seguridad de la atencion de la paciente obstetrica: el gran reto

SEGURIDAD DE LA ATENCION DE LA PACIENTE OBSTETRICA:

EL GRAN RETO

EDGAR IVAN ORTIZ LISCANOCONSULTOR

MATERNIDAD SEGURA

MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA

JULIO CESAR VERGEL GARNICACONSULTOR

CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA


““Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte” Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte”

Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia

Distribución de retrasos en casos de MME

Retraso Total

Tipo I (n=769) 356 (46,3)

Tipo II (n=734) 200 (27,2)

Tipo III (n=757) 171 (22,6)

Tipo IV (n=757) 309 (40.8)

Distribución de retrasos según causa de MME

Causa principal de la morbilidad

Retraso

Tipo I (n=802)

Tipo II (n=764)

Tipo III (n=791)

Tipo IV (n=791)

Embarazo terminado en aborto

18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)

Hemorragia 2do y 3er trimestre

27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)

Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)

Sepsis de origen no obstétrico

25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)

Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)

Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)

Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)

Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)

Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad

CriterioEmb. terminado en aborto(n = 56)

Hemorragia 2do y 3er trimestre(n = 68 )

Hemorragia postparton = 223

Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)

Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad

Criterio Sepsis de origen

no obstétricon = 77

Sepsis de origen obstétrico

n = 51

Trastornos hipertensivos

n = 660

Eclampsia -- -- 225 (34,1)

Choque séptico 53 (68,8) 32 (62,7) 12 (1,8)

Choque hipovolémico 1 (1,3) 10 (19,6) 37 (5,6)

Falla cardiaca 11 (14,3) 6 (11,8) 42 (6,4)

Falla vascular 28 (36,4) 21 (41,2) 194 (29,4)

Falla renal 15 (19,5) 9 (17,6) 129 (19,5)

Falla hepática 20 (26,0) 7 (13,7) 301 (45,6)

Falla metabólica 24 (31,2) 12 (23,5) 48 (7,3)

Falla cerebral 2 (2,6) -- 153 (23,2)

Falla respiratoria 43 (55,8) 17 (33,3) 84 (12,7)

Falla coagulación 23 (29,9) 10 (19,6) 288 (43,6)

Ingreso a UCI 64 (83,1) 39 (76,5) 357 (54,1)

Cirugía adicional 14 (18,2) 33 (64,7) 52 (7,9)

Transfusión 21 (27,3) 28 (54,9) 126 (19,1)

MODELO DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA OBSTÉTRICA


MATERNIDAD SEGURA






MATERNIDAD SEGURA





OBJETOOBJETO

Desplegar al interior de los servicios de obstetricia mediana y alta complejidad en el país, una metodología para la prevención, mitigación y gestión del riesgo de ocurrencia de eventos adversos ligados a la atención obstétrica de emergencia.

MARCO LEGALMARCO LEGAL

El Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones complementarias que desarrollan el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud con sus cuatro componentes Sistema Único de Habilitación, Sistema Único de Acreditación, Sistema de Información para la Calidad y Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud.

MARCO LEGALMARCO LEGAL

Acoge las definiciones de los lineamientos para la implementación de Política de Seguridad del Paciente, así como la Norma Técnica de Sectorial en Salud “Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente y el paquete instruccional “Garantizar la Atención Segura del Binomio Madre – Hijo”.

MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MODELOMODELO

• La detección de indicios de atención insegura (Morbilidad Materna Extrema).

• La investigación clínica de caso individual tamizado mediante la instrumentación del protocolo de Londres.

• La evaluación diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia.

• El desarrollo de rondas de seguridad y reuniones Breves de Seguridad para los servicios materno – perinatales.

• La realización de los planes de acción o de mejora institucional para los servicios de obstetricia.

• La generación de bases de datos para la construcción de indicadores.

•La detección de indicios de atención insegura:

Morbilidad Materna Extrema

POR QUE ES IMPORTANTE SU POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?ANALISIS?

Los casos de MME se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención.

Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna.

Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna.


Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente”.

La identificación de los casos con morbilidad materna extrema (MME) emerge como un complemento muy prometedor para la investigación de las muertes maternas y son usados para la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna.


Permite la construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de la calidad por resultados.

La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias del marco estratégico regional para el logro de las metas de desarrollo del milenio:“Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes”.

DENOMINACIÓNDENOMINACIÓN

Near-miss? Morbilidad obstétrica severa? Complicación que amenaza la vida? Morbilidad materna severa aguda? Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG

2007

Varios términos son usados para describir y definir la entidadLa identificación de estos casos es especialmente compleja

EL ESPECTRO DE MORBILIDADEL ESPECTRO DE MORBILIDAD

SECUENCIA ENTRE LOS EXTREMOS DE SALUDSECUENCIA ENTRE LOS EXTREMOS DE SALUD Y MUERTE DURANTE EL EMBARAZOY MUERTE DURANTE EL EMBARAZO

Embarazo parto y puerperio Embarazo parto y puerperio no complicadono complicado

ComplicaciónComplicación(Morbilidad(Morbilidad))

Complicación severaComplicación severa(Morbilidad severa)(Morbilidad severa)

Complicación que implica Complicación que implica riesgo inminente de muerteriesgo inminente de muerte

SanaSana

RecuperadaRecuperada

SobrevivienteSobrevivienteMMEMME

MuertaMuerta

DEFINICIÓNDEFINICIÓN FLASOG 2007FLASOG 2007

Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte.

Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN

Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica: eclampsia, choque séptico, choque

hipovolémico.

Relacionados con falla o disfunción orgánica: disfunción cardiaca, vascular, renal, hepática,

metabólica, cerebral respiratoria o de coagulación.

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN

Relacionados con el manejo instaurado a la paciente: ingreso a UCI excepto para estabilización hemodinámica electiva, cualquier intervención quirúrgica de emergencia en el postparto, post-cesárea, o post-aborto, transfusión de tres o más unidades de sangre o plasma relacionadas con evento agudo.

Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana – Cuba, abril 2007

• La investigación clínica de caso individual tamizado mediante la instrumentación del protocolo de Londres.

Salud de la mujer, el fetoSalud de la mujer, el fetoel recién nacido y el niño (R el recién nacido y el niño (R

I )I )

Enfermedades que Enfermedades que amenazan la vida (R I )amenazan la vida (R I )

ReconocimientoReconocimientodel problema ( R I )del problema ( R I )

Oportunidad de Oportunidad de decisióndecisión

y la acción ( R II )y la acción ( R II )

Calidad de Calidad de Atención ( R Atención ( R

IV )IV )

Acceso a la atención Acceso a la atención logística de la logística de la

referencia ( R III )referencia ( R III )

MuerteSupervivenciSupervivenci

aa

CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIACAMINO PARA LA SUPERVIVENCIARUTA HACIA LA VIDARUTA HACIA LA VIDA

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

BARRERAS YDEFENSAS

FISICAS

NATURALES

ADMINISTRA

TIVAS

HUMANAS

EA

FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR

ACCIONESINSEGURAS

FALLAS ACTIVAS

DECISIONESGERENCIALES

Y

PROCESOSORGANIZA-CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONESCONCIENTES

ERRORES

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORESCONTRIBUTIVOS

ACCIONESINSEGURAS

CASIEA

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

RECOMENDACIONES Y PLAN DE RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓNACCIÓN

PLAN DE ACCIÓN:

•Priorización de los factores contributivos de acuerdo con el impacto sobre la seguridad de los pacientes.

•Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado.

•Identificar un responsable de implementar las acciones.

•Definir tiempo de implementación de las acciones.

•Asignar los recursos necesarios.

•Hacer seguimiento a la ejecución del plan.

•Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.

•Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

•La evaluación diagnóstica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia.

La evaluación diagnostica de ambiente y entorno La evaluación diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetriciade seguridad de los servicios de obstetricia

La aplicación de una encuesta ajustada a este tipo de servicios, determina una serie de recomendaciones generales relacionados con la mejora del ambiente y entorno de seguridad que se convertirán en oportunidades de mejora continua y a su vez se traducirán en acciones de mejora del plan de acción del servicio.

Encuesta de Evaluación del Ambiente y Entorno de Seguridad (Versión española de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

(59 Preguntas)

1. Frecuencia de eventos notificados (Agrupa 3 ítems) 2. Percepción de seguridad (Agrupa 4 ítems) 3. Expectativas y acciones de la dirección/ supervisión de la Unidad/

Servicio que favorecen la seguridad (Agrupa 4 ítems) 4. Aprendizaje organizacional/mejora continua (Agrupa 3 ítems) 5. Trabajo en equipo en la Unidad/Servicio (Agrupa 4 ítems) 6. Franqueza en la comunicación (Agrupa 3 ítems) 7. Feed-back y comunicación sobre errores (Agrupa 3 ítems) 8. Respuesta no punitiva a los errores (Agrupa 3 ítems) 9. Dotación de personal (Agrupa 4 ítems) 10. Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (Agrupa 3

ítems) 11. Trabajo en equipo entre unidades (Agrupa 4 ítems) 12. Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/ unidades

(Agrupa 4 ítems)

Para clasificar un ítem o una dimensión como fortaleza se emplean los siguientes criterios alternativos: ≥ 75% de respuestas positivas («de acuerdo/muy de acuerdo» o «casi siempre/siempre») a preguntas formuladas en positivo. ≥ 75% de respuestas negativas («en desacuerdo/muy en desacuerdo» o «nunca/raramente») a preguntas formuladas en negativo. Para clasificar un ítem o una dimensión como debilidad u oportunidad de mejora se emplean los siguientes criterios

Para clasificar un ítem o una dimensión como fortaleza se emplean los siguientes criterios alternativos: ≥ 75% de respuestas positivas («de acuerdo/muy de acuerdo» o «casi siempre/siempre») a preguntas formuladas en positivo. ≥ 75% de respuestas negativas («en desacuerdo/muy en desacuerdo» o «nunca/raramente») a preguntas formuladas en negativo. Para clasificar un ítem o una dimensión como debilidad u oportunidad de mejora se emplean los siguientes criterios

•El desarrollo de rondas de seguridad y reuniones Breves de Seguridad para los servicios materno perinatales.

RONDAS Y REUNIONES BREVES DE RONDAS Y REUNIONES BREVES DE SEGURIDADSEGURIDAD

Inspección directa e interacción con el personal de salud, para minimizar los riesgos de la atención y la identificación de oportunidades de mejora, que al igual que las anteriores se traducirán en acciones de mejora del plan de acción del servicio.

Estrategia #1: Comunicación y trabajo en equipo

• Trabajo en equipo para incrementar la comunicación entre los proveedores de salud

• Enfermeras, obstetras, anestesiólogos, etc.• Revistas en conjunto varias veces al día• Priorizar situaciones• Discutir los near misses o resultados

adversos

Lista de chequeo

Informacion pertinente del pacienteInformacion pertinente del paciente

Plan de cuidadoPlan de cuidado

Quien es el medico responsableQuien es el medico responsable

Disponibilidad de insumosDisponibilidad de insumos

Carga de trabajo del personalCarga de trabajo del personal

Trabajo electivo v. de urgenciaTrabajo electivo v. de urgencia

Equipos de respuesta rapida Equipos de respuesta rapida

Estrategia #2; Protocolos

• Oxitocina• Hemorragia post parto• Manejo del expulsivo (tiempos y

documentacion)• Preeclampsia severa y eclampsia• Sepsis• Distocia de hombro• Interpretación del monitoreo fetal

electronico

Intrapartum Oxytocin ChecklistFetal Heart Rate Assessment

Category I tracingContinue protocol provided UCs are appropriate (see below)

Category III tracingStop Oxytocin immediately, start resuscitation measures, notify MD ASAP

IF Category II tracingall boxes for category II must be checked to continue protocol

At least 1 acceleration of 15 bpm x 15 sec OR moderate variability for 10 minutes of the prior 30 minutes*

No recurrent late decelerations or prolonged decelerations in the last 30 minutes

No recurrent decelerations exceeding 60 secs in duration and decreasing greater than 60 bpm from the baseline within the previous 30 minutes

Uterine Contractions

< or equal to 5 contractions in 10 minutes averaged over a 30 minute window

Uterus palpates soft between contractions

If IUPC is in place, Montevideo units should not exceed 300mmHg and the baseline tone should be less than 25mmHg (IUPC must be zero’d correctly.)

Estrategia # 3: Simulacros

• Ejercicios de simulación en conjunto: residentes, asistentes, enfermeras.

• Mandatorio para todos los que practican obstetricia

• Simulacros para distocia de hombro, codigó rojo obstétrico, eclampsia, sepsis, reanimación, reparación de episiotomías y desgarros etc.

Simulacro de distocia de hombro

Estrategia # 4: Educación médica

• Cursos mandatorio de monitoreo fetal• Reanimación• Manejo de la Hemorragia Obstétrica masiva• Manejo racional de la infección• Preeclampsia severa y crisis Hipertensivas

Estrategia # 5: Comité de seguridad y calidad de atención

•La realización de los planes de acción o de mejora institucional para los servicios de obstetricia.

Flujograma Seguridad Clínica MME Flujograma Seguridad Clínica MME

•La generación de bases de datos para la construcción de indicadores.

INDICADORES DE CALIDADINDICADORES DE CALIDAD

RESULTADORESULTADO

SEVERIDADSEVERIDAD

CALIDADCALIDAD

INDICADORES

Indicador I II III IV V

Nacidos Vivos 672 1163 4812 13713 2314

Razón MME (%) 12.2 2.6 1.6 1.3 0.9

Índice de mortalidad (%) 2.4 3.2 5.2 10.7 16

Relación MME/MM 41 30 19 8.3 5

Relación criterio / caso 4.7 3.9 3.0 4.4 5.7

% con tres o más criterios 87.7 83.3 47.5 87.2 100

IndicadoresIndicadores de Calidad de Calidad

National Perinatal Information Center (NPIC)•Adverse Outcome Index (AOI)

# de pacientes con uno o mas eventos adversos/# de nacimientos

Indicio de Atención Insegura

EVENTODimensión Instituto de

Medicina

Muerte intraparto o neonatal > 2500 g Seguro

Trauma en parto Seguro, Eficaz

Admisión a UCI neonatal > 2500 g o > 24 h Seguro, Eficaz

APGAR < 7 a los 5 minutos Seguro, Eficaz

seguridad de la atencion de la paciente obstetrica: el gran reto

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