Resistencia Microbiana y UsoResistencia Microbiana y Uso Racional de AntimicrobianosRacional de Antimicrobianos

Dr. Pedro A. Sullón ZavaletaDr. Pedro A. Sullón Zavaleta

Infectología y Medicina TropicalInfectología y Medicina Tropical

HNHU 2015HNHU 2015

Uso Racional deUso Racional de Antimicrobianos: Antimicrobianos:

Prescripción adecuada de un antimicrobiano: • bien elegido • precio accesible• posología correcta• tiempo necesario • Reduciendo presión de selección de gérmenes

resistentes • mínimos efectos adversos

Evita el derroche administrativo.

¿ Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si ¿ Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si se desconocen aspectos básicos de su farmacocinética se desconocen aspectos básicos de su farmacocinética y de su farmacodinamica ?y de su farmacodinamica ?

¿ Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si ¿ Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si se desconocen sus efectos adversos?se desconocen sus efectos adversos?

¿ Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si ¿ Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si se desconoce su precio ?se desconoce su precio ?

¿ Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si ¿ Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si se desconocen sus mecanismos y patrones de se desconocen sus mecanismos y patrones de resistencia ?resistencia ?

¿Es posible hacer uso racional de un ¿Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si se desconocen sus antimicrobiano si se desconocen sus alternativas?alternativas?

¿Es posible hacer uso racional de un ¿Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si se desconocen las antimicrobiano si se desconocen las consecuencias ecológicas de su abuso?consecuencias ecológicas de su abuso?

¿Es posible hacer uso racional de un ¿Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano sin un razonamiento diagnóstico antimicrobiano sin un razonamiento diagnóstico correcto?correcto?

Parámetros Farmacodinámicos3 parámetros Farmacodinámicos - cuantitativos han sido investigados:

1.- Duración del tiempo en el cual una concentración de antibiótico excede la Concentración mínima inhibitoria (CMI)

2.- Razón entre el pico máximo de concentración y el CMI:

3.- Razón entre el Area Bajo la Curva de concentración-tiempo durante 24 horas y el CMI:

T > MIC

C max / MIC

AUC / MIC

Tiempo (horas)

Con

cent

raci

ón

AUCAUC

MIC

Parámetros de interés:

Farmacocinetica/Farmacodinamica Predictores de Eficacia

Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.

Cmax (Peak)

Time > MIC

Area bajo la curva:

• Time > MIC

• Cmax/MIC ratio

• AUC/MIC ratio

Drogas Tiempo-Dependientes

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Tiempo

MIC

Concentración

%T>MIC

Parámetros Farmacodinámicos3 parámetros Farmacodinámicos - cuantitativos han sido investigados:

1.- Duración del tiempo en el cual una concentración de antibiótico excede la Concentración mínima inhibitoria (CMI)

2.- Razón entre el pico máximo de concentración y el CMI:

3.- Razón entre el Area Bajo la Curva de concentración-tiempo durante 24 horas y el CMI:

T > MIC

C max / MIC

AUC / MIC

Parámetros Farmacodinámicos y ATB más utilizados

Antibiotico Caracteristicasfarmacodinamicas

Objetivo delregimen

Parametroseficacia in vivo

AminoglucosidosFluoroquinolonasMetronidazol

Concentracióndependiente+ PAE prolongado

Maximizar laconcentración

Pico:MICAUCcmax24/MIC

PenicilinasCefalosporinasAztreonam

Concentracióndependiente + PAEcorto o ninguno

Maximizar eltiempo deexposición

Tiempo >MIC/

CarbapenemsVancomicinaClindamicinaMacrólidos

Tiempodependiente + PAEprolongado

Maximizar eltiempo deexposición(niveles sericospueden caer pordebajo del MIC

Tiempo >MIC/

Diferentes tipos de bacterias requieren diferentes valores de AUC/MIC para ser eficaces.

La actividad farmacodinámica es dependiente de la especie.

C max/MIC > 10 : mayor probabilidad de eficacia.

AUC/MIC: 30-50 produce efecto bacteriostático.

AUC/MIC: 100

RESISTENCIA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE LOS ANTIMICROBIANA DE LOS

VIRUS, HONGOS Y VIRUS, HONGOS Y BACTERIAS BACTERIAS

Leyes de la evolución de las especies

Constante variabilidad genética por mutaciones casuales.

Los cambios genotípicos tienen expresiones fenotípicas en relación del organismo con el ambiente.

Son ventajas heredables. Estas ventajas resultan en supervivencia del

más apto.

Leyes de la evolución de las especies

Especies con los mismos nichos ecológicos alimentos compiten por su existencia.

Las pequeñas ventajas son importantes porque sobrevivirán los mejor adaptados.

Más rápida reproducción y más dura la lucha por la supervivencia, más rápida es la evolución de las especies.

Ejemplos de resistencia a AMB con consecuencias negativas para la humanidad

S. pneumoniae resistente PNC

S. aureus MSRA

P. aeruginosa multirresistentes

Enterobacterias multirresistentes (intrahospitalarias).

Enterococcus resistentes a la Vancomicina.

¿Como se incrementa la resistencia a los ¿Como se incrementa la resistencia a los AMB?AMB?

1. Uso imprudente de AMB en la crianza

de animales.

2. Prescripciones médicas inadecuadas.

3. Automedicación y venta de AMB sin

receta médica.

¿¿Cómo controlar la resistencia Cómo controlar la resistencia bacteriana ?bacteriana ?

1. Prevención de las infecciones.

2. Control de las Infecciones Intrahospitalarias.

3. Control del uso de antimicrobianos

PROGRAMA DE CONTROL Y PROGRAMA DE CONTROL Y USO RACIONAL DE USO RACIONAL DE

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Objetivo del Programa

.- Identificar patrón de uso de los ATB..- Identificación de uso inadecuado del ATB..- Identificar impacto económico del Programa.

ANTIMICROBIANO DE RESERVAANTIMICROBIANO DE RESERVA

Alta eficaciaAlta eficacia

Alto costoAlto costo

Potencial de inducir resistencia con Potencial de inducir resistencia con ineficacia futuraineficacia futura

Aumento de morbimortalidadAumento de morbimortalidad

Necesidad de nuevos AMB de mayor Necesidad de nuevos AMB de mayor eficacia y mayor costoeficacia y mayor costo

ATB de Reserva

Ceftriaxone Imipenem Ceftazidima Metronidazol EV Vancomicina

Fluconazol EV y O Anfotericina B Aciclovir Ciprofloxaxina EV y

VO

AMBr segun servicioAMBr segun servicio

Medicina 33.3%Observación emergencia 25.5%UCI- UCIN 21.0%Cirugía 6.2%Infectologia 4.5%Pediatría 2.7%Otros (Uro, derma,

neuro, Gine, ORL) 2.5%

Solicitudes de AMBr según diagnósticoSolicitudes de AMBr según diagnóstico

Neumonía 31.0 % ITU 15.2 % Sepsis 10.3 % Ulcera - celulitis 8.8 % Choque séptico 3.8 % Apendicitis 3.1 % Absceso abdominal 2.4 % Colangitis 1.8 % Absceso hepático 1.5 % Criptococosis cerebral 1.5 %

Distribución porcentual de AMBr Distribución porcentual de AMBr utilizadosutilizados

CeftriaxonaCeftriaxona 40.5 %40.5 %

CiprofloxacinaCiprofloxacina 34.4 %34.4 %

MetronidazolMetronidazol 7. 6 %7. 6 %

ImipenemImipenem 3.9 %3.9 %

VancomicinaVancomicina 3.2 %3.2 %

Procedimiento del ProgramaProcedimiento del Programa Las prescripciones de AMR son atendidas por Las prescripciones de AMR son atendidas por

Farmacia para las primeras 24 horas o más si hay Farmacia para las primeras 24 horas o más si hay días feriados; a la vez, se elabora un registro días feriados; a la vez, se elabora un registro diario con nombre del paciente, ubicación, diario con nombre del paciente, ubicación, diagnóstico de infección, AMR solicitado y diagnóstico de infección, AMR solicitado y duración proyectada del tratamiento; siendo este duración proyectada del tratamiento; siendo este registro enviado al consultorio de infectología registro enviado al consultorio de infectología..

   El Infectólogo evalúa la Historia Clínica y El Infectólogo evalúa la Historia Clínica y

personalmente a cada paciente para quien se personalmente a cada paciente para quien se solicitó un AMR. En la hoja de evolución de la solicitó un AMR. En la hoja de evolución de la Historia Clínica se anotan y firman comentarios y Historia Clínica se anotan y firman comentarios y recomendaciones o el fundamento a una recomendaciones o el fundamento a una no no autorización,autorización, así como la recomendación de así como la recomendación de prescripción alternativa al AMR denegado.prescripción alternativa al AMR denegado.

Los pacientes con infecciones de Los pacientes con infecciones de características especiales ( sepsis características especiales ( sepsis severas, SNC, SIDA, algunos post severas, SNC, SIDA, algunos post quirúrgicos, etc.) que no estén internados quirúrgicos, etc.) que no estén internados en Infectología, son visitados en los días en Infectología, son visitados en los días posteriores asumiendo responsabilidad posteriores asumiendo responsabilidad junto con los médicos tratantes.junto con los médicos tratantes.

La revisión bibliográfica, respecto a casos La revisión bibliográfica, respecto a casos controversiales o excepcionales, controversiales o excepcionales, mediante Internet, entre otras fuentes, mediante Internet, entre otras fuentes, ocupa parte importante del tiempo ocupa parte importante del tiempo dedicado al programa.dedicado al programa.

IMPACTO ECONÓMICO DEL PROGRAMA.-IMPACTO ECONÓMICO DEL PROGRAMA.-

El consumo de AMR tenía un crecimiento El consumo de AMR tenía un crecimiento

sostenido, en la programación para el sostenido, en la programación para el

2001 se aprobaron consumos mensuales 2001 se aprobaron consumos mensuales

para todos los fármacos, entre ellos los para todos los fármacos, entre ellos los

AMR. De la comparación entre lo aprobado AMR. De la comparación entre lo aprobado

para ese año y lo realmente consumido, para ese año y lo realmente consumido,

resulta que el Programa logró importante resulta que el Programa logró importante

contención de costos innecesarios.contención de costos innecesarios.

Uso inadecuado de AMB

Inicio precoz de AMBr en febriles estables sin

diagnóstico.

Inicio de AMBr en Tópico de Emergencia sin estudio

microbiológico.

Combinación antibiótica que no amplía espectro ni

sinergiza.

EV de AMBr con VO permeable ( p.ej: metronidazol)

Excesivo tiempo de administración ( no cambio).

Prescripción insuficiente: dosis bajas, periodos cortos..

Uso inadecuado de Ceftazidima

En infecciones abdominales de pacientes procedentes de la comunidad sin evidencia de infección por Pseudomona.

Uso en NEH de evolución desfavorable luego de administrar ceftriaxona sin evidencia de infección por Pseudomonas.

NIH sin muestras para estudios bacteriológicos.

Uso Inadecuado de Vancomicina

Uso precoz en celulitis con evolución inadecuada sin evidencia de resistencia a oxacilina.

Generalizar uso en NIH sin estudio adecuado ni muestra para cultivo.

Reemplazo cuando se agota stock de oxacilina.

Uso inadecuado de Imipenem/Cilastatina

Infecciones severas que pueden ser tratadas con

antibióticos menos caros pero de igual eficacia.

Uso empírico sin intento por identificar etiología

microbiana (mantención de terapia empírica).  

        

      

  

Uso inadecuado de Ceftriaxone

•Generalizado para neumonía de cualquier categoría.•Sepsis por ITU extrahospitalarias.•Celulitis.•Sepsis de foco abdominal por gérmenes endógenos en pacientes extrahospitalarios.•Profilaxis preoperatoria en cirugía limpia o limpia contaminada.•Neumonía extrahospitalaria en Pediatría.•Pancreatitis sin evidencia de severidad.

  

Uso inadecuado de Ciprofloxacina

ITU extrahospitalaria.

EDA disentérica.

IHO localizada

Celulitis

Ulceras crónicas.

Sinusitis y otitis sin estudio

microbiológico.

Tratamiento inadecuado de la gonorrea (varios días).

Bronquitis crónica sin exacerbación.

Osteomielitis. Uso EV en pacientes con

tolerancia V.O. Uso EV con dosis bajas.

DISTRIBUCION DE ATMDISTRIBUCION DE ATM

BACTERICIDASBACTERICIDAS PenicilinasPenicilinas CefalosporinasCefalosporinas CarbapenemsCarbapenems QuinolonasQuinolonas RifamicinasRifamicinas GlicopéptidosGlicopéptidos PolimixinasPolimixinas

BACTERIOSTATICOSBACTERIOSTATICOS LincomicinasLincomicinas MacrólidosMacrólidos TetraciclinasTetraciclinas CloranfenicolCloranfenicol OxazolidinonasOxazolidinonas EstreptograminasEstreptograminas SulfasSulfas

Nuevos antibióticos…

… se necesitan?

Antimicrobianos nuevos de interés

Ertapenem Linezolid

Doripenem

Tigeciclina Ceftobiprole

Daptomicina Ceftaroline

Dalbavancina Iclaprim

Telavancina

Oritavancina

DESAFIOS ACTUALES

* E. faecium

* S. aureus

* K. pneumoniae

* A. baumanii

* P. aeruginosa

* Enterobacter spp.

¿PORQUÉ COMBINAR ATM ? ¿PORQUÉ COMBINAR ATM ?

Para aumentar espectro de acción.Para aumentar espectro de acción.

Por sinergismoPor sinergismo

Para prevenir resistencias.Para prevenir resistencias.

¿COMO COMBINAR ATM?¿COMO COMBINAR ATM?

Bactericida + BactericidaBactericida + Bactericida

IDEAL IDEAL

¿COMO COMBINAR ATM?¿COMO COMBINAR ATM?

Bactericida + BacteriostáticoBactericida + Bacteriostático

RecomendableRecomendable

¿COMO COMBINAR ATM?¿COMO COMBINAR ATM?

Bacteriostático + BacteriostáticoBacteriostático + Bacteriostático

NUNCANUNCA