M. Carmen García Jiménez

MIR MFyC 3

*“Conjunto de métodos ,técnicas y servicios que contribuyen a la salud y bienestar reproductivos, al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual.”

*Es la primera vez que se incluye dentro de los Derechos Humanos, los derechos sexuales y reproductivos. CONFERENCIA INTERNACIONAL DE POBLACION Y DESARROLLO DE EL CAIRO(1994).

EL BUEN ASESORAMIENTO CONTRACEPTIVO

PREGUNTAS PARA LA MUJER:•¿ Ha pensado en algún método?•¿Está lactando?•¿Tiene proyecto de hijos?

• Informar del contenido y la necesidad de las preguntas.

• Preguntar sólo lo necesario.

• Dejar claro el derecho a no contestar.

• Respetar las respuestas y los silencios.

• No emitir juicios de valor.

PREGUNTAS PARA EL MEDICO:•¿cuál es el método mas eficaz para el paciente?•¿Presenta algún problema médico, será seguro?•¿Se adapta a sus necesidades y modo de vida?

EFICACIA Y EFECTIVIDAD

* Índice de Pearl: nº fallos/100 mujeres que utilizan el método durante 1 año de forma perfecta. Esto sería Eficacia.

* Efectividad : fallo del método en el uso real. Nº de mujeres embarazadas tras un año de utilización por cada 100 mujeres que lo están utilizando.

SEGURIDAD“CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

ANTICONCEPCIÓN 2010”.

Editado por la OMS y que se revisa periódicamente. Las categorías han sido clasificadas del 1 al 4 ( según la relación entre ventajas y riesgos teóricos o probados).

ACEPTABILIDAD

* Comodidad de uso.* Participación de pareja.* Información recibida.* Experiencia del médico en el método recomendado.* Precio.* Factores culturales.* Experiencias de iguales.* Efectos secundarios.

METODOS HORMONALES: Anticonceptivos hormonales combinados (AHC). Anticonceptivos solo gestágenos (ASG).

METODOS NO HORMONALES: Naturales. Métodos de barrera. DIU de cobre. Quirúrgicos. PAU.

* Buena historia clínica que incluya las siguientes preguntas: ¿Fumadora >35?, ¿Cree que puede estar embarazada?, ¿Ha tenido un parto en los últimos 21 días?, ¿Está amamantando?, ¿Tiene o ha tenido Ca mama?, ¿Presenta sangrado vaginal inusual?, ¿Es HTA?, ¿Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares?, ¿Cefalea o visión borrosa?, ¿Toma anticonvulsivantes o rifampicina?, ¿Tiene problemas hepáticos o de vesícula?, ¿Ha tenido ictericia durante la toma de AOC?, ¿Tiene planeada alguna intervención quirúrgica?. Si se responde NO A TODAS, SE PUEDEN USAR los AOC.Si se responde SI A ALGUNA, debe estudiarse la situación antes .

* Toma de tensión arterial.

* Informar adecuadamente a la mujer.

* Programación posterior: Visita entre 3-6 meses del inicio ( efectos 2º y refuerzo positivo)

Anualmente: toma de TA y actualización de historia clínica y valorar la aparición de condiciones especiales (cirugía programada, TA elevada, nuevas condiciones…).

¡¡¡No hay evidencia clínica que justifique hacer descansos en el uso de la AHC!!!.

Están compuestos de un Estrógeno, generalmente el Etinilestradiol (EE). Desde hace poco tiempo en nuestro país se han empezado a comercializar AHC con estrógenos naturales, como el Valerato de estradiol o el 17ß- estradiol como estrógeno asociado; y un Gestágeno.

Por debajo de 50mcg se consideran compuestos de baja dosis. Todos los preparados comercializados en nuestro país contienen ≤50mcg .

Según la vía de administración: Vía oral, vaginal y transdérmica.

*Beneficios: Tratamiento de: acné, sangrado menstrual abundante, dolor en dismenorrea y endometriosis.

Síndrome Premenstrual.

Protección frente al Cáncer colo-rectal, ovario y endometrio

Sociales (favorecer la autonomía de la mujer :hijos, estudios, trabajo, etc).

Posibilitar a la mujer decidir sobre su maternidad…

Mejorar su calidad de vida.

Disminuir el absentismo laboral por mejora de los trastornos menstruales, la dismenorrea y el dolor en la endometriosis.).

CATEGORIA 3

* Lactancia materna 6 sem-6 meses* Postparto sin lactancia < 21d* >35 años y < 15 cig/día o < 1 año

sin fumar* Múltiples FRCV* HTA controlada o < 160/100* Inmovilización no relacionada con la

cirugía* Sospecha de trombofilia* Ictus hemorrágico* Hiperlipemia con otros FR* Migraña sin aura >35años* Ca de mama previo* Litiasis biliar sintomática o en

tratamiento* Historia de colelitiasis + ACO* Cirrosis compensada* Fármacos inductores enzimáticos.

CATEGORIA 4

* Lactancia materna <6 semanas

* >35 años y >15 cig/día

* Múltiples FRCV

* HTA no controlada >160/100

* Historia personal de TVP/TEP

* Cirugía mayor con inmovilización prolongada

* Trombofilia conocida

* Cardiopatía isquémica

* Ictus isquémico

* Valvulopatía complicada

* Migraña con aura

* Cáncer de mama actual

* DM con vasculopatía o de > 20 años de evolución

* Hepatitis viral activa

* Cirrosis descompensada

* Adenoma hepático

* Hepatocarcinoma.

Libera 15 mcg EE + 120 mcg Etonorgestrel, en dosis constantes y que, absorbidas por la mucosa de la vagina, se mantiene durante 3 semanas y se retira 7 días (siguiente diapositiva). Por supuesto, se desecha el anillo usado y tras la semana de descanso se coloca un nuevo dispositivo .

PROBLEMAS:

*Retraso de inicio de un nuevo ciclo o >3h sin anillo: poner y utilizar otro método 7 días. Valorar PAU.

*Retraso en retirar el anillo: entre 3-4 sem. Retirar y descanso normal. Si pasaron mas de 4 semanas valorar PAU y comenzar un nuevo ciclo.

*Expulsión accidental del anillo: Lavarlo con H2O fría o tibia y colocarlo.

Está compuesto por 20 mcg EE + 150 mcg Norelgestromín.En la caja adquirida por la mujer vienen 3 parches. Se aplica un parche cada semana, durante 3 semanas seguidas y se deja una libre de aplicación, en la que la mujer tendrá un sangrado.

Problemas: El malestar de mama fue significativamente más frecuente en el grupo con parche en comparación con el grupo de AOC.

La incidencia de dismenorrea es más frecuente en el parche que en los AOC.

Si se despega:<24h, se vuelve a pegar o se cambia por otro.

>24h se pone uno nuevo y se utiliza otro método 7 días.

Si se retrasa :<48h en la 1ª semana, ponerlo + otro método 7 días+ valorar PAU. Si fuese en 2-3º semana colocar uno nuevo.

* 1.- Inhibición de la ovulación: Produce feedback retroactivo sobre la secreción de LH .

* 2.- Cambios endometriales. La consecuencia principal de estos cambios son la atrofia endometrial, dificultando la nidación y los cambios en el patrón del sangrado.

* 3.- Alteración del moco cervical. disminución del volumen, el aumento de la viscosidad y del contenido celular y la alteración de la estructura molecular del moco, reduciendo la motilidad espermática de los pocos espermatozoides que consiguen penetrar.

Ventajas:

Se puede utilizaren mujeres con riesgo cardio-vascular (RCV) aumentado por: antecedentes de IAM, ACV, y otros FRCV.

HTA no controlada(>160/100).

DM con mas de 20 años de evolución y/o afectació orgánica.

No es indispensable interrumpir su toma en inmovilización prolongada: cirugía y/o enfermedad.

Inconvenientes:

Afectación de la densidad mineral ósea.

Interaciones medicamentosas:

anticonvulsivantes(fenitoína, carbamacepina, barbituricos,topiramato)

antibióticos(rifampicina, rifabutina)

antirretrovirales(ritonavir)

Ventajas.

Es la mejor opción en “malas cumplidoras”( adolescentes, mujeres con múltiples interrupciones voluntarias del embarazo..)

Su ausencia de interacción con anticonvulsivantes, le confiere indicación especial en epilepsia.

Eficacia 0.3% (igual que en píldora).

Su costo es de unos 3 euros por mes.

Incovenientes.

Es el que mas amenorrea produce dentro de su grupo.

Es el único en su grupo, en que la vuelta a la fertilidad previa no es inmediata, se puede demorar hasta 7 meses.

Es con el que se ha descrito mayor ganacia de peso.

Ventajas.

Alta efectividad 0.1%. Periodo prolongado de acción.

Tratamiento de elección en menorragia idiopática.Disminución de dismenorrea.

Reducción del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica.

Se puede utilizar en nulíparas con categoría 2.

Se puede colocar tras 4 semanas del parto o cesarea.

Regreso inmediato a la fertilidad tras su retirada.

Su acción no es modificable por los anticonvulsivantes.

Inconvenientes

Efectos secundarios de gestagenos ( disminucion líbido, alteraciones ánimo, cambios en peso, mastodinia, acné..).

Alteraciones en patrón de sangrado(amenorrea, sangrado infrecuente, frecuente o prolongado).

*Situaciones recogidas como categorías 3 y 4 .

Postparto entre 48h y 4 semanas.

Sepsis puerperal o aborto septico.

Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad.

Cancer de inicio (cervical, endometrial u ovárico).

Enfermedad trofoblástica gestacional maligna.

Sangrado vaginal de etiología desconocida.

Enfermedad pélvica inflamatoria actual.

Cervicitis purulenta o infección actual por chlamydias o gonococo.

Tuberculosis pélvica conocida.

*Pinceladas

Implantación subdérmica.

Colocación en cara interna de brazo no dominante, a unos 8 cm de flexura del codo.

La duración de Implanón, es de 3 años a partir de 24h de implantado, y se puede recambiar en el momento de la retirada del anterior.

La liberación es muy homogénea durante los 3 años.

La recuperación de la fertilidad es muy rápida, a la semana los niveles en sangre de gestágeno es prácticamente indetectable.

Se ha comprobado que la obesidad (IMC>30), ni la disminución de peso, reducen su eficacia que representa el 0.05%.

INDICACIONES ESPECIALES DE LOS ASG CUANDO NO SE PUEDEN USAR ESTRÓGENOS

• Fumadora mayor de 35 años.

• Postparto reciente, < 21 días, sin lactancia.

•Lactancia hasta los 6 meses

•Migrañas, migraña con aura conocida.

•Enfermedad hepática, vesículo-biliar

•HTA

•Antecedente de enfermedad tromboembólica

•Historia personal de TVP/TEP

•Inmovilización por cirugía

SOLO PARA PÍDORA-IMPLANTE-DIU

•DM complicada o de mas de 20 años.

• IAM/ACVA

SOLO PARA INYECTABLES

•Tratamiento con inductores enzimáticos

*Método del calendario (Ogino)

*Método de la temperatura basal

*Método del moco cervical (Blillings)

*Método sintotérmico: se utilizan conjuntamente los tres métodos anteriores.

*MELA (Método de Lactancia y Amenorrea): Se tienen que cumplir obligatoriamente estas 3 condiciones para que no se produzca un embarazo:

• Amamantamiento completo (o casi completo), con tetadas frecuentes durante el día y la noche.

• Persistencia de la amenorrea.

• Que hayan transcurrido menos de 6 meses desde el parto

METODOS DE BARRERA: Los métodos de barrera son aquellos que por un mecanismo físico (mecánico o químico) impiden la unión del óvulo y el espermatozoide:

*Marcha atrás o coitus interruptus

*Espermicidas: Inmoviliza y/o mata al espermatozoide.Se debe aplicar 10 minutos antes. Nonoxinol-9, cloruro benzalconio, ácido láctico(acción reversible y sólo disponible por internet)

*Capuchón cervical: de latex o silicona.

*Diafragma: con distintas medidas, que deben ser tomadas por profesional.

*Preservativo masculino: en España de talla XXL*Preservativo femenino: funda de poliuretano o nitrilo.

*Novedades en anticoncepción de barrera: Diafragma SILCS es un diafragma de tamaño universal, que se adapta a todas las mujeres y cuya inserción es mucho más sencilla. Todavía no se encuentra disponible en el mercado

*Dispositivo intrauterino consistente en un pequeño plástico con cobre y unos hilos en su extremo.

*El cobre es tóxico para el ovocito y los espermatozoides actuando como inhibidor de la fecundación.

Ventajas

Alta efectividad, no hay olvidos y no requiere la participación de la pareja. Alta eficacia: 0.6-0.8.

Pocas contraindicaciones. Valorar siempre el DIU de Cobre en mujeres con contraindicación para métodos hormonales.

Muy buena relación coste-beneficio y larga duración: 5 años.

Uso seguro en mujeres nuligrávidas: no riesgo de oclusión tubárica ni de retraso en embarazo.

Opción en mujeres oncológicas.

Si se produce gestación no hay evidencia de efectos teratógenos

Desventajas

5% de embarazos ectópicos.

Riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria: es 6 veces mayor en los 20 días postinserción.

Contraindicación absoluta en la enfermedad de Wilson y en las alérgicas al cobre.

“Las categorías 3 y 4 se resumen en alteraciones anatómicas y problemas infecciosos locales” .

Colocación del DIU

A partir de los 40 años de edad se puede mantener endocavitario hasta la menopausia.

En caso de amenorrea después de los 50 se deja durante 1 año mas.

Si esta ocurre antes de los 50 se ha de dejar durante 2 años

LIGADURA DE TROMPASVASECTOMIA

Levonorgestrel :150 mcg.(NorLevo® y Postinor®).

Acetato de Ulipristal : 30 mg.(EllaOne®).

Mifepristona: en España no tiene aprobada la indicación como anticoncepción de Urgencia. Es un modulador selectivo de la Progesterona. Inhibe la ovulación e impide la implantación. En una revisión Cochrane se objetivó que mifepristona a dosis bajas (25 -50 mg) es más efectivo que LNG (nivel de evidencia 1).Mecanismo de acción: LNG es la inhibición del ovulación, si se toma antes del pico de LH. Existe una sólida evidencia de que inhibe o retrasa la ovulación (inhibe el pico de LH, impidiendo el desarrollo folicular y la maduración o la rotura folicular, retrasando la ovulación) .

LNG no tienen efecto sobre el endometrio, lo que indica que no actúan impidiendo la implantación.

LNG podría causar hiperactividad de los espermatozoides o interferir con la direccionalidad del movimiento espermático.

UTILIZACIÓN; La eficacia es hasta 24h 95%, de las 24-48h 85%, de las 48-72 58%). Aunque está aprobada su utilización en las primeras 72 horas tras la relación sexual sin protección. Es de categoria 1.

Serian de categoría 2:historia de complicaciones cardiovasculares graves, angina de pecho, migraña, enfermedad hepática grave. Por lo tanto, las siguientes circunstancias no contraindican LNG:

•Menores.

•Obesidad.

•Historia personal o familiar de tromboembolismo venoso.

• Antecedentes de cáncer de mama.

• Antecedente de embarazo ectópico.

•Lactancia.

• Migraña.

•Enfermedad cardiovascular o hepática.

•Diabetes o HTA.