Seguridad del paciente en Atención Primaria: uso seguro del medicamento

Francisco Pozo MuñozMédico de familiaAGS Norte de Málaga – Antequerafrancisco.pozo.sspa@juntadeandalucia.es

Índice

Introducción

Promoción del Uso Seguro del Medicamento:

• Prescripción prudente• Revisión de pacientes• Deprescripción• Conciliación

Fuentes de interés

Los EVENTOS ADVERSOS (EA) relacionados con la MEDICACIÓN son

los + FRECUENTES en Atención Hospitalaria y Atención Primaria.

Destacar que UN ALTO % de EA porMEDICAMENTOS son

PREVENIBLES, principalmente en Atención Primaria.

Estrategia de seguridad del paciente del sistema nacional de Salud 2015-2020. Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. Sanidad 2016.

PRÁCTICAS SEGURAS RECOMENDADAS POR DIVERSAS ORGANIZACIONES INTERNACIONALES

Estrategia de seguridad del paciente del sistema nacional de Salud 2015-2020. Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. Sanidad 2016.

PROMOCIÓN DEL USO SEGURO DEL MEDICAMENTO

1. PRESCRIPCIÓN PRUDENTE2. REVISIÓN DE PACIENTES3. DEPRESCRIPCIÓN4. CONCILIACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA

Prescripción prudente

USO RACIONAL DEL MEDICAMENTOAquella situación en la que los

pacientes reciben la medicación

adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a

sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo

adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad. (OMS, 1985).

¿QUÉ ES LA BUENA PRESCIPCIÓN?“Aquella que consigue el equilibrio entre cuatro objetivos básicos"

N Barber (BMJ 1995; 310: 923-5)

PRESCRIPCIÓN PRUDENTEPrescribir debe formar

parte de un proceso lógico deductivo basado

en una información global y objetiva, para

conseguir una prescripción racional o, lo

que es lo mismo, una prescripción de calidad

Arch Intern Med. 2011 Sep 12;171(16):1433-40. doi: 10.1001/archinternmed.2011.256. Epub 2011 Jun 13

10 de las 15 recomendaciones“NO HACER”de la semFYC implican al

medicamento.

•Evitar en lo posible la polimedicación•Revisar regularmente la medicación y discutir y acordar los cambios con el paciente•Suspender los fármacos que no estén indicados •Prescribir aquellos fármacos que ofrezcan beneficios claros al paciente•No prescribir fármacos de baja utilidad terapéutica•Evitar en lo posible tratar la RAM producida por un medicamento con otro medicamento: “efecto cascada”•Emplear la posología adecuada a la edad y función renal del paciente•Emplear la forma farmacéutica apropiada•Considerar también los tratamientos no farmacológicos

RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN EN AP

Revisión de pacientes

REVISIÓN TIPO 1. Revisión de POTENCIALES PROBLEMAS DE PRESCRIPCIÓN

REVISIÓN TIPO 2. Revisión de PRESCRIPCIONES y PROBLEMAS DE SALUD

REVISIÓN TIPO 3. Revisión de CLINICA de la MEDICACIÓN.

7 STEPS POLYPHARMACY GUIDANCE.

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad.

Mujer 58 años

Problemas de saludDM2 (5 años de evolución) EPOC Enf renalACV (hace 1 año) Dolor crónico espaldaHTA Depresión Hipotiroidismo

Resultados HbA1c: 8,6% No proteinuriaTA: 150/85mmHg FG:55ml/minIMC: 35Kg/m2

Estilos de vidaFumadora; 10-15 cig/díaAlcohol: 20 udades/semana

Medicación actual- AAS 100mg 1 v/día - Salmeterol inh 2 v/día- Atenolol 50mg 1 v/d - Metformina 875mg DE-AL-CE- Tiroxina 75mg 1 vez/día - Furosemida 40mg 1v/d- Gliclazida 80 mg DE-CE - Citalopram 20mg 1 vez/día-Gabapentina 400mg 3v/d - Pioglitazona 30mg DE- Lisinopril 30mg 1 vez/dia - Diclofenaco 50mg si dolor-Salbutamol inh si disnea - Amlodipino 10mg 1 vez/día- Omeprazol 40mg 1v/día - Hidroclorotiazida 25mg 1 vez/día

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad.

Mujer 58 años

Situación actual-Recepcionista en garaje local. Trabaja 6 días y medio por semana.-Cuidadora de su madre anciana que vive sola y tiene demenciatemprana. Vive con su marido (sin trabajo a largo plazo).-Dos admisiones previas en el hospital. Gripe que lleva a exacerbaciónde EPOC hace dos años.-Dolor en el pecho hace 12 meses: se encontró en fibrilación auricularal ingreso y troponina positiva. La angiografía mostró enfermedadcoronaria generalizada, pero no lo suficientemente grave como parajustificar la revascularización. La ecocardiografía mostró funciónsistólica ventricular izquierda normal.En doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante 1 año.Recientemente se cambió a monoterapia con AAS.

Consultas recientesProblemas continuos de hinchazón de los tobillos. Dolor de espalda difícil de manejar y resistente a varias estrategias. Ocasionales palpitaciones e indigestión persistente con acidez estomacal. Preocupaciones financieras crónicas. Aumento de la tensión del cuidador.

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad. 7 pasos

1. Plantear Objetivos terapéuticos (Prevención y control)

- Prevención 2ª de ECV - Control de la FC (paciente con FA)- Monitorización de la función renal - Control del dolor- Seguimiento de EPOC - Seguimiento de depresión- Control de hipotirodismo

2. Medicación esencial (terapia de reemplazo o para evitar el deterioro rápido)

-Metformina 875mg DE-AL-CE (DM2)-Gliclazida 80 mg DE-CE (DM2)-Pioglitazona 30mg DE (DM2)-Atenolol 50mg 1 vez/día (FC)- Tiroxina 75mg 1 vez/día (Hipotiroidismo)

3. Evaluar la necesidad de mantener determinados medicamentos (indicaciones temporales, dosis de mantenimiento, beneficios limitados en general o individualmente en nuestro paciente)

-Control del dolor: Gabapentina para el dolor neuropático (por DM)? Dolor de espalda mecánico: son necesarios AINEs?-¿Duración del antidepresivo?-Alta dosis de omeprazol. ¿Úlcera péptica activa o esofagitis? Descartar dolor anginoso. ¿Sería necesaria una endoscopia o un ensayo sin AINE?

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad. 7 pasos

4. Evaluar Objetivos terapéuticos (Control de los síntomas, objetivosclínicos/analíticos, prevención)

- Prevención secundaria de eventos coronarios: No toma estatinas a pesar del altoriesgo de ECV, verificar si existe omisión o se debe a efectos secundarios previos.

- HbA1c elevada a pesar de 3 fármacos antidiabéticos; discutir la adherencia y elobjetivo de HbA1c.

- Revisar el control de la TA, lípidos y estilo de vida.- Prevención de ictus en la FA: - Puntuación CHADS = 2 , considerar reemplazar AAS

por ACO- Control dela FC en FA: revisar el pulso- Manejo de EPOC: discutir el control de los síntomas con el paciente- Control del dolor: discutir el control de los síntomas; Gabapentina indicada para el

dolor neuropático. considerar la posibilidad de suspender si no es efectiva o estámal indicada. Para el dolor de espalda mecánico, revisar la eficacia de los AINE

- Manejo de la depresión: discutir el control de los síntomas con el paciente.- Control del hipotiroidismo: ¿TFTs recientes?- Manejo del deterioro de la función renal: En este momento (no proteinuria) pero

es necesario realizar un seguimiento regular.

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad. 7 pasos

5. Seguridad (Interacciones medicamento-enfermedad, medicamento-medicamento,necesidad de monitorización, eventos adversos)

Riesgo de posibles eventos adversos:- Riesgo de hemorragia GI: AINE + citalopram + AAS (o ACO si se modifica en el paso

3)- Riesgo de deterioro agudo de la función renal:

a)AINE + ERC (eGFR 55ml / min). Considerar supender;b)"triple terapia whammy”: diurético + IECA +AINEc) Prescripción de tiazida + diurético de asa. Suspender uno.d) Se debe considerar monitorizar electrolitos de forma frecuente.

- Riesgo de ECV / eventos cardíacos:a)AINE + isquemia cardíaca: De elección ibuprofeno y naproxeno frente adiclofenaco.b)Pioglitazona [edema extremidades inferiores+ enfermedad cardíaca isquémica]

- Riesgo de arritmia: Prolongación del intervalo QT: omeprazol / citalopram /gabapentina.

Eventos adversos:- Edema en extremidades debido a la amlodipino? pioglitazona?

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad. 7 pasos

6. Coste-efectividad- Revisar prescripción de Principio Activo.- Aplicar política de intercambio terapéutico. Ej: Perindopril por Enalapril

7. Evaluar los riesgos de no mantener una correcta adherencia (capacidadtécnica/cognitiva, horarios correctos, continuidad de cuidados, preferencias delpaciente)

- Prevención 2ª de ECV: Priorizar las intervenciones (se debe contar con tiempopara esto en la consulta): la intervención más efectiva sería dejar de fumarseguida de ACO para la FA, control de la TA, reducción de peso, control de laHbA1c.

- Manejo de EPOC: Revisar técnica inhalatoria. Ajustar la dosis y el tipo dedispositivo si es necesario.

- Cooperación con el paciente: Revisar que la paciente tiene conocimientosadecuados acerca de su medicación y conoce los signos y síntomas de los queinformar. Reforzar cambios de estilo de vida (fumar, dieta, ejercicio).

- Apoyo social: Valorar el impacto del estrés como cuidadora. Ofrecer ayuda para laansiedad / depresión.

Deprescripción

deprescripción

“proceso de retirada de una MEDICACIÓN INADECUADA, supervisado por un profesional sanitario con el objetivo de manejar la polifarmacia y

MEJORAR RESULTADOS”

Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the emerging definition of ‘deprescribing’ with network analysis: implications for future research and clinical practice. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:1254-1268.

¿Cuándo deprescribir? Cuando el medicamento está produciendo efectos adversos

Duplicidades y/o interacciones

Fármacos con evidencia cuestionable

Polimedicados, prioritariamente, en ancianos.

Prescripciones inadecuadas por un cambio en la situación clínica del paciente

Expectativa de vida cortaEsteban Jimenez, O et al. Deprescribing to increase people health or when deprescribing could be the better pill. Aten Primaria. 2018 Nov;50 Suppl 2:70-79.

¿Qué deprescribir?

Aquellos que producen MAYOR DAÑO.

Aquellos que son + FÁCILES DE INTERRUMPIR

Aquellos que el PACIENTE está + DISPUESTO a interrumpir.

Ian A. Scott; Sarah N. Hilmer; Emily Reeve. Reducing inappropriate Polypharmacy. The process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-834.

“Startingmedications islike the bliss ofmarriage and stopping them islike the agony ofdivorce”

Doug Danforth

Conciliación

Paciente Anciano Polimedicado

Área Sanitaria Norte de Málaga

CIRCUITO DE CONCILIACIÓN TERAPÉUTICA

TRANSICIONES ASISTENCIALES.

“Moving patients, moving medicines, moving safely”2006. The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.

-5-17% ingresos relacionados con eventos adversos prevenibles, están relacionados con la medicación.-20% experimentan eventos adversos (medicación) tras el alta.

-Historial farmacoterapéuticoIntervención unidad de farmacia asegura un historial más preciso y completo.

EAM relacionados con discrepancias medicación:-Prolongar la estancia hospitalaria-Mayor frecuentación a urgencias-Mayor reingreso hospitalario

Noviembre 2015

CONCILIACIÓN. Herramienta clave de comunicación/información transiciones asistenciales. Estrategia de seguridad.

“Proceso formal que consiste en valorar el listado completoy exacto de medicación previa del paciente conjuntamentecon la prescripción farmacoterapéutica después de latransición asistencial”.

Med Clin (Barc). 2007 Sep 15;129(9):343-8.

Estrategia recomendada por distintos organismos internacionales paraevitar discrepancias no intencionadas en las transiciones asistenciales.

Reduce las visitas a urgencias y los reingresos tras 12 meses.

Asociada a otras intervenciones que mejoran la coordinación entreámbitos asistenciales, reduce los reingresos después de 30 días.

Las Unidades de Farmacia juegan un papel importante en el éxito de estasintervenciones.

Conciliación en atención primaria

prescripción inducida AE

prescripción medicina privada automedicación

demandas de los

pacientes

fitoterapia y otras

terapias

Médico de familia

TIPOS DE DISCREPANCIAS

Conciliación de la medicación transferencias asistenciales:

DomicilioComunicación al paciente y

al próximo proveedor de cuidados

Domicilio

Conciliación Ingreso

Hospital

Conciliación Alta

Entrevista paciente/cuidador

Informe urgencias

Prescripción RXXI

Episodios anteriores

Fuentes de información

Medicación ordenada duranteel ingreso y las transferencias internas

Conciliación prescripción

alta

ActualizaciónR XXI

Cuadro horariomedicación

Mejor historia farmacoterapéutica

posible

Mejor plan farmacoterapéutico al alta

posible

Paciente ingreso MI (> 5 mdtos, > 65

años)

HCfcoterapéutica previa

Seguimiento /Auditoría HC

1 mes tras ALTA

ADECUACIÓN MI

coordinación

PLANES DE CUIDADOENF HOSP

INFORME CONCILIACIÓN /

INTERVENCIÓN EN DAE

DAE

FORMACIÓN PACIENTE

INGRESADO

CoordinaciónALTA

Tto conciliado, adecuado y RXXI

actualizada.MI

Intervención durante el ingreso integrada en el Plan de cuidados

al altaENF HOSP

Cuadro horario

Paciente

Advertencias al farmacéutico RXXI

coordinación

Paciente ingreso Qx(> 5 mdtos)

Paciente consulta ANESTESIA(> 5 mdtos)

OHC

fcoterapéutica previa

DISCREPANCIAS CONCILIACIÓN

INFORME CONCILIACIÓN / MANEJO MEDICACIÓN POST_Qx

DAE

Adecuación recomendaciones durante el ingresoCIRUG y TRAUMA

PACIENTE INSTITUCIONALIZADO

HCfcoterapéutica

INFORME CONCILIACIÓN / ADECUACIÓN

ADECUACIÓNUR

MEDICINA INTERNA

Qx

Revisión semestral MF

Revisión Botiquín

domiciliario (ENF AP)

COMUNICACIÓN- GC (vía @)

UNIDAD DE RESIDENCIA

CHOSING WISELY.http://www.choosingwisely.org/

CADIME. Centro andaluz de documentación e información de medicamentos. http://www.cadime.es/es/index.cfm

NICE/NHS. Medicines optimisation: the safe and effective use of medicines to enable the best posible outcomes. https://www.nice.org.uk/guidance/NG5/chapter/Introduction

JAMA. LESS IS MORE. https://jamanetwork.com/collections/44045/less-is-more

ISMP. INSTITUTO PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS. http://www.ismp-espana.org/

Principios para una prescripción prudente. https://prescripcionprudente.wordpress.com/

MIPROPIOLIO. https://mipropiolio.wordpress.com/

El Rincón de Sísifo. https://elrincondesisifo.org/

Stop Errores de medicación. https://www.stoperroresdemedicacion.org/

Seguridad del paciente en Atención Primaria: uso seguro del medicamento

Francisco Pozo MuñozMédico de familiaAGS Norte de Málaga – Antequerafrancisco.pozo.sspa@juntadeandalucia.es