uso racional del medicamento
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Uso Racional del Medicamento 29 enero 2010
UN OBJETIVO DE TODOS
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CRITERIOS DE CALIDAD EN EL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO (URM)
Carmen Arquelladas Ruiz
Farmacéutica Hospitalaria
Hospital Clínico San Cecil io
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Dentro de las diversas áreas de actuación en las que se sustenta el Contrato-Programa 2010 encontramos:
Perspectiva Financiera. Capítulo I y II
Perspectiva de la Delegación. Gestión Clínica
Perspectiva de Formación y crecimiento. Docencia e investigación
Perspectiva del cliente. Accesibilidad Usuarios Actividad asistencial Salud pública Seguridad del paciente
Perspectiva interna. Acreditación Farmacia. Objetivo estratégico principal: Mejorar la cal idad
de la prescripción farmacéutica en el SAS. Imagen y comunicación Sistemas de información Gestión crítica
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Área de mejora de la calidad de la prescripción
” Es un objetivo básico y prioritario de la organización de la que todos formamos parte el URM. Para ello, se pondrán en marcha todas las medidas necesarias que tiendan a conseguir la utilización de los medicamentos más eficaces, seguros y eficientes”.
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La AEMyPS publicó el 24/4/2009 una nota informativa sobre los medicamentos que no deben ser objeto de
sustitución sin la autorización expresa del médico prescriptor:
Med. Biológicos: Insulinas, vacunas… Med. Estrecho márgen terapéutico: CBZ,
acenocumarol, digoxina, teofilina. Excepto IV Med. ECM: Derivados de la vit.A, talidomida,
clozapina, pergolida… Med. Administrados por via respiratoria.
Pag. Web listado actualizado--- www.agemed.es
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Prescripción por principio activo en los hospitales de Granada
HOSPITAL % Princ. ActivoSanta Ana (Motril) 76,90%Baza 72,28%MEDIA ANDALUCIA 67,95%San Cecilio 64,68%Virgen de las Nieves 57,12%
OBJETIVO 2010 65-80%
Enero-Agosto 2010
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MEDICAMENTOS GENÉRICOS. GARANTÍAS.
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La adecuación de la prescripción de un medicamento a sus indicaciones en ficha técnica, constituye un área de mejora en la calidad de la prescripción.
Se han descrito sobreutilización de medicamentos (AINEs, IBP, estatinas en prevención 1ª) y situaciones de infrautilización (estatinas en prevención 2ª, analgesia).
La autoevaluación de la prescripción es una buena estrategia de adecuación a las recomendaciones de uso.
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INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD DE HOSPITALES. Ponderación (1,8-8)
ANEXO. INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD DE HOSPITALES
Objetivo Indicador Ponderación Mínimo Óptimo
Selección de
medicamentos
Inhibidores de la bomba de protones (IBP) % DDD omeprazol / DDD IBP 1,5 72 90
Antidiabéticos de segundo escalón II% DDD sulfonilureas s/ DDD ADO (excepto metformina) + exenatida 0,5 39 76
Insulinas de elección% DDD insulinas intermedias + bifasicas s/ insulinas 0,5 22 50
Estatinas% UD simvastatina/ total UD estatinas (excepto atorvastatina 80 mg) 2,5 34 67
Antihipertensivos: IECA
% DDDs IECAs sólos o asociados a tiazidas s/ DDDs de IECAs + ARAII sólos o asociados a Tiazidas 2,5 35 61
Opiáceos
% DDD morfina/ DDD morfina, buprenorfina, fentanilo, hidromorfona, metadona, oxicodona, petidina, pentazocina 0,5 4 13
Antidepresivos
% DDD fluoxetina, citalopran, sertralina y paroxetina /DDD de ISRS (N06AB) + otros antidepresivos (N06AX) 1 47 76
Medicamentos para la prevención de fracturas
% DDD alendrónico (monofármaco), vit D y Ca /DDD bifosfonatos, raloxifeno, estroncio, teriparatida y PTH 1 52 73
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Indicador referido a 8 grupos terapéuticos específicos de alto impacto.
8 indicadores cualitativos de calidad de la prescripción en receta médica.
Criterios para determinar el posicionamiento terapéutico:
Primarios: Eficacia y seguridad. Secundarios: Adecuación y coste.
INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD (ISC)
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Indice Sintético de Calidad (ISC) en los hospitales de Granada
HOSPITAL Cierre 2009
Actual
Santa Ana (Motril) 5,38 5,72Baza 3,21 3,73Virgen de las Nieves 1,80 1,92San Cecilio 2,24 2,19
OBJETIVO 2010 1,8-8
Enero-Agosto 2010
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Criterios eficacia, seguridad, adecuación y coste OMZ es el IBP de elección tanto en AP como AE.
Los IBP son equivalentes terapéuticos, por lo que a dosis equipotentes, pueden intercambiarse de forma segura y eficaz.
La tasa de prescripción debería tender a disminuir, optimizar su uso.
En la profilaxis de gastropatía por AINE el uso de OMZ se justifica sólo en pacientes de alto riesgo.
% DDDs omeprazol frente al total de IBP 72-90%. Criterios de selección.
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Mayores de 70 años.
Antecedentes de úlcera péptica o de complicaciones GI graves.
Uso concomitante de corticoides orales o de anticoagulantes. Con dosis bajas de AAS no es necesario extender la gastroprotección en todos los casos.
Comorbilidades graves (enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal o hepática, diabetes o hipertensión).
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Se han publicado estudios donde los IBP disminuyen hasta en un 27% la actividad antiagregante de clopidogrel.
La Agencia desaconseja el uso concomitante de ambos fármacos.
No se puede concluir que alguno de los IBP pueda estar exento de esta reducción de actividad.
La AEMyPS publica el 3/6/2009 una nota informativa sobre la posible interacción de clopidogrel con los IBP.
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Metformina y sulfonilureas son los ADOs que han demostrado reducir las complicaciones micro y macrovasculares de la DM2.
Estos fármacos constituyen el primer escalón terapéutico (eficacia clínica-perfil de seguridad)
% DDDs sulfonilureas/ ADO (excepto metformina) +exenatida 39-76%
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metformina está considerada de primera elección en los pacientes con DM2, especialmente si están obesos y tienen sobrepeso.
Glibenclamida, es eficaz en la prevención de complicaciones microvasculares.
Gliclazida y Glipizida por su corta vida media, se recomiendan en pacientes ancianos o con riesgo de sufrir hipoglucemias.
La Gliquidona, por su eliminación biliar estaría indicada en caso de insuficiencia renal leve.
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Las metiglinidas (repaglinida y nateglinida) y los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol) no han demostrado reducir la morbi-mortalidad asociada a DM2.
El efecto de las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona) sobre la morbimortalidad está aún en discusión y su relación beneficio-riesgo continua siendo imprecisa. Aumento de riesgo de fracturas en mujeres.
Las nuevas incretinas (sitagliptina, vildagliptina) carecen de datos de seguridad a largo plazo y solo han demostrado una modesta disminución de la HbA1.
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Triple terapia con Exenatida alternativa en fracaso de doble en pacientes obesos que afecte a su salud y como alternativa a insulina u otra triple terapia oral.
Áreas institucionales de relación: PAI DM2. Plan Integral de Diabetes de
Andalucía. Estrategia en diabetes del SNS.
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Los análogos de la insulina humana, pretenden mejorar las características farmacocinéticas de las insulinas convencionales (inicio y duración de acción) pero las escasas diferencias de eficacia, la ausencia de datos de seguridad a largo plazo y el coste superior, son razones que justifican su uso selectivo.
Áreas institucionales de relación: PAI DM2. Plan Integral de Diabetes de Andalucía. Estrategia en diabetes del SNS.
% DDDs insulinas intermedias+bifásicas/total insulinas 22-50%
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Valoración de los análogos de insulina.
DM1 no diferencias significativas en HbA1C entre I.glargina (una vez al día) y NPH (una o dos veces al día). I.glargina presentó una menor incidencia de episodios de hipoglucemia tanto nocturna como grave, aunque sin significación estadística.
DM2 I.glargina no se recomienda para su uso rutinario por la baja frecuencia de episodios de hipoglucemia. Sólo se debe considerar para pacientes con episodios graves de hipoglucemia que afecten a su calidad de vida.
DM1y2 I.detemir (dos inyecciones diarias) ha demostrado un efecto sobre HbA1C similar al de I.NPH o la I.glargina. Los episodios de hipoglucemia nocturna han sido menos frecuentes con I.detemir que con NPH, aunque la incidencia de hipoglucemias graves fue similar.
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Recomendaciones Guía NICE 2008
DM2 Iniciar el tratamiento con insulina NPH como opción preferente y empleo alternativo de glargina:
Pacientes que necesitan ayuda para la administración.
Estilo de vida restringido por recurrencia hipoglucemias.
Pacientes que precisan 2 dosis de insulina basal+ADOs
Pacientes con hipoglucemias nocturnas graves con NPH.
La Guía concluye que los análogos se asocian con menor % de hipoglucemias que la NPH pero que la educación al paciente sobre el uso de la misma es un factor tan importante como el tipo de insulina utilizado.
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Criterios para la elección de estatinas:
Que haya demostrado disminución morbimortalidad CV en pacientes con enfermedad CV o riesgo alto de padecerla.
No existen diferencias significativas en su eficacia CV, cuando se utilizan a dosis equipotentes.
En base a esta eficacia similar y su amplio margen de seguridad, el criterio que debe prevalecer es la minimización de costes para la reducción de cLDL.
Para reducciones de hasta el 45% en cLDL simvastatina debería de ser de elección por su menor coste.
% UDs simvastatina/ total de estatinas (excepto atorvastatina 80 mg) 34-67%
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Todas las estatinas ensayadas en prevención primaria y secundaria, excepto fluvastatina sólo en prev.secundaria.
Un EECC en pacientes con SCA el tto. agresivo con altas dosis (atorvastatina 80mg) durante 2 años, reduce la morbilidad en un 20% cuando se compara con el tto. con estatinas a dosis estándar.
El subgrupo de pacientes que más se benefician son aquellos que han sufrido recientemente el SCA, sin tratamiento previo con estatinas, niveles previos de cLDL>125 mg/ml, menores de 65 años y angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.
Áreas institucionales de relación: PAI Riesgo vascular PAI Insuficiencia cardiaca PAI Dolor torácico Plan Integral de Cardiopatías de Andalucía (PICA).
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Cuando iniciar tto y con qué objetivos terapéuticos.
Prevención PrimariaNo EECC que evaluen
nivel colesterol y reducción eventos CV.
Reducción del 30% 1 mmol/l LDLc
Simvastatina 20 mg.
Prevención SecundariaCuanto mayor valor inicial
de colesterol, mayores beneficios.
Reducción 30% 1,5 mmol/l LDLc
Simvastatina 40 mg.
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La selección de estos implica un balance beneficio/ riesgo más favorable que el resto de antidepresivos de 2ª generación (fluvoxamina, escitalopram, venlafaxina, reboxetina, duloxetina y mirtazapina) a un coste inferior, además de permitir el cambio a un segundo fármaco en caso de ineficacia o intolerancia del primer ISRS.
Escitalopram es el isómero S del citalopram racémico, registrado por el propietario para una prolongación indirecta de la patente.
Duloxetina (el de más reciente incorporación) y aunque sus indicaciones incluyen además de la depresión el dolor neuropático, su uso debería ser mínimo.
% DDDs fluoxetina/paroxetina/citalopram/sertralina frente al total de antidepresivos de segunda generación 47-76%
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Criterios para la elección de ISRS: No existen diferencias significativas entre los distintos antidepresivos
de 2ª generación, en cuanto a tasa de respuesta y tasa de remisión.
Fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina han demostrado un retardo de más de 6 meses en recaídas.
La seguridad de los distintos ISRS: Es similar aunque algunos EECC muestran una mayor incidencia
de efectos adversos con fluvoxamina. Duloxetina presenta una mayor alteración del ritmo cardíaco. Venlafaxina se asocia con aumento de la presión sanguínea,
hiponatremia y aumento de la toxicidad mortal, peligrosa en caso de autolisis y su tasa de abandono por efectos adversos es alta.
Mirtazapina se asocia con aumento de peso superior al de venlafaxina u otros ISRS.
Bupropión asociado aparición síntomas neuropsiquiátricos.
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Los objetivos terapéuticos del tratamiento de la depresión consisten en mejorar el estado de ánimo, funcionamiento social y ocupacional, la calidad de vida, prevenir la recurrencia y minimizar los efectos adversos.
El tratamiento farmacológico se debe acompañar de soporte psicoterapéutico.
Áreas institucionales de relación:
PAI Ansiedad, depresión, somatizaciones. Plan Integral de Salud Mental de Andalucía.
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% DDDs morfina/DDD morfina, buprenorfina, fentanilo, metadona, oxicodona, petidina, pentazocina 4-13%
Morfina tto. Elección en el tercer escalón analgésico de la OMS.
Primera elección en dolor moderado-severo en pacientes con cancer.
Dolor irruptivo (1/6 dosis total diaria). Tto. Alternativo fentanilo oral transmucosa.
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Seguridad y eficacia frente a otros opioides.
Metadona. Eficacia similar. Fentanilo no es más eficaz que morfina
oral. Parche transdérmico, útil si dificultad deglución, cumplimiento o preferencia del paciente. No recomendado si dolor inestable.
Oxicodona no ventajas frente a morfina.
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En las situaciones clínicas en que IECA y ARA II comparten indicaciones (HTA, nefropatía diabética e insuficiencia cardiaca) los IECA son de primera elección en base a criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste.
En el control de la HTA los diuréticos tiazídicos siguen siendo los antihipertensivos de elección.
Considerando la relación eficacia-coste, los ARA II se aconsejan como alternativa a los IECA, cuando estos no son tolerados. Son alternativa sólo en diabéticos e ICC. En los demás casos la alternativa son los AC.
% DDDs IECAs (solos o asociados a tiazidas) frente al total de IECAs+ARAII 35-61%
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Debido a la ausencia de EECC con otros antihipertensivos hay ciertas situaciones clínicas en las que podría estar indicado un ARA II: Hipertensos con DM2 y proteinuria franca. Añadidos a un IECA en pacientes muy seleccionados
con insuficiencia cardíaca. Como mejor alternativa a atenolol en hipertensos HIV.
Guía NICE. Orden decreciente de eficacia: Tiazidas+IECA Tiazidas+ Calcioantagonista Calcioantagonista+IECA Si requiere 3 fármacos usar los 3 primera elección.
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Identificación densitométrica de personas con osteoporosis y alto riesgo de sufrir fracturas y aplicar medidas preventivas, no farmacológicas.
En ancianos de alto riesgo de sufrir caídas prescribir 800 UI/día de colecalciferol y añadir calcio 1200-1500 mg/día si la dieta es insuficiente.
En prevención de fracturas, especialmente de cadera, se considera de elección: colecalciferol, calcio y alendrónico semanal 5 años.
Personas ingresadas por fractura osteoporótica densitométrica, podría ofertárseles tratamiento con zoledrónico. Dosis única IV anual, asegura cumplimiento.
Áreas institucionales de relación: PAI Fractura de cadera.
% DDDs de medicamentos que modifican el metabolismo óseo (alendronato monofármaco/vit.D/calcio) frente al total de medicamentos que modifican el metabolismo óseo (bifosfonatos /vit.D /calcio /estroncio /raloxifeno /calcitonina /teriparatida /hormona paratiroidea recombinante) 52-73%
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Evidencias disponibles: Cada año se producen en Andalucía más de 5000 fracturas de cadera, la
edad media de estos pacientes es de 81 años. Factores de riesgo: Propensión a las caídas y densidad ósea baja. Poblacionálmente, el impacto de actuar sobre la prevención de las caídas
es mayor que actuar sobre la densidad ósea. Un 95% de las FC son consecuencia de una caída. Medidas de
prevención: Programas de fortalecimiento muscular y reentrenamiento de
equilibrio. Acelerar cirugía de cataratas. Retirada de medicación psicotrópica. Revisión de fármacos que duplican el riesgo de fracturas: IBP,
ISRS, tiazolidíndionas.
El tamaño del efecto de los bifosfonatos es pequeño, NNT de 100 a los 3 años y dado que sus efectos adversos pueden ser molestos e incluso graves se aconseja acordar con el paciente el inicio del tto. farmacológico.
Asegurar el cumplimiento terapéutico es la medida más efectiva para maximizar su eficacia.
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EN RESUMENTodo este conjunto de medidas con la participación de todos los actores del sistema en su articulación, tienen por objeto:
incrementar la calidad de la prestación farmacéutica para todos los ciudadanos
favorecer el uso racional del medicamento
y mejorar la eficiencia en el uso de los recursos económicos destinados a su financiación pública.
Plan Estratégico de Política Farmacéutica del SNS.
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