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Shock
Dr. Alejandro Bruhn Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chile
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¿ Shock: una manera de morir?
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Homero La Iliada
147 heridos durante guerra de Troya 31 con heridas craneanas falleciendo todos 77% de heridos fallecen, muchos ellos de �muerte lenta�
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Ambroise Paré (1517-1590) “Le petite morte”
El enfermo padecía de colapso muscular, palidez, sudoración fría, pulso incontable y apenas perceptible, “debilidad cardíaca”, y pérdida de sensibilidad y movimientos
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Definición de shock Shock puede ser definido fisiopatológicamente como una
disfunción circulatoria progresiva y potencialmente irreversible que lleva a hipoperfusión, desbalance global entre transporte y consumo de Oxígeno llevando eventualmente a distrés celular y mitocondrial, falla bioenergética y muerte si no se trata en forma oportuna.
Ha sido difícil crear una definición conceptual que incorpore las carácterísticas clínicas y fisiopatológicas más relevantes.
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Walter Cannon 1871-1945
Factor tóxico en shock que lleva a irreversibilidad Grupo de Cannon además habla de medir PVC y normalizar volumen circulante
Grupo interdisciplinario: �en el shock no interesa la presión arterial, lo importante es el flujo tisular”
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La irreversibilidad no existe si se logra mantener PAM con vasopresores y se normaliza el volumen circulante durante el shock El shock es fundamentalmente HIPOVOLEMIA
Alfred Blalock (1899-1964)
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Cannon, 1923
�el shock es un síndrome tan complejo que hace imposible una definición”
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Guyton 1961
�El instrumental con que cuenta mi Instituto me proporciona una enorme cantidad de información cuantitativa que me capacita para escribir uno o dos libros sobre shock, pero me es imposible encontrar una definición adecuada del síndrome”
Necesidades de flujo tisular comandan adaptaciones de GC a través de la relación con retorno venoso
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104 never elevated lactate 198 with hiperlactatemia at some point
7.7% mortality
42.9% mortality
302 patients ALL in Septic Shock acording to the 2001 Consensus definition)
Mixing apples with oranges???
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ARTHUR GUYTON
1919-2003
SHOCK
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Curr Opin Crit Care. 2012 Jun;18(3):280-6.
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Estadios del Shock
Preshock – fase compensatoria Shock compensado, “shock caliente” Compensación rápida de la perfusión tisular por varios
mecanismos (taquicardia, vasoconstricción) Shock
Los mecanismos de compensación son sobrepasados Aparecen los signos y síntomas de (hipoperfusión,
disfunción orgánica) Disfunción orgánica
Falla orgánica progresiva falla irreversible muerte Oliguria anuria, acidosis, > compromiso de
conciencia
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Fases de shock Fase irreversible
Colapso Acidosis Muerte
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SHOCK IRREVERSIBLE Traslocación bacteriana y
de endotoxina
Isquemia reperfusión
Hibernación mitocondrial
Disfunción endotelial
Coagulación intravascular diseminada
Bloqueo microcirculatorio
Falla cardiaca Acidosis
progresiva
Colapso de TA
Agotamiento neurohumoral
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Circulation 1969
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Relación transporte/Consumo de O2 VO2
DO2
demanda metabólica
DO2 crítica
Metabolismo aeróbico
Consecuencia - VO2 se vuelve dependiente del DO2 - Incluso cuando DO2 esta elevado
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Perfusión Tisular
CI Hb DO2 Sat art O2
Sat v O2
VO2
Lactato
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Shock
Cualquier origen
- � DO2
- Microcirculación
- Disfunción celular
FOM
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Shock
Hiperpermeabilidad
Vasoplejia
SDRA
Depresión miocárdica
Alteraciones microcirculatorias
Citopatías
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¿Que está comprometido en forma primaria?
Bomba cardíaca
Volemia Tono vascular
Obstrucción
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Shock: Clasificación • Shock hipovolémico – disminución del volumen circulante en relación a la
capacidad vascular total reducción de las presiones de llenado diastólicas
• Shock cardiogénico – falla de bomba: relacionada con falla en la
contractilidad miocardica, falla estructural o mecánica de la anatomía cardiaca elevación de las presiones y volumenes de llenado diastólicas
• Shock obstructivo – obstrucción del flujo en el circuito cardiovascular,
alteración en el llenado o postcarga excesiva • Shock distributivo – pérdida del control vasomotor
vasodilatación arteriolar/venular, caracterizado (después del aporte de fluidos) por gasto cardiaco elevado y RVP disminuida
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Clasificación del shock
Hipovolémico • Hemorrágico
• Trauma • Gastrointestinal
• Depleción de volúmen (no hemorrágico) • Pérdida externa
• Deshidratación, vómitos, diarrea • Redistribución de fluidos
• Anafilaxia • Incremento de la capacitancia venosa (venodilatación)
• Sepsis • Anafilaxia • Toxinas/drogas
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Clasificación del shock
Cardiogénico
• Miopático • Infarto de miocardio (miocardio hibernado)
• Contusión miocárdica (Trauma) • “Atontamiento” post isquémico • Depresión miocárdica por sepsis • Farmacólogica
• Antraciclinas, antagonistas del Calcio • Mecánica:
• Falla valvular • Arritmias
• Bradicardia, taquicardia
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Clasificación del shock
Obstructivo Alteración del llenado diastólico (disminución de la precarga)
Obstrucción venosa directa (vena cava) Incremento de la presión intratorácica
Neumotorax a tensión, ventilación mecánica , asma Disminución de la compliance cardiaca
Taponamiento cardiaco
Contracción alterada (aumento de la postcarga ventricular) Embolía pulmonar masiva Hipertensión pulmonar aguda Disección aortica
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Clasificación del shock
Distributivo
• Séptico
• Anafiláctico, anafilactorideo
• Neurogénico (shock espinal)
• Endocrinológico
• Crisis adrenal
• Tormenta tiroidea
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Clasificación del shock
Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo
!Precarga
7Llenado !diastólico
Daño!miocardico
77Fx!sistólica!y diastólica
7Llenado!diastólico Neumotorax,+taponam
!Postcarga! ventricular TEP+masivo
!7Fx!diastólica !Fx!sistólica
7Precarga !!llenado! ventricular
Depresión! Miocárdica !Fx!sistólica !y!diastólica
7Gasto7cardiaco 7RVP
7PAM
Shock
SDOM
7RVP 7GC
Mala distribución de flujo
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Mecanismos fisiopatológicos de la hipoperfusión en shock séptico 1. Hipovolemia………………………bajo GC 2. Hiporeactividad vascular………….hipotensión 3. Disfunción miocárdica…………….¿? 4. Disfunción microcirculatoria……...shunt (
E2OR)
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¿de qué se muere un paciente en shock?
Hipotensión refractaria Falla multiorgánica
Precoz 72 hrs Tardía, hasta meses
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¿de qué se muere un paciente en shock?
Falla multiorgánica
Tardía, hasta meses
Pulmón: Distress respiratorio con ventilación mecánica prolongada Riñón: Falla renal con dialisis Sangre: Coagulación intravascular diseminada Cerebro: Delirio Hígado: Falla hepática Intestino: Atrofia, parálisis Músculos: Atrofia Inmunodepresión: Infecciones oportunistas