SEPARATA

ENDODONCIADefinicin.Es la especialidad de la odontologa que estudia la morfologa, fisiologa y patologa de la pulpa dental humana y de los tejidos periradiculares (AAE). El endodonto comprende la dentina, la cavidad pulpar y la pulpa dentaria. Los tejodos peiradiculares comprenden el cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. Importancia de la Endodoncia.Su prctica comprende las ciencia bsicas que incluyen a la biologa etiologa diagnostico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y tejidos adyacentes. Esta ntimamente ligada a todas las especialidades de la odontologa y su interrelacin es la base para el tratamiento estomatologico del paciente. PRINCIPIOS BSICOS Existen bsicamente tres principios bsicos: 1.- Biolgico: el tratamiento debe respetar las estructuras propias del diente, acondicionarlas y estimularlas para producir su rehabilitacin. 2.- Quirrgico: Acto quirrgico que comprende la extirpacin y evacuacin de todo el contenido pulpar, su limpieza y conformacin correctamente. 3.- Medicamentosa: El usar los compuestos qumicos medicamentosos durante la terapia endodncica, es con el fin de conseguir un campo asptico ayudados por las maniobras de irrigacin y medicacin los conductos.ANATOMIA ENDODONCICA DE PIEZAS UNIRRADICULARES Y MULTIRRADICULARES: CAMARA PULPAR Y CONDUCTO RADICULAR.

Objetivos.- Al terminar la unidad el alumno deber: 1.- Describir la anatoma interna de cada diente (Nmero de conductos, forma, curvaturas) etc. 2.- Observar e identificar las variaciones mas frecuentes 3.- Reconocer las variaciones y las causas que las producen4.- Observar y valorar la presencia de conductos accesorios

Importancia.- El conocimiento preciso de la morfologa de la cmara pulpar y de los conductos radiculares, es fundamental par llegar al xito, en le tratamiento endodncico, por lo tanto el profesional deber tener un conocimiento suficientemente amplio del aspecto anatmico normal de la cavidad pulpar (cmara pulpar y conducto radicular), as como de sus posibles variaciones, sean stas de orden fisiolgico, patolgico o qumico. Cavidad Pulpar.- Es el espacio que se encuentra en el interior de diente, limitado en toda su extensin por dentina, excepto a nivel del foramen o formenes apicales. Topogrficamente esta cavidad est dividida en dos porciones: a.- Cmara pulpar o porcin coronaria. b.- Conducto radicular. a.- Cmara Pulpar.- Ocupa l centro de la corona y aloja a la pulpa coronaria, presenta las siguientes partes: Pared incisal, oclusal o techo, es la porcin de la dentina que limita la cmara pulpar en direccin oclusal o incisal. Esta pared presenta entradas y salidas, que corresponden a los surcos

y a los lbulos de desarrollo (dientes anteriores) y a las cspides en premolares y molares. Pared cervical o piso, es la pared opuesta y ms o menos paralela a la pared oclusal. Presenta generalmente una superficie convexa, lisa y pulida en la parte media, y depresiones en los puntos que corresponden a las entradas de los conductos radiculares. Paredes, Mesial, distal, vestibular, palatina o lingual; son las porciones de dentina de la cmara pulpar que corresponden a las caras de la corona dentaria. b.- Porcin radicular o conducto radicular.- Ocupa el tronco de la raiz, aqu se aloja la pulpa radicular. El conducto radicular se puede dividir con fines didcticos en tres tercios como son el tercio cervical, tercio medio y tercio apical, mientras que biolgicamente se distinguen dos conformaciones, los conductos cementario y dentinario. La mayora de los conductos son curvos y van en sentido vestbulo lingual L Conductos dentinario y cementario: - El conducto dentinario es el campo del endodoncista donde se localiza la pulpa dental, teniendo por limite apical la unin cemento-dentina-conducto. (CDC). La otra conformacin, generalmente con su dimetro menor tambin vuelto hacia la unin cemento-dentina-conducto y el mayor hacia la regin periapical constituye el conducto cementario. Forma de los conductos Los conductos van en relacin a su anatoma externa y van desde circulares, ovales hasta arrionadas como se ven en el siguiente cuadro.

La regin apical y periapical esta representada por los tejidos que incluyen y contornean el pice radicular. En condiciones normales, esta regin est compuesta por las siguientes estructuras: Conducto cementario. Extremidad pulpar. Lmite cemento-dentina. Conducto CDC Cemento Foramen apical, Membrana periodontal. Pared y hueso alveolar. Conducto Cementario: Revestido por cemento en toda su extensin, corresponde aproximadamente de medio a tres mm de la extremidad final del conducto radicular, encontrndose completamente formado de 3 a 5 aos despus de a erupcin del diente. Se presenta generalmente en forma infundibuliforme, con el dimetro mayor hacia el foramen apical y el menor en la unin cemento-dentina- conducto, (CDC).

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Anatoma de los conductos radiculares

CLASIFICACION DE LOS CONDUCTOS SEGN PUCCI: Lateral. Es una ramificacin que va desde el conducto principal al periodonto, por lo general por encima del tercio apical. Secundario. Es el canal que, derivando del principal a nivel del tercio apical, alcanza directamente la regin periapical. Accesorio. Es el conducto que deriva del interior para terminar en la superficie del cemento. Colateral. Es un conducto que tiene una trayectoria mas o menos paralela al principal y puede alcanzar la regin periapical de manera independiente. Delta Apical. Son las numerosas terminaciones del conducto radicular principal que determina la aparicin de foraminas mltiples en sustitucin del foramen nico. Cavo Interrradicular. Es la ramificacin observada a nivel del piso de la cmara pulpar.

Conducto radicular A. Principal B. Colateral C. Recurrente D. Secundario E. F. G. H. Bifurcado. Lateral. Accesorio Delta apical Interconducto Cavo interrradicular

I. J.

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Extremidad Pulpar: El conducto cementario est rellenado por un tejido conjuntivo maduro, llamado comn y errneamente extremidad pulpar. Semejante al ligamento periodontal, carente de odontoblastos, pobre en clulas pero sin embargo rico en fibras y en otros elementos estructurales caractersticos de este tejido, la preservacin de su vitalidad durante el tratamiento endodntico es de gran importancia en la reparacin apical y periapical. Lmite cemento-dentina-conducto CDC.- Llamada tambin constriccin apical es el lmite hasta donde debe llegar la preparacin y obturacin del conducto radicular, tiene por lmita con el conducto dentinario y apicalmente con el conducto cementario, siendo esta estructura anatmica de especial inters en la prctica endodntica.. Esa reparacin se realiza a expensas del cemento que recubre el mismo canal cementario as como de los elementos celulares vasculares ya presentes en la membrana periodontal. En la prctica, la misma naturaleza favorece la intervencin endodncica porque el conducto radicular presenta su mayor constriccin a ese nivel siendo el promedio 223 um para los jvenes y 210 en las personas de edad. Cemento: El cemento, tejido conectivo mineralizado, se diferencia de la capa interna del saco dentario, y es por lo tanto de origen mesodrmico. Teniendo por funcin primordial proteger la dentina y mantener el diente implantando en el alveolo, esa funcin se cumple aun despus de la muerte de la pulpa, pudiendo an en esos casos, formar una barrera protectora, obliterando los formenes apicales impidiendo de este modo el pasaje de agentes externos irritantes al organismo. El cemento puede ser celular o acelular. En el tercio apical, el cemento es celular y grueso, pudiendo sufrir alteraciones de acuerdo con las exigencias fisiolgicas y principalmente en razn de los problemas patolgicos. En casos de reaccin periapical de larga duracin, como los abscesos crnicos y los granulomas, podr haber una erosin del cemento llegando a alcanzar la dentina.

EL CEMENTO CRECE CON EL TIEMPOEn el tercio cervical el cemento es acelular y por esa razn las lesiones son mas difciles de reparar Foramen Apical: El foramen apical es la abertura final del conducto radicular a nivel del tercio apical de la raz dentaria. Esta abertura no siempre coincide con el vrtice apical de la raz dado que en un 68% de los dientes jvenes y en un 80% de los adultos, la parte cementara no continua en la misma direccin que la parte dentinaria. Esta desviacin que alcanza como promedio distancia de 495 um en los dientes jvenes y de 607 um en los adultos, y que puede alcanzar hasta 2 o 3 mm no permite por lo tanto establecer clnica y radiogrficamente.

Foramen apical

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Membrana Periodontal: Tambin denominada pericemento, periodonto apical, ligamento periodontal y membrana alveolodentaria. De origen mesodrmico, es a travs de la pared externa del saco dentario que se diferencia la estructura inicial de la membrana periodontal. Es un tejido conjuntivo denso que tiene por funcin primordial unir el cemento y el hueso alveolar desempeando funciones nutritivas, defensivas y propioceptivas sensoriales. Mecnicamente por estar constituida por tejidos blandos, principalmente de fibras colgenas y estructuras vasculares distribuidas en una sustancia intercelular gelatinosa, comportndose como un verdadero amortiguador hidrosttico, donde su sistema lquido acta en la transmisin y neutralizacin de las fuerzas que actan sobre los dientes. Estando situado entre la pared celular y el cemento, la membrana periodontal se evidencia radiogrficamente a travs de una lnea radiolcida ms pronunciada en los jvenes. Pared y Hueso Alveolar: Son tambin de origen mesodrmico y de la capa externa del saco dentario. La pared alveolar (cortical alveolar), consta de una fina capa de hueso que limita exteriormente a la membrana periodontal, normalmente es continua, y siendo tambin ms densa puede distinguirse radiogrficamente del hueso alveolar por ser ms radiopaca. A travs de los rayos X su normalidad se caracteriza por la integridad (continua) radiopacidad y nitidez del limite interno. Externamente se confunde con el trabeculado del hueso esponjoso. El hueso alveolar est compuesto por dos partes: una representada por el hueso compacto que limita la zona esponjosa y el esponjoso propiamente dicho que constituye los componentes de soporte alveolar de los dientes. Siendo de naturaleza ms plstica, el hueso esponjoso sufre fcilmente la consecuencia de los procesos inflamatorios de la regin periapical, a travs de la reabsorcin, los cuales cuando son evidentes radiogrficamente constituye elementos importantes para el diagnstico.

Ref Bibliograficas 1,2,4. ANATOMIA ENDODONCICA;Incisivo Central Superior.Cmara pulpar y conducto radicular. Inclinacin Normal: en sentido MD 3 y en sentido VP 15. Longitud: Mxima 29,5mm Media 23,0 mm Mnima 18,5 mm Incisivo Lateral Superior.Cmara Pulpar: Aplanada en sentido VP, ensanchada en sentido MD, presenta dos a tres concavidades que corresponde a los lbulos de desarrollo de forma triangular. Es ms grande que la del incisivo central. Es triangular. Conducto Radicular: nico, cnico y de forma circular. A nivel del cuello presenta un discreto aplanamiento que disminuye a medida que se acerca al pice. La raz casi siempre tiende a curvarse hacia distal en un 80%, razn por la que se producen los fracasos despus de un tratamiento de conductos. Inclinacin Normal: En sentido MD 3 y en sentido VD 20. Longitud: Mxima 28,5 mm Media 22 mm Mnima 18 mm Incisivo Central Inferior Cmara Pulpar: Aplanada en sentido VL, ensanchada en sentido MD, presenta dos a tres concavidades que corresponden a los lbulos de desarrollo de forma triangular.

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Conducto Radicular: Largo, nico y estrecho. Presenta gran aplanamiento en sentido MD. Es amplio en su tercio medio, presentando una bifurcacin entre un 40% a un 70%. Presenta ramificaciones a nivel del pice. No existe delimitacin neta entre cmara Pulpar y conducto radicular. Inclinacin Normal: En sentido MD 0 y en sentido VL 15. Longitud: Mxima 27mm Media 20,5 mm Mnima 16,5mm Incisivo Lateral Inferior Cmara Pulpar: Aplanado en sentido VP, ensanchado en sentido MD, presenta dos a tres concavidades que corresponden a los lbulos de desarrollo de forma triangular. Conducto radicular: nico y estrecho, presenta aplanamiento en sentido MD que origina bifurcaciones. La direccin del conducto es ms hacia distal. Las ramificaciones apicales son con menor frecuencia que en los incisivos centrales. Inclinacin Normal: En sentido MD 0 y en sentido VL 10. Longitud: Mxima 29,0 mm Media 21 mm Mnima 18,6mm

Canino Superior Cmara Pulpar: Aplanada en sentido MD. El techo presenta 2 concavidades V y P, ms pronunciado el vestibular. La presencia de piso de cmara est condicionada a la existencia de ms de un conducto. Conducto Radicular: Presenta: 2 conductos(80%) V y P, o 1 conducto (17%) y 3 conductos (3%) 2V y P. Cuando existe una raz, la presencia de un tabique dentinario, es debido al fuerte aplanamiento en sentido MD, lo que determina la aparicin de 2 conductos redondeados.

Canino InferiorCmara Pulpar: Es amplia, con mayor dimetro en sentido vestbulo lingual a nivel de su unin con el conducto radicular donde presenta una constriccin en sentido mesiodistal, limitando as la porcin coronal de la radicular. El techo presenta una concavidad bastante acentuada, correspondiente a la cspide perforante. Conducto Radicular: presenta bifurcacin en un 43%, pudiendo ser: completa con dos races, incompleta con dos conductos y nica. Es recto en el mayor porcentaje de los casos. Ramificaciones apicales son comunes. En su tercio cervical o medio presenta ciertas irregularidades, debido a la morfologa de la pared del conducto, es decir, estrechamiento, dilaceraciones, formaciones de bolsas o cmaras. Longitud: Mxima: 32 mm Media: 25,5mm Mnima: 19,5mm Primer Premolar Inferior Cmara Pulpar: Aplanada en sentido MD. El techo presenta 2 concavidades V y L, ms pronunciado en vestibular. El eje coronario est ligeramente inclinado hacia lingual. Conducto Radicular: Tiene la tendencia de presentar: 1 conducto (65,5%), conductos bifurcados (31,1%), 3 conductos (3,4%). Cuando es un solo conducto, ste es aplanado en sentido MD. La bifurcacin de los conductos se produce a nivel del tercio apical. Longitud: mxima: 25.5mm. Media: 20,5mm Mnima: 17.0mm.

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Segundo Premolar Superior Cmara Pulpar: de forma ovoide, planada en sentido MD. El techo presenta 2 concavidades V y P, siendo ms pronunciado el vestibular. La presencia de piso est condicionada a la existencia de ms de un conducto. Conducto radicular: Presentan un solo conducto en un 55 a 60% de los casos. Aplanado en sentido MD. A veces un tabique dentinario divide el conducto en dos, que pueden estar separados o pueden converger terminando en un solo foramen. Su raz se presenta recta en un 40%. Presenta el mayor porcentaje de curvatura. Por la caracterstica que presenta, se puede dividir en: a. Conducto nico. b. Conducto bifurcado en el 1/3 apical. c. Conductos independientes que corren paralelos. d. Conductos dividido en el 1/3 medio, por un puente dentinario. Longitud: Mxima 26,0mm Media 21,5mm Mnima 17,0mm

Primer Molar SuperiorCmara Pulpar: de forma irregularmente cbica.aplanada en sentido MD, con tendencia a la conformacin triangular a medida que se aproxima al piso. Est ubicada ligeramente hacia mesial. El techo presenta tantas concavidades como cspides hayan (MV_DV_MP_DP). Las cspides hayan (MV-DV-MP-DP). La existencia del tubrculo de Caraveli puede determinar una quinta concavidad en esta pared. Las paredes laterales son convexas. La pared mesial presenta una marcad convexidad lo que dificulta la ubicacin y la instrumentacin del conducto mesiovestibular. El piso en forma triangular con su base hacia vestibular y su vrtice hacia palatino, en su parte media se presenta lisa pulida y convexa, apareciendo a nivel de sus ngulos MD y P, depresiones que corresponden a la entrada de los conductos radiculares, algunas veces estos estn unidos entre si por un surco en forma de Y, como consecuencia de la disposicin de los mismos. Conducto Radicular Presenta tres races separadas en el 100% de los casos, de los cuales: a. en un 68% existe un solo conducto por raz (MV_ MD y P). b. En un 28% encontramos cuatro conductos: . 1 palatino, 1 distal y dos mesiovestibulares. Conducto Palatino nico con longitud y dimetro mayor que los vestibulares. Ligeramente aplanado en sentido VP. Recto en un 40% y con una desviacin hacia vestibular en un 55% a veces termina en delta. Conducto Mesiovestibular Es de forma de hendidura y en direccin de vestbulo palatino. Se encuentra situado debajo de la cspide MV. Presenta cierta curvatura apico distal. Conducto Distovestibular nico y ms corto, atrsico pero de fcil acceso en la mayora de los casos, es de forma redondeada y recta con una muy ligera curvatura hacia distal. Inclinacin Normal En sentido M_D= 00 En sentido V_P= 15 Longitud: Mxima 25.5mm Media 21.0mm Mnima 18.0mm Segundo Premolar Inferior

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Cmara Pulpar: De forma ovoide. Aplanada en sentido MD. El techo presenta 2 concavidades V y L, siendo ms pronunciado el vestibular. El eje coronario ligeramente inclinado hacia lingual. El cuerno pulpar lingual es ms definido que en el primer premolar. Conducto Radicular: Es amplio y nico. Aplanado en sentido MD. A veces se presentan bifurcaciones, pero en baja proporcin. Presenta tambin conductos laterales. Longitud: Mxima 27,0mm Media 22,0mm Mnima 17,5mm. Primer Molar Inferior Cmara Pulpar: De forma cuboide, aunque tiene tendencia a la forma triangular a medida que se aproxima al piso. Est ubicada ligeramente hacia mesial. El techo presenta tantas concavidades como cspides hayan( 3 vestibulares y 2 linguales), La pared mesial es convexa lo que dificulta la localizacin de los conductos mesiales. El piso es triangular con base hacia mesial y el vrtice hacia distal. La base en mesial presenta a nivel de sus ngulos, depresiones que corresponden a la entrada de los conductos radiculares: MV debajo de la cspide MV y aproximadamente en el surco central el ML. Conducto Radicular Presenta dos races bien diferenciadas y separadas en la gran mayora de los casos. Excepcionalmente puede presentar una tercera raz dispuesta separadamente a nivel distolingual. Presenta 3 conductos en un 78%, 2 mesiales(MV_ ML), 1 distal en 14.3% presenta 4 conductos (MV_ML_DV_DL). Conducto Distal Es aplanado en sentido MD. Amplio y largo. Recto en un 73.54% y con una desviacin hacia distal en un 10.5% de los casos. Conductos Mesiales (V y L) nicos, atrsicos, largos y redondeados. Ligeramente curvada hacia distal, 79% lo que dificulta la instrumentacin, aumentndose con la convexidad de la pared mesial. Presenta las siguientes formas: a. Trayectoria paralela e independiente terminando en dos formenes. b. Trayectoria convergente en sentido apical, terminando en un conducto. c. Conducto nico y amplio. Longitud Mxima: 27.0mm Media: 22.5mm Mnima:19.0mm Segunda Molar Superior Cmara Pulpar Semejante al primer molar, pero con mayor aplanamiento en sentido MD. Conducto Radicular Presenta sus races separadas en un 50%. La duplicidad del conducto mesiovestibular es rara. Longitud Mxima: 27.0mm Media: 20.5mm Mnima: 17.5mm Segunda Molar Inferior Cmara Pulpar Semejante a primer molar variando solo en nmero de concavidades.

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Conducto Radicular Sus races se presentan separadas, en solo 39,2% en el resto estn comnmente fusionadas por tal motivo sus conductos son ms estrechos y difciles de tratar. Longitud Mxima: 26.0mm Media: 20.0mm Mnima: 19.0mm Tercer Molar superior e Inferior Debido a las dificultades tcnicas de tratamiento y las anormalidades anatmicas que presentan, ambas estn incluidas dentro de la categora de las contraindicaciones para el tratamiento endodncico. Cuando el examen clnico, sin embargo, indicase un tratamiento endodntico, como consecuencia del valor estratgico del cliente, ser la radiografa la que nos va a revelar la posibilidad de intervenir endodncicamente.

Ref. Bibliograficas: 1,2,3,4 DIAGNOSTICO EN ENDODONCIA Objetivos: Al finalizar este capitulo el alumno podr establecer los sntomas y y los signos quepresenta el paciente Diferencial entre una pulpitis reversible e irreversible Identificar los diferentes tipos de dolor Describir las patologas que se puedan encontrar radiogrficamente Diferenciar el dolor de origen pulpar o periodontal. Es la ciencia y arte de distinguir e identificar los estados patolgicos de la pulpa dentaria y sus tejidos adyacentes. Los mecanismos son: subjetivos que se realizan a travs de la anamnesis y objetivos por el examen clnico y exmenes auxiliares La realizacin de un buen tratamiento tiene como punto de partida un buen diagnostico,. Es as que el odontlogo debe utilizar todas las pruebas a su alcance para su mejor interpretacin. HISTORIA MDICA Es importante obtener una historia mdica concisa del paciente antes de interrogarlo sobre el problema inmediato, pues, las enfermedades sistmicas pueden afectar el curso de una enfermedad bucal. Las enfermedades generales como problemas coronarios, alergias, discracias sanguneas, enfermedades hormonales, diabetes, deficiencias dietticas, historia de endocarditis bacteriana subaguda y fiebre reumtica deben ser considerados antes de preparar un plan de tratamiento.

HISTORIA DENTAL

AnamnesisA menudo puede establecerse un diagnstico presuntivo tras la obtencin de una buena historia dental, la cual de hecho es un interrogatorio consistente tanto en preguntas generales como en preguntas conducentes a puntos particulares, seguidas de preguntas especficas precisas. Preguntas sobre el problema principal dolor-tumefaccin-diente flojo, diente oscuro-dolor al fro, calor cundo empez todo? Cuando fue restaurado el diente por ltima vez? Que estmulos causan dolor?. Que clases de dolores, agudizado, lancinante, tenebrante, agudo referido etc.?: Segn Seltzer y Bender los dolores referidos ms comunes en la cavidad oral son: 1. Dolor pulpar de las molares superiores referido a las regiones molares mandibulares. 2. Dolor pulpar de las molares inferiores referido a la porcin auricular del odo. 3. Dolor referido a los dientes inferiores por una insuficiencia cardiaca (angina de pecho), infarto al miocardio.

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4. Dolor referido a los dientes superiores posteriores por una inflamacin sinusal, que aumenta al bajar la cabeza. 5. Dolor reflejo por dientes rajados, se manifiesta por los cambios trmicos o durante la masticacin. 6. Dolor del tipo de la hemicrnea (vascular) originando en la zona pre-molar superior referido a ella. 7. Dolor de origen Psicosomtico. 8. Dolor reflejo por una disfuncin del ATM 9. Dolor reflejo por neuralgia trifacial. 10. Dolor reflejo en la zona incisiva superior causado por herpes Zoster. SINTOMATOLOGA CLINICA DURACIN DEL DOLOR El dolor es intermitente, constante o slo responde al estmulo , el clnico debe saber que un dolor es ms severo, aparece en los casos de necrosis parcial. El dolor espontneo y de larga duracin significa la posible presencia de una pulpitis irreversible. En general cuando mayor sea la incidencia de dolor en los dientes vitales, mayor ser la gravedad del estado histopatolgico. La incidencia del dolor disminuye significativamente al iniciarse la necrosis pulpar. TIPO DE DOLOR Dolor al fro, al calor, a los dulces con los cidos, al cepillarse, que calman al retirar el estimulo nos indicar una hiperemia pulpar o una probable pulpitis reversible. Y si este es espontneo de larga duracin y no cede a los analgsicos por ingesta nos indicaran una pupitis irreversible CLASES DE DOLOR Un dolor localizado nos hace presumir en una pulpitis reversible a diferencia de un dolor difuso y de difcil localizacin nos hace pensar que estamos frente a una pulpitis irreversible EXAMEN EXTRAORAL Observar la apariencia general, la simetra facial, el aumento de volumen, enrojecimiento, ndulos linfticos, dificultad al abrir la boca, presencia de fstulas, tumefacciones localizadas o difusas etc. Palpacin de ganglios submaxilares, periradiculares, submentonianos EXMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS Presencia de tumefacciones, palpar si es dura o blanda si hay fstula realizar fistulografa con un cono de gutapercha para diagnosticas el lugar de inicio de la infeccin

TEJIDOS DUROS Observe la translucides del diente, busque caries o restauraciones extrabucal, observar abrasin, atricin, erosin, abfraccin o defectos congnitos en la corona, busque restauraciones fracturadas o del diente mismo. Un diente sin vitalidad pulpar puede presentarse opaco. Un diente que ha recibido un trauma puede presentarse rosado a consecuencia de una hemorragia en los tbulos dentinarios y que puede ser reversible. PERCUSIN Se sospecha una periodontitis apical: golpee suavemente con el pulpejo del dedo en direccin apical, golpee varios dientes del mismo cuadrante en distintas direcciones y superficies para que el paciente pueda distinguir un diente normal del anormal. La pulpa no contiene fibras nerviosas propioceptivas, el ligamento periodontal si. Una respuesta positiva a la percusin indica slo inflamacin apical del ligamento periodontal y no perjudica

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necesariamente la integridad del tejido pulpar, lo que es posible contar con una pulpa sana viva, en presencia de peridontitis apical .Igualmente realizar percusin horizontal MOVILIDAD Use sus ndices para aplicar fuerza lateral en direccin labiolingual a fin de observar la movilidad del diente en sentido horizontal, igualmente presiones el diente hacia adentro de su alveolo para evaluar el movimiento vertical. La presin ejercida por un absceso apical agudo puede causar movilidad del diente; otras causas de movilidad dentaria son: - Enfermedad periodontal avanzada. - Fractura radicular al tercio medio coronario. - Bruxismo o apretamiento dentario. - Traumatismo: fractura de la cortical vestibular. Realizar sondaje para establecer profundidad de bolsas periodontles RADIOGRAFIAS Es un medio auxiliar de ayuda diagnstica y plan de tratamiento en endodoncia mas no es determinante, no podemos determinar radiogrficamente el estado de la pulpa pero si podemos encontrar alguna patologa. Se diagnostica lesiones profundas de caries, exposicin pulpar, protecciones pulpares, pulpotomas, pulpolitos, calcificaciones radiculares patolgicas, fracturas radiculares, enfermedad periodontal grave, procesos perapicales. PRUEBAS PULPARES ELECTRICAS Solo esta destinada a determinar la sensibilidad pulpar, son confiables solo en necrosis pulpar. PRUEBAS TERMICAS Muchos clnicos opinan que las pruebas trmicas constituyen el indicador ms exacto de la salud y la vitalidad pulpar estas son: PRUEBAS DE FRIO Se practica rociando con cloruro de etilo, tambin puede usarse lpices de hielo. PRUEBAS DE CALOR Calentar un trocito de gutapercha en la llama del mechero hasta que ablande y aplicarlo al diente seco. La pulpa normal dar una respuesta moderada al calor, al retirar el estmulo, el leve malestar desaparecer casi inmediatamente. La ausencia total de respuesta a las pruebas trmicas y elctricas sugiere con fuerza una necrosis pulpar. EVALUACIN PERIODONTAL Con sonda evale la hendidura gingival y registre la profundidad de todas las bolsas.

PRUEBA DE CAVIDAD Se utiliza para determinar la vitalidad pulpar, solo si los resultados de las otras pruebas no fueran concluyentes. Sin anestesia, el diente aplicado al tomo dental producir una respuesta pulpar de pulpa vital. (Prueba muy utilizada despus de una emana de que el diente haya sufrido un traumatismo ) PRUEBA ANESTESICA En circunstancia de un dolor difuso, de origen incierto, cuando todas las dems pruebas no sean concluyentes, se puede emplear anestesia por infiltracin o regional selectiva. TRANSILUMINACIN Cuando el rayo de luz de la fibra ptica pasa por el diente en un ambiente oscuro, el diente normal aparece claro y ligeramente rosado, mientras que el necrtico parece opaco, ms oscuro que los adyacentes.

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REF.Bibliografica 3,9 PATOLOGA PULPAR La inflamacin es una reaccin protectora inmediata que tiene el propsito de destruir, diluir o tabicar al agente patgeno. En la inflamacin primero se dan los fenmenos vasculares luego el exudado de lquidos y termina con el exudado celular. Desde la poca de Hipcrates fueron descritas las caractersticas clnicas: rubor, calor, dolor, tumor que desde el punto de vista microscpico se puede explicar todo esto. Ante la agresin se inicia la liberacin de sustancias quimiotrpicas como la histamina, la serotonina o hidroxitriptanina, algunas globulinas y nucletidos que producen el enrojecimiento (rubor), al haber mayor afluencia de sangre hay mayor temperatura (calor), la haber extravasacin de lquidos, edema del tejido conectivo hay tumefaccin (tumor) y no se sabe bien si es por las sustancias que se liberan en la zona o por el edema, todas las terminaciones nerviosas, que existen en esta zona son estimuladas y producen dolor, se agrega una quinta que es la disminucin de la funcin del rgano afectado que muchas veces es simplemente por infiltracin del edema o por la gran prdida de protenas que hay en la zona y por lo tanto disminucin de la funcin propia de la celula. En este exudado celular principalmente estn los poliformonucleares (PMN), linfocitos, monocitos, clulas plasmticas que son los cuatro componentes celulares que se encuentran en la inflamacin. Los PMN son los ms importantes dentro de estos estn los neutrfiilos, eosinfilos, basfilos, siendo los ms importantes en este grupo los neutrfilos. En una reaccin inflamatoria son los primeros que llega, son los ms abundantes, fuertes, los ms mviles, hasta llegan a tener movimientos ameboides, llegan al foco y comienzan a fagocitar rpidamente a las clulas grmenes, todo lo que est causando la lesin y comienza a destruirse entre ellos porque empieza a haber acidosis en la zona y al llegar a un pH de 6,8 (que es cido) el neutrfilo no lo soporta y se revienta liberando anticuerpos, sustancias que destruyen a los tejidos granulares de los grmenes. Causas de Inflamacin: Orgnicas, todos los seres vivos o sea bacterias, virus, parsitos, etc, y dentro de las causas inorgnicas tenemos los factores fsicos como el fro, calor, cidos, sustancias qumicas, trauma, por eso en un simple rasguo (trauma) se produce inflamacin entonces los PMN y los neutrfilos son los de mayor utilidad. En segundo lugar los eosinfilos que son igual que los neutrofilos son los mas grandes pero tienen menos capacidad quimiotctica. Cuando en un examen se los encuentra es por que ya se est resolviendo el problema.

CLASIFICACION CLINICA NORMAL Un diente normal da siempre una respuesta vital moderada a los estmulos de la pulpa; sta respuesta cede cuando se retira el estmulo y el diente no presenta sntomas espontneos. Las radiografas deben mostrar ausencia de calcificacin de los conductos o de reabsorcin interna y lmina dura intacta. ENFERMEDAD PULPAR Clnicamente es muy difcil identificar la correlacin clnica histolgica de la enfermedad pulpar. En el diagnostico se pondr nfasis en la identificacin clnica de la enfermedada de acuerdo a los signos y sntomas que se presenten. PULPITIS REVERSIBLE Da una respuesta hipersensible y agudizada al campo trmico, especialmente al fro. El dolor pasar tan pronto como se retira el estmulo. La pulpitis reversible es asintomtica a menos que un estmulo externo cause una reaccin de choque. La pulpitis reversible es causada comnmente por restauraciones defectuosas, por procedimientos de restauraciones de caries. Tambin puede ser causado por dulces que comen, contacto con la dentina o froten reas de erosin cervical, por abrasin o por una fractura coronaria con exposicin de la dentina viva.

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La pulpitis reversible no es una enfermedad, es meramente un sntoma. Si se puede eliminar la causa de la pulpitis reversible, la pulpa puede restablecerse y los sntomas desaparecer, por el contrario sino se domina la causa, la pulpitis reversible puede persistir o degenerar hacia la pulpitis irreversible. Se puede distinguir clnicamente la pulpitis reversible de la mayora de los tipos de pulpitis irreversible, por la ausencia de dolor prolongado despus de retirar el estmulo y por la ausencia de dolor espontneo. La pulpitis reversible es susceptible de ser identificada clnicamente mediante una buena historia dental; por ejemplo, el dolor agudo momentneo, con lquidos fros suele manifestarse despus de un procedimiento operatorio o periodontal o por caries.sin embargo el diagnstico debe ser siempre confirmado con la prueba del fro. Recuerde: El problema pulpar reversible puede ser tratado de la mejor manera aplicando una sedacin pulpar por unas semanas colocando posteriormente una restauracin con una buena base.

DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA PULPAR REVERSIBLE AGENTES INJURIANTES En relacin con los diferentes intentos para clasificar la enfermedad pulpar, la ltima clasificacin debe expresarse en trminos de reversibilidad potencial o irreversibilidad de los procesos fisiopatolgicos. Sin embargo, desde un punto de vista acadmico, la clasificacin es un mtodo de evaluar y aumentar los esfuerzos para relacionar los signos y sntomas (o su falta) con la ltima decisin de tratar o no tratar. Si el tratamiento es requerido, nosotros tratamos el tejido pulpar o el conducto radicular. La experiencia y los numerosos estudios han demostrado que uno no puede determinar a un diente con una pulpitis sintomtica est en un estadio seroso o supurativo o en una combinacin de ambos en diferentes zonas de la pulpa. Incluso la pulpa vital es arbitrario y a menudo leve a engao cuando los diferentes grados de inflamacin, cambios regresivos o necrosis o ambas cosas pueden presentarse. Las pulpas que presentan patologa demuestran evidencias histolgicas claras de descomposiciones titulares (proteolisis) que han sido extirpadas de dientes que han demostrado niveles normales de respuesta a los test de vitalidad convencional. CLASIFICACIN La pulpitis reversible la vamos a clasificar en: a. Hipersensibilidad dentinaria. b. Hiperemia. c. Herida pulpar. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Es el procedimiento por medio del cual, durante la eliminacin del proceso carioso, se deja remanente de dentina en el fondo de la cavidad y se coloca sobre ella, xido de zinc-eugenol o hidrxido de calcio, con la finalidad de que se produzca la recuperacin de la pulpa. INDICACIONES El RPI est indicado en: a. Historia: Dolor leve, sordo, y tolerable relacionado con el acto de comer. b. Exploracin fsica: Caries grande, movilidad normal del diente, aspecto normal de la enca adyacente, y color normal del diente.

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Examen Radiogrfico: Caries grande con posibilidad de exposicin pulpar, lmina dura normal y espacio periodontal normal. CONTRAINDICACIONES El RPI est contraindicacdo en: a. Historia: pulpalgia aguda y penetrante, dolor nocturno prolongado. b. Exploracin Fsica: Movilidad de diente, abscesos de la enca y cambio de color del diente. c. Examen radiogrfico: reaccin periapiclal, compatible con granuloma o quiste. PULPOTOMIA Indicado en dientes permanentes jvenes (Pulpa + tome= corte de la pulpa) consiste en la extirpacin de la porcin coronaria de una pula viva expuesta. Cuando la intervencin se realiza con xito, la porcin radicular de la pulpa permanece con vitalidad y la superficie amputada se recupera nuevamente con odontoblastos, que forma una capa o puente de dentina secundaria que protege la pulpa. El acceso cameral debe ser suficiente ,se utiliza con una fresa de alta velocidad con aire agua para disminuir el dao por el calor en la pulpa subyacente. Una fresa grande y una cucharilla afilada a manera de excavador que se utilizar para amputar la pulpa coronal a un nivel de tejido sano, teniendo cuidado de no dejar ninguna capa de pulpa o de espculas dentinales oclusales en el lugar de la amputacin. La fragmentacin de la pulpa en el lugar de la amputacin hace que sea ms difcil el control de la hemorragia. Las paredes de la cmara pulpar deben limpiarse con bolitas de algodn mezcladas con agua estril. Una bolita de algodn estril y hmeda se coloca sobre la pulpa durante 3 a 5 minutos para controlar la hemorragia. Adems una bolita de algodn seca debe ser incorporada al coagulo sanguneo y entonces remover la hemorragia reiniciada. Una pulpa que continua su hemorragia despus de 5 minutos normalmente indica un tejido que est afectado irreversiblemente. En dientes (posteriores) multiradiculares se practica la amputacin cameral a nivel del orificio del conducto a lo largo del suelo de la pulpa. El material de obturacin es el Hidrxido de Calcio en polvo, el cual se mezcla con agua estril en una mezcla seca. Se le puede aadir el sulfato de bario para la opacidad en razn de una a cuatro partes de hidrxido de calcio, con el fin de observar radiogrficamente la adaptacin de la pasta a la pulpa. La pasta de hidrxido de calcio se condensa por una presin vertical ligera en un grosor de 2 a 3 mm. PULPITIS IRREVERSIBLE La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda o crnica; puede ser parcial o total. La pulpa puede estar infectada o estril. Clnicamente, la pulpa con inflamacin aguda debiera dar sntomas; la pulpa con inflamacin crnica no da sntomas. Estos supuestos a menudo no son coherentes con las observaciones histolgicas. Clnicamente no se puede determinar el alcance de la inflamacin pulpar, parcial o total. En base a los conocimientos actuales la pulpitis irreversible exige teraputica endodncica. Casi siempre se estn produciendo alteraciones dinmicas en la pulpa, el cambio de una cronicidad a una situacin aguda sintomtica puede generarse a lo largo de aos o en cuestin de horas. Con la inflamacin pulpar hay un exudado. Si el exudado puede ser drenado para evitar el dolor que acompaa al edema, el diente permanece tranquilo. Por el contrario si el exudado en continua formacin permanece dentro de los confines duros del conducto radicular, es seguro que provocar dolor. Un tipo de pulpitis irreversible se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor espontneo. En este contexto, espontneo significa que no hay estmulos externos evidentes. Los cambios sbitos de temperatura inducirn episodios prolongados de dolor. Puede haber respuesta dolorosa prolongada ( el dolor persiste despus de retirado el estmulo) al fro, que puede ser aliviada por el calor que puede ser aliviada con fro. Hasta puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor y al fro, se alivia con anestesia local. El dolor espontneo continuo puede ser provocado simplemente por un cambio de posicin; por ejemplo, al acostarse o inclinarse el paciente. Por lo comn, localizado o transmitido, por ejemplo al odo (zona periradicular) desde los molares inferiores. El dolor puede ser pulstil o constante.

c.

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Las radiografas son de escasa utilidad en este tipo de pulpitis irreversible. Son tiles para descubrir dientes sospechosos, es decir dientes con caries profundas o restauraciones extensas. En las etapas avanzadas de pulpitis irreversible, el estudio inflamatorio puede causar un ligero espaciamiento del ligamento periodontal. Este tipo de pulpitis irreversible puede ser suficientemente diagnosticado con una buena historia odontolgica, examen visual, radiografas y pruebas trmicas. La prueba pulpar elctrica tiene un valor cuestionable en el diagnstico exacto de una pulpitis. Si no se trata de pulpitis irreversible asintomtica puede persistir o ceder si se establece un drenaje para el exudado inflamatorio. Por ejemplo, quitar toda la comida condensada en una cavidad de caries profunda con exposicin pulpar servir de drenaje para el exudado inflamatorio. La inflamacin de la pulpitis irreversible puede llegar a ser tan grave como para ocasionar la necrosis final. En la trnsicin de pulpitis a necrosis, los sntomas tpicos de la pulpitis irreversible se van alterando de acuerdo con el grado de extensin de la necrosis. Otro tipo de pulpitis irreversible es asintomtica porque los exudados son rpidamente drenados o reabsorbidos. Puede resultar de la conversin de una pulpitis sintomtica irreversible a un estado de tranquilidad o puede generarse inicialmente a partir de un factor irritado pulpar de baja intensidad. Se identifica con facilidad con una buena historia odontlgica y con el examen visual radiogrfico. La pulpitis irreversible asintomtica puede desarrollarse a partir de cualquier tipo de lesin, pero suele ser causada, por una gran exposicin de caries o por una lesin traumtica previa que de una exposicin pulpar indolora de larga duracin. PULPITIS HIPERPLASICA Se caracteriza por la presencia de clulas inflamatorias crnicas de grado menor y a la vascularizacin generosa de la pulpa, caracterstica de la gente joven. Otro tipo de pulpitis irreversible asintomtica es de la reabsorcin interna. Se caracteriza por la presencia de clulas inflamatorias crnicas (tejido de granulacin) y es asintmatica. La reabsorcin interna se diagnostica ms comnmente por radiografas que muestran la expansin interna de la pulpa con destruccin dentinaria evidente. En los casos de reabsorcin interna se puede ver un punto rosado a travs del esmalte. El tratamiento de la reabsorcin interna es la inmediata teraputica endodoncia esperar para ver puede terminar en una perforacin no tratable de la raz produciendo prdida del diente. La adversidad fsica de los procedimientos de restauracin, la terapuitica periodontal, la atricin, los traumas y probablemente algunos factores idiopticos adicionales pueden causar que una pulpa normal cambie a una pulpitis irreversible por depsito de cantidades anormalmente grandes de dentina reparativa a lo largo del sistema del conducto. Esta situacin suele reconocerse primero radiogrficamente. Las zonas limitadas de necrosis pulpar localizada, que resultan de pequeos infartos (por ejemplo una traqueotoma profunda que corte el aporte sanguneo a un conducto lateral), inician a menudo una calcificacin anormal se producen en los conductos vasculares pulpares y en torno a ellos. Estos dientes son asintomticos, pero puede presentar un ligero cambio de color en la corona. Varios tipos diferentes de calcificacin (dentculos, pulpolitos), iniciados por una multitud de factores, pueden producirse dentro de la pulpa. Se considera que algunos tipos de calcificaciones son parte del proceso de envejecimiento normal.

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La presencia de pulpitis en la mayora de casos se presenta asintomtica en su evolucin

Puede generarse una necrosis por una pulpitis no tratada o puede ser la consecuencia inmedita de una lesin traumtica que corte el aporte sanguneo a la pulpa. Los restos necrticos de la pulpa pueden estar en licuefaccin o coagulacin, pero de todos modos la pulpa est muerta. Cualquiera que sea el tipo de necrosis, el tratamiento de todos modos es el mismo. En horas, un pulpa inflamada puede degenerar en necrosis. La necrosis pulpar total, antes de que afecte clnicamente el ligamento periodontal, suele ser asintomtico. No dar respuestas a las pruebas de vitalidad. A veces con los dientes anteriores, la corona se oscurecer. La necrosis no tratada puede extenderse ms all que el agujero apical, donde causar una inflamacin del ligamento periodontal produciendo una periodontitis aguda. Cuando hay ms de un conducto, se pone a prueba la habilidad del diagnstico clnico. En un amolar de tres conductos, el tejido pulpar de un conducto puede estar intacto y sin inflamacin; el conducto siguiente puede contener tejido pulpar inflamado y el tercer conducto puede estar completamente necrtico. Esto explica la presencia de un diente que a veces responde con incoherencias desconcertantes y errticamente a las pruebas de vitalidad. Como ya se sugiri, no existe una dicotoma natural, entre salud y enfermedad, por lo menos en cuanto concierne a la pulpa, con la pulpa, ms de una vez hallarn todas las gamas del espectro entre salud y necrosis. Clnicamente podemos distinguir pulpitis reversible e irreversible de necrosis. Un diente necrtico, puede tener vascularizado el tercio dental del conducto, pero esto solo podr ser confirmado durante la limpieza quimiomecnica, pues la necrosis parcial es una clara posibilidad. Por esta razn se debe usar anestesia local profunda durante la limpieza de los conductos, cualquiera sea el diagnstico clnico. PATOLOGIA PERIAPICAL EVALUACIN DE LOS RESULTADOS ENDODNTICOS EXITOS Y FRACASOS La patologa apical y periapical comprende las enfermedades inflamatorias y degenerativas de los tejidos que rodean al diente, principalmente en la regin apical. La enfermedad pulpar cuando no es atendida a tiempo o en forma adecuada, se extiende a lo largo del conducto y llega a los tejidos periapicales a travs del foramen o conductos laterales, enfermndolos tambin. ste proceso puede ser en forma violenta, proceso agudo, o en forma lenta, y generalmente lentamente. Los aspectos histopatolgicos de las enfermedades periapicales se comprende mejor, si antes hacemos una revisin de las reacciones que se producen en la zona periapical. La reaccin a los estmulos nocivos, que pasan del conducto hacia los tejidos que estn ms all del pice radicular, adoptan una de las dos formas: a. Puede originarse una reaccin aguda y tomar la forma de una periodontitis periapical. Con frecuencia se comprueba que este es una respuesta a la instrumentacin mecnica que accidentalmente sobrepasa al conducto. La reaccin aguda tambin puede adoptar la forma de un absceso periapical. b. La reaccin periapical a los estmulos nocivos provenientes del conducto, pueden ser de naturaleza crnica. En este caso la alteracin periapical sigue uno de los tres caminos:

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1. Ms comnmente, se establece un equilibrio entre la resistencia local (orgnica) y el agente agresor. Entonces nos hallamos frente a una periodontitis apical crnica (granuloma). 2. Otras veces, los estmulos crecen en nmero y virulencia y disminuye la resistencia orgnica (rompe el equilibrio). Esto ocasiona a la transicin de periodontitis apical crnica a aguda con supuracin y drenaje, caracterizado por una fstula, periodontitis periapical supurativa. 3. Cuando las celulas epiteliales residuales son estimuladas a proliferar, entonces puede desarrollarse una lesin crnica a partir de las dos primeras maneras y producir un quiste periapical. En esta lesin, las clulas epiteliales tapizan una cavidad en forma continua y pueden fomentar el agrandamiento de esta cavidad (quiste) mediante la secrecin de lquido hacia el espacio. 4. La periodontitis apical es por lo general asintomtica. Cuando aparecen sntomas puede deberse a una inflamacin aguda o con mayor frecuencia a una exacerbacin de la periodontiris apical crnica

REACCION DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES A ESTIMULOS NOCIVOS DEL CONDUCTO RADICULAR AGUDA 1. Periodontitis, periapical aguda. 2. Absceso periapical agudo 3. Absceso reagudizado. CRNICA 1. Osteitis condensante (apical). 2. Periodontitis crnica. 3. Periodontitis periapical supurativa. 4. Quiste periapical. Otras reacciones: osteoesclerosis, hipercementosis, cementoma, etc. REACCION DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES 1. Cementoma. 2. Periodontitis Apical. 3. Absceso Apical Agudo. 4. Absceso Apical Crnico. Periodontitis Periapical Aguda Es una inflamacin de los tejidos periapicales causadas por irritantes nocivos. Los rasgos caractersticos son microscpicos y no radiogrficos, sintomticos y no visibles. Causas

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La ms comn es de origen sptico, es decir microorganismos que alcanzan el tejido periodontal generalmente por la va del conducto. Traumatismo leve, sobrecarga de oclusin, sobre instrumentacin, durante la preparacin biomecnica del conducto. Drogas casticas proyectadas a travs del foramen durante la medicacin de los conductos, etc.

Sntomas De acuerdo al irritante, el dolor se presenta, sobre todo en forma aguda. La percusin vertical produce dolor y el paciente relata una sensacin de extrusin del diente, como resultado del aumento del lquido intercelular, y se acrecienta la sensibilidad. Aunque histolgicamente se inician procesos de reabsorcin, radiogrficamente el periodonto aparece como una lnea normal o ligeramente engrosada, por lo cual no es aconsejable guiarse para el diagnstico, por la simple radiografa. Tratamiento Eliminar la causa que la provoca, para que el periodonto se recupere reduciendo la inflamacin y reponiendo las fibras que fueron destruidas. Si la causa persiste, la periodontitis evoluciona a un estado crnico.

Periodontitis apical aguda

Absceso periapical crnico

Absceso Periapical Agudo Es una inflamacin aguda y supurada de los tejidos periapicales con acumulacin de exudado purulento. Causas La persistencia e intensificacin de la causa irritante microbiana, hace que el proceso inflamatorio leve de la periodontitis aguda sea rebasado. Las bacterias debido a su patogenicidad y alta virulencia complica el problema. Por la presencia de toxinas y productos de desecho de los tejidos destruidos que forman un acumulo de pus. Sntomas El paciente presenta dolor severo y constante. Puede tener fiebre, malestar general. El diente duel a la ms ligera percusin, est extruda y mvil. El pus acumulado busca salida por la parte ms delgada de las tablas seas y el absceso se presenta debajo de la mucosa no siempre en direccin de la pieza dental enferma. Tratamiento El tratamiento selectivo es el drenaje del absceso cuando es fluctuante a la palpacin. Nunca antes, pues el operador encontrar solamente un leve sangrado a travs de un tejido de consistencia densa. El drenaje se hace en el lugar en que el absceso presenta una coloracin blanquecina que corresponde a la zona donde la mucosa es ms delgada. Debe colocarse un dren cuando se abre con bistur. Tambin se debe abrir el diente y drenar el conducto. Como complemento, puede administrarse antibitico si el paciente presenta fiebre.

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Periodontitis Apical Crnica (Granuloma) Es una reaccin inflamatoria que se presenta en forma de una proliferacin de tejido de granulacin que contiene todos los elementos de una inflamacin crnica. Se contina con el ligamento periodontal del diente enfermo. La periodontitis apical crnica representa un equilibrio entre la resistencia local y los estmulos nocivos que proviene del conducto radicular. Causas La causa principal del granuloma apical, es la necrosis y/o gangrena pulpar que acta como depsito de toxina afectando a travs del foramen y conductos accesorios, el tejido periapical. Sntomas El granuloma apical, generalmente es asintomtico y su diagnstico se basa principalmente por la radiografa que presenta un rea radiolcida en un diente no vital. Pero es sumamente importante destacare que no debe confiarse el diagnstico clnico de un granuloma exclusivamente por la interpretacin radiogrfica, pues investigaciones recientes han demostrado que solo el 63,5% de los procesos periapicales corresponden a granulomas histolgicamente confirmados. La mayora de las caractersticas radiogrficas son compartidas con el quiste apical. Por lo tanto no es posible establecer una diferencia precisa nicamente en base a los hallazgos clnicos radiogrficos. Histopatogenia El granuloma apical esencialmente un tejido de defensa, el cual al aumentar de tamao produce reabsorcin sea., crece en forma gradual hasta alcanzar un tamao determinado y luego queda estacionario. La expansin ocurre primero a expensas del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Es el reemplazo lento habitual de tejido especializado frente a la inflamacin crnica. Tambin es comn la reabsorcin del cemento y dentina.

Granuloma

Quiste

Periodontitis Apical Supurativa Es un estado inflamatorio crnico caracterizado por intermitentes descargas de pus en la regin apical del diente. Causas: cuando el equilibrio entre la resistencia local y los estmulos nocivos se rompen, la lesin inflamatoria de grado bajo se exacerba bruscamente.

El equilibrio puede ser alterado por:

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a. Aumento de la cantidad de un determinado irritante. b. Aumento de la virulencia de las bacterias. c. Disminucin de la resistencia orgnica. Sntomas: Desde el punto de vista clnico, hay poco o no lo hay. En su etapa temprana se puede observar manifestacin radiogrfica de ensanchamiento del ligamento periodontal y una ligera radiolucidez del hueso alveolar. La fstula no ha tenido tiempo de formarse. La produccin de pus ha comenzado, como lo confirman el espacio vaco y la presencia de abundante sustancia necrtica en el corte histolgico. En su etapa tarda, presenta supuracin activa. Hay fstula definida, creada a travs del hueso, periostio y la mucosa por enzimas como la necrosina y clulas como los osteoclastos y los macrfagos. Es caracterstico que el exudado purulento alcance la superficie por la va que ofrece menor resistencia. Tratamiento La formacin activa de pus, requiere drenaje y tratamiento de conductos radiuculares. Absceso Apical Reagudizado Lesin apical que se desarrolla como una exacerbacin aguda de una periodontitis apical crnica o supurativa. Desde el punto de vista clnico, suele ser indistinguible del absceso apical agudo. Quste periapical Es una cavidad tapizada por epitelio que contiene generalmente lquido viscoso con cristales de colesterina. Causas: Se estima que la formacin del epitelio del quiste se origina generalmente de los restos epiteliales de Malassez remanente de la vaina epitelial de Hertwing. Por otra parte, un quiste apical siempre est asociado a la presencia de un diente no vital. Sntomas: Generalmente el quiste periapical es asintomtico. Puede haber movilidad en los dientes afectados. En un examen de rutina el clnico puede descubrir asimetra facial. Radiogrficamente presenta un contorno definido limitado por una lnea radiopaca que corresponde al hueso esclertico. No obstante se sostiene, que es muy difcil diferenciar radiogrficamente un pequeo quiste de un granuloma y de un absceso. Investigaciones recientes han demostrado que el 47.7% de las lesiones periapicales radiolucidas corresponden a quistes. Tratamiento: En relacin al tratamiento de los quistes periapicales existen dos corrientes de opinin. Una que debe extirprsele quirrgicamente y otra en que se afirma que la gran mayora de los quistes pueden ser tratados efectuando slo el tratamiento endodoncico conservador. Los que estn en el segundo enfoque apoyan el siguiente conocimiento: 1. Que no es posible hacer un diagnstico diferencial de las lesiones periapicales, por medios radiogrficos. 2. Que ms del 40% de todas las lesiones periapicales corresponden a quistes. 3. Que la mayora de endodoncistas informan un promedio de xito, en el tratamiento conservador de lesiones periapiclaes del 90%. De acuerdo a est muchas de las lesiones pariapicales que se tratan endodncicaamente y que van a la resolucin son quistes. Bhaskar, sugiere dos mecanismos que pueden intervenir en la resolucin de los quistes radiculares. a. Una inflamacin aguda transitoria con destruccin epitelial. b. Hemorragia sub-epitelial con ulceracin de la capa epitelial. Algunos investigadores recomiendan que el los casos que existan imgenes radiolcidas periapiclaes, compatibles con quistes, que el instrumento sobrepase un milmetro del foramen apical, con el objeto de producir una inflamacin aguda transitoria, la cual puede destruir la capa epitelial del quiste

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radicular, y convertido en un granuloma llevndolo as a una resolucin. Slo es necesario hacer este sobrepase dos o tres veces con un instrumento fino. Los clnicos en forma frecuente e inadvertida llevan la instrumentacin ms all del foramen apical y eso puede causar la resolucin de la lesin qustica cuando se hace un tratamiento endodncico conservador. Segn Bender, la sugerencia del sobrepaso a travs del foramen tiene importancia, no por la razn que da Bhaskar sino que al romper la pared qustica se establece un drenaje y se produce la presin. El mecanismo de curacin de los quistes segn Bender sera el siguiente: Una vez que sede la presin, el exceso fluido es drenado o reabsorbido por las clulas adyacentes y comienzan a proliferar los fibroblastos. A medida que estos maduran, elaboran colgeno que al depositarse en cantidades cada vez mayores sobre el tejido granulomatoso a las celular que quedan atrapadas degeneran y luego son eliminados por los macrfagos. Osteosclerosis Son lesiones que aparecen como reas radiopacacas de mayor calcificacin alrededor del pice de los dientes. Se le denomina tambin: ostetis condensante, , hueso esclertico etc. Causas: La causa de estas condensaciones se atribuye a sobre cargas oclusales trumatismos leves. Otras veces se presenta la osteoesclerosis como una delgada lnea en forma de aureola en dientes que fueron tratados endodncicamente de granuloma periapical y al desaparecer ste, el hueso llen el espacio ocupado antes por el tejido granular, pero qued una lnea de mayor condensacin. Sntomas Son asintomticos y su presencia se descubre durante el examen radiogrfico. Tratamiento No requiere ningn tratamiento. Solamente la observacin peridica del saco, sobre todo si la endodoncia ya fue realizada. Hipercementosis Es un crecimiento excesivo de los lmites fisiolgicos del cemento acelular y del celular principalmente. Causas La causa principal es consecuencia de un proceso inflamatorio crnico apical: sobrecargas oclusales, irritantes qumicos y biolgicos. Sntomas Los dientes con hipercementosis, generalmente son asintomticos, exceptuando los casos en que la virulencia de la lesin asociada a una complicacin apical, excede los lmites del equilibrio de defensa. Tratamiento Si el diente es vital, no requiere ningn tratamiento

Cementoma Cementoma Es una displasia fibrosa en primera instancia, en el cual el hueso periapical se reabsorve y es reemplazado por tejido fibroso de tipo conectivo. En esta etapa, recibe el nombre de cementoma, es una forma osteofibrosica. En una segunda etapa, cuando el lugar de hueso se forma osteocemento es una forma osteocementoide.

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Causa Su presencia generalmente se trata de asociar a traumatismos leves que incluso para el paciente ha pasado desapercibido. El examen radiogrfico es la nica forma de descubrir estas afecciones. Sntomas Son dientes totalmente asintomticos., responden positivamente a las pruebas vitalomtricas. La observacin radiogrfica de imgenes radiolcidas ( cuando el cementoma est en la etapa de osteofibrosis) y radiopacas (cuando es osteocemetoide), pueden ser confundidas con otro tipo de complicaciones periapicales. Tratamiento Ninguno, simplemente convencer al paciente que su examen peridico es necesario. Diagnostico clnico Radiogrfico Las enfermedades periapicales, son difciles de diagnosticar, solo con los examenes clnicoradiogrficos. En algunos casos, se puede establecer un diagnstico de presuncin, para el diagnstico definitivo se requiere de los informes histopatolgicos. El criterio actual que debe tenerse a cerca de las enfermedades periapicales y su tratamiento, debe fundamentarse en la consideracin de los problemas biolgicos del peripice y tejidos que lo rodean, de tal manera que desde el punto de vista clnico, nos interesa mas la conservacin de la integridad anatmica y funcional de los tejidos periapicales, que el tipo de enfermedad y el ejercicios de tcnicas radicales y complicadas. Despus del tratamiento conservador, son importantes los controles post-operatorios peridicos sobre todo el radiogrfico para establecer el tratamiento complementario en caso de persistir el proceso periapical. Ref. Bibliograficas. 1, 2, 4, 8,9

DOLOREs una manifestacin psicolgica y fsica que se siente cuando se sobrepasa el umbral de sensibilidad de una persona cuyas manifestaciones son: taquicardia, palidez, midriasis, transpiracin. 1. Pulpalgia Hiperactiva: Hipersensibilidad dentinaria e Hiperemia. 2. Pulpalgia Aguda: Insipiente, Moderada y Avanzada. 3. Pulpalgia Crnica: Barodontologa. Pulpalgia Hiperactiva Se caracteriza por un choque corto y agudo, es repentina (provocada por alguna causa), no es espontnea y dolor breve. Fenmeno El cuerpo del odontoblasto dentro de la dentina deber ser excitado por algn estmulo nocivo, como fro, calor sabor dulce amargo o arg o al tacto. La excitacin del odontoblasto provoca la excitacin de los nervios pulpares. Teora de la Hidrodinamia Esta teora se explica: el lquido que existe en el interior de los tbulos dentinarios y de los odontoblastos, es como una bomba, que se mueven hacia atrs ya hacia delante para estirar y excitar los nervios de la pulpa. Branstrm seala que el desplazamiento del contenido del tbulo, si ocurre con la suficiente rapidez, puede ocasionar deformacin de las fibras nerviosas en la pulpa o en la predentina, o daar estas clulas, lo que en muchos casos, son capaz de provocar dolor. Afirma tambin que al pasar un chorro de aire sobre la dentina expuesta, produce dao y dolor porque el chorro de aire breve evapora de 0.1 a 0.3 mm del liquido del tbulo dentinario. Fenmeno del fresado

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El calor, provocado por la friccin del fresado y la presin superficial, desplazan el lquido de los tbulos y originan dolor. Existe aumento de la presin intrapulpar y excita los nervios sensoriales. El fro, produce dolor debido a que el lquido de los tbulos dentinarios se contraen dentro de ste, por lo que disminuye el volumen del lquido, esta contraccin del lquido dentro de los tbulos, vuelve a ocasionar la salida del lquido, a causa de la presin pulpar normal, lo cual estira una vez ms los nervios hacia los tbulos junto con los odontoblastos. Branstrm dice que las soluciones concentradas de azcar, sal, etc. Deshidratan el contenido de los tbulos y ocasionan su flujo rpido hacia el exterior y la deformacin de los nervios dentro del tbulo y estimula la respuesta dolorosa. No debemos olvidar, de que el fro produce una respuesta de hipersensibilidad y el calor un aumento en el flujo sanguneo hacia la pulpa en forma transitoria, as como dolor sordo. La pulpa contiene: a. Fibras nerviosas mielinicas tipo A que son estimuladas por el fro; estas fibras conducen los estmulos con rapidez y tienen un umbral bajo y producen un dolor circunscrito y agudo. b. Fibras nerviosas amielinicas tipo C que son estimuladas por el calor, estas fibras conducen los estmulos en forma lenta y tienen un umbral de activacin ms alto y producen una respuesta vaga y circunscrita. ANESTESIA EN ENDODONCIA Objetivos: Al terminar este capitulo el alumno podr: Diferenciar las diferentes tcnicas de aplicacin anestsica Describir los mtodos alternos de su aplicacin Identificar los diferentes tipos de pacientes y su facilidad o dificultad para logra un efecto conveniente Conocer los mtodos para una aplicacin indolora Generalidades La realizacin de cualesquiera de los procedimientos endodncicos, exige la administracin de una anestesia profunda que garantice el bloqueo total de la sensibilidad, tanto del diente a tratar como de la zona de vecindad. El paciente que requiere la extirpacin parcial o total de la pulpa dentaria, se presenta ordinariamente con cierto temor al dolor y una lgica tensin por esta razn es imperativo lograr un buen efecto anestsico que le devuelve su tranquilidad y buen estado de nimo. La anestesia debe aplicarse rutinariamente en todas las sesiones operatorias, an en los casos de dientes con diagnstico de mortificacin irreversible o necrosis pulpar, de esta manera, estaremos seguros de no tener una respuesta dolorosa imprevista, ,. Debido a que el grado de necrosis no puede determinarse con certeza, siempre debe administrarse un anestsico en todas las visitas. La anestesia local, aplicada correctamente, no produce complicaciones, sin embargo, esto no elimina la necesidad de que el odontlogo est atento para tomar las medidas adecuadas, en caso de que se presente alguna complicacin. Secuencia Habitual de Inyecciones de Anestesia en Endodoncia Las principales inyecciones son: 1. Infiltrativa. 2. Troncular o regional. 3. Suplementaria 3.1. Intra ligamentosa 3.2. Intrapulpar. Existen otros tipos de inyecciones, pero en endodoncia muy rara vez se aplican, tales como: a. Intrasea: Intraseptal y Quirrgica. b. Zigomtica. c. Infraorbitaria.

1. ANESTESIA INFILTRATIVA Una solucin anestsica depositada bajo el periostio bucal o labial en los pices de las races de ciertos dientes, se difunden por la corriente sangunea a travs del periostio y del hueso.

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Al baar las fibras nerviosas que penetran en los pices de las races o que distribuyen en los alvolos y membrana periodontales, anestesia dichas estructuras orgnicas. Se usa para los dientes del maxilar superior y dientes anteriores mandibulares. Probablemente es el mtodo ms simple, seguro y rpido de anestesia para extirpar una pulpa. 2. ANESTESIA TRONCULAR La solucin se deposita en el surco mandibular, pasando la aguja por entre la rama ascendente del hueso, los ligamentos y los msculos que cubren la superficie proximal del mismo. Se usa para los dientes postero inferiores incluido los caninos. 2.2. Tcnica Plpese la zona retromolar con el dedo ndice del modo tal que la ua quede sobre la lnea oblicua interna. Con el cubo de la jeringa descansando entre los dientes bicspides del lado opuesto, dirjase la aguja paralelamente al plano oclusal de los dientes interiores, en direccin hacia la rama auxiliar y el dedo que realza la palpacin. La puncin se realiza en el vrtice del tringulo pterigomandibular, introduciendo la aguja hasta que se sienta contra la pared posterior del surco mandibular. Bloqueo: Nervio alveolar inferior y nervio lingual. 3. ANESTESIA SUPLEMENTARIA 3.1. Intraligamentaria: Consiste en inyectar un anestsico en el ligamento periodontal. Produce una anestesia pulpar casi instantnea de corta duracin. Viene a ser un auxiliar ideal de la anestesia troncular inferior. 3.2. Intrapulpar: Consiste en inyectar un anestsico, directamente en la pulpa. La aguja debe hacer contacto con el tejido pulpar y debe encajar a presin en la cmara pulpar y el conducto. SUSTANCIA ANESTESICA Compuesta por tres grupos: 1. Lipofilica: este grupo atraviesa las barreras anatmicas sin precipitarse. 2. Intermedio: se divide en dos subgrupos: 2.1. esteres: cuerpos que rotulan de la accin de un cido sobre un alcohol, con eliminacin de agua. 2.2. amidas: son compuestos orgnicos obtenidos por deshidratacin de sales amoniacales. Se metabolizan a nivel del hgado y se eliminan por el rin. 3. Hidroflica: se mezclan con el agua. COMPONENTES DE UN CARTUCHO DE ANESTESIA 1. La estructura del anestsico local. 2. el preservante: 2.1 Metil parabeno. 2.2 Propil parabeno. 3. Antioxidante: Metabisulfito de Sodio. 4. Cloruro de Sodio: Ayuda a crear una solucin osmtica. 5. Hidrxido de Calcio: ayuda a crear un pH adecuado. 6. Vaso constrictor: Epinefrina, Noradrenalina. MODO DE ACCION DEL ANESTESICO LOCAL 1. Impide la generacin y conduccin de los impulsos nerviosos. 2. Estabiliza la despolarizacin y entrada de sodio. 3. Inhibe la despolarizacin y entrada de sodio. 4. Reduce la fraccin de la base del analgsico local si no hay anestesia. IMPORTANCIA DEL VASOCONSTRICTOR 1. Produce cierre de la luz a nivel de los vasos. 2. Prolonga el tiempo de presencia del frmaco. 3. Ayuda a prolongar la accin del frmaco. 4. El frmaco llega en forma lenta al torrente sanguneo. 5. Disminuye la hemorragia. 6. Disminuye la toxicidad del frmaco.

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DESVENTAJAS DEL VASOCONSTRICTOR 1. No est indicado en hipertensos. 2. No se puede usar en el primer trimestre del embarazo. 3. No se puede usar en cardipaticos. En endodoncia es preferible utilizar anestesia sin vasoconstrictor SUSTANCIA ANESTESICA AMIDAS 1. Lidocana(Xylocaina) 2. Dibucaina (Nupercana) 3. Mepivacaina (Carbocaina) 4. Prilocana (Citanest) Ref. Bibliograficas: 1, 3,9 RADIOLOGA EN ENDODONCIA Objetivos: Despus de leer este capitulo el alumno podr: Valorar la importancia de las radiografas de diagnstico. Valorar la importancia de la radiografa en la endodoncia Describir la anatoma interna y sus variaciones Aplicar diferentes tcnicas para la ubicacin de conductos y races Identificar las cspides y las aletas de los clamps Una de las especialidades ms competentes con la endodoncia es la radiologa de el tomamos las diferentes variantes (tcnicas, interpretacin, incidencias, etc). El tratamiento endodncico se inicia con un adecuado diagnstico para ello es necesario una radiografa de diagnstico. Continuamos con el tratamiento propiamente dicho (radiografa para la Odontometra, verificacin de la calidad de obturacin, y finalmente la obturacin. En endodoncia utilizamos: cinco placas: 1. Diagnstico. 2. Odontometra. 3. Conometra. 4. Prueba de Obturacin. 5. Obturacin final. Aplicacin en Endodoncia 1. Dx 2. Tratamiento: . Planteamiento que da la placa Dx. Odontometra. Medida de longitud del diente. Pudiendo preparar el canal. Utilizar la placa de conometra. Obturacin final. 3. Proservacin: . Control a distancia en Biopulpectoma hasta 6 meses. . Necropulpectoma, 2 aos debemos obturar a 1 mm del pice. Recursos para conseguir mayor aproximacin del final al diente 1. Doblar la esquina del film( en piezas inferiores en molares y premolar inferior). 2. Doblar la pelcula en dos. 3. Usar un film infantil. 4. Dar al film una forma de arco. 5. No doblar exclusivamente la placa radiogrfica. Mtodo convencional La placa inclinada hacia la tercera molar. Radiografa periapical 2 tcnicas: 1. Cono largo (Paralelismo): Indicado para un raradiografa de diagnstico. ESTERES 1. Cocaina. 2. Tetracaina (Pantocaina). 3. Piperocaina (Meticana). 4. Procaina (Novocana).

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2. Bisectriz llamado tambin: Convencional, Clark, Dicotomografa de Meckel o de Almeida. a. Mtodo Convencional Basada en la regla de CIESZYNSKY. El HAZ debe estar entre el eje longitudinal del diente y la placa radiogrfica. Debe estar perpendicular al ala de la radiografa. Es utilizado durante la Odontometra. Si tiene un ngulo obtuso, radiogrficamente se observa una imagen escorsada de la imagen que queremos ver, si tiene un ngulo agudo, la imagen est elongada. b. Mtodo de CLARK Utilizado en todos los casos en dientes que tienen dos races a ms. Sirve para divisar la imagen de races y canales (premolares inferiores). Tambin para localizar: Cuerpos extraos, procesos patolgicos, y races deciduales.

c. Ortorradial Cuando incide el HAZ sobre el eje, dan imgenes superpuestas. No sirve para la longitud del diente. Sirve para diagnstico. Siempre el conducto palatino o posterior y lingual va hacia el tubo, lejos del tubo mesial. 1. En 1ra. Premolar superior (incidencia mesioradial). 2. En molar inferior (incidencia disto radial). El conducto palatino o lingual siempre se acerca al tubo: DIENTE INCIDENCIA HORIZONTAL 1. Premolar Superior 1. Mesioradial. 2. Molar Superior 2. Ortorradial. 3. Canal Mesiopalatino de Molar Sup. 3. Distoradial. 4. Molar Inferior 4. Distoradial. Tcnica de LE MASTER Favorece a que el arco zigomtico no se superponga al nivel apical de las molares superiores. Variacin del ngulo vertical en la toma de radiografa periapical. 1. Para visualizar fracturas transversales radiculares. 2. En molar inferior. 3. Cambiamos el ngulo vertical en menor grado: identificacin del ngulo de incidencia horizontal en las radiografas periapicales. Tenemos recursos: a. Asas de clamp: Clamp mas cerca del pice Asa lingual o palatina. Clamp mas cerca de la corona vestibular. b. Punta de cspide: Cspide cerca del pice (es palatino). Cspide cerca de la corona (es vestibular). c. Superposicin de imgenes de puntos de contacto: Puntos de contacto hacia MESIAL en, mesial estn claras. No hay superposicin. Puntos de contacto hacia distal estn superpuestos. d. Nitidez de la imagen. Reconocimiento de la Morfologa Endodncica a travs del Anlisis Radiogrfico 1. Centralizacin de la imagen radiolcida del canal. Con relacin al macizo radicular. 2. Estrechamiento uniforme, continuo de la imagen en direccin al pice. 3. Lneas radiolcidas longitudinales laterales. a. Imagen centralizada (1 conducto ). Cuando no est (2 conductos). b. Cuando hay uniformidad (1 conducto) Cuando no hay uniformidad ( 2 conductos). c. Cuando hay 1 canal (no hay imagen radiolcida longitudinal) Cuando no hay 2 canales( hay imagen radiolcida longitudinal). Instrumento Endodncico: se ide a principios del siglo XX. No existe hasta el momento ningn instrumento que limpie el conducto. Como obtener radiografas de calidad:

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Encuadrar correctamente en el rea deseada. Posicionar adecuadamente el film. Observar que los lquidos estn dentro de su periodo de vencimiento.

Recursos para conseguir mayor aproximacin del film al diente: Doblar la esquina del film (no excesivamente). Doblar el film en el medio (para bocas pequeas). Usar un film infantil. Dar al film forma de arco en arcadas estrechas.

Funciones, requerimientos y limitaciones de la radiografa en endodoncia: Radiografa Periapical La radiografa primaria para endodoncia es la periapical, en el diagnstico esta pelcula se usa para identificar anormalidades en la pulpa y en los tejidos perirradiculares, tambin para determinar la cantidad de races de conductos y la curvatura de las races. Desde el punto de vista tcnico, una radiografa para endodoncia debe tener el diente en el centro de la pelcula. La constante ubicacin de la pelcula de esta manera minimiza errores de interpretacin, ya que en esa zona se produce menos distorsin. Adems debe haber por lo menos 3mm de hueso visible ms all del pice del diente. La falta de representacin de esta rea del hueso puede inducir errores de diagnstico, interpretacin incorrecta de la extensin apical de una raz o determinacin inexacta de la longitud de las limas para la limpieza y conformacin del conducto. a. Tcnica de cono largo o del paralelismo. La tcnica que proporciona radiografas ms exactas es la del paralelismo, conocida tambin como la tcnica del cono largo, que produce imgenes mejoradas. La pelcula se ubica en sentido paralelo al eje mayor del diente, el haz central se orienta en ngulo recto con respecto a la pelcula y se alinea a travs del pice radicular. La tcnica de paralelismo reduce la posibilidad de superposicin de las apfisis zigomticas sobre los pices de los molares superiores, cosa que ocurre con frecuencia cuando la pelcula est ms angulada, como en la tcnica de la bisectriz. b. Tcnica de la Bisectriz Basada en la tcnica de Ciesznsky. * Mtodo Convencional. Se dirige el haz central en sentido perpendicular a una lnea imaginaria que sea bisectriz del ngulo formado por el diente y la pelcula. Este mtodo no es preferido para la radiografa endodncica, pero si no se puede usar la tcnica del paralelismo esta es una opcin. * Mtodo de Clark o del Objeto Bucal. El objeto vestibular se aleja ms y el lingual menos. ILOV: I=igual, L=Lingual, O=Opuesto, V=Vestibular. Indicado para: - Disociacin de las imgenes de races y canales. - Localizacin de cuerpos extraos. - Localizacin de procesos patolgicos. - Localizacin de races residuales. - Tcnica de Meckel de Almeida o de Dicotomografa. - Consumo de menos rayos X. - Mejor visualizacin. - Mejor interpretacin de las radiografas.

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INTERPRETACIN RADIOGRFICA Enfermedades Endodncicas. Lesiones Radiolcidas: tienen las caractersticas generales peculiares que permiten diferenciar de trastornos no endodncicos: 1. No habr lmina dura en el pice al haberse reabsorbido ste. 2. La zona radiolcida en muchas ocasiones tiene un aspecto de gota colgante. 3. La regin radiolcida permanece en el pice, sin que importe la angulacin del cono. Aqu es importante la prueba pulpar. Lesiones Radio opacas: se observa una dispersin opaca y parecen ser un incremento en el hueso trabecular (ostetis condensante y osteomielitis esclerosante). Los mrgenes difusos y tienen una disposicin ms o menos concntrica alrededor del pice. Enfermedades No Endodncicas Lesin Radiolcida: Tienen una gran variedad de configuraciones y ubicaciones que dependen de la naturaleza de la lesin. Lesin radiopaca: A menudo se cometen errores de interpretacin al identificar estructuras radiopacas ubicadas en la regin apical de los dientes postero inferiores que diferencia de la ostetis condensante, stas no son patolgicas presentan mrgenes bien definidos, estructuras homogneas que no se relacionan con enfermedad pulpar. Ref. Bibliograficas: 1, 8,10 INSTRUMENTAL ENDODNTICO Objetivos: Al trmino del capitulo el alumno podr: Identificar todo el instrumental endodoncico Conocer y describir sus caractersticas principales Manejar y conocer su cinemtica Reconocer los cambios en su estructura para su descarte Conocer los fundamentos de conicidad y calibre de los instrumentos Conocer las formas de limpieza y esterilizacin as como las sustancias que producen su deterioro Antes que el conducto sea instrumentado deben ser seleccionados los instrumentos necesarios y deben ser usados de una manera simple. Ahora se dispone de muchos instrumentos para la preparacin de conductos, todas cuales son capaces de limpiar, pero su diferencia radica en la manipulacin, un conocimiento de estas diferencias es esencial para aplicar las diferentes tcnicas de preparacin. Instrumental clnico y material auxiliar: a. Instrumental clnico: Corresponde a todos los instrumentos comunes a todas las reas de la odontologa. b. Instrumental y aparatos para el diagnstico: - Inspeccin: se realiza con ayuda de espejos, sondas, aparato de luz fra, etc. - Percusin: con el mango del espejo. - Examen radiogrfico. - Prueba de vitalidad pulpar: Trmicas y Elctricas. c. Instrumental para anestesia. d. Instrumental y material para aislamiento del campo operatorio. Instrumental Endodncico Instrumental y aparatos para la apertura coronaria y desgaste compensatorio. a. Para aperturas coronarias: - Motor de alta o baja velocidad. - Fresas Carbride esfricas (N 2 y 4). - Puntas de diamante cilndricas y troncocnicas. b. Para desgaste compensatorio:

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Fresas largo (Peesso de Maillefer N 1 y 2). Fresas endo Z. Fresas Batt conicas N 011,012 extra largas Fresas Gate Glidden.

Instrumental para la preparacin de conductos: . Limado: el trmino indica entrar y retirar, es as como actan los instrumentos, stos dos movimientos son los ms usados en la preparacin. Escariado: Significa rotacin a la derecha siguiendo las manecillas del reloj, generalmente acta en el tercio apical dando o proporcionando la forma circular que es la forma apropiada par a los conos de gutapercha que estn diseados para ajustar hermticamente a este nivel. a. Tiranervios: Tiene la parte activa barbada y es usada para eliminar la pulpa de conductos amplios y rectos. b. Escariadores: tiene parte activa en forma de espiral de pasos largos (8 a 9 pasos). No es aconsejable usarlo en conductos curvos debido a su poca flexibilidad. c. Limas: Tipo K: Tienen la parte activa en forma de espiral de pasos cortos de 15 a16 pasos aprox. Tienen tres funciones principales: Ensanchado, limado y rectificacin de curvaturas. Limas tipo H: parte activa en forma de espiral con conos o embudos superpuestos. Gua de instrumentacin: Los instrumentos en lo referente a su longitud los encontramos de las siguientes medidas: - 18 mm cuando la apertura bucal es mnima. - 21 mm son los ms usados. - 25 mm premolares y dientes anteriores. - 28 mm caninos superiores e inferiores. - 31 mm caninos ms largos. En su numeracin los instrumentos se presentan: - Primera Serie: del 15 al 40. - Segunda serie: Del 45 al 80 - Tercera Serie: del 90 al 140. - Una serie especial: 06, 08 y 10. Instrumental para la preparacin de conductos accionados a motor - Sistemas Giromatic. Endogripper, M4 etc - Limas rotatorias de conicidad incrementada para los sistemas Profile. Quantec HERO 642 GT Protaper NiTi-Tee K3 etc. Otros: - EDTA - Clorhexidina al 2 % - cido ctrico - Hipoclorito de sodio al 2.5 % - Jeringa de tuberculina - Radiografas - Algodn - Succionador de irrigantes Instrumental y material de tratamiento endodncico para la obturacin

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Sondas. Pinzas porta conos. Conos de gutapercha serie baja y alta Conos de papel Compactadores digitales laterales y verticales Compactadores manuales. laterales y verticales Mechero de alcohol Cucharetas de Black Cementos de obturacin PKT

ESTERILIZACIN Y ASEPSIA EN ENDODONCIA En la prctica endodncica existen dos reas donde es importante evitar la infeccin. Primero, es reducir las posibilidades de contaminacin cruzada que puede poner en peligro la salud tanto del paciente como del operador ( Hepatitis B, SIDA, etc) Segundo, se refiere a las metas del tratamiento endodncico, o sea restaurar el estado de salud del diente y de los tejidos vecinos, para de esta manera, prevenir la aparicin de infecciones localizadas despus del tratamiento PRINCIPALES TCNICAS ACEPTABLES DE ESTERILIZACIN

1. Autoclave a presin de vapor (calor hmedo). A temperatura de 121| C durante 30 minutoscon presin de 15 libras de 130 C con 30 libras de presin durante 3 minutos para instrumentos no envueltos y 7 minutos para instrumentos envueltos. Este tipo de esterilizacin de ciclos cortos permite volver a utilizar rpidamente instrumentos esterilizados por calor u otros instrumentos de acero inoxidable. 2. Calor Seco: una temperatura de 160 esteriliza a 60 minutos despus que los instrumentos secos hayan alcanzado esta temperatura. Sin embargo, para que el calor penetre a los instrumentos se necesita de 15 a 20 minutos segn el tipo de esterilizador y de la envoltura de los instrumentos. Para calibrar y comprobar la esterilizacin por calor seco, es necesario hacer pruebas para descubrir la presencia de esporas, utilizando test sensibles e indicadores de tiempo-temperaturas o emplear pirmetros y un termostato. Esta tcnica es la ms empleada en endodoncia. 3. Los productos qumicos bacteriostticos y bacteridias, no son sustancias seguras como soluciones esterilizantes.

CADENA DE ASEPSIA EN EL TRATAMIENTO ENDODNCICO Principales etapas de la cadena de asepsia, que deben tenerse presente durante el tratamiento endodncico. Esterilizacin del Instrumental de Endodoncia. Los juegos de instrumentos, pueden variar desde bandejas complicadas y ordenadas de acuerdo a la conveniencia personal a simples avios envueltos en compresas. Cualquiera sea el mtodo, la limpieza y eliminacin de los restos que pudieran quedar sobre la superficie del instrumento, son tan importantes como su esterilizacin propiamente dicha. La limpieza del instrumental se realiza mediante el cepillado con agua y jabn o detergente cuidando que los pequeos instrumentos no pierdan su filo y flexibilidad. El avio debe contener todo lo necesario para el tratamiento endodncico. Los instrumentos grandes como: espejos bucales, pinzas para algodn, exploradores, cucharetas, espaciadores, atacadores, instrumentos de medicin, perforador de goma, porta clamp, esptula para cemento y similares, pueden ser colocados en ajas metlicas o envueltos en servilleta. Los instrumentos pequeos para conductos, ensanchadores, limas, tira nervios, fresas etc. Deben ser ordenadas y esterilizadas en el estuche de endodoncia y conservados convenientemente cerrados.

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Los topes si se usan de goma, deben ser desinfectados antes de fijarse en el instrumento. Cada vez que se retire in instrumento del conducto se debe limpiar con gasa estril humedecido en un antisptico. Una medida preventiva de la transmisin de enfermedades tiene que ver con los instrumentos contaminados luego de ser usados. Al retirar los instrumentos de la mesa operatoria los mayores problemas son el apuro y el servirse de manos no protegidas para llevarlos al lugar donde se limpian. . Proteccin Personal Para la proteccin del personal clnico se recomienda el uso de gafas protectoras y mascarillas cuando se prev la produccin de aerosoles y salpicaduras, el uniforme debe mantenerse limpia. Las mascarillas quirrgicas ofrecen la mejor proteccin para los aerosoles. El dique de goma y la evacuacin de aire, a gran velocidad son auxiliares muy valiosos para eliminar la contaminacin del personal clnico por aerosoles y salpicaduras.

Lavado y proteccin de manos Las manos del operador deben ser cepilladas minuciosamente con agua y jabn. Se debe tener asepsia absoluta, usar guantes estriles. Ref. Bibliograficas: 4,5,8 AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO Objetivos: El alumno al trmino del capitulo deber: Determinar los tipos de aislamiento existente Conocer la importancia de dique de goma durante todo el tratamiento Identificar el material usable en cada diente Poder realizar mtodos especiales para aislar el diente La no utilizacin del dique de goma puede transformar, en cualquier momento un procedimiento odontolgico de rutina en una emergencia mdica de final imprevisible. Angel Lasala 1983 Se asla la pieza dentaria con el fin de evitar: 1. Contacto de la saliva, con el diente. 2. Contacto de la solucin irrigante, con la mucosa. 3. Cada de los instrumentos a la cavidad bucal y el peligro que s degluta Tipos: Relativo ( rollos de algodn) no es recomendable en Endodoncia Absoluto (Goma dique) Instrumental: - Goma dique - Arco de young - Clamps para incisivos N 210 , 211,212 - Clamps para premolares N 206, 207, 208 - Clamps para molares N 26, 201,202,203,204,205 - Porta clamp - Perforador de goma dique Instrumental complementario: Hilo Cianoacrilato Cuas de madera Bandas elasticas

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Tcnicas: Arco goma sin clamp Arco goma y clamp Goma sola despus clamp y luego arco Clamp + goma + arco

ACCESO ENDODNCICO El acceso endodncico, es el procedimiento operatorio que consiste en elaborar una va que comunique medio bucal con la porcin apical del conducto radicular, en condiciones que puedan ejecutarse las diferentes etapas de la secuencia endodntica. Objetivos: a. endodncicos: - ingreso directo al lmite apical y retencin de obturaciones. b. De proteccin: De las estructuras remanentes, de las estructuras coronarias. c. Estticos: Limpieza total de la cmara pulpar y tener cuidado de no fracturar restauraciones. Clasificacin de los accesos endodncicos Tpicos Son aquellos realizados en dientes que no han perdido significativamente sus caractersticas anatmicas en su superficie externa y por ende su anatoma interna.

Atpicos Aquellos accesos realizados en situaciones que han determinado la alteracin en la superficie coronaria externa y por ende significan alteraciones en la morfologa interna de la pieza dental, o por razones de conveniencia. Consideraciones Generales para la Preparacin del Acceso Endodncico Formas: Para incisivos superiores e inferiores son validas las formas triangulares. Para caninos y premolares las formas ovales. Para molares con base mesial trapezoidales, y vestibulares para los superiores. Tamaos lmites El tamao del acceso endodncico, lmites o extensin oclusal o lingual, debe corresponder por lo menos al de la cmara pulpar. Localizacin:

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Para poder ubicar la cmara pulpar debemos analizar los siguientes aspectos: Ejes coronarios y radiculares. Diferencia entre la cara mesial y distal Eje de implantacin Dimensin vertical.

Dificultades para la localizacin de los conductos radiculares: Para localizar los conductos mesio-vestibulares en molares superiores e inferiores, generalmente hay gran oposicin dentinaria en el ngulo diedro mesio-vestibular que impide la visibilidad a los conductos correspondientes. Presencia de ndulo pulpar: puede presentarse casos en que el rgano pulpar ha reaccionado frente a diversos estmulos. Cmara pulpar obliterada: generalmente se da en dientes en eda avanzada o con restauraciones antiguas que han calcificado la pulpa

ACCESO ANTERIORES

ACCESO PREMOLARES

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PREMOLARES INFERIORES

ACCESO MOLARES SUPERIORES

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ACCESO MOLARES INFERIORES

Ref.Bibliografica:2,6

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PREPARACION BIOMECANICA DE LOS CONDUCTOS RADICULARESObjetivos: Al finalizar este capitulo el estudiante podr: Conocer los objetivos de la PBM Utilizar las diferentes tcnicas de PBM Diferenciar y elegir la tcnica mas adecuada para cada caso Diferenciar entre la lima apical, lima apical maestra Conocer los diferentes mtodos para realizar la odontometra Diferenciar entre la preparacin mecnica y qumica Identificar las soluciones qumicas que otorguen mejores propiedades Definicin: La preparacin biomecnica es el conjunto de maniobras quirrgicas que consiste en obtener una limpieza y conformacin correcta sin alterar su anatoma del conducto radicular para su posterior obturacin. Objetivos En las Biopulpectomas a. Limpieza b. Conformacin. En Necropulpectomas: a. Limpieza b. Conformacin c. Desinfeccin Con ello lograremos: a. Neutralizar el contenido txico de la cavidad pulpar. b. Remover mecnica y qumicamente las bacterias y sus productos. c. Remover los restos necrticos, la dentina infectada y reblandecida que permaneca en el conducto radicular. d. Iniciar el combate de la infeccin del conducto radicular. e. Ensanchar y alisar las paredes dentinarias. f. Rectificar lo ms posible las curvaturas de un conducto. g. Remover la viruta de dentina que queda como consecuencia de la instrumentacin. h. Bajar la repulsin superficial de las paredes dentinarias. Irrigacin y Aspiracin (Medios Fsicos) Consiste en hacer pasar un lquido a travs de las paredes del conducto radicular y la herida pulpar, con la finalidad de remover los restos pulpares, limaduras de dentina, microorganismos y otros detritus. Esa verdadera limpieza mecnica permite una mejor accin de los medicamentos tpicos. Esta fase de tratamiento contribuir para que haya un mejor contacto de la sustancia obturadora con las paredes del conducto radicular. Oportunidad de la Irrigacin

a. Antes de la instrumentacin de los conductos radiculares: En los casos de tratamientosendodncicos de dientes despulpados e infectados b. Durante la instrumentacin: Para mantener hmedas las paredes de conducto radicular, favoreciendo la instrumentacin. c. Despus de la instrumentacin: Para remover lo detritus orgnicos, evitando as su acumulo sobre el mun pulpar.

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Finalidades 1. Eliminar restos pulpares, sangre limaduras de dentina y restos necrosados que puedan actuar como verdaderos nichos de