semana epidemiológica no 31. manizales, 17 de agosto de...

Semana Epidemiológica No 31. Manizales, 17 de agosto de 2016

Fuente: www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Infecciones-Respiratorias-Agudas-(IRA).aspx

Contenido

Introducción Infecciones

Respiratorias………….……….2

Epidemiologia.………………...3 a 5

Caracterización de la IRA en sus

cuatro

estrategias……….………........6

Informe sobre las infecciones

respiratorias a semana 31 del año

2016 en el departamento de caldas

………………….…………....... 7 a 10

Canal Endémico de IRA en el

departamento de Caldas a semana

31 año 2016………………….. 10

Recomendaciones dadas por el

instituto nacional de

salud…………………………. 11 a 15

Referencias bibliográficas…16

BOLETIN ESPECIAL INFECCIONES

RESPIRATORIAS (IRA) EN CALDAS


1. INTRODUCCIÓN

La infección respiratoria aguda (IRA) se considera como una de las principales causas de

morbilidad y mortalidad en el mundo ocupando el 4 lugar; en la grafica de la OMS se estima que

en promedio cada año se presentan 4.000.000 muertes por esta enfermedad, afectando a todas las

poblaciones del mundo (1).

El grupo poblacional con mayor riesgo de morir por IRA son los menores de 5 años, las personas

que cursan con alguna enfermedad crónica de base, en especial aquellos que cursan con algún

tipo de inmunosupresión; otro grupo altamente vulnerable a las infecciones respiratorias agudas

son las personas mayores de 60 años, en el impacto sobre estas personas influyen varios factores,

que en ocasiones determinan la evolución de la enfermedad como son: la capacidad funcional

(física y mental), el estado nutricional y la presencia de otras enfermedades, entre otros (2).

Las enfermedades de transmisión respiratoria emergentes representan un riesgo sustancial para la

humanidad debido a su elevado potencial de diseminación; por esta razón a partir de 2012 de

acuerdo a recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) y cumpliendo con lo establecido en el Reglamento Sanitario

Internacional (2005) y el decreto 3518 de 2006 del Ministerio de Salud en Colombia la infección

respiratoria aguda (IRA) se vigila bajo diferentes estrategias de vigilancia.

La neumonía adquirida en la comunidad, es la principal causa de mortalidad por enfermedad

infecciosa a nivel mundial, con una proporción global del 14.%; en los pacientes que son tratados

de manera ambulatoria no supera el 2.%, sin embargo, en aquellos que requieren hospitalización

se alcanza el 24.% y en los pacientes que deben ingresar a unidades de cuidado critico la

mortalidad alcanza el 40.% (3).

El presente boletín pretende presentar el análisis de la situación del departamento de Caldas, con

miras a definir propuestas eficaces para implementar medidas preventivas y tratamiento oportuno.


EPIDEMIOLOGIA:

Situación a nivel mundial

Las infecciones respiratorias superiores comúnmente conocidas como resfriado son muy

frecuentes, pero rara vez ponen en peligro la vida, en cambio las infecciones respiratorias bajas

generalmente producidas por infecciones bacterianas, son responsables de cuadros más graves como

la neumonía, ya que contribuyen de forma importante a la mortalidad por ERA (4).

A nivel mundial es baja la circulación de influenza en los países del hemisferio norte y el

hemisferio sur (Figura 1).

Mapa 1. Porcentaje de muestras respiratorias positivas para influenza por

zonas de transmisión a semana epidemiológica 16 de 2016.

Fuente: http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/2015_12_28_influenza_update_253.jpg?ua=1


Situación en America

Mapa 2. Regional Update EW 16, 2016 Influenza and other respiratory virus a semana

epidemiológica 26 de 2016.

Fuente: http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/2015_12_28_influenza_update_253.jpg?ua=1

América del Norte: La actividad de influenza continúa disminuyendo. En Canadá, la actividad de ETI

permaneció similar a la semana previa, y se encuentra dentro de niveles esperados. Ninguna región

reportó actividad diseminada de ETI/influenza y las detecciones de influenza continúan disminuyendo.

Influenza B (11,4% de positividad) ha predominado en las últimas semanas. Las hospitalizaciones y

brotes por influenza continúan disminuyendo. En los Estados Unidos, la actividad de ETI (1,4%)

continúa disminuyendo y se mantiene por debajo de la línea de base. Esta semana, todos los estados

reportaron actividad mínima de influenza y las detecciones de influenza (6,5% de positividad)

continúan disminuyendo. Influenza B ha predominado en las últimas semanas. Las tasas de

hospitalización asociada a influenza continúan elevadas y el porcentaje de mortalidad por neumonía e

influenza (6,7%) continúa por debajo del umbral epidémico. En México, la actividad de IRA continúa

disminuyendo, mientras que la actividad de neumonía se mantiene elevada. Influenza A(H3N2) ha

predominado en las últimas semanas.


Caribe: La actividad de virus respiratorios continúa baja y la actividad de IRAG permanece dentro de

niveles esperados.

América Central: La actividad de virus respiratorios continúa baja y la actividad de IRA/IRAG,

permanece dentro de niveles esperados.

Sub-región Andina: La actividad de virus respiratorios continúa baja y la actividad de IRA/IRAG,

permanece dentro de niveles esperados. La circulación de VSR continúa predominado.

Cono Sur: La actividad de influenza se mantiene en niveles inter-estacionales y la actividad de

IRA/IRAG y de otros virus respiratorios permanece baja. En Paraguay, la actividad de VSR continúa

elevada.

Nivel Global: En Europa, la actividad de influenza continúa disminuyendo en la mayoría de los

países, con predominio de influenza B. En el norte de África, Asia occidental y los países templados de

Asia, la actividad de influenza continúa disminuyendo y en el sur de Asia, la actividad de ETI continúa

disminuyendo con predominio de influenza A(H1N1).

Situación en Colombia

En Colombia el comportamiento de IRA se vigila a través de las siguientes estrategias de vigilancia: -

Vigilancia de la morbilidad por IRA. - Vigilancia centinela de Enfermedad Similar a Influenza e Infección

Respiratoria Aguda Grave (ESI-IRAG). - Vigilancia intensificada de IRAG inusitado. - Vigilancia de la

mortalidad por IRA en el grupo de los menores de 5 años.

En el país según la actualización regional de la Organización Panamericana de la Salud, los casos de

IRA e IRAG aumentaron por encima de los niveles esperados, entre los virus de influenza circulantes

influenza A (H1N1) pdm09 predomina y el VSR aunque muestra disminución se mantiene con un

mayor porcentaje de positividad (5).

Comportamiento en Caldas

En Caldas los municipios con más casos, pertenecen a la Sub Región Centro Sur, le continúan el

occidente y el magdalena Caldense. Los virus con mayor número de infecciones respiratorias

corresponden a VSR e Influenza A/H1N1/09. La Dirección Territorial de Salud de Caldas, consciente

de la responsabilidad que tiene con la comunidad, permanentemente socializa los protocolos de

tratamiento, y vigila que a nivel municipal se realice la notificación inmediata de casos, la visita de

campo cuando se requiera y se tome muestra de laboratorios de manera oportuna según lineamientos

establecidos por el INS. Aun así con preocupación notifica sobre el aumento de casos de Influenza

A/H1N1 durante el año 2016 pues a la semana 31 se han presentado 21 casos que corresponden al

(59%) del total (71) de casos positivos.


CARACTERIZACIÓN IRA EN SUS 4 ESTRATEGIAS

La infección respiratoria aguda (IRA), incluye un conjunto de enfermedades que afectan el sistema

respiratorio, pueden ser causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, con una evolución

menor a 15 días; representan una de las primeras causas de atención médica en todo el mundo, tanto

en la consulta ambulatoria como en la hospitalización y se encuentran entre las primeras causas de

mortalidad. Las manifestaciones clínicas de estas enfermedades pueden variar dependiendo de la

severidad; es así como los cuadros leves incluyen fiebre de inicio súbito, tos y otros síntomas del tracto

respiratorio superior como dolor de garganta, rinorrea y síntomas sistémicos como dolor de cabeza,

dolores musculares y fatiga.

En los cuadros graves el cuadro clínico incluye fiebre, tos y dificultad respiratoria. En caso de no ser

manejado de forma adecuada y oportuna, puede conducir a la muerte. Los síndromes clínicos que

afectan las vías respiratorias inferiores y el pulmón, presentan los cuadros más severos, siendo las

principales causas de morbilidad y mortalidad por IRA.

La notificación de la IRA se realiza por medio de la herramienta SIVIGILA en sus cuatro estrategias.

1. Vigilancia centinela de ESI-IRAG- 345

2. Vigilancia intensificada de IRAG inusitado - 348

3. Vigilancia de la mortalidad por IRA en menores de cinco años - 600

4. Vigilancia de la morbilidad por IRA en todos los grupos de edad, en pacientes hospitalizados y

ambulatorios.- 995

Cuadro sinóptico 1. Notificación de la IRA

Fuente: Protocolo de IRA, Instituto Nacional de Salud -2016


Tabla 1. Informe sobre las infecciones respiratorias con reporte positivo a semana 31 del año

2016 en el departamento de caldas

Fuente: Sivigila- Laboratorio de Salud Pública (LSP) Los eventos de IRA registrados en la tabla 1, son eventos confirmados por laboratorio clínico mediante pruebas de diagnóstico establecidas para el evento. En la tabla 1 se puede observar que para el presente año a semana 31, la circulación de algunos

virus como el AH1N1 se han incrementado considerablemente con respecto al año anterior a semana

52, este aumento se presenta tanto en los casos de IRAG Inusitado e IRAG centinela, mientras que

en ESI centinela sigue liderando el VSR Virus Sincitial Respiratorio

.

En lo que va del año ya se han presentado 17 casos de influenza AH1N1, en el departamento Los

municipios que más reportan casos son Manizales 8 casos, La Dorada 4 casos, es de anotar que la

presencia de este virus también está en los municipios de Anserma, Marmato, Riosucio y Risaralda,

en comparación con todo el año 2015 que solo se presento 1 caso en Manizales.


Grafico 1. Vigilancia de Casos de IRAG y ESI centinela positivos según municipio de

procedencia 2015-2016

Manizales Chinchina Neira Supia Marmato Pacora Anserma Riosucio Villamaria La DoradaManzanar

esRisaralda

2016 60 2 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3

2015 101 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

No

. C

aso

s

Municipio de procedencia. 2015 - 2016

Fuente: Sivigila- LSP 2015 y 2016 Como la vigilancia centinela se realiza en Manizales es común que los resultados muestren mayor número de casos con procedencia de este municipio, es de anotar que también se reportan casos de otros municipios

Grafica 2. IRAG Inusitado con reporte positivo de laboratorio 2015-2016

0

2

4

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8

10

12

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16

2015 2016

1

16

4

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2 2

01

011 1

4

0

3

0

No

. Cas

os

IRAG Inusitado según resultado. Caldas 2015 - 2016

Influenza A/H1N1/09 VSR Adenovirus Parainfluenza 1

Parainfluenza 2 Parainfluenza 3 Influenza B Influenza A/H3

Fuente: Sivigila- LSP 2015 y 2016


En el gráfico 2, se observa como el virus de influenza AH1N1 en el presente año ha causando más

IRAG inusitados, lo que dejar ver que esta siendo más agresivo en la evolución clínica del paciente

Como se evidencia en la tabla 1, Manizales, La Dorada y Riosucio, están en los primeros lugares y

aportan el 82.5% a la morbilidad por influenza A/H1N1 en el departamento a la semana 31 del año

2016.

En cuando a la mortalidad por Infección Respiratoria Aguda (influenza A/H1N1) a semana 31 del año

2016 se tiene un caso confirmado por laboratorio del municipio de La Dorada reportado por el

municipio de Manizales a semana 25 con 48 años de edad, y en el grupo de menores de 5 años no se

han presentado casos

Lo cual deja ver la necesidad de reforzar en todo el territorio Caldense la capacitación a personal de

salud de cada UPGD por municipio y de intensificar los planes de contingencia en el departamento

donde se presenta el mayor número de casos para evitar posibles muertes en menores de 5 años.

Gráfica 3. Casos de Vigilancia centinela e IRAG inusitado según grupos de edad, Caldas año

2015- 2016

Fuente: Sivigila- LSP

El protocolo de vigilancia de la IRA ha sufrido enormes cambios y el último realizado contempla en su

definición que puede presentarse en todos los grupos de edad. En la grafica 3 se puede evidenciar

como los menores de 5 años siguen viéndose afectados y especialmente por el Virus Sincitial

Respiratorio, agente que no se encuentra contenido en la vacuna. Así mismo las personas en edad


productiva se ven afectadas y ahora también con la (influenza A/H1N1) esto puede relacionarse por la

baja cobertura de la vacunación en este grupo de edad. El mayor grupo afectado sigue siendo el grupo

de mayores de 60 años, dadas las comorbilidades que predisponen a las infecciones como las

enfermedades o condiciones de inmunosupresión

Figura 1. Canal Endémico de IRA en el departamento de Caldas a semana 31 año 2016

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

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0

S2

1

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2

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9

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0

S3

1

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3

S3

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7

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9

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0

S4

1

S4

2

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3

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4

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5

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6

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7

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8

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9

S5

0

S5

1

S5

2

S5

3

INDICES ENDEMICOS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA CALDAS 2016

Casos 2016 Zona de éxito Zona de seguridad Zona de alarma

Fuente: Sivigila DTSC.

Se observa que para el presente año se inició el comportamiento del IRA en la zona de seguridad

desde la semana 1, hasta la semana 9, mostrando un descenso de casos, lo que puede deberse a

un incremento a cambios climáticos y de la semana 19 a la 25se observan picos en zona de alarma, y

en la semana 26 vuelve a la zona de seguridad.


RECOMENDACIONES DADAS POR EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

A Continuación se transcriben las recomendaciones dadas por la circular 027 del 23 de junio.

• Evite el contacto con personas con gripa. Los enfermos deben utilizar tapabocas y mantener las

manos limpias con un correcto lavado de manos con agua y jabón.

• Si es un bebé menor de seis meses, suministre solamente leche materna en mayor cantidad, por lo

menos 10 veces al día.

• Si el niño tiene seis meses o más, proporcione alimentos recién preparados, de alto contenido

nutricional y energético (frutas, verduras y carnes), y sígale dando leche materna.

• Evite contacto con fumadores.

• Para aliviar la tos y el dolor de garganta dé a su hijo bebidas aromáticas o té. Si es mayor de dos

años suminístrele miel.

• Mantenga las fosas nasales destapadas, en lo posible aplique con frecuencia suero fisiológico por

ambas fosas nasales limpiando las secreciones.

• Cuando el niño salga a cambios bruscos de temperatura, protéjalo y cúbrale la nariz y la boca.

• Enseñe a sus hijos a estornudar: Ponga un pañuelo desechable sobre nariz y boca al toser o

estornudar, bótelo y lávese las manos.

• No suministre medicamentos, antibióticos o jarabes para la tos a menos que sean formulados por el

médico.

• Lávese las manos cuando tenga contacto con secreciones o enfermos con gripa.

• Ventile a diario la casa y habitación de los enfermos.

• Verifique que su esquema de vacunación (niños, niñas, escolares y adultos) esté completo para su

edad.

• La hidratación es la clave para controlar la enfermedad y evitar así mayores complicaciones.


ASESORÍA A MUNICIPIOS

Cinco aspectos fundamentales a tener en cuenta en la vigilancia de la Infección Respiratoria Aguda

(IRA).

1. Fortalecer el evento IRA en sus estrategias de vigilancia y las entidades que tienen vigilancia

centinela deben velar por la continuidad del proceso de acuerdo a los requerimientos establecidos.

2. Desarrollar y mejorar, al interior de las instituciones hospitalarias, la capacidad de respuesta de los

equipos de epidemiología para la vigilancia de eventos de interés en salud pública y la gestión

hospitalaria incluyendo el seguimiento a la infección respiratoria aguda haciendo especial seguimiento

a la severidad de la enfermedad.

3. Garantizar la sostenibilidad de las acciones de vigilancia de ESI-IRAG con relación a las

instituciones centinelas en las entidades territoriales que la tienen implementada.

4. Determinar y caracterizar el comportamiento y tendencia de la morbilidad y mortalidad por IRA, a

través de la consolidación de los Registros Institucionales o Individuales de Prestación de servicios en

Salud, en todas las UPGD del sistema de vigilancia y control en salud pública.

5. Detectar y caracterizar de manera oportuna los casos de IRA causada por agentes patógenos

respiratorios conocidos o nuevos que tengan potencial epidémico pandémico.

Fortalecimiento de la Vigilancia de Infección Respiratoria Aguda Grave IRAG La Infección Respiratoria Aguda (IRA) es una de las principales causas de hospitalización y muerte en la población general, por lo que es uno de los eventos monitoreados a través del sistema de vigilancia en salud pública (Sivigila). La vigilancia permite detectar oportunamente los cambios en el comportamiento o ingreso de nuevos agentes etiológicos con el fin de orientar las intervenciones de atención en los servicios de prevención y control. En concordancia con lo expuesto se deben cumplir en adelante los siguientes lineamientos:

~ Todos los casos de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) que ingrese a la Unidad de cuidado intensivo o intermedio debe ser notificadas al SIVIGILA, mediante la ficha de notificación de IRAG - 348 Y se le debe tomar muestra y enviar a laboratorio clínico. En la ficha de notificación se debe indicar el laboratorio clínico al que se envió de la muestra para realizarle el panel viral.


~ Toda caso debe tener ficha de notificación y cumplir con lo establecido en el protocolo de vigilancia del evento. http://www.íns.gov.co/lineas-deaccion/Subdíreccíon-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILAlPRQ%20Infeccion%20Respiratoria%20Aguda%20IRApdf.

A todo paciente que ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos o intermedios con diagnóstico de IRA con etiológica desconocida, se le debe recolectar una de las siguientes muestras:

Aspirado nasofaríngeo. Deben ser recolectadas en mínimo 3ml de solución salina estéril, el aspirado puede ser recolectado con sonda nasofaríngea o con trampa, de acuerdo al procedimiento que cada hospital que lleva a cabo.

Lavado broncoalveolar. Consiste en la instalación y áspiración de solución salina a través del broncoscopio.

Tanto la muestra de aspirado nasofaríngeo como el lavado broncoalveolar se debe recolectar dentro de los 7 a 10 primeros días de inicio de síntomas. Se debe garantizar la conservación de la muestra respiratoria, que permita evitar la degradación viral. La IPS en la cual se encuentre hospitalizado deberá contar con el laboratorio clínico para realizar la identificación de los virus. Los exámenes para la identificación viral se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Los resultados de los exámenes de la identificación viral deberán ser registrados

en la historia clínica. ~ En los pacientes que fallezcan por IRA se debe verificar que en su proceso de atención se disponga de resultados y muestras relacionadas con esta patología. En aquellos casos en que por cualquier motivo no se hubieren realizado la toma de la muestra se debe garantizar el diagnóstico post-morten de la siguiente manera: se debe tomar cortes de tejido de aproximadamente dos por tres centímetros de pulmón y bronquios (de ambos lados), y tráquea en solución salina, refrigerados para análisis virológico y microbiológico, con contra muestra adicional de las mismos tejidos en formol tamponado al 10 % para estudio histopatológico.)

- La prueba de inmunofluorescencia que en la actualidad se realiza para la vigilancia de influenza y en

especial de otros virus respiratorios causantes de IRA, no es la prueba confirmatoria para el diagnóstico del virus A (H1N1) pdm09 ni de otros subtipos de influenza A, debido a la generación de falsos negativos. Fuente circular 027 del INS.

http://www.íns.gov.co/lineas-deaccion/Subdíreccíon-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILAlPRQ%20Infeccion%20Respiratoria%20Aguda%20IRApdf




CIRCULAR 032/2016 Intensificación de acciones en salud pública frente a la vigilancia, prevención, manejo y control de la infección respiratoria aguda. La cual no hace énfasis en los 3 mensajes dirigidos a la comunidad para tener en cuenta con el cuidado de los niños y niñas menores de 5 años:

1. Cómo evito que mi hijo se enferme? - Lavado de manos frecuente - Vacunación completa para la edad - Hábitos alimenticios adecuados - Evitar contacto con personas enfermas - Mayor de 3 años, usar tapabocas y extremar medidas de lavado de manos - Al toser cubrir boca con ángulo del brazo -

2. Si se enferma, cómo debo cuidarlo en casa? - Las mismas recomendaciones brindadas por el INS

3. Cuándo debo consultar a un punto de atención de salud? - Niños y niñas menores de 2 meses con fiebre o disminución de su apetito.

- Niños y niñas mayor de 2 meses, muy decaído. - Respiración rápida. - Dificultad respiratoria. - Ruidos en el pecho al respirar. - Hundimiento de la piel entre las costillas al respirar. - No puede comer ni beber nada, vomita todo. - Esta muy somnoliento o no despierta con facilidad. - Ataques o convulsiones.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas o Privadas deberán tener en cuenta las indicaciones para el suministro del antiviral Oseltamivir, para el manejo profiláctico y terapéutico de casos, según criterio médico y considerando el protocolo de atención y manejo de casos de IRA. Tal como lo describe en la Circular 055 de 2010:

Paciente con cuadro clínico que reúne condiciones de IRAG de tipo inusitado, de acuerdo con la definición de caso establecida en el protocolo de vigilancia de IRA del INS y el MSPS.

Niños menores de 2 años y Adultos mayores de 65 años con sospecha de Influenza.

Todo caso de infección respiratoria aguda de tipo viral compatible con influenza, independiente del resultado del laboratorio, en pacientes con enfermedad crónica de base: personas con enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma), cardiovascular (excepto hipertensión), enfermedad renal, hepática, hematológica (incluyendo enfermedad de células falciformes), desordenes metabólicos, condiciones neurológicas y del neurodesarrollo, retardo mental, alteraciones del desarrollo moderado o severo y distrofia muscular o enfermedad de la médula espinal.


Personas con inmunosupresión, incluyendo las causadas por medicamentos o por infección por VIH.

Casos de Enfermedad Similar a Influenza (ESI), valorados en el servicio de urgencias, que a juicio del médico tratante, evoluciona de una manera rápida hacia el empeoramiento.

Mujeres en estado de embarazo y posparto (dentro de las 2 semanas posparto).

Personas que reciben terapia por largo tiempo con aspirina.

Personas con obesidad mórbida.

Personas residentes en hogares de cuidados. En relación a lo anterior, se deberá notificar los casos con reacciones adversas a la administración de Oseltamivir a la Dirección Territorial de Salud y al Programa de Fármaco-vigilancia del INVIMA. Dirección Territorial de Salud de Caldas Subdirección de Salud Pública Elaborado Por: Daniela Blandón García referente de inmunoprevenibles, informes: [email protected], Catalina Orrego, salud infantil, informes: [email protected] Revisado por: Carmenza Osorio Gómez, Epidemióloga, informes: [email protected], Beatriz Hoyos Zuluaga, Referente Salud Infantil, informes: [email protected]

mailto:[email protected]




REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Organización mundial de la Salud:http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/air-

pollution/es/

2. Vigilancia y Análisis del riesgo en salud pública protocolo de vigilancia en salud pública infección respiratoria aguda (IRA) http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Infeccion%20Respiratoria%20Aguda%20IRA.pdf

3. Las enfermedades respiratorias en el mundo: http://www.thoracic.org/about/global-public-health/firs/resources/FIRS-in-Spanish.pdf

4. Salud respiratoria en América Latina: número de especialistas y formación de recursos humanos:http://www.archbronconeumol.org/es/salud-respiratoria-america-latina-numero/articulo/S0300289613002299/.

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Infeccion%20Respiratoria%20Aguda%20IRA.pdf



http://www.thoracic.org/about/global-public-health/firs/resources/FIRS-in-Spanish.pdf

http://www.thoracic.org/about/global-public-health/firs/resources/FIRS-in-Spanish.pdf

http://www.archbronconeumol.org/es/salud-respiratoria-america-latina-numero/articulo/S0300289613002299/

http://www.archbronconeumol.org/es/salud-respiratoria-america-latina-numero/articulo/S0300289613002299/

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