OXITÓCICOS Y TOCOLÍTICOS

Jorge Luis Díaz Ortega

Dr. Ciencias Biomédicas

OBJETIVOS. • Nombrar los agentes que modifican la contractilidad uterina,

clasificándolas como estimulantes o inhibidoras.

• Analizar a través de un esquema el mecanismo de acción de los agentes útero estimulantes y útero inhibidores.

• Describir el uso clínico de los fármacos útero estimulantes.

• Comparar las acciones fisiológicas, farmacológicas, usos clínicos y efectos adversos de la oxitocina y prostaglandinas.

• Enumerar las precauciones y contraindicaciones que presentan estos fármacos.

• Nombrar los fármacos utilizados para corregir la atonía uterina

• Especificar que precauciones se deben tener con el uso de la ergonovina y metilergonovina.

• Nombrar efectos adversos de los agentes útero inhibidores.

• Especificar uso clínico del sulfato de magnesio.

• Receptores alfa 1.

Excitadores.

• Receptores beta 2.

Inhibidores.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA.

OXITÓCICOS • Tokos = partos

• oxites = que acelera

• Fármacos que aceleran

el parto.

• Los fármacos que se

utilizan como oxitócicos

son:

• Oxitocina

• Prostaglandinas

• Metilergometrina

OXITOCINA.

Descubierta por

Dale (1906)

Introducida a la

clínica por Bell

(1909)

Hormona

nona peptídica

sintetizada en el hipotálamo.

(NSO y NPV)

Se almacena

en la

neurohipofisis

de donde se

libera.

OXITOCINA

• Se libera por exocitosis, en respuesta a la distensión

cervical y a la succión mamaria.

• Los estímulos que controlan la liberación de oxitocina:

Neurógenos Hormonales Emocionales

FARMACOCINETICA

• Solo es activa administrada por vía

parenteral. (IV).

• Sufre inactivación por varias

oxitocinasas.

• Receptores de oxitocina se localizan en el fondo y migran al

cuerpo a medida avanza el embarazo, así mismo el numero y

susceptibilidad de los mismos incrementa por acción de

estrógenos y progesterona.

CONTRACCION UTERINA.

• El efecto contráctil se debe en buena parte a la entrada

de calcio extracelular.

• Bloquea la actividad de una ATPasa-Ca2+ K+ o

Mg, de la membrana encargada de eliminar calcio

intracelular, condicionando una acumulación de

calcio intracelular.

• Las prostaglandinas (PG) pueden contribuir a la acción

uterotónica de la oxitocina por producir efectos sinérgicos

con la oxitocina:

• La potencia bloqueante de las PG es 5000 veces inferior a

la de la oxitocina.

Aumenta la entrada de calcio.

Reduce el secuestro de calcio intracelular.

Bloquea ATPasa Ca-Mg

Reduce la salida

de calcio.

MECANISMO DE ACCIÓN

• La oxitocina contrae el músculo liso

(preferentemente uterino) por

excitación de receptores específicos,

actuando como mediadores: el calcio,

las prostaglandinas.

• Se han propuesto dos tipos de

receptores para oxitocina (RO):

O1 y O2

Oxitocina

FARMACODINAMIA:

• En utero – Estimulación uterina: produce “contracciones

uterinas ritmicas” con un adecuado periodo de relajación (aumento del tono y frecuencia)

– Promueve la liberación de AA prostaglandinas de la decidua y miometrio

– Maduración cervical indirecta (ablandamiento y dilatación)

– Es más eficaz en la última etapa de la gestación

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En tejido mamario

– Contracción de células mioepiteliales del conducto alveolar por un reflejo hormonal/neurogenico

– La eyección se produce en 30 segundos

Otros efectos

• Efecto natriurético, Estimula liberación del ANP

•Aumenta liberación de b endorfinas y encefalinas

• Atenúa el proceso de aprendizaje y memoria (NMDAr)

• Inicio del comportamiento maternal

•«hormona del amor» se asocia con la generosidad, afectividad, la ternura y

habilidad para mantener relaciones interpersonales saludables. 15

• GLANDULA MAMARIA

• Facilitar la lactancia

• Contrae las fibras mioepiteliares de los acinos

mamarios y produce eyección láctea, es decir

impulsa la leche hacia los senos galactóforos.

• No aumenta la producción de leche porque no modifica

la liberación de prolactina en mujeres lactantes.

• En el ovario causa luteólisis por mecanismos aun

no dilucidados.

INDICACIONES

• Inducción o aumento del TP

• Control de la hemorragia y la atonía uterina

puerperales

• Inducción de contracciones después de cirugía

uterina

• Interrupción de embarazo

• Facilitamiento de la lactación

EFECTOS NO DESEADOS (Oxitocina)

• Útero:

• ROTURA UTERINA

• Tetania uterina

• En el feto:

• Bradicardia sinusal

• Contracción ventricular prematura MUERTE

• Arritmias

• Hiperbilirrubinemia neonatal

• Reacciones de anafilaxia y alergia

CONTRAINDICADO

• Trabajo de parto con Desproporción

pélvico cefálica (DPC).

• Presentación del cordón o prolapso

• Presentación desfavorable.

• Placenta previa completa.

• Cicatriz uterina.

OXITOCINA

• Dosis: Ampolla de 5U.

• Inducción: 5U de Oxitocina en 1 Lt. de Dextrosa 5% o

SSN

Obtener una concentración de 5mU/ml.

Iniciamos 2.5 mU /min y se aumenta 2.5 mU cada 30

min hasta 30 mU o hasta 3 contracciones moderadas en

10 minutos.

• Atonía uterina: 10 a 20U en 500mL de SSN a un

goteo de 60mL/hora o 20 gotas por minuto

PROSTAGLANDINAS

• La mas abundante en el útero humano es PGI2, cuya

función se relaciona con mantener un adecuado

flujo sanguíneo uterino en el útero gestante y no

gestante.

• En el útero gestante, tanto la PGF2 alfa como la

PGE2 son potentes estimulantes uterinos en todos

los estadios de la gestación.

Prostaglandina: Farmacocinética

Son autacoides 20 C derivados del ácido araquidónico

Receptor Gq/11 Vida media: 30 a 60 minutos. Vías de administración: vía parenteral, oral y local

(intravaginal -intracervical - extraovular - intraamniótica). Clasificación:

– PGE2: Dinoprostona (gel o comprimido vaginal) – 15-metil PGF2α: Carboprost, derivado sintético, vm

larga (IM) – PGE1: Misoprostol, Gemeprost (vaginal, cervical,

intraovular, oral, sublingual) PGE2 y E1 son 8-10 veces mas potentes que PGF2α

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En Útero

Estimula la contracción uterina en cualquier etapa de la gestación (PGF2a y PGE); y en útero no gestante (PGF2a) Reduce las oxitocinasas plasmaticas: sinergismo con oxitocina

Bloqueo de la bomba ATPasa Ca++-Mg++

Receptor Nuclear: estimula la enzima prostaglandin sintetasa

En Intestino

Incremento del tono músculo liso intestinal

Acciones Fisio-farmacológicas

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Acción maduradora cervical de Prostaglandinas

Acción maduradora cervical (dilatación del cuello, borramiento): Liberación de IL-8, infiltración neutrófila y de macrófagos (IL-1, TNFa) en el estroma cervical. Liberación de metaloproteinasas, colagenasa y elastasa

Aumentan la actividad colagenolítica en el cervix y alteran la relación GAG/proteoglicanos (dispersión del colágeno).

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PROSTAGLANDINAS

• Ventaja:

• Contrae el útero en todas las fases de la

gestación.

• Inducen una contracción más duradera

• Contraen el útero administradas por vía

intramniótica y maduran el cuello.

Desventaja:

• Inducen contracciones irregulares e hipertonía

uterina.

MECANISMO DE ACCIÓN (PG)

• Igual que la oxitocina, las PGE2 y F2 alfa bloquean

la actividad de la ATPasa-Ca2+ y Mg2+ de

membrana, lo que aumenta la concentración de

calcio intracelular.

• Son 5000 veces menos potentes que la oxitocina.

• Administración tópica vaginal o intracervical PGE2,

madura el cuello.

PROSTAGLANDINAS • Efectos adversos:

– Maternos: Dolor abdominal, ruptura uterina, (tetania uterina),

embolismo e hipotensión. Contracciones irregulares.

– Fetales: sufrimiento fetal agudo

• Contraindicaciones de la inducción:

• Desproporción céfalo pélvica

• Cesárea previas

• Posiciones anormales

• Sufrimiento fetal agudo

• Prematurez

• Abruptio de placenta

Prostaglandinas

PGE2 (dinoprostona)

PGF2α (carboprost trometamina)

PGE1 (misoprostol)

DINOPROSTONA • PGE2

• Se absorbe a la circulación y una pequeña cantidad es absorbida por el útero.

• Es metabolizada en tejidos locales y mediante el efecto de primer paso en los pulmones (95%).

• Se excreta principalmente por orina.

• VM 2.5 a 5 min.

DINOPROSTONA (PGE2)

• Estimula la contracción del útero y maduración cervical.

• Efectos adversos:

-nauseas

-vomito

-diarrea

-hemorragias

• Indicado para la inducción del trabajo de parto, expulsión de feto, mola hidatidiforme, aborto espontáneo, aborto en 2 trimestre (vo); maduración cervical (endocervical).

• Contraindicaciones posición fetal, sufrimiento fetal y cirugia previa.

• Potencia el efecto de fármacos oxitócicos.

Latonoprost.

• PGF2α

• Produce los mismos efectos que la PGE2 pero es menos potente.

• Inducción del parto y aborto terapéutico.

• Contraindicado en asmáticas.

15 metil PGE2 –a (carboprost) • Inducción del trabajo de parto

• Produce aborto incompleto

Misoprostol (análogo de la PG E1)

• Cytotec tableta 200mcg

– Dosis:

• Aborto incompleto o retenido: 800mcg vaginal, dosis unica /24h o 200 a 400 mcg vaginal c/4 a 6h. (máx 800 mcg en 24h)

• Muerte fetal (2° trimestre): 200 a 400 mcg vaginales c/12h (máx) 1,200 mcg/día

• Muerte fetal (3° trimestre): 100 a 200 mcg vaginales c/12h por 2 dosis.

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DEL CENTENO

• Son los fármacos uterinos más clásicos.

• Su efecto se conoce desde hace 2,000 años

• La ergonovina y la metilergonovina se absorben

bien y casi completamente por V.O.

• Alcanza concentraciones máximas plasmáticas en

60 – 90 min.

FARMACOCINETICA

• Se metabolizan en el hígado a formas hidroxiladas.

• La semivida plasmática de la Metilergometrina es de 0.5

a 2 horas.

• Su mecanismo de acción no ha sido esclarecido

totalmente.

FARMACODINAMIA

• Son potentes estimulantes de la motilidad uterina,

cuya sensibilidad aumenta a lo largo del embarazo.

• En dosis bajas aumentan la frecuencia y la fuerza de

contracción.

• En dosis altas producen contracción tónica del útero.

• Índice terapéutico estrecho por lo que no se

usa en inducción del parto.

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO

• Uso (postparto y puerperio):

– Reducir la frecuencia y la intensidad del sangrado

consecutivo al desprendimiento de placenta.

• Ergometrina (o Metilergometrina)

– Dosis: 0.2mg por IM o IV en el postparto

(puede repetirse en 2 a 4 horas) y 0.2mg a

0.4mg c/ 6-8 horas por VO en el puerperio

(durante 2 días)

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USOS CLINICOS DE LOS FARMACOS QUE ESTIMULAN LA MOTILIDAD UTERINA

PRUEBA DE

ESTIMULACION

CON OXITOCINA

(O)

INDUCCION DE

TRABAJO DE

PARTO (O, P)

ABORTO

TERAPEUTICO (P)

TERCERA ETAPA DE

TRABAJO DE PARTO:

Hemorragia, atonía

uterina (O, P, E)

INTENSIFICACION

DEL TRABAJO DE

PARTO (O, P)

(O) OXITOCINA / (P) PROSTAGLANDINA / (E) ERGONOVINA

ESPASMOLÍTICOS UTERINOS

TOCOLÍTICOS

• Fármacos que se utilizan para disminuir la

motilidad uterina.

• Tokos= nacimiento, Lysis= disolución

• Su principal indicación obstétrica es el tratamiento

del parto prematuro (parto pretérmino).

ESTIMULANTES B2

• Fármacos de elección.

• Terbutalina

• Fenoterol

• Salbutamol.

• Hexoprenalina

• Ritodrina

• Reducen de forma proporcional a la dosis, la motilidad

espontánea del útero.

ESTIMULANTES B2

• Antagonizan de forma competitiva la contracción

uterina.

• Corrigen la hipertonía inducida por diversos agonistas

(oxitocina, PG, serotonina, Metilergometrina, etc.)

• Deprimen además, la actividad eléctrica en las

zonas que funcionan como marcapasos y

disminuyen la velocidad de despolarización.

DOSIFICACIÓN

Fármaco Semivida (IV) Fase aguda (IV) Mantenimiento (oral)

Hexoprenalina 2.5 – 4.2h 0.1 – 10 mcg/min 0.5 mg/6h

Fenoterol

(partoten)

6 – 8h 0.5mg en 240 ml Dw 5%

40 gts /min. Y disminuir c/30min

5mg/4-6h

Ritodrina

(miolene)

1.7 – 2.6h 50 – 350 mcg/min 10 – 20mg/6h

Salbutamol 6h 0.5mg en 240 ml Dw 5%

4mg/4-6h

Terbutalina 1.6h 10 – 80 mcg/min 5mg/6-8h

MECANISMO DE ACCIÓN

• Aumento del AMPc dependiente de Adenilciclasa.

• EFECTOS ADVERSOS

• Hipotensión y taquicardia

• Arritmias y dolor precordial (1-2%)

• Temblor, náuseas, vómitos, cefaleas o eritemas

• Nerviosismo, tensión emocional y ansiedad

CONTRAINDICACIONES

• Gestación inferior a 20 semanas, cuando

existe:

• Dilatación del cuello de 4 cm o más.

• Malformación fetal.

• Feto muerto o placenta previa.

• Preeclampsia

• Hipertensión

• Enfermedad cardíaca grave.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS

• Inhibidores de la síntesis de

prostaglandinas dependientes de COX

• Indometacina

• Ácido acetilsalicílico

• Ácido meclofenámico

• Naproxeno

• Ibuprofeno

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG

• El más utilizado es la Indometacina

– 25mg VO c/4 a 6 horas, máximo por 2 días en embarazos de

menos de 32 semanas

• Atraviesa rápidamente la barrera placentaria

• Produce cierre prematuro del conducto arterioso, HTP y

hemorrágias en el feto

SALES DE MAGNESIO

• Ion divalente que se comporta como inhibidor

de la contracción de músculo liso vascular y

extravascular, inducida por diferentes

contracturantes.

• Uso:

• Pre-eclampsia

• Parto pre término.

– por su efecto espasmolítico uterino y

vasodilatador.

SULFATO DE MAGNESIO

• Mecanismo de acción:

– Reduce la entrada de calcio extracelular y la movilización del calcio intracelular.

• Se utiliza: Sulfato de Magnesio.(presentación: ampolla 2g en 10ml)

• Se prepara una infusión 10g (2 ampollas) en 1000mL SSN, pasar 4gr /30min seguidos de dosis de mantenimiento de 1 a 3g/hora

• Se evalúa durante la infusión:

– Diuresis

– Reflejos osteotendinosos

– Respiración

SULFATO DE MAGNESIO

• Efectos adversos: • Sensación de calor y rubor

• Náuseas

• Cefaleas

• Palpitaciones

• Nistagmo y sudación

• Contraindicaciones • Miastenia gravis

• Bloqueo cardíaco

• Enfermedad renal

• IAM

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

• Nifedipina

• Iniciar 29 mg SL • 10mg – 20mg c/6 a 8 horas por VO

• Dosis máxima 120mg/día

• Son eficaces y bien tolerados

• Efectos adversos más frecuentes:

– Hipotensión

– Taquicardia

– Cefalea

– No asociarse con sulfato de mg++ por hipotensión

GRACIAS POR SU ATENCIÓN