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Shock
Dr. Alejandro Bruhn Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chile
¿ Shock: una manera de morir?
Homero La Iliada
147 heridos durante guerra de Troya 31 con heridas craneanas falleciendo todos 77% de heridos fallecen, muchos ellos de �muerte lenta�
Ambroise Paré (1517-1590) “Le petite morte”
El enfermo padecía de colapso muscular, palidez, sudoración fría, pulso incontable y apenas perceptible, “debilidad cardíaca”, y pérdida de sensibilidad y movimientos
Definición de shock Shock puede ser definido fisiopatológicamente como una
disfunción circulatoria progresiva y potencialmente irreversible que lleva a hipoperfusión, desbalance global entre transporte y consumo de Oxígeno llevando eventualmente a distrés celular y mitocondrial, falla bioenergética y muerte si no se trata en forma oportuna.
Ha sido difícil crear una definición conceptual que incorpore las carácterísticas clínicas y fisiopatológicas más relevantes.
Walter Cannon 1871-1945
Factor tóxico en shock que lleva a irreversibilidad Grupo de Cannon además habla de medir PVC y normalizar volumen circulante
Grupo interdisciplinario: �en el shock no interesa la presión arterial, lo importante es el flujo tisular”
La irreversibilidad no existe si se logra mantener PAM con vasopresores y se normaliza el volumen circulante durante el shock El shock es fundamentalmente HIPOVOLEMIA
Alfred Blalock (1899-1964)
Cannon, 1923
�el shock es un síndrome tan complejo que hace imposible una definición”
Guyton 1961
�El instrumental con que cuenta mi Instituto me proporciona una enorme cantidad de información cuantitativa que me capacita para escribir uno o dos libros sobre shock, pero me es imposible encontrar una definición adecuada del síndrome”
Necesidades de flujo tisular comandan adaptaciones de GC a través de la relación con retorno venoso
104 never elevated lactate 198 with hiperlactatemia at some point
7.7% mortality
42.9% mortality
302 patients ALL in Septic Shock acording to the 2001 Consensus definition)
Mixing apples with oranges???
ARTHUR GUYTON
1919-2003
SHOCK
Curr Opin Crit Care. 2012 Jun;18(3):280-6.
Estadios del Shock
Preshock – fase compensatoria Shock compensado, “shock caliente” Compensación rápida de la perfusión tisular por varios
mecanismos (taquicardia, vasoconstricción) Shock
Los mecanismos de compensación son sobrepasados Aparecen los signos y síntomas de (hipoperfusión,
disfunción orgánica) Disfunción orgánica
Falla orgánica progresiva falla irreversible muerte Oliguria anuria, acidosis, > compromiso de
conciencia
Fases de shock Fase irreversible
Colapso Acidosis Muerte
SHOCK IRREVERSIBLE Traslocación bacteriana y
de endotoxina
Isquemia reperfusión
Hibernación mitocondrial
Disfunción endotelial
Coagulación intravascular diseminada
Bloqueo microcirculatorio
Falla cardiaca Acidosis
progresiva
Colapso de TA
Agotamiento neurohumoral
Circulation 1969
Relación transporte/Consumo de O2 VO2
DO2
demanda metabólica
DO2 crítica
Metabolismo aeróbico
Consecuencia - VO2 se vuelve dependiente del DO2 - Incluso cuando DO2 esta elevado
Perfusión Tisular
CI Hb DO2 Sat art O2
Sat v O2
VO2
Lactato
Shock
Cualquier origen
- � DO2
- Microcirculación
- Disfunción celular
FOM
Shock
Hiperpermeabilidad
Vasoplejia
SDRA
Depresión miocárdica
Alteraciones microcirculatorias
Citopatías
¿Que está comprometido en forma primaria?
Bomba cardíaca
Volemia Tono vascular
Obstrucción
Shock: Clasificación • Shock hipovolémico – disminución del volumen circulante en relación a la
capacidad vascular total reducción de las presiones de llenado diastólicas
• Shock cardiogénico – falla de bomba: relacionada con falla en la
contractilidad miocardica, falla estructural o mecánica de la anatomía cardiaca elevación de las presiones y volumenes de llenado diastólicas
• Shock obstructivo – obstrucción del flujo en el circuito cardiovascular,
alteración en el llenado o postcarga excesiva • Shock distributivo – pérdida del control vasomotor
vasodilatación arteriolar/venular, caracterizado (después del aporte de fluidos) por gasto cardiaco elevado y RVP disminuida
Clasificación del shock
Hipovolémico • Hemorrágico
• Trauma • Gastrointestinal
• Depleción de volúmen (no hemorrágico) • Pérdida externa
• Deshidratación, vómitos, diarrea • Redistribución de fluidos
• Anafilaxia • Incremento de la capacitancia venosa (venodilatación)
• Sepsis • Anafilaxia • Toxinas/drogas
Clasificación del shock
Cardiogénico
• Miopático • Infarto de miocardio (miocardio hibernado)
• Contusión miocárdica (Trauma) • “Atontamiento” post isquémico • Depresión miocárdica por sepsis • Farmacólogica
• Antraciclinas, antagonistas del Calcio • Mecánica:
• Falla valvular • Arritmias
• Bradicardia, taquicardia
Clasificación del shock
Obstructivo Alteración del llenado diastólico (disminución de la precarga)
Obstrucción venosa directa (vena cava) Incremento de la presión intratorácica
Neumotorax a tensión, ventilación mecánica , asma Disminución de la compliance cardiaca
Taponamiento cardiaco
Contracción alterada (aumento de la postcarga ventricular) Embolía pulmonar masiva Hipertensión pulmonar aguda Disección aortica
Clasificación del shock
Distributivo
• Séptico
• Anafiláctico, anafilactorideo
• Neurogénico (shock espinal)
• Endocrinológico
• Crisis adrenal
• Tormenta tiroidea
Clasificación del shock
Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo
!Precarga
7Llenado !diastólico
Daño!miocardico
77Fx!sistólica!y diastólica
7Llenado!diastólico Neumotorax,+taponam
!Postcarga! ventricular TEP+masivo
!7Fx!diastólica !Fx!sistólica
7Precarga !!llenado! ventricular
Depresión! Miocárdica !Fx!sistólica !y!diastólica
7Gasto7cardiaco 7RVP
7PAM
Shock
SDOM
7RVP 7GC
Mala distribución de flujo
Mecanismos fisiopatológicos de la hipoperfusión en shock séptico 1. Hipovolemia………………………bajo GC 2. Hiporeactividad vascular………….hipotensión 3. Disfunción miocárdica…………….¿? 4. Disfunción microcirculatoria……...shunt (
E2OR)
¿de qué se muere un paciente en shock?
Hipotensión refractaria Falla multiorgánica
Precoz 72 hrs Tardía, hasta meses
¿de qué se muere un paciente en shock?
Falla multiorgánica
Tardía, hasta meses
Pulmón: Distress respiratorio con ventilación mecánica prolongada Riñón: Falla renal con dialisis Sangre: Coagulación intravascular diseminada Cerebro: Delirio Hígado: Falla hepática Intestino: Atrofia, parálisis Músculos: Atrofia Inmunodepresión: Infecciones oportunistas