servicio de emergencias alberto josé machado introducciónnomencemergfxtriagecasodiagnósticotiempo...

Servicio de Emergencias

AlbertoJosé

Machado

Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo

Dolor de PechoDolor de Pecho


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Dolor de PechoDolor de PechoPaciente de 58 años que se presenta en el SE luego de la

resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración

mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir

irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones,

sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo.

Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba

con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes.

Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los

58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la

molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto,

sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias

de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.


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Cuáles serían los diagnósticos Diferenciales?

Cuáles son datos importantes para SAC?

Cómo categorizo inicialmente?

Qué realizo de inmediato?


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Dolor de PechoDolor de PechoPaciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la













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ECGECG


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Cuando usted va a comprar, se toma su tiempo

Nuncacomprerápido

Qué hacemos?

Enzimas, Laboratorio, Gases, Rx


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LaboratorioLaboratorio

43,6% Hto.

14.500 GB

80% Neutrófilos

104 glucemia

52 urea

CPK 759CPK MB 26TGO 26Amilasa 62Creat 1,23

7,43 pH34,6 CO2107 O2


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Rx

Tór

axR

x T

órax


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TAC TóraxTAC Tórax


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Dolor de PechoDolor de PechoPaciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la













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CategorizarCategorizar Edad

Sexo

Tipo de Dolor

Factores de Riesgo

Antecedentes CV

Disnea

Pérdida de conciencia

Menor de 35 años

Desde ayer

Fiebre

Tos

Dolor de Pecho

Triageinicial


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Perspectiva crítica en DPPerspectiva crítica en DP

Problema de alta prevalencia.

Modo de presentación más frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo.

Categorización de riesgo y diagnóstico rápidos: son necesarios para obtener máxima eficacia

terapéutica.

Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de pacientes.

• 5 a 7% de las consultas del SE

• De ellos 26% SCA 74% otras causasProblemasen el

Diagnóstico


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Descartar causas de compromiso Descartar causas de compromiso vital inminentevital inminente

Infarto Agudo de Miocardio

Angina Inestable

Aneurisma Disecante

Neumotorax a Tensión

Tromboembolismo Pulmonar

Ruptura Esofágica

El pacientepuedemorir

enminutos


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DP: Valoración inicial en SEDP: Valoración inicial en SE

EdadSexoCaracterísticas del DolorECGFactores de Riesgo


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DP: Valoración inicial en SEDP: Valoración inicial en SE


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Características del DolorCaracterísticas del Dolor

Inicio, forma de aparición

Tipo, Calidad

Intensidad, Cantidad

Tiempo, Duración

Localización, Ubicación

Irradiación

Factores que aumentan o disminuyen el dolor

Signos y Síntomas Asociados


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InicioInicio

• Instalación Súbita: SCA, Disección de Aorta, Rotura de Esófago, Neumotórax

• Instalación Gradual: Neumonía, Pericarditis

• Haciendo esfuerzo: SCA, Neumotorax• Tosiendo: Neumotorax• Cocaína: SAC• Junto con Trauma: Neumotorax, Rotura

de Esófago, Disección de Aorta, Taponamiento


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Tipo, CalidadTipo, Calidad

• Puntada Aguda

• Opresivo

• Quemante

• Indigestión

• Retorcimiento

• Desgarrante, Lacerante

• Molestia


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Intensidad, CantidadIntensidad, Cantidad

• Escala de 1 a 10• Generalmente de baja a moderada

intensidad los SCA• Generalmente de intensidad 10 la

disección de Aorta, ruptura esofágica


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Tiempo, DuraciónTiempo, Duración

• 2 semanas

• 2 días

• 2 horas

• 1/2 hora


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Localización, Ubicación, Localización, Ubicación, IrradiaciónIrradiación

• Precordial• Epigástrico• Retroesternal• Interescapular, hacia la espalda• Hombro Izquierdo• Brazo Izquierdo• Hombro Derecho• Región Anteroinferior Derecha• Cuello, Mandíbula, Muñecas


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Región anteroinferior derechaRegión anteroinferior derecha


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RetroesternalRetroesternal


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Hombro IzquierdoHombro Izquierdo


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Brazo IzquierdoBrazo Izquierdo


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EpigástricoEpigástrico


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PrecordialPrecordial


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InterescapularInterescapular


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Factores que Aumentan o Factores que Aumentan o Disminuyen el DolorDisminuyen el Dolor

• Inspiración Profunda , Tos, Deglución: Aumentan el dolor en Pericarditis, Neumotorax, Costocondritis, Neumonía, a veces el TEP

• Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofágico, a veces la gastritis

• Antiácidos: Disminuyen el dolor del SME Ácido-péptico, y a veces el SCA

• Sedantes: Disminuyen el dolor por stress


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Signos y Síntomas AsociadosSignos y Síntomas Asociados

SudorDisneaFatiga, DebilidadNáuseasVómitosDiaforesisTaquicardiaTaquipneaTosSíncopeHipotensiónShockConfusiónIngurgitación yugularSignos de Insuficiencia Cardíaca

FiebreEnfisema SubcutáneoHemoptisisAsimetría de pulsosAnsiedadTVPFlebitisDesasosiegoFrote PleuralExpectoraciónInsuficiencia Valvular AórticaSignos de isquemia en otros sectoresStrokeTimpanismo en algún sector pulmonar


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Taquipnea, Disnea, Taquicardia, Sudoración, Hipotensión, Shock

SCA, NTx, AAD, TEP, RE


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Irradiación hacia arriba, abajo, o a dorso AAD, RE, SCA

Vómitos RE, SCA

Enfisema Subcutáneo RE, NTx

Hemoptisis TEP

Ingurgitación Yugular NTx, SCA

Asimetría de pulsos, Insuficiencia Ao AAD

Nueva arritmia SCA, TEP



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En generalEn general

Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula SCA

Despedazamiento 10/10 irradiado a dorso AAD

Desgarrante precedido de vómito RE

Puntada de costado y disnea TEP, NTx


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FR AsociadosFR Asociados

Postprandial, ingesta cpo. Extraño, patología esofágica REInmovilización prolongada, cirugía reciente, TVP TEPTrauma: RE, NTxHipertensión: AAD, SCATabaquismo: SCA, NTx, AAD, TEPAlcoholismo: RE Embarazo: AAD, TEPEPOC, Asma: NTx, TEPAntecedentes de coronariopatía SCA


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TEPTEP

Factores de Riesgo

• Inmovilización Prolongada

• Cirugía en los últimos 3 meses

• Historia de TVP o TEP

• Neoplasia

• Trauma pélvico o de MMII

• Embarazo

• ACO más Tabaquismo

• Obesidad

• Hipercoagulabilidad

• IC ó EPOC

• Viaje prolongado

Dolor

• Calidad: pleurítico - puntada (con menor frecuencia tipo anginoso)

• Intensidad: agudo, severo en su inicio

• Localización: frecuentemente lateral. (Central habla de TEP masivo) A veces dolor de hombro

• SyS Asociados: Disnea, Tos, Hemoptisis, Frote pleural, Fiebre, Flebitis, Desasosiego, Ansiedad, Diaforesis, Taquipnea,Taquicardia, nueva arritmia

ABC O2, EV, Monitor

ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC

Heparina

Trombolíticos si es severo


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SCASCA

Factores de Riesgo

• Edad y Sexo

• Tabaquismo

• Diabetes

• Hipertensión

• Dislipidemia

• Stress

• Sedentarismo

• Obesidad

• Consumo Cocaína

Dolor

• Calidad: opresivo, indigestión, quemante, puntada, malestar no dolor

• Inicio: agudo

• Intensidad: molestia que está

• Localización: precordial, retroesternal, hacia brazos, muñecas, cuello, mandíbula

• SyS Asociados: Diaforesis, Disnea, Nauseas, Vómitos, Ansiedad

Ante la sospecha de SCA en SE

ABC O2, EV, MonitorSig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico

ECG MONA


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Ruptura EsofágicaRuptura Esofágica

Factores de Riesgo

• Episodio de vómito violento

• Postprandial• Ingestión de Cuerpo

Extraño• Ingestión de Cáusticos• Trauma cerrado• Alcoholismo• Patología Esofágica/ó

Gástrica

Dolor

• Calidad: Visceral• Intensidad: Agudo, severo• Inicio: generalmente es precedido por el vómito• Duración: es persistente, difícil de calmar con analgesia• Irradiación: Hacia abdomen es más frecuente, o hacia el cuello• SyS Asociados: Clínica respiratoria de consolidación, Diaforesis, Enfisema subcutáneo, Neumomediastino, Neumoperitoneo, Hipotensión, Shock

ABC O2, EV, Monitor

ECG - Rx +

Resucitación con Líquidos

Analgesia

ATB

IC Cirugía precoz


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Aneurisma DisecanteAneurisma Disecante

Factores de Riesgo

• Hipertensión

• Enf. Del Tejido Conectivo

• Enf. Vascular ó de Válvula AO

• Tabaquismo

• Embarazo

Dolor

• Calidad: Despedazamiento

• Intensidad: Máxima al inicio

• Inicio: súbito

• Irradiación: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen

• SyS Asociados: Shock, asimetría de pulsos, Insuficiencia aórtica, isquemia en otros sectores

ABC O2, EV, Monitor

ECG +/- RX +

Resucitación (LIQ)

Bloqueantes Beta

Antihipertensivos (NPS)

IC Cirugía Precoz


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NeumotóraxNeumotórax

Factores de Riesgo

• Trauma• IOT• Tipo asténico• Atc. Neumotorax• Valsalva• Epoc, Asma• Tabaquismo• Acceso de Tos

Dolor

• Calidad: pleurítico

• Inicio: súbito

• Intensidad: agudo, severo al inicio

• Localización: frecuentemente lateral

• SyS Asociados: Disnea, hipotensión, hipoventilación, timpanismo, ingurgitación yugular

a tensióna tensión

Hipoventilación, Timpanismo, Shock

Punción Descompresiva


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Pensar otros diagnósticos diferenciales


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Otros?Otros?

Cardiovasculares: Prolapso Mitral, Estenosis Aórtica, Pericarditis, Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopatía Hipertrófica, intoxicación con cocaina

Pulmonares: Neumonía, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmón, Neumomediastino

Gastrointestinales: Espasmo esofágico, Colecistitis, Reflujo esofágico, Cólico biliar, Ulcera péptica, Pancreatitis

Musculoesqueléticas: Contractura muscular. Fractura costal, Artritis, Tumor musculoesquelético, Costocondritis

Neurológicas: Compresión de raíz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherpética

Otras: Hiperventilación psicógena, Ataque de Pánico


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Panorama SCAPanorama SCA

La clínica y el ecg son las bases del diagnóstico en EmergenciasLa morbilidad y mortalidad de los SCA son Tiempo dependientes

La gran mayoría de los pacientes NO consultan por 2 horas o más luego del inicio de los síntomas

La principal causa es la falta de reconocimiento de síntomas por parte del paciente y su familia.

El ECG sumado a las características del Dolor Precordial a son los elementos diagnósticos de mayor relevancia ( Esp: 91% y Sen: 46% para IAM).

Existe un error diagnóstico del 12% en la interpretación del ECG.


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Mortalidad GlobalMortalidad Global

Cáncer30%

Otras9%

Enf. Cardiovasc

55%

Trauma6%

Cáncer30%

Otras9%

Enf. Cardiovasc

55%

Trauma6%

Stroke16%

Otras28%

Heart Attack52,5%

HTA4%

Stroke16%

Otras28%

Heart Attack52,5%

HTA4%


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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOMORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO

(GUSTO)

4.3%

5.5%

8.9%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%M

ort

ali

dad

0-2hs. 2-4 hs. 4-6 hs.

Horas hasta el tratamiento

Tiempoes

músculo


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Demora en el acceso al SEDemora en el acceso al SE

Aumenta

Edad avanzada

Sexo femenino

Bajo nivel socioeconómico

Automedicación

Historia de Angina o DBT

Consulta a su médico

Disminuye

Inestabilidad hemodinámica

Gran tamaño del IAM

Severo comienzo del Dolor de Pecho

Consulta a un amigo, colega o extraño

Reconocimiento de síntomas


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Accidente de PlacaAccidente de PlacaAccidente de PlacaAccidente de Placa

LESIÓN DE PLACA

FORMACION DEL

TROMBO

evento isquémic

o

con ST

sin ST

Muerte Súbita


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IAMIAM

Síntomas de Isquemia Nuevas ondas Q en ECG Cambiosisquemia (ST elev.,o depr.) Intervención coronaria (PTCA, CRM)

Aumento de Troponina ó CPK MB

más alguno de los siguientes:

Mueremúsculocardíaco

NomenclaturaNomenclatura


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AI

DRCProgresivaPost-Iam

IAM

Subendocárdico Transmural

No Q Q



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En Emergencias

Crisis IsquémicaCrisis Isquémica

Con ST Sin ST


Tieneó

No Supra

ST


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Con STObstrucción del vaso

FisiopatologíaFisiopatología

Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos)

de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.


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Sin ST

Interacción e/ obstrucciones críticasVasoespasmo

Endotelio lesionado y disfuncionante

Actividad protrombóticaActividad inflamatoria

Rta. miocárdica


ECGnormaló con

infraSTó alt. T


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AI

DRCProgresivaPost-Iam

IAM

Subendocárdico Transmural

No Q Q

En Emergencias

Crisis Isquémica

Con ST Sin ST

Tieneó

No Supra

ST


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Machado



Con ST

Obstrucción del vaso

Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos)

de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.


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Sin ST

Interacción e/ obstrucciones críticas

VasoespasmoEndotelio lesionado y

disfuncionanteActividad protrombóticaActividad inflamatoria

Rta. miocárdica


ECGnormaló con

infraSTó alt. T


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Triage en Servicio de Emergencias

Sospecha de SCA,Dolor de Pecho, Disnea, Epigatralgia, Confusión

ABC, O2,ev, monitor/Desf, SigVit, UDO, Médico A ECG

ST elevadoNo se modifica con NTG

Diagn: SCA c/ST

Sin ST elevadoExcluir causas no isquémicas

Diagn: SCA s/ST

Considerar la estrategiade reperfusión

Trombolisis Angioplastia

Categorizar el Riesgo

Alto Intermedio Bajo

M orfinaO xígenoN itratosA spirina

1º


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Categorizar el Riesgo SCA s/ST


Dolor Prolongado >20´Transitoria elevación ó depresión del ST >0,5 mmSostenida depresión del STInversión de T > 1mm en 5 derivacionesT profundas > 5 mmTrop o CPK elevadasDolor recurrente con cambios del ST TAtc. de IAM el último mesInsuf. Cardíaca / Hipotensión

AAS + HeparinaInhibidores de la Glicoprot. IIb/IIIa

Cateterismo

12 a 30% de IAM o Mortalidad a los 30 días


Modificado de Fitchett D, Goodman S, Langer A. Canadian Medical Association Journal. 2001;164:1309-16.

Alt

oR

iesg

o


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Sin puntos de Alto Riesgo pero continua con Dolor o Disnea

Progresión sintomáticaTroponina borderline

Atc. de intervención previa (PTCA, CRM)Comorbilidad: DBT

AAS + ClopidogrelHeparina ev., sc.

Test de stressSe valorará Cateterismo

4 a 8% de IAM o Mortalidad a los 30 días



Mod

erad

oR

iesg

o


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Sin puntos de alto o moderado riesgoSíntoma transitorio

ECG normal o inespecíficoECG sin cambios con los previos

AASObservación

Test de Stress

<2% de IAM o Mortalidad a los 30 días



Baj

oR

iesg

o


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Diagnóstico s/evidenciaDiagnóstico s/evidencia

ECG: SCA 76%S/88%E IAM 68%S/97%E B CK: IAM 37%S/87%E B/C CKmb: SCA 23%S/96%E IAM 42%S/97%E C/B MyoG: IAM 49%S/91%E B/C TropT/I: IAM 39%S/93%E C PEG: SCA 85%S/87%E B ACI-TIPI: SCA 90%S/85%E A Goldman: IAM 90%S/72%E A

J.Lau y col. Diagnóstico del SCA en EmergenciasAnnals of Emergency Medicine May 2001


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““En este mundo, nada puede ser dicho como certeza excepto la En este mundo, nada puede ser dicho como certeza excepto la muerte y los impuestos.” Benjamin Franklin Noviembre 1789muerte y los impuestos.” Benjamin Franklin Noviembre 1789

MBE… MBE…

Evidencia ?Evidencia ?


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n IAM AI NoSCA

Supradesnivel ST 86 73% 13% 14%

Infradesnivel ST / T neg. 174 19% 45% 36%

Inespecífico 222 3% 22% 75%

Normal 114 1% 4% 95%

Multicenter Chest Pain Study

ECG inicial y diagnóstico final de SCAECG inicial y diagnóstico final de SCA


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n IAM AI No SCA

Supradesnivel ST 82 78% 10% 12%

Infradesnivel ST / T neg. 164 21% 47% 32%

Inespecífico 339 4% 12% 86%

Normal 640 0,5% 7% 92,5%

Datos del estudio GUARDIA

ECG inicial y diagnóstico final de SCAECG inicial y diagnóstico final de SCA


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Protocolo de GoldmanProtocolo de Goldman

Factores de Riesgo(1) TAS < 110 mm Hg(2) rales bibasales(3) Enfermedad isquémica conocida: (a) Empeoramiento de ACE (b) Nuevo evento de angina postIAM (c) angina postrevascularización (d) Dolor asociado a IAM previo

Goldman L Cook EF et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med. 1996; 334: 1498-1504.


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Grupos de Riesgo Riesgo de evento isquémico mayor (PCR, FV, TV, Shock, bloqueo completo nuevo, requerimiento de MCP, Intubación, Cardioversión, DF, Balón de contrapulsación, revascularización de emergencia)

<= 12 hours 12-24 hours 0-72 hours

Alto 7.6-12.1% 3.4-4.0% 16.1-21.5%

Moderado 1.1-2.8% 1.9-2.2% 7.8-8.1%

Bajo 0.5-0.7% 0.9-1.2% 3.6-3.9%

Muy Bajo 0.1-0.2% 0.2% 0.6-0.8%

Protocolo de GoldmanProtocolo de Goldman


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Ex. Físico en SCAEx. Físico en SCA

Apariencia general pálido, impresiona enfermo, ó impresiona en buen estado de salud Signos Vitales Temperatura en gral normal ó aumentada TA alta ó baja FC alta ó baja Con ó sin arritmia Yugulares Normales ó ingurgitadas en compromiso de VD Pulmones Los rales implican complicación agregada Corazón PMI desplazado implica VI dilatado R3 ó R4 pueden estar presentes Extremidades Edema, en caso de compromiso de VD Trastornos periféricos de coloración y temperatura, en shock SNC Muy común el deterioro del sensorio en el geronte


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0

10

20

30

40

50TroponinaLDHCPK - CPK MBMioglobina

1 2 3 4 5 6 días

diag

nóst

ico

de I

AM

SINDROMES CORONARIOS AGUDOSSINDROMES CORONARIOS AGUDOSMARCADORES ENZIMÁTICOSMARCADORES ENZIMÁTICOS


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Dificultad Diagnóstica SCA

• Disnea• Hipotensión en PTE. HTA• Epigastralgia• Diabético I y II• PTE. Sin diagnóstico claro• Ecg con Bloqueos• Síncope• Hipotensión y/o Shock• Deterioro del Sensorio


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SCA en el anciano

Baja frecuencia de dolor precordial típico (generalmente vago, mal localizado)Episodios súbitos de disnea y/o fatigaConfusión, deterioro del sensorioTos súbitaDebilidad generalizadaDolor abdominalNauseas y vómitosSíncopeStrokeVértigoPalpitacionesMuchas veces se presenta acompañando alguna enfermedad que sufre el paciente, por ej., una hemorragia digestiva, infección, hipotensión, ACV

Además del Anciano,el Hombre Joven, y la Mujer también pueden

presentar SCA


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Tto. Angina InestableTto. Angina Inestable

TRATAMIENTO ANTI-ISQUÉMICO Nitroglicerina intravenosa Beta-bloqueantes Bloqueantes de los canales de calcio

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Y ANTITROMBÓTICO.

Aspirina Ticlopidina

Clopidrogel Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.

Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular. TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR versus AGRESIVO INICIAL (hemodinamia e intervención)


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Tto. IAMTto. IAM

TRATAMIENTO MÉDICO Antiagregación plaquetaria. Aspirina

Nitratos orales y parches de nitroglicerina Nitroglicerina. Beta-bloqueantes. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Fibrinolíticos.

Heparina Coadyuvantes de la trombolisis. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.

TRATAMIENTO INVASIVO Angloplastia primaria


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NHAAP Ann Emerg Med

1994;23:311-29. Goal: < 30 Minutes


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Actitud en EmergenciasActitud en Emergencias

DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI Primeros 10 minutos

Signos vitales, ECG, Monitor/Desfibrilador, oxígeno, vía intravenosa, nitroglicerina, AAS.

Segundos 10 minutosNuevo ECG, determinación de la indicación o

contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso.

Terceros 10 minutosTraslado a la Unidad Coronaria ó a Hemodinamia.Comienzo de la trombolisis.


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Actitud en EmergenciasActitud en Emergencias

Manejo de la emergencia:Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor

Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del

IAM y prevenir su expansión.Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock

cardiogénico, arritmias graves) Manejo alejado:

Tratamiento de las complicaciones tardías.Prevención del reinfarto y muerte.

Eur Heart J. Vol. 17, 1996

Manejo de la emergencia:Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor

Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del

IAM y prevenir su expansión.Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock

cardiogénico, arritmias graves) Manejo alejado:

Tratamiento de las complicaciones tardías.Prevención del reinfarto y muerte.

Eur Heart J. Vol. 17, 1996


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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLITICOS

• ESTREPTOQUINASA:

1.500.000UI a pasar en una hora

• tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.

100 mg en 90 min.

15mg en bolo

0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.

0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.

Heparina IV simultánea

•RETEPLASE:

10 U + 10U (30 minutos de intervalo)


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A quien NOA quien NO

CONTRAINDICACIONES Stroke hemorrágico previo Stroke no hemorrágico en el último año Sangrado interno activo (no incluye menstruación) Sospecha de disección aórtica TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.

PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o

cirugía mayor (<3 semanas) Sangrado interno reciente (2-4 semanas) SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa Embarazo TIA en los últimos 6 meses


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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOFTT: BENEFICIO SEGÚN ECGFTT: BENEFICIO SEGÚN ECG

49

37

8

-14-7

-20

-10

0

10

20

30

40

50V

idas

sal

vada

s po

r c/

1000

p. tr

atad

os

BRI ST anterior ST inferior Depresion ST Normal


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Tto IAM Angioplastia PrimariaTto IAM Angioplastia Primaria

20% en USA, 10% en Europa, 8% Argentina Resultados similares a la trombolisis convencional Son dependientes del operador con ventana 60/90´ < tasa ACV hemorrágico, < tasa de re-IAM 2066 vs. 58000 Electiva en centros de Alta complejidad


AlbertoJosé

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOREPERFUSIONREPERFUSION

La precocidad del tratamiento

de reperfusión es

más importante que la

estrategia utilizada


AlbertoJosé

Machado


Cuando nos enfrentamos con un paciente con dolor precordial, debemos pensar en el TORAX y evaluarlo con CALMA.

DP en el Servicio de EmergenciasDP en el Servicio de Emergencias


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Descartar causas de compromiso Descartar causas de compromiso vital inminentevital inminente

• T Tromboembolismo Pulmonar

• O Oclusión Coronaria

• R Ruptura Esofágica

• A Aneurisma Disecante

• X NeumotoraX a Tensión


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Valorar las características del Dolor

• C Calidad y Cantidad (Tipo, Intensidad)

• A Aparición y Duración

• L Localización e Irradiación

• M Modificadores

• A Signos y Síntomas Asociados


AlbertoJosé

Machado


Preguntas …?


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Caso 1Caso 1

Mujer de 77 añosPresenta episodio de disnea y molestia en el pecho de 30´

2 episodios transitorios (5 a 10´) como de falta de finalización de la respiración, el mismo día más temprano, uno de ellos

sin dolor pero con sensación de indigestiónNiega dolor

Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos, cambios sintomáticos con la respiración profunda ó movimientos

Sin enfermedad recienteNo es alérgica a medicamentos

Operada de vesícula y cadera izquierdaHace 20 años que no fuma

Episodios de HTA sólo cuando se pone nerviosa, Dieta hiposódica

Su padre falleció a los 56 años por un infarto


AlbertoJosé

Machado


Ex. Físico:Esa sensación que continua

Impresiona con ligero sobrepeso, piel seca rosadaTA 160/90 FC 86x´ FR 24x´ SatO2 96% Temp. Axilar 37ºC

Sin ingurgitación yugularAuscultación cardiorespiratoria adecuadaPulsos periféricos palpables y simétricos

Abdomen BDI RHA bienSN bien

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


¿Cuál es mi actitud al ingreso?

LaboratorioRX TX

ABC, O2, EV, Monitor, ECGTAC TX

Centello V/Q

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


De acuerdo a la presentación: ¿Cuáles son los DD al ingreso?

NeumoníaTEP SCA

Ruptura EsófagoNeumoTx

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


Si sospecho SCA: ¿en qué entidad inicialmente pienso?

Con ST

Sin ST

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


¿Cuál es la Categorización de Riesgo?

Bajo

Moderado

Alto

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


¿Cuáles serían indicadores de SCA de alto riesgo?

Síntoma 10´

Infra ST

Compromiso de la pared lateral

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


¿Qué marcadores séricos debería valorar?

CPK MioglobinaTroponina

LDH

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


¿Cuáles de los siguientes estudios estarían

indicados en el SE?

Dímero D Función Hepática

IonogramaFunción renal

RxTx

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


¿Qué indicaciones terapéuticas no deberían faltar en el SE?

O2Nitritos

Inhibidores de la ECABeta Bloqueantes

Bloqueantes Cálcicos AAS

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


¿Cuál de los siguientes sería el TTO

de este cuadro isquémico agudo?

HeparinaAnticoagulantes orales

Trombolíticos

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


¿En qué situación podría usar IG IIb/IIIa?

Paciente con riesgo bajo Paciente con riesgo moderado que no irá

a cateterismoPaciente con alto riesgo que irá a hemodinamiaPaciente en TTo. Con AAS y atc de Enf. coronaria

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


Del SE el paciente debe dirigirse a:

Domicilio con controlUC

Hemodinamia/ CateterismoTest de Stress

UDO

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


Estando en el SE la paciente incrementa el dolor:

¿Qué hago inmediatamente?

Nuevo LaboratorioRx Tórax

Nuevo ECGConducta expectante

Caso 1Caso 1


AlbertoJosé

Machado


Caso 2Caso 2


AlbertoJosé

Machado


¿En qué mecanismo fisiopatológico pienso?

Actividad protrombóticaInfección miocárdica

Obstrucción de la arteria

Caso 2Caso 2


AlbertoJosé

Machado


¿Cuál de los siguientes sería el TTO?

HeparinaAnticoagulantes orales

TrombolíticosAngioplastia

Abrir la arteria

Caso 2Caso 2

servicio de emergencias alberto josé machado introducciónnomencemergfxtriagecasodiagnósticotiempo...

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