COMPRESION MEDULAR

COMPRESION MEDULAR

Situación clínica producida por la compresión de la médula espinal o cola de caballo dentro del canal raquídeo.

2ª-3ª Complicación neurológica : Mtx cerebrales y encefalopatías toxico-metabólicas.

5-10% de pacientes con cáncer metastasico.URGENCIA ONCOLOGICA: Sin tratamiento el

100% de pacientes sera paraplejico. El diagnóstico precoz y tratamiento rápido preservación de la función neurológica.

El retraso en el diagnostico conlleva alteración en la calidad de vida y acorta la supervivencia.

• Metástasis óseas en vertebras: 85-90%(c.vertebral en 45%, arco posterior 41%.

• Tumores primarios de vertebras: (osteosarcoma, sarcoma óseo)

• Masa paraespinal a través del foramen intervertebral(10-15%): (linfomas) o por contigüidad:(tumor apical del pulmón)

• Metástasis en tejido blandos perimedulares: (plexo de batson)

• Tumores primarios: meningiomas, neurinomas.• Tumores secundarios: infiltrado leucémico,

metástasis de carcinoma, sarcoma.

CAUSAS DE C.M: Tumores extramedulares,extradurales

CAUSAS DE C.M:Tumores intramedulares

T.intramedulares primarios: ependimoma(56%), astrocitoma(29%), meduloblastoma.

T.intramedulares secundarios: (se ven en un 1% de pacientes con tumores y en 2% de autopsias: Metastasis de pulmón(49%),mama(14%),riñon (6%),melanoma(6%),ccr(5%). Se localizan en región dorsal y cervical)

FISIOPATOLOGIA

Se produce compromiso de espacio en el canal medular compresión del plexo venoso epidural alteración de la vascularización

Hemorragia y edema de la medulaIsquemia medular

ALTERACIONES NEUROLOGICAS

COMPRESION MEDULAR METASTASICA

Tumores mas frecuentes : Mieloma multiple(8%) Cancer de prostata (7%) Cancer de mama (5,5%) Cancer de pulmón (35%)Otros tumores : Linfomas, Cáncer renal,

Melanoma, Tiroides y CCR.

LOCALIZACION MAS FRECUENTE

Torácica : 70%Lumbosacra: 20%Cervical : 10%Múltiples niveles: 10-30% (mama, mieloma,

próstata)

CLINICA DE CM

Un 20% de las CM son la primera manifestación de un tumor.

Complicación de un tumor conocido : intervalo de la afectación vertebral:- Cáncer pulmón : Simultanea /6 meses- Cáncer de mama: 4-20 años

CLINICA DE CM

CM súbita (shock espinal)CM progresiva : Lenta : varios meses de

dolor antes de los signos neurológicos: (mama, linfoma). Rápida: horas, días (pulmón, mieloma, cáncer renal)

Clínica : distinta según: - ALTURA: cervical , dorsal, cono medular L1-

L2,lumbar baja o sacra- ANCHURA: extra, intradural, intramedular

CLINICA DE CM

1-DOLOR: es el síntoma mas frecuente, sobre todo en lesiones extradurales, lo presenta un 90% de pacientes.

- Poco especifico - Aparece semanas o 2-3 meses antes de las

alteraciones neurológicas(según agresividad del tumor)

- Dolor nuevo o cambio de características del dolor en paciente oncológico-Dx de

sospecha

CLINICA DE CM

- Localizado(20-80%): Aumenta por la noche y primeras horas de la mañana, aumenta con el reposo en cama(20%)

- Solo con el movimiento (14%) (dolor por inestabilidad mecánica)- Radicular (40-60%): Irradiado, en banda (90%de pacientes con af.lumbosacra, 79%

de pacientes con afectación cervical,50%af.toracica) y bilateral.

Aumenta con Valsalva, flexión de cuello o Lasegue (35-40%)

CLINICA DE CM

2- TRASTORNOS MOTORES (76%): Síntoma mas especifico pero mas tardío. Flojedad, perdida de fuerza, paresia progresiva (el tiempo desde el inicio de debilidad hasta la paraplejia oscila entre 24 horas a varias semanas.

3- TRASTORNOS SENSITIVOS (51%): Menos frecuentes: parestesias, hipoanestesia (presión tª), disminución de ROT, ATAXIA

4- ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y GENITALES (57%): RAO(50%) y estreñimiento (75%), micción refleja, erecciones espontaneas.

5- FENOMENOS DE LIBERACION MEDULAR: aumento de ROT y babinski, espasticidad, clonus, automatismos, reflejo de triple retirada.

6- TRASTORNOS TROFICOS: atrofia muscular, ulceras por presión, trastornos de sudoración, vasomotores(edema ,cianosis), dolor difuso y articular.

FACTORES DE RIESGO DE CM

Incapacidad para caminarHiperreflexia en exploración neurológicaAplastamientos vertebrales en la rxPresencia de mtx óseas en numerosas

localizacionesMtx óseas de mas de un año de evolución o en el

momento del diagnostico de la neoplasia.Edad inferior a 60 años.Ningún factor de riego:4% de riesgo de CM2 o mas factores de riesgo :mas del 20% de CM6 o mas factores de riesgo:87% CMEl dolor de espalda no fue predictivo de CM

DIAGNOSTICO NO URGENTE

Radiografía de columna: 60%- Erosión o perdida de pediculos (precoz)- Colapso vertebral, fracturas- Escoliosis, cifosis- Masa paraespinal- Rx normal

La rx normal , no excluye la existencia de metástasis o CM

GGF ósea, mielografia, PET, TAC

DIAGNOSTICO

RNM:PRUEBA DIAGNOSTICA DE ELECCION- Sensibilidad 93%,especificidad 97%- Identifica CM en 35% de pacientes sin

sintomas neurológicos- Localiza bien la lesión y permite ver toda la

columna. Importante para tto.- RNM con gadolinio (lesiones mas pequeñas

afectación leptomeningea e intramedulares)

ACTITUD ANTE

PACIENTE NO ONCOLOGICO1- Paciente con dolor de espalda que mejora en decúbito, exploración neurológica normal y sin factores de riesgo: Analgesia2- Paciente con dolor de espalda, exploración neurológica normal y al menos un factor de riesgo: Rx de columna lumbar y GGF ósea (si antecedente de neo)Factores de riesgo

- Edad superior a 50 años- Antecedentes de neoplasia previa(aunque este en remisión completa- Perdida de peso no explicada- No mejoría del dolor a pesar de manejo conservador +de 1mes

ACTITUD ANTE

Paciente Oncológico con dolor de espalda nuevo o cambio de características del dolor, exploración neurológica normal y no mtx óseas conocidas:

GGF ósea y RNM diferida (en una semana)

ACTITUD ANTE

Paciente oncológico con dolor de espalda tipico, mtx óseas conocidas:

RNM en menos de 48 h. si no clinica neurológica

RNM urgente si clínica neurologica

OTRAS CAUSAS DE CM EN CANCER

Patologias comunes: Hernia discalSubluxacion vertebral: PostradioterapiaHematoma subdural: tras PL en

trombopenicos , anticoaguladosCarcinomatosis meningea, mielitis postRT,

mielopatia necrotizante paraneoplasica, lipomatosis epidural secundaria a corticoides cronicos, abscesos epidurales.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:- Recuperar y preservar la función neurológica- Control local del tumor- Estabilización de la columna- Control del dolor

VALORAR:- Situacion neurológica del paciente- Radiosensibilidad del tumor- Estabilidad mecanica: dolor con el movimiento- Extensión de la enfermedad y situación clínica del paciente

TRATAMIENTO:CORTICOIDES

DEBEN PONERSE EN CUANTO SOSPECHEMOS CM,EN ESPERA DE DX

Dexametasona es el mas utilizado en ensayos clinicosMejoran el compromiso neurologico por disminuir el

edema vasogenico y el dolor en un 65% de pacientesDOSIS:para la mayoria de los pacientes con dolor y

disfuncion neurológica minima: 10mgrs iv y luego 8mgrs cada 8-12 h.- Algunos autores si hay signos de CM que progresan rapidamente, intenso dolor: 100mgrs día y luego 24 mg/día- Pueden no ser necesarios en pacientes sin alteraciones motoras en tto con RT, bajo observacion neurologica

TRATAMIENTO:RADIOTERAPIA

Tratamiento standard de la CM metastasica.DOSIS.En pacientes con expectativa de vida limitada :

dosis unica con 8Gy.En el resto de los pacientes: 10 sesiones de 30

Gy.La tasa de deambulación y mejoria de funcion

motora igual con los dos esquemas.La tasa de recurrencia en la zona tratada a 2

años menor con segundo esquema.CAMPO: 1-2 vertebras por encima y por debajo.

TECNICAS DE CIRUGIA

LAMINECTOMIARESECCION CUERPO VERTEBRAL

TRATAMIENTO:CIRUGIA

Metastasis unica con tumor primario controladoSi no hay histologia de la enfermedadSi hay progresion de la CM durante la RTClinica de CM rapidamente progresiva en <24hNueva CM en pacientes con RT previa.Columna inestableT-RT-resistentes: melanoma, sarcoma, t.renalSIEMPRE CON ENFERMEDAD SISTEMICA

LIMITADA, POCO DISEMINADA Y SUPERVIVENCIA SUPERIOR A 3 MESES

CONTRAINDICADA SI PARAPLEJIA ESTABLECIDA Y SUPERVIVENCIA INFERIOR A UN MES

TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos reducen las complicaciones oseas en matastasis oseas diseminadas: disminuyen fracturas patologicas, hipercalcemia, retrasan el tiempo hasta el primer evento oseo, alivian el dolor oseo y la compresion medular.

TRATAMIENTO CON DENOSUMAB

Es un AC contra el receptor de los osteoclastos

TRATAMIENTO :QUIMIOTERAPIA

Pacientes pediatricos: neuroblastoma, sarcoma

En adultos la QMT no tiene papel en el tratamiento agudo de la CM incluso en tumores quimiosensibles (linfoma, mieloma, T.germinales) por su lento efecto.

SUPERVIVENCIA

Supervivencia tras dx de CM es de 6 meses.Supervivencia de 9-10 meses en ca de mama,

prostata, linfoma y MM y de 3 meses en ca de pulmón.

Supervivencia si caminan antes de RT es de 8 meses vs 2-4 meses en no ambulatorios.

Si permanecen sin caminar tras RT, supervivencia un mes.

MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO

Dolor cronico tras lesion medular: 65%de pacientes ,33% dolor severo.

Mecanismo desconocido: tras la lesion cambios estructurales y funcionales en el SNC, con alteracion de distintos neuroreceptores y perdida de la inhibicion normal, con aumento de la excitabilidad neuronal.

MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO

Dolor somatico: por lesion de estructuras musculoesqueleticas.

Dolor neuropatico central y periferico: por afectación de medula y daño nervioso.

Sindrome de dolor regional complejo (alteraciones motoras, sensoriales y autonomicas)

DOLOR NEUROPATICO SECUNDARIO A LESION DE MEDULA ESPINAL

Eficacia de adyuvantes:- Pregabalina: (nivel de evidencia A)- Gabapentina: (nivel de evidencia B)- ADP triciclicos: (nivel de evidencia B)

Eficacia de opioides: Tramadol, Opioides de tercer escalon (nivel de evidencia B).

MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO

Espasticidad: Baclofen (agonista del receptor GABA) Lioresal 10-25 mg: Dosis de inicio 5mg/8-12h aumentando a 30-75mg/día. No suspender de forma brusca en ttos prolongados por delirium y convulsiones.

Trastornos psicologicos/dependencia

MANEJO DEL PACIENTE CON CM

HOSPITAL:- Rehabilitacion y fisioterapia: Colocacion del

paciente, ejercicios y movilizacion pasiva, trasferencias, cateterizacion vesical

intermitente. Mejoria en movilizacion , depresion y calidad de vida.- La mejoria en la situacion funcional mejora la

supervivencia- Cuidados de enfermeria: UPP, sonda v., estreñimiento, incontinencia fecal, adiestrar a la

familia, riesgo de TVP.DOMICILIO: cama articulada, colchon

antiescaras, gruas hidraulicas, sillas de ruedas.