simposio: regeneraciÓn tisular en formato video. … · importancia el acceso cómodo y amplio de...

Resumen divulgativo

REUNIÓN ANUALSEPA49ª

Celebrado del 26 al 28 de febrero de 2015. SEPA Barcelona 2015

SIMPOSIO: REGENERACIÓN TISULAREN FORMATO VIDEO. ¿CÓMOREALIZAMOS LA REGENERACIÓNTISULAR EN 2015?Dr. Istvan Urban; Dr. Anton Sculean; Dr. Giulio Rasperini

Resumen elaborado por:

Néstor Jiménez OliteAdolfo Pereira Fernández Universidad de OviedoBorja Chaveli-Díaz Máster en Periodoncia e Implantes

Resumen divulgativo


El Dr Istvan Urban nos da un paseo por 20 años de regeneración ósea,haciendo especial énfasis en el desarrollo que han sufrido las distintas técnicasquirúrgicas y el uso que se le ha dado a los materiales de regeneración.Durante la presentación, va haciendo un repaso a diferentes casos clínicos dedistintas etapas.

La regeneración ósea guiada se define como aquellos procedimientos en loscuales se combinaran materiales de injerto con barreras para establecer unandamiaje mediante el cual logremos establecer un aumento a nivel de tejidosduros que nos permitan llevar a cabo la terapia implantológica.

La regeneración ósea guiada sea ha convertido en una opción importantepara la resolución de casos complejos en los que nos encontramos con rebordesatróficos.

¿The sausage technique? para la estabilización del injerto

Explicación: Ante casos con atrofias o pérdidas óseas severas, la regeneracióndel reborde alveolar es la única salida para poder realizar implantes dentales.Con la técnica de la salchicha, se pretende conseguir este objetivo gracias a laestabilización que se hace del injerto.

Mensaje para el paciente: Tras la pérdida de dientes el soporte óseo sufrevariaciones que se traducen en muchas ocasiones en atrofias amplias de tejido,que puede llegar a imposibilitar una correcta colocación de implantes a menosque se regenere el hueso.

Los últimos 20 años de experiencia y estudios han servido para lograraprender y entender la biología, comportamiento y tratamiento de los defectosóseos. Esto nos ha conducido a mejorar las técnicas de tratamiento y, porconsiguiente, los resultados a largo plazo.

La calidad y futuro del tratamiento en casos de grandes defectos óseosradica en el detalle, que va desde las manos del clínico hasta las conductas dehigiene y mantenimiento del paciente tratado.

Encuentro científico:

Sepa Barcelona 2015

49ª SEPA REUNIÓN ANUALCelebrado del 26 al 28 de febrero de 2015

Autores del Resumen:

Néstor Jiménez OliteAdolfo Pereira FernándezBorja Chaveli-Díaz

Universidad de OviedoMáster en Periodoncia e Implantes

Director del Programa:

Dr. Alberto Sicilia

Coordinador SEPA:

Dra. Paula MatesanzVocal Formación Junta Directiva SEPA

Dr. Istvan Urban

Dr. Anton Sculean

Dr. Giulio Rasperini

SIMPOSIO: REGENERACIÓN TISULAR EN FORMATO VIDEO. ¿CÓMO REALIZAMOSLA REGENERACIÓN TISULAR EN 2015?

¿CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓNÓSEA GUIADA EN 2015? DR. ISTVAN URBAN

Resumen divulgativo


Hace 16 años aproximadamente en el programa de implantología de laUniversidad de Loma Linda California, presentaban un enfoquecompletamente distinto a la actualidad. Realizaban el tratamiento de grandesdefectos de reborde alveolar sin prestar especial atención al manejo de tejidosblandos y a la importancia de la estabilidad y posible aumento de los mismos através del uso de injertos autógenos. No todo era malo, ya que ya entonces seponían en práctica procedimientos de implantes post extracción con pilarescustomizados y provisionalización inmediata, lo cual, al pasar de los años haservido para preservar el nivel de las estructuras y tejidos que circundan elimplante. Llegando a la conclusión de que es primordial el realizar ydesarrollar procedimientos que nos aseguren estabilidad ósea a nivel vestibulary haciéndolo duradero. Contando con ello podremos esperar que exista un buencomportamiento a nivel de las mucosas periimplantarias.

Hacia el año 2004 se empezaron a aplicar modificaciones a nivel de técnicasquirúrgicas para el acceso. Se realizaban colgajos en casos de implantes conpérdida ósea y se utilizan estrategias de regeneración a través del uso debiomateriales tales como xenoingertos y membranas fijadas mediantemicrosuturas para asegurar estabilidad buena y contención de los injertosutilizados, todo ello sumado al engrosamiento de tejidos blandos utilizandoinjertos de tejido conectivo que sirven en muchos casos para prevenir o cubrirrecesiones. Una vez más, la prótesis era responsable de preservar tejidosinterproximales.

Si bien la idea de realizar un acceso extenso puede sonar como unprocedimiento invasivo en exceso, ya entonces estaban en uso y vigencia lastécnicas de colgajos de preservación de papila. Se considera de granimportancia el acceso cómodo y amplio de la zona a tratar tanto para protegerzonas y estructuras anatómicas delicados como también para conservarintegridad y dar elasticidad a los tejidos blandos.

Encontramos dos puntos que confluyen el pasado y el presente: el uso dexenoinjertos combinados con hueso autólogo y el uso de barreras con buenanclaje y estabilidad.

En el pasado se realizaban procedimientos extensos utilizando bloques detejido óseo autólogo. Han pasado 15 años desde que se han ido rompiendoparadigmas y se ha cambiado a un esquema en el cual se hace uso de huesoparticulado, el cual ha demostrado una tasa de reabsorción mucho menor y unaestabilidad óptima a los 9 meses de haber sido implantado.

Las membranas no reabsorbibles de e-PTFE reforzadas siguen siendoconsideradas como el Gold Standard en la regeneración ósea guiada, sinembargo se informó en el pasado de problemas a nivel de tejidos blandos, asícomo también la necesidad de realizar procedimientos de reentrada para suretirada.

Simposio: Regeneración tisular enformato video. ¿Cómo realizamos laregeneración tisular en 2015?

Dr. Istvan UrbanDr. Anton SculeanDr. Giulio Rasperini

Celebrado del 27 de febrero de 2015

SEPA Barcelona 2015

Dr. Istvan Urban

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“The sausage technique“ (técnica de la salchicha)

Como base de sus procedimientos de regeneración, el Dr. Urban presenta latécnica de la salchicha, que describe la estabilización del injerto óseo medianteel uso de una membrana que actuará como la “piel de la salchicha”, sirviendocomo inmovilización en las primeras semanas en las que se da la integración ycicatrización ósea. Esta técnica utiliza como barrera una membrana colágenareabsorbible que va a envolver completamente el particulado óseo. La falta derefuerzos internos de la membrana se verán compensados por una fijaciónsegura en los aspectos lingual, palatino y vestibular mediante suturas yminiclavos.

El principal beneficio de las nuevas técnicas de regeneración ósea enrebordes atróficos radica en la obtención de buenos cimientos que handemostrado ser estables en el tiempo, para realizar reposición de dientesmediante el uso de implantes dentales.




SEPA Barcelona 2015

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El Doctor Sculean realiza un resumen a través de bibliografía actual y de sularga experiencia clínica, sobre el tratamiento regenerativo de defectos óseos.Tomando en cuenta factores etiológicos, cuidados del paciente y diferentesestrategias de abordaje quirúrgico, dependiendo de los biomateriales a utilizar.

Regeneración Predecible: Cada día se está demostrando que laregeneración periodontal es factible, predecible y que incluso casosque antes considerábamos imposibles son ahora factibles

Explicación: Criterios como la inmovilización de los tejidos durante lacicatrización, realizar un abordaje limpio y poco traumático y el conocimientode técnicas y materiales modernos nos permiten resolver casos complejos. Lasespecificaciones e indicaciones de los biomateriales son un punto clave en larealización correcta de estos procedimientos.

Mensaje para el paciente: Actualmente con las nuevas terapias y materialesde regeneración, los tratamientos regenerativos resultan ser más predecibles,aunque no dejan de ser sensibles al factor humano, que se encuentradeterminado por la experiencia del clínico.

El campo de la regeneración periodontal tiene como objetivo principal elrestaurar el complejo de soporte de los dientes, esto incluye ligamentoperiodontal, nuevo cemento junto con fibras insertadas y nuevo tejido óseo. Losmateriales de regeneración que han de usarse en estos procedimientos debenposeer propiedades de osteoconducción (servir como andamiaje), Osteogénesis(células capaces de formar hueso) y osteoinducción (capacidad de inducir laformación ósea).

La presencia de bolsas de 6 mm o más de profundidad son imagen de untratamiento periodontal inconcluso. Los esfuerzos del clínico deben estarenfocados a reducir la profundidad de dichas bolsas, eliminando los defectosóseos presentes y logrando así una condición periodontal más estable. Todosestos esfuerzos estarán dirigidos a facilitar finalmente el control de placa de lospacientes.




SEPA Barcelona 2015

Dr. Anton Sculean


¿CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓNPERIODONTAL EN 2015? DR. ANTON SCULEAN

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La finalidad del tratamiento regenerativo debe ser la de reducir laprofundidad de bolsas (<5mm) y reducir o eliminar la presencia de sangrandoal sondaje.

Cuando se habla de regeneración, hablamos de recuperar por completo elcomplejo de estructuras periodontales de forma intacta

El punto critico de la regeneración será el proceso de curación y cierreadecuado de los tejidos durante la cicatrización. Es prioritario el mantener elcoágulo intacto durante las primeras dos semanas, así como lograr estabilidad,cierre primario y la presencia de células del ligamento periodontal, las cualeshan demostrado su potencial para lograr nueva inserción de los tejidos.

En la actualidad existe una amplia gama de biomateriales que puedensernos de ayuda para realizar procedimientos regenerativos. Sin embargo esimportante realizar la selección de estos basándonos en criterios biológicos yconociendo sus cualidades especificas. Los xenoinjertos son usados comúnmentecomo material de elección para regeneración ósea, sin embargo no hayevidencia actual que en la que se demuestre que por sí solos promuevanproliferación ósea. Los injertos aloplásticos (injertos sintéticos), que funcionanmediante osteoconducción, han demostrado resultados poco alentadores debidoa que en muchas ocasiones se da una encapsulación de los mismos con unaregeneración ósea mínima.

El tratamiento mediante proteínas derivadas del esmalte (EMD) y laregeneración tisular guiada (RTG) con membranas reabsorbibles handemostrado la promoción de regeneración periodontal. Resultados que handemostrado ser sostenibles en el tiempo. La aplicación de proteínas de lamatriz adamantina llamadas amelogeninas promueve la regeneración de lostejidos periodontales mediante la imitación de mecanismos que tienen lugar enla formación de los tejidos. Su uso se basa en la modificación biológica de lasuperficie radicular, previa desmineralización con EDTA.

La bibliografía nos presenta datos que demuestran en estudios tanto enmodelos animales como en humanos, que la el tratamiento de defectos óseoscon proteínas derivadas del esmalte promueve el establecimiento de nuevainserción clínica. Obteniendo mejores resultados que los observados enregeneración tisular guiada clásica.

El uso de estos materiales resulta sumamente sensible a la técnica yexperiencia del clínico. Es necesario establecer un protocolo bien definido parasu utilización. Defectos de una pared resultarán poco predecibles y muysensibles a la experiencia del clínico. En casos en los que tenemos una o dosparedes hemos de combinar los materiales de injerto con barreras, para otorgarmás estabilidad al tratamiento.




SEPA Barcelona 2015

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En casos en donde encontremos lesiones a nivel de furcas (casos de furcasgrado II y III), tenemos evidencia en la literatura de estudios animales en losque el tratamiento con EMD y RTG resulta positivo, sin embargo los estudiosen humanos no arrojan evidencia de regeneración posible en clases III. Laopción más válida para el tratamiento regenerativo en lesiones de furca es lacombinación de tejido óseo autólogo con el uso de una membrana reabsorbible.

La técnica quirúrgica y la selección de los materiales de regeneración van adepender del tipo de defecto a tratar. Se han encontrado buenos resultados enla combinación de EMD y Xenoingertos (Bio-oss), teniendo especial cuidado enla manipulación y los protocolos de colocación. El tiempo de combinaciónresulta importante para que exista una absorción de los materiales y seobtenga una consistencia ideal. Con total ausencia de restos sanguíneos en lamisma, debido a que esta inhibe la absorción de las proteínas. Esto se logra conuna limpieza exhaustiva de la zona con solución salina, secado con gasasestériles y aplicación de EDTA durante 5 minutos

Al momento de realizar un procedimiento de regeneración hemos de teneren cuenta el biotipo gingival, la higiene del paciente y hábitos nocivos como eltabaco.

La combinación de materiales y técnicas es la clave para ampliar el abanicode posibilidades a la hora de tratar diferentes tipos de caso, no hay dosdefectos iguales.

El principal beneficio de la terapia regenerativa en dientes con soportecomprometido debido a la presencia de defectos óseos radica en la posibilidadde otorgar una segunda oportunidad al diente, recuperar parte de los tejidosque se han visto afectados y revertir los efectos de los procesos que han causadodicha pérdida. Actualmente tenemos a mano materiales que han demostrado através de muchos estudios, ser eficaces y altamente predecibles ya seacombinados o de forma individual. Siempre y cuando sean utilizados porpersonal cualificado y de manera adecuada. Es necesario conocer la biologíapara tener capacidad de seleccionar materiales y técnicas adecuadas.




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Dr. Giulio Rasperini

El Doctor Rasperini nos habla sobre regeneración y manejo de tejidosblandos, en cirugía mucogingival. El tratamiento de las recesiones gingivalesha adquirido gran importancia dentro del campo de la periodoncia, entre otraspuntos, debido al aumento de la demanda estética por parte de los pacientes.Ahora bien, en esta presentación el Dr Rasperini nos presenta otro factor, comolo es el soporte óseo.

En la cirugía mucogingival, la estabilidad de los tejido es uno de lospuntos más importantes de la cirugía.

Explicación: El cierre, la cicatrización y curación de los tejidos blandos esfundamental en la cirugía y más aún en la mucogingival donde la estética esprioritaria. Emplear barreras y biomateriales nos pueden ayudar a cumplireste objetivo.

Mensaje para el paciente: Los nuevos biomateriales y técnicas nos ayudan acumplir objetivos clásicos, como la estabilidad de los tejidos, que resultaimportante tanto para el pronóstico como para disminuir las molestiaspostoperatorias.

La capacidad de estabilizar el coágulo de sangre es un punto crucial a lahora de realizar procedimientos regenerativos. Los movimientos, por pequeñosque sean, generan un panorama de inestabilidad de los tejidos y del coágulo, locual imposibilita una correcta cicatrización. Factores como las suturasdemuestran tener gran importancia para lograr estabilidad a nivel de tejidosblandos, ya que funcionan como barrera para mantener el coágulo sanguíneo.

Si se revisa la bibliografía actual se observar que existe gran cantidad depublicaciones relacionadas con el aumento y manejo de los tejidos blandos. Unode los primeros clínicos en abordar el tema fue Carlo Tinti, presentándonos lanecesidad de preservar espacios para la formación de coágulos y llevar a cabola regeneración de los tejidos blandos. Surge entonces la idea de utilizarbarreras para mantener estos espacios. Realizando variaciones en las técnicasde sutura se logró mantener el contorno y lograr mejores resultados.




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¿CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓNMUCOGINGIVAL EN 2015? DR. GIULIO RASPERINI

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Se plantea entonces la pregunta de cuándo realizar regeneración tisularguiada (RTG) y cuándo utilizar injertos de tejido conectivo.

Solo usaremos técnicas de regeneración guiada para casos complejos en loscuales necesitemos obtener una gran ganancia a nivel de inserción clínica,debido en parte a que es un procedimiento que toma más tiempo, es más costosy es más sensible a la experiencia del clínico.

En el caso de utilizar injertos de tejido conectivo, tendremos en cuenta comofactor principal el biotipo gingival del paciente. Pini Prato nos plantea que detener 2 mm o más de espesor, no será necesario el realizar injertos de tejidoconectivo.

Una publicación de Rasperini y Rocuzzo en 2011, nos presenta la posibilidadde combinar en recesiones de Miller clase II y III injertos de tejido conectivo(CTG) con matriz derivada del esmalte (EMD). Obtienen buenos resultados encomparación con el grupo tratado con CTG solo, sin embargo, dichas diferenciasno resultan estadísticamente significativas.

En cualquiera de los casos, resulta de suma importancia lograr estabilidad yretención adecuada del coágulo, lo cual supone uno de los principios básicos delos procedimientos regenerativos. Un injerto estable promueve una rápidavascularización mientras que por el contrario, la movilidad en el tejidopromueve sangrado y formación de hematoma que dificulta la supervivencia delinjerto.

El manejo de tejidos blandos es crítico en casos de regeneración combinadacon terapia mucogingival. Hemos de lograr siempre cierre primario de lostejidos para asegurar la integridad de los colgajos a largo plazo.

La literatura nos muestra que el tratamiento de defectos óseos medianteterapia regenerativa, combinado con cirugía mucogingival, representa unenfoque muy útil y predecible, cuyas limitaciones van a estar en los costes ytiempos que deben cumplirse de forma escrupulosa.

El manejo de los tejidos blandos, su sutura, cicatrización y estabilidadmejora el pronóstico y disminuirá las molestias postoperatorias.

El Dr. Giulio Rasperini en Sepa Barcelona 2015




SEPA Barcelona 2015

https://www.youtube.com/watch?v=FOUUzwTbpI4&list=PLr7PLK1BLdBBorlZ6rMUMbX_4jJ7AyfDn&index=27

Dr. Carlos Arana Dr. Francisco Enrile

Dr. IgnacioLeizaola

Dr. Germán Barbieri Dr. Pedro Buitrago

Dr. AntonioAguilar-Salvatierra

Dra. Mariana Baglivo Dr. Xavier Costa

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