SHOCK EN PEDIATRÍAAlumno: Cárdenas ChristianParalelo 1Dr. Ramiro Estrella

DEFINICIÓN DE SHOCK• El shock es un estado crítico que resulta de una

administración inadecuada de O2 y nutrientes para satisfacer el requerimiento metabólico tisular. El shock puede caracterizarse por una perfusión periférica y de órganos vitales inadecuada. La definición de shock no está asociada a la medición de la presión arterial; el shock puede producirse con una presión arterial sistólica normal, alta o baja. En los niños, la mayoría de las veces el shock se caracteriza por un gasto cardíaco bajo.

• Sin embargo, en algunos tipos de shock (p. ej.: causado por sepsis o anafilaxia), el gasto cardíaco podría ser alto. Todos los tipos de shock pueden afectar a la función de los órganos vitales, como el cerebro (disminución del nivel de consciencia) y los riñones (mala diuresis, filtrado ineficaz).

El shock puede ocurrir por:• Un volumen sanguíneo o una capacidad de

transporte de oxígeno inadecuados (shock hipovolémico, incluido shock hemorrágico)

• Distribución inadecuada del volumen y el flujo sanguíneo (shock distributivo)

• Mala contractilidad cardíaca (shock cardiogénico)

• Flujo sanguíneo obstruido (shock obstructivo)

Fisiopatología del shock

• La función principal del sistema cardiopulmonar es administrar O2 a los tejidos del cuerpo y eliminar los derivados del metabolismo celular (principalmente CO2).

• Metabolismo anaerobio –> acido láctico (limitado)

• A menos que se restablezca la administración de O2, se producirá insuficiencia o disfunción orgánicas.

Componentes de la administración de oxígeno a los tejidosUna administración adecuada de O2 a los tejidos depende de:• Suficiente contenido de O2 en la sangre• Flujo sanguíneo adecuado a los tejidos (gasto cardíaco)• Distribución apropiada del flujo sanguíneo a los tejidos

El contenido de O2 de la sangre depende principalmente de la concentración de hemoglobina y del porcentaje de hemoglobina saturada con O2 (Sa02).Un flujo sanguíneo adecuado a los tejidos depende del gasto cardíaco y de la resistencia vascular. El gasto cardíaco (volumen de sangre que el corazón bombea por minuto)

Gasto cardíaco = Volumen sistólico x Frecuencia cardíaca

La distribución apropiada del flujo sanguíneo va en función del tamaño de los vasos sanguíneos que suministran a un órgano específico.

Mecanismos compensatoriosConforme se produce el shock, los mecanismos compensatorios intentan mantener la administración de O2 a los órganos vitales. Entre ellos se incluyen:• Taquicardia• Aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS) (vasoconstricción)• Aumento de la intensidad de la contracción cardíaca(contractilidad)• Aumento del tono del músculo liso venoso

Efecto del shock en la presión arterialLa presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la RVS. Conforme disminuye el gasto cardíaco, la presión arterial se mantiene siempre que la RVS aumente

Si el gasto cardíaco no es adecuado, la perfusión tisular se ve afectada, incluso si la presión arterial es normal. Se observarán signos de perfusión tisular insuficiente, incluida acidosis láctica y disfunción de órganos vitales, aunque la presión arterial sea normal.

La RVS es limitada!!!!

Resistencia vascular sistémica

Presión arterial sistólica

Presión arterial diastólica

Presión diferencial

↑ Normal o ↑ ↑ disminuye↓ Normal ↓ aumenta

Porqué es importante la presión arterial?La gravedad del shock suele caracterizarse por sus efectos en la presión arterial sistólica. El shock se describe como compensado si los mecanismos compensatorios pueden mantener una presión arterial sistólica dentro del intervalo normal. Cuando los mecanismos compensatorios fallan y la presión arterial sistólica disminuye, el shock se clasifica como hipotenso. DEPENDEN DEL TIPO DE SHOCK

Shock compensadoSignos comunes de shock resultado de los mecanismos compensatorios cardiovasculares

Shock hipotensoLa progresión de los signos clínicos pueden ser indicativos de un empeoramiento del estado del niño. Estos signos se desarrollarán en un proceso continuo que abarca:

La disminución de los pulsos periféricos y la prolongación del tiempo llenado capilar se producen en las primeras fases de la progresión del shock. La taquicardia y la taquipnea progresivas son indicadores del agravamiento. Los signos de alerta que se producen en las últimas fases incluyen pérdida de los pulsos periféricos y menor nivel de consciencia. La bradicardia y los pulsos centrales débiles en un niño con signos de shock alertan de un paro cardíaco inminente.

Identificación del shock por tipoEl shock se puede clasificar en 4 tipos básicos:• Hipovolémico• Distributivo• Cardiogénico• Obstructivo

Shock hipovolémicoLa pérdida de volumen que puede iniciar el shock hipovolémico puede deberse a:

• Diarrea• Vómitos• Hemorragia (interna y externa)• Ingestión inadecuada de líquidos• Diuresis osmótica (por ej., DKA)• Pérdidas al tercer espacio (salida de líquido hacia los tejidos)• Quemaduras extensas

El shock hipovolémico se caracteriza por un descenso de la precarga que origina un menor volumen sistólico y un gasto cardíaco bajo. La taquicardia, el aumento de la RVS y de la contractilidad cardíaca son los principales mecanismos compensatorios.

Shock distributivo

El shock distributivo se caracteriza por una distribución incorrecta del volumen sanguíneo con perfusión inadecuada de los órganos y tejidos (especialmente el lecho vascular esplácnico).Las formas más comunes de shock distributivo son:

• Shock séptico• Shock anafiláctico• Shock neurogénico (p. ej.: traumatismo craneoencefálico, lesión medular)

La perfusión tisular se ve afectada por la mala distribución del flujo sanguíneo. La perfusión de algunos lechos tisulares (por ej., circulación esplácnica) puede ser insuficiente. En otros tejidos (por ej., algunos músculos esqueléticos y la piel), la perfusión puede superar las necesidades metabólicas. Los tejidos hipóxicos generan ácido láctico, provocando la acidosis metabólica. En las primeras fases del shock distributivo, el niño puede presentar un descenso en la RVS y un aumento del flujo sanguíneo a la piel. Esto provoca que las extremidades se calienten y que los pulsos periféricos sean muy palpables ("shock caliente").

Conforme el shock distributivo progresa, la hipovolemia o la disfunción miocárdica concomitantes producen un descenso enel gasto cardíaco. La RVS puede aumentar entonces y producir un flujo sanguíneo inadecuado a la piel, extremidades frías y pulsos débiles (“shock frío”).

Shock sépticoForma más común de shock distributivo. Está causado por organismos infecciosos o sus derivados (p. ej.: endotoxina) que estimulan el sistema inmunitario y desencadenan la liberación o activación de mediadores inflamatorios.

El niño con shock séptico puede presentar otras anomalías como son: fiebre/hipotermia, acidosis metabólica, alcalosis respiratoria, leucocitosis (alto recuento de leucocitos), leucocitopenia (bajo recuento de leucocitos) o desviación hacia la izquierda (aumento de cayados o leucocitos inmaduros), activación de mediadores inflamatorios.

Shock anafilácticoRespuesta alérgica multisistémica aguda causada por una reacción grave a un fármaco, vacuna, alimento, toxina, planta, veneno u otro antígeno. La reacción se caracteriza por venodilatación, vasodilatación arterial, aumento de la permeabilidad capilar y vasoconstricción pulmonar. Puede darse segundos o minutos más tarde de que el niño sensibilizado quedeexpuesto al alérgeno.

Shock neurogénicoTambién conocido como shock medular, es resultado de una lesión cervical (cuello) o del tórax superior (por encima de la T6) que interrumpe la inervación del sistema nervioso simpático a los vasos sanguíneos y el corazón.

Vasodilatación incontroladaNo hay mecanismos compensadores

Shock cardiogénicoPerfusión tisular inadecuada asociada a la disfunción miocárdica. Las causas comunes de shock cardiogénico incluyen:

• Cardiopatía congénita• Miocarditis (inflamación del músculo cardíaco)• Miocardiopatía (anomalía heredada o adquirida de lafunción de bombeo)• Arritmias• Sepsis• Intoxicación o toxicidad por fármacos• Lesión miocárdica (p. ej.: traumatismo)

• Los mecanismos compensadores que ayudaban en otros tipos de shock, en el shock cardiogénico son perjudiciales

• Resistencia vascular periférica Aumento de la frecuencia cardíaca y la poscarga del ventrículo izquierdo, con el consiguiente aumento de trabajo para el ventrículo y mayor consumo miocárdico de O2.

• Cuando la función miocárdica se reduce, el estado clínico del niño suele empeorar rápidamente

Shock obstructivoEn el shock obstructivo, el gasto cardíaco se ve afectado por una obstrucción física del flujo sanguíneo. Las causas del shock obstructivo incluyen:

• Taponamiento cardíaco• Neumotórax a tensión• Lesiones cardíacas congénitas ductus-dependientes• Embolia pulmonar masiva

• La obstrucción física al flujo sanguíneo ocasiona un gasto cardíaco escaso, una perfusión tisular inadecuada y un aumento compensatorio de la RVS.• Aunque su presentación inicial es

muy similar al shock hipovolémico, lo diferenciamos encontrando signos de congestión venosa pulmonar o sistémica que no es propia de la hipovolemia.• Mayor esfuerzo respiratorio que el S.

hipovolémico

Taponamiento cardíaco

Neumotorax a tensión

Lesiones ductus-dependientes

Las anomalías cardíacas congénitas ductus-dependientes se presentan en los primeros días o primeras semanas de vida. Las lesiones ductus-dependientes incluyen: • Lesiones cardíacas congénitas cianóticas (ductusdependientes para el flujo sanguíneo pulmonar) • Lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrículo izquierdo (ductus-dependiente para el flujo sanguíneo sistémico)

Embolia pulmonar masiva

Manejo del ShockSignos de alarma

Los signos de alarma que indican progresión de shock compensado a hipotenso incluyen:

• Taquicardia más acusada• Pulsos periféricos débiles o no palpables• Pulsos centrales débiles• Acortamiento de la presión diferencial• Extremidades distales frías con llenado capilar prolongado• Menor nivel de consciencia• Hipotensión (signo visible en últimas fases de la progresión)

ASPECTOS BÁSICOS EN EL MANEJO DEL SHOCK

OPTIMIZACIÓN DEL CONTENIDO DE OXÍGENO DE LA SANGRE

• Administre una alta concentración de O2 (use una mascarilla de no reinhalación para administrar O2 al 100%)

• Use ventilación mecánica invasiva o no invasiva para mejorar la oxigenación corrigiendo el desequilibro de ventilación/flujo sanguíneo (V/Q) u otro trastorno respiratorio.

• Si la concentración de hemoglobina es baja, considere la posibilidad de una transfusión de concentrado de globulos rojos (PBRC)

MEJORA DEL VOLUMEN Y DISTRIBUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO

Depende del tipo de shock:

S. Hipovolémico administración rápida de líquidos cristaloides isotónicos

S. Distributivo restablecimiento rápido del volumen intravascular para mejorar el llenado del espacio vascular vasodilatado; se considera los vasopresores para combatir el principal problema de escasa RVS; agentes inotrópicos para mejorar la contractilidad cardíaca

S. Cardiogénico ventilación con presión positiva invasiva o no invasiva para reducir el esfuerzo respiratorio y mejorar la oxigenación; infusión lenta de líquido por vía IV en una proporción de 5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos; agentes vasodilatadores e inotrópicos se determinarán según la necesidad de mantener la presión arterial, restablecer la perfusión tisular o minimizar los efectos adversos de los inotrópicos en la demanda de O2 miocárdico.

Shock obstructivo identificar la causa y tratar rapidamente mientras tanto Mantener la función cardiovascular (p. ej.: con administración de bolo de líquidos y posibles agentes vasoactivos)

REDUCCIÓN DE LA DEMANDA DE OXÍGENO

Los factores más comunes que contribuyen a aumentar la demanda de O2 son:

• Mayor esfuerzo respiratorio• Dolor y ansiedad• Fiebre

CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES METABÓLICAS

Muchos estados que desencadenan el shock podrían complicarse por alteraciones metabólicas como:• Hipoglucemia• Hipocalcemia• Hiperpotasemia• Acidosis metabólica

HipoglucemiaSi la glucemia es baja y el niño tiene síntomas mínimos y el estado mental es normal, puede administrar glucosa por vía oral (p. ej.: zumo de naranja u otro líquido con glucosa).Si la concentración es muy baja o el niño está sintomático, debe administrar glucosa por vía IV con una dosis de 0,5 a 1 g/kg. La dextrosa por vía IV suele administrarse como solución glucosada al 25% (2 a 4 ml/kg) o como solución glucosada al 10% (5 a 10 ml/kg).Administre una infusión continua de líquido con glucosa por vía IV para evitar la hipoglucemia recurrente.

No inyectar líquidos con dextrosa para la reanimación con volumen del shock de manera rutinaria. Puede causar hipergiucemia, un aumento de la osmolalidad sérica y diuresis osmótica, que agravará aún más la hipovolemia y el shock. También puede desarrollarse un desequilibrio de electrolitos

Criterios de valoración terapéuticaLos signos que indican una mejoría clínica hacia un estado hemodinámico normal son:

• Frecuencia cardíaca y presión arterial normales para el grupo de edad• Pulsos normales• Tiempo de llenado capilar <2 segundos• Extremidades calientes• Estado mental normal• Diuresis >1 ml/kg por hora• Disminución del lactato sérico• Reducción del déficit de base• Saturación de oxígeno venoso central (SCVO2) >70%

MANEJO GENERAL DEL SHOCKEl manejo general del shock consiste en las siguientes acciones :• Posicionamiento adecuado• Vía aérea y ventilación• Acceso vascular• Reaninnación con líquidos• Monitorización• Reevaluación frecuente• Pruebas de laboratorio• Terapia con medicación• Consulta al subespecialista

Posicionamiento adecuado

Vía aérea y ventilación

Acceso vascular

En el S. hipotenso es más difícil un acceso periférico

Reanimación con líquidos

En caso de shock cardiogénico debe inyectar un bolo de líquidos más pequeño de 5 a 10 ml/kg, durante un periodo de 10 a 20 minutos.Detenga la infusión si observa signos de edema pulmonar o agravamiento de la perfusión tisular.

Uso de hemoderivadosSe recomiendan hemoderivados para compensar la pérdida de volumen traumática si la perfusión del niño es inadecuada a pesar de la administración de 2 a 3 bolos de 20 ml/kg de cristaloides isotónicos. En estas circunstancias, administre 10 ml/kg de concentrados de glóbulos rojos a la mayor brevedadLas prioridades para el tipo de sangre o hemoderivados usados en orden de preferencia son:

• Sometida a pruebas cruzadas• Específica por grupo• Grupo O negativo (O- preferido para sexo femenino y 0+ u O - para masculino)

MonitorizaciónEvalúe la efectividad de la reanimación con líquidos y el tratamiento con medicación mediante monitorización frecuente o continua de los siguientes parámetros:

Reevaluación frecuente

Sirve para planificar las siguientes intervenciones

Pruebas de laboratorio

Terapia con medicaciónEl tratamiento con medicación está indicado en los tipos de shock que afectan a la contractilidad miocárdica, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular. La selección de agentes se determina según el estado fisiológico del niño.

Vasoactivos indicados cuando el shock persiste a pesar de una reanimación adecuada con volumen para optimizar la precarga. Por ejemplo, un niño con shock séptico que permanece hipotenso con signos de vasodilatación aun cuando se le han administrado líquidos podría beneficiarse de un vasoconstrictor.

Vasoactivos En niños con shock cardiogénico, los agentes vasoactivos deben usarse pronto, porque la reanimación con líquidos no es efectiva y puede causar insuficiencia respiratoria. La mayoría de niños con shock cardiogénico se benefician de un vasodilatador (si la presión arterial es buena), para reducir la RVS y aumentar el gasto cardíaco y la perfusión tisular.

Consultar con un subespecialistaun médico quizá no sepa cómo interpretar una ecocardiografía o realizar una toracotomía o pericardiocentesis. Reconozca sus limitaciones y pida ayuda cuando sea necesario.Una vida está en juego!!!

Consideraciones específicas de shock

BibliografíaSoporte Vital Avanzado Pediátrico. American Heart Association. American. American Academy Of Pediatrics