SEMIOLOGIA UROLGICA

REGIONES: ABDOMINAL. LUMBAR: Esta regin esta limitada por la doceava costilla, mas exactamente por los ligamentos arqueados y laterales ,lateralmente por el borde lateral del cuadrado lumbar . inferiormente por la cresta iliaca y medialmente por los cuerpos vertebrales. Esta formado por 3 planos musculares:

Plano superficial: msculos dorsal ancho y oblicuo mayor. Plano medio: msculo serrato mayor posteroinferior y oblicuo menor. Plano profundo: msculos cuadrado lumbar , psoas mayor y

transverso.

ZONAS DEBILES DE LA PARED: TRIANGULO DE J.L. PETIT

LIMITES: Hacia fuera: borde posterior del msculo oblicuo mayor Hacia adentro: borde lateral del msculo dorsal ancho. Base: segmento de la cresta iliaca entre las inserciones de los dos msculos

CUADRILATERO (TRIANGULO) LUMBAR DE GRYNFELT:

LIMITES: Inferior y lateral: borde posterior del msculo oblicuo externo. Inferior y medial: borde del msculo espinal. Superior y medial: msculo serrato posteroinferior Superior y lateral: duodcima costilla

EXAMEN SEMIOLGICO

EN LA SEMIOLOGA DEL APARATO URINARIO ENCONTRAREMOS CON MAYOR FRECUENCIA LAS SIGUIENTES ALTERACIONES:

Dolor ( lumbar , clico , renal , vesical) Disuria Alteraciones de la miccin Alteraciones de la orina (Hematuria , piuria, orina turbia , etc) Tenesmo vesical Fiebre Edema.

Como por ejemplo, ante la INCONTINENCIA DE ORINA: se debe de investigar si es de esfuerzo o no, permanente, post-miccional o si el chorro se hace en dos porciones.; o cuando un paciente presenta :FIEBRE ,debe tenerse en cuenta que acompaa a muchos de los padecimientos renales, especialmente algunas pielonefritis y TB renales.En relacin a la misma miccin debemos de preguntar sobre el color, como es la hematuria, se tiene que investigar su origen, fecha de aparicin la forma en que ha

evolucionado, los factores que la desencadenan y la magnitud de la hematuria, si se acompaa de cogulos. En otro aspecto esta la piuria macroscpica, que el enfermo relata que orina turbio o con pus., etc....

DOLOR UROLGICO Dolor renal: Se produce por distensin de su cpsula, que es inelstica. No guarda relacin con la benignidad o malignidad de la afeccin causante. El rin normal nunca es doloroso. Es importante distinguir entre dolor renal y dolor osteoarticular lumbar: el dolor renal no se modifica con la postura o el ejercicio pero el dolor mecnico a ese nivel s. El dolor renal puede ser de dos tipos: - Clico renal: dolor muy agudo, brusco, y con irradiacin por trayecto ureteral - Dolor sordo y constante: de intensidad variable, refleja una patologa de instauracin ms o menos sostenida en el tiempo Dolor ureteral: Se produce generalmente por obstruccin aguda. Casi siempre se irradia hacia vejiga y perin o bien rin. Dolor vesical: El dolor se origina por distensin aguda de la cavidad. Se percibe a nivel suprapbico como sensacin de peso u opresin. A veces se puede irradiar a glande o meato uretral en la mujer.: Otras veces es en el momento de la miccin cuando se incrementa vivamente refiriendo el dolor entonces a nivel de todo el tracto miccional. Dolor prosttico: Se presenta como dolor perineal o rectal, vivo en las afecciones agudas y como una sensacin de pesadez en las afecciones crnicas. Presenta irradiaciones a escroto, perin y cara interna del muslo. En las afecciones agudas el dolor aumenta con la miccin. Dolor uretral: La manifestacin del dolor uretral es la quemazn. Se percibe en el tracto uretral de forma difusa o localizada. Suele desencadenarse con la miccin y aumentar segn sta se realiza. Dolor escrotal: Es muy variable y depende de la causa que lo origine, por ejemplo aparece de forma precoz y aguda en los procesos inflamatorios pero slo aparece en fases tardas de la enfermedad cuando se debe a procesos tumorales. La causa ms frecuente de dolor escrotal es la infeccin del epiddimo.

EXPLORACIN FSICA:

Desde el punto de vista del examen en general del enfermo, debemos tener en cuenta la facies renal, caracterizada por el edema de cara con localizacin palpebral, la palidez de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no cede el dolor en ninguna posicin.

El examen fsico de los riones y las vas urinarias comprende: la INSPECCION de l abdomen, de la regin lumbar y la de los rganos genitales, la PALPACIN de las mismas zonas, la PUO PERCUSIN de la zona lumbar y la AUSCULTACIN paraumbilical y lumbar.

INSPECCION: Este mtodo aporta pocos datos; pero se puede apreciar la coloracin de la piel (rubicundez, cianosis, palidez, etc), y en ocasiones se puede descubrir la presencia de depresiones o abultamientos(neoplasias, hematomas...) en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresin de agrandamiento renal unilateral o bilateral.; tambien fistulas cutaneas , edemas , etc...

PALPACIN:

Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas que son tiles principalmente para demostrar la ausencia de riones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos.

PALPACION SUPERFICIAL: permite reconocer la sensibilidad y la temperatura de la piel , la presencia de tumefacciones , depresiones , etc..

PUNTOS DOLOROSOS: Tienen por objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las ltimas races dorsales y primera lumbar.

Los puntos dolorosos propiamente dichos son: a) Costovertebral o de Guyon : se lo localiza en el cruce de la masa muscular sacrolumbar con la duodecima costilla. b) Costomuscular de Surraco : esta en el duodeciomo espacio intercostal contra el borde del dorsal ancho.

c) puntos ureterales: - punto ureteral superior: se encuentra en la interseccion del borde externo del recto

anterior del abdomen y la linea umbilical en ambos lados. - Punto ureteral medio: se ubica en la intersecion del borde externo de los musculos

rectos anteriores ,con la linea bi-iliaca. - Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantacin del urter en la pared de

la vejiga, solo puede detectarse por la palpacin digital rectal o vaginal.

PUO-PERCUSION:

Consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la regin lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor, tpicamente el enfermo emitir un quejido a este golpe.

PALPACIN PROFUNDA:

MANIOBRA DE GUYON: El explorador se debe colocar del lado correspondiente al rin que se va a explorar, de tal manera que al explorar el rin derecho, el explorador se coloca a la derecha del enfermo, la mano izquierda es colocada en la fosa renal derecha apoyndose adecuadamente sobre la cama, de tal manera que pueda impulsar la masa renal hacia delante, en el flanco se encuentra la mano derecha, esperando el momento en que se sienta el impulso en la yema de los dedos, al hacerlo as este rin se rechaza hacia atrs, de tal manera que se establece entonces un peloteo entre ambas manos.

PELOTEO RENAL: Consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana. Cuando existe un rin palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensacin de peloteo.Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al rin que pelotea en su atmsfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la regin posterior o lumbar.

MANIOBRA DE ISRAEL: El paciente en decbito lateral izquierdo con su brazo pendiendo delante del trax .La palpacin es bimanual con la mano izquierda de apoyo en la regin lumbar dirigida en sentido caudal ; la mano derecha apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha ,hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiracin y permanece al asecho en inspiracin. El rin se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.

MANIOBRA DE MONTENEGRO: PACIENTE EN DECUBITO VENTRAL .La mano izquierda del examinador se coloca en la regin lumbar con el extremo de los dedos ndices y mayor en contacto con el espacio costo lumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen , frente a la presunta masa renal, efecta impulsos hacia arriba de modo que si se trata del rin la mano izquierda percibir su choque.

MANIOBRA DE GLENARD: Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados.Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presin en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una lnea que va del apndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del rin, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierdaCaptura. Durante la inspiracin el rin palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis.Escape. En la espiracin el rin se escapa de la pinza digital, movindose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

PERCUSION:

Particularmente til para delimitar una masa en el flanco despus de un traumatismo renal (hemorragia progresiva) , cuando la sensibilidad y el espasmo muscular impiden la palpacin adecuada . En riones crecidos como en la hidronefrosis, donde la palpacin no es reveladora , la percusin evidencia el crecimiento renal por la perdida de la sonoridad gastrointestinal

AUSCULTACIN:

Se realiza en la zona costovertebral, hipocondrio o epigastrio con el fin de revelar posibles soplos en las arterias renales o en la aorta abdominal vecina

PRSTATA: TACTO RECTAL:

INDICACIONES COMO PARTE DEL EX. FISICO DEL MEDICO GRALISTA. SCREENING DE CANCER DE PROSTATA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AOS, O MAYORES DE 40 CON FLIARES QUE HAYAN PADECIDO CANCER DE PROSTATA. PARA DETECTAR ALTERACIONES EN AMPOLLA RECTAL. PARA DIFERENCIAR APENDICITIS DE PANCREATITIS Y DOLOR NO ESPECIFICO. PARA EVALUAR EL FONDO DE SACO POSTERIOR YA SEA EN SOSPECHA DE COLECCION LIQUIDA, ASI COMO PARA INFLAMACION O DOLOR EN ABDOMEN AGUDO. PARA EVALUAR PROLAPSO RECTAL. PARA DIAGNOSTICAR HEMORROIDES Y DESCARTAR LA ASOCIACION CON OTRAS AFECCIONES ( TUMORES, POLIPOS), Y EVALUAR EL ESTADO DEL ESFINTER. Recordar que en caso de dolor, el medico debe esperar a que pase el dolor, o usar anestsicos locales, ya que es una maniobra que necesita colaboracin del paciente. TCNICA Posiciones posibles del paciente: Genupectoral , lateral izquierda de Sims, o en decbito dorsal.

PALPACIN INFORMAR AL PACIENTE SOBRE LA MANIOBRA. COLOCACION DE GUANTES ESTERILES LUBRICAR EL DEDO A INTRODUCIR SEPARAR NALGAS INSPECCION DE LA REGION PERIANAL INTRODUCCION DEL DEDO INDICE EN DIRECCION AL OMBLIGO DE 6 A 10 cm.

EXPLORACIN: INSPECCION DE LA REGION PERIANAL PARTE BAJA DEL RECTO INCLUIDO EL TONO DEL ESFINTER ANAL CANAL ANAL CARA POSTERIOR DE LA PROSTATA BASE DE LA VEGIGA VESICULAS SEMINALES: La palpacin no es posible cuando stas son normales. Cuando se palpan es porque estn patolgicamente aumentadas por quistes, procesos inflamatorios o tumores.

PORCION AMPULAR DEL DEFERENTE URETER TERMINAL

EVALUACIN: ESFINTER: tono AMPOLLA RECTAL: contenido TEMPERATURA DEFORMACIONES FONDO DE SACO MUCOSA RECTAL CARA ANTERIOR DEL RECTO TENER EN CUENTA EN EL EXAMEN DE PRSTATA: Tamao. Superficie. Consistencia. Surco medio. Dolor. Bordes. Movilidad

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

ADENOMA DE PRSTATA: Tono del esfnter: NORMAL. Tamao: AUMENTADO. Superficie: LISA Surco medio: ACENTUADO/ BORRADO Dolor: AUSENTE. Bordes: NITIDOS. Consistencia: DURO-ELASTICA. Mucosa rectal: DESLIZA SOBRE PLANO PROSTATICO.

CARCINOMA DE PRSTATA. Tono del esfnter: NORMAL. Tamao: NORMAL O AUMENTADO. Superficie: NODULAR, DEFORMA. Surco medio: PRESENTE O AUSENTE. Dolor: AUSENTE. Bordes: NO NITIDOS. Consistencia: DUROPETREA. Mucosa rectal: NO DESLIZA SOBRE PLANO PROSTATICO.

PROSTATITIS AGUDA: Tono del esfnter: AUMENTADO. Tamao: MODIFICADO. Surco medio: PRESENTE. Bordes: NITIDOS. Dolor: PRESENTE. Bordes: NITIDOS. Mucosa rectal: DESLIZA. Temperatura: AUMENTADA.

PROSTATITIS CRNICA: Tono del esfnter: NORMAL Tamao: NO ALTERADO. Superficie: FLUCTUANTE. Surco medio: PRESENTE. Dolor: AUSENTE. Bordes:NITIDOS Consistencia:CON FLUCTUACIONES. Mucosa rectal: DESLIZA.

PROSTATITIS GRANULOMATOSA: Tono del esfnter: NORMAL Tamao: NORMAL. Superficie: NODULAR NO DEFORMA. Surco medio: PRESENTE. Dolor: AUSENTE. Bordes: NITIDOS. Consistencia: DURA. Mucosa rectal: DESLIZA.

Examen de los genitales externos El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se deben evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testculos, los epiddimos , los cordones espermticos y el conducto deferente .

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo en forma romboidal . Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Una balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.

Hipospadias: es una condicin con la que la persona nace en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.

Epispadias : el meato uretral se encuentra en el dorso del pene o ms arriba que lo normal

Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece unas dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.

Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, que son de transmisin sexual, y se deben a infecciones por virus.

Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (p.ej.: infeccin por gonococo).

El escroto y su contenido.

En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glndula para asirla en forma adecuada.

Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.

Tambin se deben examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman

parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora

Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.

Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia.

Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa.

Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad.

Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica, o la presencia de alteraciones cromosmicas como ocurre en el sndrome de Klinefelter.

Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

PATOLOGIAS DE MANIFESTACION LUMBAR

TRAUMA RENAL

INSPECCION: EDEMA , HEMORRAGIAS,PERDIDAD DE LA CONTINUIDAD DE LA PIEL, EXTRAVASACION URINARIA, HEMATURIA, ETC.

PALPACION: SE EVALUA EL DOLOR, PRESENCIA DE HEMATOMA PALPABLE, DEFENSA ABDOMINAL SEALA LESION INTESTINAL ASOCIADA.

AUSCULTACION: NO TIENE MAYOR IMPORTANCIA.

PERCUSION: NO TIENE MAYORIMPORTANCIA

CARACTERISTICAS: DOLOR HEMATURIA

LUMBALGIA

INSPECCION: ALTERACIONES OSTEOARTICULARES PRINCIPALAMENTE A MITAD DE COLUMNA LUMBAR, CONTRACTURAS, ALTERACIONES NEURALES ( DEL CIATICO)

PALPACION: PUNTOS DOLOROSOS -,(GUYON, SURRACO) SE BUSCA CONTRACTURAS Y PERDIDA DE FUERZA.

AUSCULTACION: NO TIENE MAYOR IMPORTANCIA

PERCUSION: PUO PERCUCION + , PERUCION DOLOROSA DE LAS APOFISIS EN CASO DE PAGET, MTTS, FRACTURAS , TBC

CARACTERISTICAS: DOLOR

COLICO RENAL

INSPECCION SE VALORA REGION LUMBAR Y ABDOMINAL. LA EXCITACION, MANIFESTACION DE DOLOR, SIN POSICION ANTALGICA, NAUSEAS, VOMITOS, FIEBRE

PALPACION HAY UNA CONTRACTURA CARACTERSTICA CON LIGERA DEFENASA Y POCA TENSION.

AUSCULTACION

PERCUSION PUO PERCUCION + , MANIOBRA DE GIARDANO + ,

CARACTERISTICAS DOLOR COLICO+SIN POSICION ANTALGICA+ REACCIONES MUSCULARES, HUMORALES Y VISCERALES.

PIELONEFRITIS

INSPECCION MAL ESTADO GENERAL,ADINAMICO , DOLOROSO, FIEBRE Y ESCALOFRIOS. REFIERE: NAUSAS, VOMITOS, ORINA MAL OLIENTE TURBIA, HEMATURICA.

PALPACION HAY HIPERESTESIA MUSCULAR A LA PRESION PROFUNDA EN UNO O AMBOS ANGULOS COSTOVERTEBRALES.

AUSCULTACION

PERCUSION PUO PERCUCION +

CARACTERISITCAS PRINCIPALMENTE EN SEXO FEM., DOLOR LUMBAR UNI O BILATERAL. COMOPRMISO DEL ESTADO GENERAL.

MASA RENAL

INSPECCION MASA O BULTO VISIBLE EN REGION LUMBAR, APLANAMIENTO O CONVEXIDAD DE FOSA LUMBAR, BORRAMIENTO DEL SURCO LATERAL LUMBAR. EN ALGUNOS CASOS SIGNOS DE FLOGOSIS

PALPACION POR MEDIO DE LA MAN. DE GUYON SE VE UN AUMENTO DE LA SILUETA RENAL. ASIMETRIA DE AMBAS REGIONES LUMBARES.

AUSCULTACION

PERCUSION

CARACTERISTICAS MASA PALPABLE + SIGNOS PROPIOS DE LA PATOLOGIA CAUSAL.

ABSCESO RENAL

INSPECCION COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL, SIGNOS DE FLOGOSIS EN REGION LUMBAR.

PALPACION AUMENTO DE LA T^, ALTERACIONES DE LA TEXTURA DE LA PIEL, PIEL Y TSC EDEMATOSOS. MASA PALPABLE DE CONSISTENCIA FRIABLE.

AUSCULTACION

PERCUSION PUO PERCUCION DOLOROSA

CARACTERISTICAS FIEBRE- MAL ESTADO GRAL- DOLOR EN REG LUMBAR LOCALIZADO O IRRADIADO A FLANCO.

COEVALUACIN

TALLER