seguimiento del paciente en el consultorio del … · compresion del ureter i.vesicaly por los...

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO

DEL PEDIATRADEL PEDIATRA

Dra Diana Masso’

Seccion Nefrologia Infantil

Hospital Posadas

INFECCIÓN URINARIAINFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRASEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA

OBJETIVOS:

IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO

RENAL

CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES

DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD

SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A

REALIZAR

INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE

JUSTIFICADA

2 Dra Diana Massó Hospital Posadas

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DE

DAÑO RENAL:

1. Edad <2 años (>frecuencia de RVU)

2. Demora en el inicio del tratamiento

3. Episodios recurrentes de ITU

4. Presencia de RVU severo

5. Obstrucción de la vía urinaria


100100 200200 Total pac.Total pac.

11 22 CistinosisCistinosis

1,51,5 33 Riñón poliquísticoRiñón poliquístico

2,52,5 55 Vejiga neurogénicaVejiga neurogénica

3,53,5 77 Nefritis intersticialNefritis intersticial

5,55,5 1111 Hipoplasia Hipoplasia -- displasiadisplasia

1111 2121 Escl. F. y seg.Escl. F. y seg.

15,515,5 3131 SUHSUH

19,519,5 3939 GlomerulopatíasGlomerulopatías

4040 8181 UropatíaUropatía

%% Nº pacNº pac CausasCausas

Instituto de Nefrología(1984Instituto de Nefrología(1984--2000)2000)

TRASPLANTE RENAL EN PEDIATRIATRASPLANTE RENAL EN PEDIATRIA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINALINSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL


CASO CLINICO 1

SEXO FEMENINO

13 a

Motivo de consulta: disuria

Antecedentes:

Infecciones Urinarias a repetición 3 episodios en los últimos

2 meses con seguimiento en cons ext


CASO CLINICO

Trae los siguientes estudios:

1er Sed Orina: 12-14 leucocitos/cpo

1er Urocultivo:10-12 leucocitos VTC >105

2do Sed Orina:12 leucocitos/cpo

2do Urocultivo: 9-10 leucocitos VTC >105

ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL NORMAL


DIAGNOSTICO ? CONDUCTA ?

SEGURO ES INFECCION URINARIA DADO QUE TIENE DISURIA Y VARIOS EPISODIOS PREVIOS ?

LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES IMPLICAN LA NECESIDAD DE REALIZAR MAS ESTUDIOS ?

DEBE REITERARSE URO CON ADECUADA HIGIENE Y DEJAR PROFILAXIS?

FALTAN ALGUN DATO DE LA HCL?


DIAGNOSTICO ? CONDUCTA ?

CERTEZA INFECCION URINARIA DADO QUE TIENE DISURIA Y VARIOS EPISODIOS PREVIOS? F

LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES IMPLICAN LA NECESIDAD DE REALIZAR MAS ESTUDIOS ? F

DEBE REITERARSE URO CON ADECUADA HIGIENE Y DEJAR PROFILAXIS? F

FALTAN ALGUN DATO DE LA HCL? V


METODOS DIAGNOSTICOS IU INTERROGATORIO

DISFUNCION MICCIONAL ?

CONSTIPACION ?

EXAMEN FISICO

PESO/TALLA/TA

EXAMEN ABDOMINAL

EXAMEN DE GENITALES

LABORATORIO

IMÁGENES


METODOS DIAGNOSTICOS IU

INTERROGATORIO

DISFUNCION MICCIONAL ? NO

CONSTIPACION ? NO

EXAMEN FISICO

PESO/TALLA/TA PC 50

EXAMEN ABDOMINAL NORMAL

EXAMEN DE GENITALES ? LABORATORIO

IMÁGENES


I.T.U I.T.U ERRORES DIAGNOSTICOS

EN EL EXÁMEN FÍSICO: ADHERENCIAS DE LABIOS MENORES/VULVOVAGINITIS

No investigar las CONDICIONES DE RECOLECCIÓN de la muestra de orina sobre la que se basa el diagnóstico

Diagnosticar infección urinaria sin documentar el fenómeno inflamatorio (SEDIMENTO)

Comenzar tratamiento en un CUADRO CLÍNICO dudoso sin esperar el resultado del laboratorio

No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica.

No investigar síntomas de disfunción vesical

Repetto HA PRONAP 13 Dra Diana Massó Hospital Posadas

Action Statement 1

If a clinician decides that a febrile infant with no apparent

source for the fever requires antimicrobial therapy to be

administered because of ill appearance or another pressing

reason, the clinician should ensure that a urine specimen is

obtained for both culture and urinalysis before an

antimicrobial agent is administered; the specimen needs to

be obtained through catheterization or SPA, because the

diagnosis of UTI cannot be established reliably through

culture of urine collected in a bag

SENSIB 95 % ESPECIFIC 99 %(VS PSP)

(evidence quality: A; strong recommendation). 14 Dra Diana Massó Hospital Posadas

>100.000 (>105) colonias de un solo germen

Libre de síntomas

Sedimento normal

0.4 % de una población normal

(J Trop Pediatr 2003 Aug 49 (4) :228 -230)

LEUCOCITURIA

Infección

asintomática

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA


BACTERIURIA ASINTOMATICA

Cuando tratar?

Huésped normal con Uropatia

Huésped normal sin Uropatia

Huésped inmunocomprometido

< de 6 meses

Vejiga neurogénica

Vejiga neurogénica ampliada


BACTERIURIA ASINTOMATICA

TRATAMIENTO

Huésped normal con Uropatia

Huésped normal sin Uropatia

Huésped inmunocomprometido

< de 6 meses ?

Vejiga neurogénica

Vejiga neurogénica ampliada


Neonatos

Inmunocomprometidos

Previo a intervenciones urológicas

Durante el transplante renal

TRATAMIENTO DE

B.ASINTOMATICA


CASO 2-----R.A.HC 728290

Femenina

9 años

MConsulta:

dolor abdominal ,flancos

Fiebre 39 C

Examen fisico:

P: 31 kg Talla 130 (P50)

TA 100/60

Genitales Normales

Enuresis diurna y nocturna

Sedim orina:

10-15 leucoc/cpo

0-1 pioc

Urocultivo:

E.Coli 105 ufc

U: 0,2 g/L

Cr pl: 0,6 mg/dL


CONDUCTA?

Tratar la ITU no mas estudios (9 a !!!)

Tratar la ITU –Eco Renal y DMSA

Tratar la ITU Eco Renal Y Vesical si es normal no mas estudios

Tratar la ITU Eco Renal y Vesical CUGM

Tratar la ITU Eco Renal y Vesical si Eco es patologica DMSA


CONDUCTA?

Tratar la ITU no mas estudios (9ª !!!)

Tratar la ITU –Eco Renal y DMSA

Tratar la ITU Eco Renal Y Vesical si es normal no mas estudios

Tratar la ITU Eco Renal y Vesical CUGM

Tratar la ITU Eco Renal y Vesical si eco es patologica DMSA ?

Tratar la ITU Eco RenalVesical DMSA (PIELONEFRITIS) ?


ANTECEDENTES INFECCION U.RECURRENTE (4 de los 5 a los 8 años

ENURESIS

Ecografia renal a los 9 años.

RD (mm ) 87x44x47 pelvis de 4 mm

RI: (mm) 87x 34 x42 pelvis extrarrenal

Vejiga sin particularidades


CONDUCTA

La Eco es Normal , no necesita mas estudios

La Eco es Normal igual le pido DMSA

La Eco es Normal le pido DMSA y CUGM

La Eco es Normal ?


TAMAÑO RENAL SEGÚN TALLA


COMO CONTINUAR ESTUDIOS LUEGO DE LA

ECOGRAFIA ?

LONGITUD RENAL NORMAL ES SUFICIENTE PARAR ESTUDIOS ?

LA LONGITUD RENAL NORMAL EXCLUYE PATOLOGIA ?

SOLO LE PIDO EL CENTELLO A LOS NIÑOS PEQUEÑOS ?

LE PIDO CENTELLO PORQUE TUVO PIELONEFRITIS ?

LE PIDO CENTELLO POR ITUR ?


LONGITUD RENAL NORMAL ES SUFICIENTE PARAR ESTUDIOS ?F

LA LONGITUD RENAL NORMAL EXCLUYE PATOLOGIA ? F

SOLO LE PIDO EL CENTELLO A LOS NIÑOS PEQUEÑOS ? F

LE PIDO CENTELLO PORQUE TUVO PIELONEFRITIS ? V

LE PIDO CENTELLO POR ITUR ? V

COMO CONTINUAR ESTUDIOS LUEGO DE LA

ECOGRAFIA ?


VOLUMEN RENAL SEGÚN TALLA diam L x diamT x diam AP x 0.523

RD 94 CC

RI 64CC


CENTELLOGRAMA RENAL DMSA (9 años)

RD NORMAL FRRelativa 78 %

RI tamaño cicatrices FRRelativa 22 %


DMSA a los 13 años


CISTOURETROGRAFIA

DIAGNOSTICO.

RIÑON PIELONEFRITICO

PORQUE SE INFECTA ?

ENURESIS DIURNA Y

NOCTURNA


I.T.U I.T.U ERRORES DIAGNOSTICOS

En el EXÁMEN FÍSICO: Adherencias de labios menores/Vulvovaginitis

No investigar las CONDICIONES DE RECOLECCIÓN de la muestra de orina sobre la que se basa el diagnóstico

Diagnosticar infección urinaria sin documentar el fenómeno inflamatorio (SEDIMENTO)

Comenzar tratamiento en un CUADRO CLÍNICO dudoso sin esperar el resultado del laboratorio

No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica.

No investigar síntomas de disfunción vesicalNo investigar síntomas de disfunción vesical

Repetto HA PRONAP 35 Dra Diana Massó Hospital Posadas

EVALUACION DE LA HISTORIA EVALUACION DE LA HISTORIA FUNCIONAL VESICAL EFUNCIONAL VESICAL E INTESTINALINTESTINAL

BARRAT M. PEDIATRIC NEPHROLOGY 4 th EDITION. 1999.BARRAT M. PEDIATRIC NEPHROLOGY 4 th EDITION. 1999.

•• POSICIONES ANORMALES POSICIONES ANORMALES

•• INCONTINENCIA O ENURESISINCONTINENCIA O ENURESIS

•• CHORRO INTERRUMPIDO CHORRO INTERRUMPIDO

•• MICCION PROLONGADA MICCION PROLONGADA

•• ESFUERZO MICCIONAL ESFUERZO MICCIONAL

•• CONSTIPACIONCONSTIPACION-- ESCURRIMIENTO FECALESCURRIMIENTO FECAL

•• MICCIONES FRECUENTESMICCIONES FRECUENTES

•• URGENCIA MICCIONALURGENCIA MICCIONAL


CASO 3 ___S.F HC 1144226 45 dias

RNTPAEG

ECO PRENATAL N

PN 3 KG (Pc 25)

MConsulta:

Retraso crecim

Vomitos

P 3.6 kg (Pc 3)

Talla pc 50

TA:80/50

GB 21000

Sed O:ab.leucoc

Uroc: klebsiell O.

105


S.F. HC 1144226

RI:34 x 24 RD: 49 x 24

DILATACION PIELICA 7mm


S.F. HC 1144226

URETER IZQ

VEJIGA


EN RESUMEN

QUE DATOS DE LA CLINICA e IMÁGENES SON

RELEVANTES

CENTELLOGRAMA RENAL EN AGUDO O EN 6 MESES

?

TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO ?


FUNCION RENAL

RELATIVA

RI :18 %

RD :82 %

S.F. HC 1144226

CENTELLOGRAMA RENAL DMSA


S.F. HC 1144226


RVU ETIOLOGIA RVU 1RIO

Mas frecuente

Es prevenido en la contracion vesical por compresion del ureter i.vesicaly por los musculos vesic.

El cierre inadecuado de la union u-vesical puede deberse al trayecto ureteral corto intravesical y fallo del mecanismo antireflujo.

Genetica de la longitud del ureter intravesical : de la incidencia intrafamiliar de RVU

La resolucion espontanea del RVU1rio ocurre con el crecimiento .

Al crecer la vejiga el ureter aumenta su longitud.

MODIFICADO DE AVNER PEDIATRIC NEPHROLOGY ,2004


RVU 2rio

Alta presion intravesical que con fallo del

cierre de la Union UV durante la

contraccion vesical

Generalmente asociado a alteraciones

anatomicas (valvula de uretra posterior) o

funcionales (disfuncion vesical , vejiga

neurogenica)

El manejo es tratamiento de la causa

subyacente con o sin cirugia antirreflujo.

RVU ETIOLOGIA


REFLUJO VESICOURETERAL

EPIDEMIOLOGIA—

1 % de RNacidos

El riesgo de RVU con ITU febril aumenta a 30 -45 %

Mujeres / varon 2/1

Mas frecuente en menores de 2 años


CLASIFICACION DE RVU

Pediatrics 1981; 67:392


C:/Documents and Settings/DIANA MASSO/Escritorio/DIANA/CLASES/TELECONFERENCIA ITU 2011/Pediatrics 1981; 67:392

CLASIFICACION DE RVU


RVU EVOLUCION

CURACION ESPONTANEA

CON 1 CUGM 50 % (Birmingham Reflux Study BMJ 1987,295:237–241)

CON 2 CUGM 25 % Cessation of vesicoureteral reflux for5 years in infants and children allocated to medical treatment.

The international reflux study in children. 1992 J Urol 148:1662–1666 )

I / II 80 % ANTES DE LOS 5 años

RESOLUCION AFECTADA POR DISFUNCION VESICAL Y CONSTIPACION CRONICA (Koff SA (1992 J Urol 148:1703–1705) Seruca H (1989) J Urol 142:494–498

CON DILATACION URETERAL (40 % desap)

SIN DILATACION URETERAL (80 % )

Mas rapido en unilateral que en bilateral

Tiempo promedio de desaparicion 21 meses


RVU : RESOLUCION

26 estudios 1987 pac

J Urol 1997; 157: 1846 49 Dra Diana Massó Hospital Posadas

GENETICA

Fuerte predisposicion en hijos de padres con RVU (2/3)

Incidencia en hermanos de pacientes con RVU 30 to 35 %

Mellizos in 80 % de gemelos identicos

El largo del ureter intravesical geneticamente determinado.

Noe HN; Wyatt RJ; Peeden JN Jr; Rivas ML J Urol 1992 Dec;148(6):1869-71 50 Dra Diana Massó Hospital Posadas

V.R HC 1035505

ECOGRAFIA PRENATAL(230505)

35 SEMANAS

SEXO MASCULINO

LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL

HIDRONEFROSIS BILATERAL MODERADA


POSTNATAL

Fecha de nacimiento :4/07/05

17 dias ecografia(centro privado)

RD: normal pelvis de 5 mm

RI:tamaño normal .Sistema pielocalicial dilatado

moderadamente (11 mm)a nivel de la pelvis


ECOGRAFIA RENAL 34 DIAS

Ambos riñones normales

pelvis de 4 mm en ambos riñones


EVOLUCION

Recibio profilaxis con cefalexina hasta la realizacion de la 2da

ecografia (34 dias)

A los 5 meses de vida presenta cuadro febril sin foco

Urocultivo : campo cubierto de leuco y pioc ECOLI > 10 5


Ecografia Renal( 5 meses)

RD: 57 mm .Dilatacion 15 x 11 mm

RI:47 mm .Dilatacion 8x 9.7 mm

Ureter distal derecho dilatado


CUGM (7

meses)


CENTELLOGRAMA DMSA

Hipocaptacion bilateral

RD 66 %

RI 33 %


Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am1987;1(4):713–729 59 Dra Diana Massó Hospital Posadas

RVU FORMAS DE PRESENTACION

PRESENTACION PRENATAL

Hidronefrosis prenatal

10 a 40 % diagnostico de RVU con eco postnatal N

10-15 % de RN con Hidr prenatal tienen RVU.


PREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIASPREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIAS

UROLOGICAUROLOGICA

Barrat M. Pediatric Nephrology 4th Edition 1999Barrat M. Pediatric Nephrology 4th Edition 1999..

1) 1) SepsisSepsis clínica a edad tempranaclínica a edad temprana

2) Masa abdominal2) Masa abdominal

3) Malformaciones genitales3) Malformaciones genitales

4) Malformaciones 4) Malformaciones lumbosacraslumbosacras

5) Malformaciones digestivas altas o bajas5) Malformaciones digestivas altas o bajas

Hallazgos de laboratorio:Hallazgos de laboratorio:

1)1) < filtrado glomerular< filtrado glomerular

2)2) HiponatremiaHiponatremia

3)3) Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

4)4) Bacterias inusuales o asociación de Bacterias inusuales o asociación de

gérmenes..gérmenes.. 61 Dra Diana Massó Hospital Posadas

RECURRENCIA DE I. U. POR DEBAJO DEL RECURRENCIA DE I. U. POR DEBAJO DEL

AÑO DE EDADAÑO DE EDAD

Pediatr. Nephrol. (2001) 16: 69Pediatr. Nephrol. (2001) 16: 69--7272

•• Seguimiento luego del primer episodio: 3 añosSeguimiento luego del primer episodio: 3 años

Recurrieron 35% de varonesRecurrieron 35% de varones

32% de mujeres32% de mujeres

•• 86 % de los casos recurrió en los 6 primeros 86 % de los casos recurrió en los 6 primeros

meses del primermeses del primer episodioepisodio

•• Hubo > numero de recurrencias a > grado de Hubo > numero de recurrencias a > grado de

reflujo (p 0.006)reflujo (p 0.006)

•• Niños sin reflujo o reflujo G1Niños sin reflujo o reflujo G1--22 tuvieron tuvieron igualigual tasa tasa

de recurrenciade recurrencia.. 62 Dra Diana Massó Hospital Posadas

ESTUDIOS DE IMAGEN EN IUESTUDIOS DE IMAGEN EN IU

ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL

CISTOSONOGRAFIA

ECO DOPPLER RENAL

CENTELLOGRAMA CON DMSA

CISTOURETROGRAFIA


Tamaño, ubicación y volumen renal

Eco estructura renal

Dilatación de pelvis , cálices uréter

Parénquima adelgazado

Doble sistema

Anomalías vesicales .(pared, ureterocele)

UTILIDAD DE ECOGRAFIA

renal y vesical


ureterocele 65 Dra Diana Massó Hospital Posadas

Pared vesical engrosada 66 Dra Diana Massó Hospital Posadas

Eco power doppler:areas de

disminución de flujo

Pediatr Nephrol (2004) 19:987–991 67 Dra Diana Massó Hospital Posadas

Power Doppler ultrasonography in the

diagnosis of acute childhood pyelonephritis

La sensibilidad y especificidad para PNA fue 87% y 92.3%, y

VPN 85.7%,

Alta sensibilidad y especificidad para diferenciar PNA de ITU

baja.

Pediatr Nephrol (2004) 19:987–991 Raphael Halevy · Vladislav Smolkin · Waheeb Sakran · Ariel

Koren


CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL • Incidencia de ITU post-CUGM: 1,7%

• RVU intermitentes: realizar procedimientos cíclicos de llenado y vaciado de la vejiga,

Ventajas:

• mejor visión anatómica: tracto de salida vesical y uretra.

• Estadificacion del RVU

Inconvenientes:

• Alta dosis de radiación.

• Imagenes intermitentes en un proceso dinamico

Indicaciones:

a) Todos los < 2 años con ITU.

b) Todos los > 2 años con ecografía renal o DMSA patológico

c) ITU atípicas

d) ITU recurrentes

e) Sospeche un RVU secundario


CUGM :CUANDO? Timing of voiding cystourethrogram in the

investigation of urinary tract infections in children. Mahant S, To T, Friedman J.

Department of Paediatrics, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada.

J Pediatr. 2001 Oct;139(4):568-71.

Compararon pacientes con CUGM hecha < 7

días y en > de 7 días:

no diferencias significativas en cuanto la

incidencia de RVU (21.6 %)


Voiding cystourethrograms and urinary tract infections: how long to wait?

McDonald A, Scranton M, Gillespie R, Mahajan V, Edwards GA.

Pediatrics. 2000 Apr;105(4):E50.

En niños internados CUGM dentro de la semana después del diagnostico de ITU

RVU no es significativamente diferente de aquellos estudiados mas tarde

Por lo tanto la recomendación tradicional de

realizar CUGM en 3 a 6 semanas después de ITU

debe ser reconsiderado especialmente en niños

hospitalizados 71 Dra Diana Massó Hospital Posadas

CUGM RADIOISOTOPICA DIRECTA

VENTAJASVENTAJAS

Dosis de radiación 10 veces

menor

Vigilancia puede ser continua

durante todo el estudio

Útil para control de reflujos

leves a moderados

DESVENTAJASDESVENTAJAS

Utiliza sonda vesical

No se visualiza la uretra

No identifica otras

anormalidades anatómicas

No puede precisar

exactamente el grado de

reflujo


Cistografia radioisotópica directa: RVU izq


CISTOGRAFIA INDIRECTA

VENTAJASVENTAJAS

No es necesario colocar sonda

vesical

Dosis de radiación mucho

menor

Útil para seguimiento de los

RVU

DESVENTAJASDESVENTAJAS

Solo puede usarse en niños

en edad escolar

Solo evalúa reflujo

postmiccional

No puede precisar el grado

de reflujo

No identifica anormalidades

anatómicas


Cistografia radioisotópica

indirecta :RVU derecho 75 Dra Diana Massó Hospital Posadas

Centellograma con DMSA Periodo agudo : pielonefritis aguda(PNA)

Luego de 6 /12 meses :Cicatrices renales

Estudio estático

Sensibilidad: 80-91% y E:99-100% para PNA

Sensibilidad 92% y Especificidad 98% (cicatrices)


hipodisplasia cicatriz



OBJETIVOS:


RENAL




REALIZAR


JUSTIFICADA


2 m a 2 a con ITU

ECO y CUGM (y/o Centello)

Urgente :mala Rta al Tto

Lo antes posible c/buena rta


ALGORITMO DIAGNOSTICO

1999/2011 ITU

En pte previamente sano

ECO RENAL Normal

ECO RENAL Patológica

< 2 a > 2 a CUGM

RVU NORMAL

Dilatación persistente

CUGM DMSA

DERIVACION AL NEFROLOGO

PATOLOGIA OBSTRUCTIVA?

Seguimiento en conjunto con esp

DAÑO NORMAL

Seg. clínico y Bacteriológico


No CUGM de rutina

Solo con :

Hidronefrosis

Cicatrices (?)

Hallazgos sugestivos de

Uropatía obstructiva

RVU alto grado

ITU “atípica”

Calidad de evid.

C;recomendación


Si hay recurrencia: evaluación

adicional de la vía urinaria

Calidad de evidencia A

Recomendación

Luego de confirmar UTI se debe instruir a

los padres para que concurran

rápidamente si presenta fiebre para recibir

precozmente el tratamiento

Calidad de Evidencia C ; recomendación


?


ESTUDIO Y SEGUIMIENTO EN NIÑOS DE 2 A 36

MESES CON PRIMER EPISODIO DE INFECCIÓN

URINARIA

Autores: Becchio J.*, Isern E.*, Ríos M.*,Bertolini M , Pomeranz B Alberghina L.,

Monjes C. , Corti S., Soraiz J. , Vazquez L.*, Massó D.*

*Departamento Materno Infantil, Servicio de Pediatría, Sección Nefrología.

Departamento Materno Infantil, Servicio de Pediatría, Sección Consultorio de Atencion Inmediata

Departamento Materno Infantil CEEPyP (Centro de Estudios Ecográficos Perinatales y Pediátricos), Sección

Pediatría.

Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Servicio Radiología.

Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Servicio Medicina Nuclear.

Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012 86 Dra Diana Massó Hospital Posadas

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses

con primer episodio de Inf.Urinaria

Pacientes de alto riesgo de presentar uropatías

Antecedentes de hidronefrosis

prenatal (en ecografía del 3er

trimestre DAP > 10 mm)

Antec.de RVU en fliar de 1er gr.

Masa vesical o renal palpable

Germen # E. Coli

Varón menor 6 meses

Necesidad de internación o

Hemocultivar (sospecha sepsis o

bacteriemia)

Creat. p( 25% > al valor Np/edad)

No Rta al Tto en 72 hs o mala

adherencia al mismo

Ecografía RV sugest. de Uropatía:

1. del diámetro Long R < 2DS

/talla

2. Dilatación ureteral, pelvis o cálices

3. la pared vesical, imágenes

intraves.

4. de la relación córtico-medular

Acta Pædiatrica ISSN 0803–5253 PEDIATRICS Volume 128, Number 3, September 2011



OBJETIVOS:


RENAL




REALIZAR


JUSTIFICADA ?


Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract

Infection in Children

Craig, The New England Journal of Medicine361. 18 (Oct 29, 2009): 1748-59.


http://eresources.library.mssm.edu:9738/indexinglinkhandler/sng/au/Craig,+Jonathan+C,+Mb,+Chb,+Phd/$N?accountid=41157

http://eresources.library.mssm.edu:9738/indexinglinkhandler/sng/au/Craig,+Jonathan+C,+Mb,+Chb,+Phd/$N?accountid=41157

http://eresources.library.mssm.edu:9738/pubidlinkhandler/sng/pubtitle/The+New+England+Journal+of+Medicine/$N/40644/DocView/223910816/fulltext/139F4D1E83578C9783B/7?accountid=41157

http://eresources.library.mssm.edu:9738/indexingvolumeissuelinkhandler/40644/The+New+England+Journal+of+Medicine/02009Y10Y29$23Oct+29,+2009$3b++Vol.+361+$2818$29/361/18?accountid=41157

INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA

DEBIDAMENTE JUSTIFICADA

FIGURE 3 A, Recurrences of febrile UTI/pyelonephritis in 373 infants 2 to 24 months of age without VUR, with and without antimicrobial prophylaxis (based on 3 studies; data provided by Drs Craig, Garin, and Montini).B, Recurrences of febrile UTI/pyelonephritis in 72 infants 2 to 24 months of age with grade I VUR,with and without antimicrobial prophylaxis (based on 4 studies; data provided by Drs Craig, Garin, Montini, and Roussey-Kesler). 91 Dra Diana Massó Hospital Posadas

PREGUNTAS DEJAMOS PROFILAXIS EN TODOS ?

QUE HACEMOS CON LOS > DE 36 MESES ?

QUE HACEMOS CON LOS ADOLESCENTES CON ITU

QUE HACEMOS SI ES EL 2do EPISODIO DE ITU

SI HAY DUDAS CON RESPECTO A ITU ANTERIORES ?


CONCLUSIONES Recoleccion adecuada de la muestra

No tratar bacteriurias asintomaticas (el sobre diagnóstico implica estudios innecesarios)

Buscar factores de riesgo

Ecografia renal y vesical como 1er estudio

Los 3 diámetros L –T -APosterior

Búsqueda de dilatación pielica ureteral y calicial

Grosor pared vesical, dilatación ureteral

Centellograma renal como marcador de daño transitorio o permanente

Y NO OLVIDARSE DE…………………


SIEMPRE TRABAJAR

EN EQUIPO !


CONTROVERSIAS hidronefrosis prenatal con

ECO NORMAL CUGM ?

ESTUDIO retrospectivo casi 90 % de pac con RVU tenian algunos de los siguiente hallazgos: (Avni EF; Ayadi K; Rypens F; Hall M; Schulman CC - Br J Radiol 1997 Oct;70(838):977-82.)

Diametro de la pelvis renal ≥ 7 mm

Dilatacion calicial

Dilatacion ureteral

Ausencia de diferenciacion corticomedullar

Hallazgos sugestivos de displasia renal

CUGM innecesaria en lactantes con ecopostnatal N ?

Otros estudios reportaron un 25 %de RN con Eco PostN y RVU


Mensual los primeros 3 meses posteriores al diagnóstico de

ITU

Cada 2 meses entre los 4 y 12 meses

cada 3 meses hasta los 2 años luego del diagnóstico

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m

con primer episodio de ITU

SEGUIMIENTO CLINICO DE PACIENTES SIN

PROFILAXIS


Ecografía Renal y Vesical dentro de los 2 meses

Rto Blancos, Ur, Cr EAB,Iono PCR (< 7dias del diagnóstico.)

Se los separara en 2 grupos: de alto o bajo riesgo de presentar

malformaciones del tracto urinario

Qprofil. con Cefalexina 25 mg/k/día o TMS 1 a 2 mg/k/día

hasta clasific en alto o bajo riesgo.

Tpo de seguimiento :2 años y/o hasta que cumplan 3 a edad

Hospital Nacional Profesor A. Posadas

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36

meses con primer episodio de Inf.Urinaria

METODOLOGIA


Estudio y seguimiento en niños de 2

a 36 m con primer episodio de ITU Variables relevantes:

LA PRESENCIA DE “DAÑO RENAL definida como

disminución de la captación cortical y/o función renal por

separado < 45 % por Centellograma Renal DMSA

LA RE INFECCION luego del 1er episodio

LA PRESENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL Y SUS

GRADOS

NUMERO ESTIMADO DE PACIENTES :100



meses con primer episodio de Infección

Urinaria

Diseño:

Observacional, descriptivo, transversal

Prospectivo

Población y muestra:

pacientes de 2 a 36 meses de edad, atendidos en nuestro

servicio con su primer episodio de ITU sintomática.


Criterios de inclusión

Pacientes de 2 a 36 meses de edad con ITU sintomática definida como:

Fiebre: temperatura axilar ≥ 38°C y/o

Orina maloliente

Disuria/ polaquiuria/ tenesmo vesical

Dolor abdominal

Vómitos

Asociado a los 2 siguientes

Sed de Orina: > 5 Leucocitos por cpo de 40x en 10 ml de orina centrifugada o en

sedimento de escasa muestra presencia de Estearasa Leucocitaria (+) y/o Nitritos (+)

Urocultivo positivo: > 105 UFC del mismo patógeno en muestra acecho (muestra de elección)

o > 104 UFC del mismo patógeno por s.vesical ( paciente grave)




CRITERIOS DE EXCLUSION

Menores de 2 meses y mayores de 36 meses.

Antecedente de ITU previa confirmada.

Mielomeningocele.

Pacientes con malformaciones múltiples.

No adherencia al tratamiento.

Negativa a firmar consentimiento.

Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012




4 %


CISTOURETROGRAFIA

DIAGNOSTICO.

RIÑON PIELONEFRITICO

PORQUE SE INFECTA ?

ENURESIS DIURNA Y

NOCTURNA


Hospital Nacional Profesor A. Posadas

INFECCION URIN

SINTOMATICA

2 a 36 m previamente

sano

ECO R/V Normal y/o

Sin factores de riesgo

SUSPENDE PROFILAXIS

CONTROLES CLINICOS Y

EXAMENES DE ORINA

NO INFECCION

REINFECCION

ECO RENAL/V HSU y/o

Con factores de

riesgo

SIGUE PROFILAXIS

CUGM

Al año de la ITU EVALUAR DAÑO

RENAL (DMSA)

DMSA

HSU :hallazgos sugestivos de uropatia

RVU/UROPATIA SIGUE PROFILAXIS

NO RVU SUSPENDE PROFILAXIS

Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m

con primer episodio de ITU


CENTELLOGRAMA RENAL DMSA (9 años)

RD NORMAL FRRelativa 78 %

RI tamaño cicatrices FRRelativa 22 %


DMSA a los 13 años


Resistive index in febrile urinary tract

infections: predictive value of renal outcome

Hubo una correlación significativa entre el IR y la gravedad de la

lesión renal, según DMSA(p < 0.001)

Valor de corte IR de 0,715 tenia una S:80% y E: 89% para

diagnóstico de ITU superior.

Pediatr Nephrol (2004) 19:148–152 Gl zelik · Tug˘in Bora Polat ·Feyzullah Fetinkaya


Ecografía Miccional con medio de contraste o CISTOSONOGRAFIA

Medio de contraste ecográfico: genera microburbujas

1) Cateterismo vesical

2) Se coloca solución salina y luego el contraste en la vejiga.

3) ECO renal y vesical post-contraste (pre-postmiccional)

4) RVU microburbujas en los uréteres o sistema pielocalicial.

5) Utilidad depende de la severidad del RVU

Operador dependiente

Pobre información de anatomía (uretra)

S: 81% para RVU(100% grados altos) E : 97% 108 Dra Diana Massó Hospital Posadas

RVU asociado a

divertículo

RVU G. IV

divertículo

de Hutch

Normal RVU G. I RVU G. II RVU G. III

RVU G. I RVU G. V

2° VUP

RVU G. V 2° a VUP VUP



meses con primer episodio de Infección

Urinaria

Hipótesis: los pacientes sin factores de riesgo tienen baja

tasa de reinfecciones y menos riesgo de daño renal.

Objetivo general: minimizar los estudios invasivos a

realizarse en pacientes de 2 a 36 meses con primer episodio

de ITU sintomática y proponer un algoritmo de diagnóstico

y seguimiento.

Objetivo principal: demostrar que los pacientes sin factores

de riesgo tienen menos probabilidad de reinfectarse y de

presentar daño renal dentro de los 2 años de la ITU.
