Se define Bioseguridad como el conjunto de normas o actitudes que tienen como objetivo prevenir los accidentes en el área de trabajo, es decir, a disminuir el potencial riesgo ocupacional. También se puede definir como el conjunto de medidas preventivas que deben tomar el personal que trabaja en áreas de la salud para evitar el contagio de enfermedades de riesgo profesional.Definimos Riesgo como la probabilidad que tiene un individuo de sufrir lesion, enfermedad, complicacion de la misma o muerte como consecuencia de la exposicion a un factor de riesgo. NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD PRECAUCIONES QUE DEBA ADOPTAR EL PERSONAL DE LABORATORIONo se permitirá comer, beber, fumar y/o almacenar comidas asi como cualquier otro item personal (maquillaje, cigarrillos, etc.) dentro del area de trabajo.Usar bata de manga larga dentro de laboratorio, la cual se pondra al momento de entrar y debera ser quitada inmediatamente antes de abandonar el laboratorio. Asegurarse de no presentar cortes, raspones u otras lastimaduras en la piel y en caso de que asi sea cubrir la herida de manera conveniente.Usar guantes de latex de buena calidad para todo manejo de material biologico o donde exista, aunque sea de manera potencial, el riesgo de exposicion a sangre o fluidos corporales. Cambiar los guantes toda vez que hayan sido contaminados, lavarse las manos y ponerse guantes limpios.No tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas.No abandonar el laboratorio o caminar fuera del lugar de trabajo con los guantes puestos.Bajo ninguna circunstancia se pipeteara sustancia alguna con la boca, para ello se utilizaran peras plasticas o pipeteadores automaticos.Lavar las manos con jabon y agua inmediatamente despues de realizar el trabajo. Descartar los guantes de latex en un recipiente con solucion desinfectante.No detener manualmente la centrifuga, no destaparla antes de que cese de girar.No permitir la entrada de personas ajenas al laboratorio y/o que no tengan sus implementos de bioseguridad adecuados.Emplear en todo momento las medidas de bioseguridad aquí expuestas DERRAMES Y ACCIDENTESCuando se produzca derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador debera ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con papel absorbente, derramar alrededor de este solucion descontaminante, y finalmente verter solucion descontaminante sobre el papel y dejar actuar por 10 minutos. Usando papel absorbante seco y limpio levantar el amterial y arrojarlo al recipiente de desechos contaminados para su posterior eliminacion. La superficie debera ser enjuagada con solucion descontaminante.No se recomienda el uso de alcohol ya que evapora rapidamente y coagula los residuos organicos superficiales sin penetrar en ellos.Durante todo el procedimiento de desinfeccion debra usarse guantes y evitar el contacto con el material derramado y desinfectado.Los pinchazos, heridas punsantes, lastimaduras y piel contaminada por salpicadura de materiales infectados deberan ser lavados con abundante agua y jabon desinfectante. Se debara favorecer el sangrado de la herida.Si un trabajador sufre exposicion parenteral o de las membranas mucosa a sangre o fluidos corporales, se debera identificar el material y, si es posible determinar la presencia de virus o anticuerpos. El trabajador debera informar cualquier enfermedad febril aguda que ocurra dentro de las doce semanas posteriores a la exposicion. ELEMENTOS PROTECTORES Y SU USO ADECUADOSe usaran guantes de latex en todo procedimiento que implique el manejo de material biologico o donde exista el riesgo de exposicion a sangre o fluidos corporales, asi mismo deberan usarse en los procesos de descontaminacion y eliminacion de residuos contaminados. Los guantes deberan ser descartados una vez hayan sido contaminados en los sitios dispuestos para los residuos contaminados, y luego reeplazados por otros.No tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas.Usar mascarilla en los procedimientos en los que pueda haber riesgo de salpicadura de material biologico en las mucosa bucal y nasal.El uso de la bata sera obligatorio en todo momento dentro del laboratorio, la cual debera ser retirada antes de salir del laboratorio. Esta debera ser de manga larga para protegerse de cualquier reactivo o agente químico, o material biologico manipulado en el laboratorio.Deberan usarse zapatos cerrados dentro del laboratorio para evitar el contacto de la piel con material contaminado o cualquier producto químico peligroso, por derramamiento o salpicadura.Debera usarse gorro de tela para evitar el contacto directo del cabello con material contaminado o sustancias quimicas peligrosas. MANIPULACION Y EVACUACION DE DESECHOS CONTAMINADOSTodo el equipo reusable (puntas de micropipetas, canulas, , tubos, etc.) debera ser ubicado en un recipiente metalico o de plastico resistente a punciones y cortaduras, que contanga liquido descontaminante y debera estar localizado en el mismo lugar de trabajo.Despues es preciso desinfectar el material con sustancias quimicas antes de limpiarlo e introducirlo en el autoclave.Todo elemento descartable (agujas, jeringas, etc.) debera ser colocado en un recipiente de material resistente a punciones y cortaduras. Estos recipientes deben ser preferiblemente amplios de paredes rigidas y semirigidas, con tapa asegurada para su posterior descarte y contener en su interior una solucion desconataminante, y estar ubicados lo mas cerca posible del lugar de uso de los instrumentos. Para la eliminacion de todo material contaminado, el metodo de eleccion es la incineracion de los mismos, o el material puede ser autoclavado y luego destruido o enterrado.Los residuos liquidos que se sospechen esten contaminados deben ser tratados con desinfectantes antes de su eliminacion o colectados en recipientes que sean eliminados en forma segura SOLUCIONES DESINFECTANTESTodos los materiales utilizados con las muestras de los pacientes o con los pacientes deberan ser descontaminados, la solucion desinfectante utilizada va a depender del tipo de material de que se trate y al grado de contaminacion.Para la descontaminacion del material descartable (agujas, jeringas, etc.) se utilizara hipoclorito de sodio al 10% (clorox, limpido). Se preparara la concentracion de hipoclorito indicada en el momento en que sera utilizada.

Las agujas se descartaran junto con la jeringa en el recipiente destinado para esto sin colocar los protectores ni doblarse, junto con otros materiales punzo-cortantes. El material se expondra a la accion del hipoclorito durante 30 minutos.Pasado el tiempo se toma el material (con pinzas o utro metodo que impida el contacto con este) dejando que se escurra la solucion descontaminante, y se dejara caer en una caja de carton, cerrar la caja y colocarla en una bolsa de residuos de color oscuro. Descartar la solucion de hipoclorito por el desague.Para la descontaminacion del material reusable se utilizara Glutaraldehido al 2% por ser menos corrosivo.Se utilizaran dos recipientes, uno con agua destilada donde se sumergira el material para retirar la mayor cantidad posible de las materias organicas que contengan. Y otro recipiente con glutaraldehido al 2% donde se sumergira el material durante 30 minutos. Despues de este tratamiento se retirara el material para lavarlo y esterilizarlo.La solucion de glutaraldehido tiene una duracion promedio de 28 dias, pero se debe controlar su pH diariamente. El agua destilada se descartara cada vez que sea utilizada. Ambas soluciones se descartaran en el desague.Las superficies de trabajo deberan limpiarse diariamente con solucion desinfectante. Esta solucion puede ser hipoclorito de sodio. VIGILANCIA Y EVALUACIONResulta necesario que exista una organización y medidas apropiadas que garantizen la seguridad del personal de los laboratorios y de los que le rodean. En correspondencia con los grupos de riesgo se han elaborado también cuatro niveles de bioseguridad, o sea, combinaciones tecnicas y practicas de laboratorio, equipos de seguridad y facilidades del laboratorio apropiadas para el riesgo que representan los agentes infecciosos que se manipulan en estos lugares.Garantizar la bioseguridad en los laboratorios no puede ser una labor individual, espontanea o anarquica, es preciso que existe una organización de seguridad que evalue todos los tipos de riesgo en un laboratoio y, acorde con las recomendaciones hechas por los comites de expertos, controle y garantize el cumplimiento de las medidas de seguridad para el trabajo en esos lugares.Debe enfatizarse que los dos aspectos mas importantes para garantizar la seguridad en un laboratorio son la observacion estricta de las normas tecnicas de seguridad de este y el entrenamiento adecuado de los trabajadores, el equipamiento y la facilidad con que el laboratorio brinde barreras de contencion adicionales y eficaces, pero la primera y mas importante barrera es la disciplina y la habilidad del personal que labora en esos lugares.La responsabilidad principal por toda la seguridad compete al director de la institucion, sin embargo en los centros o instituciones con gran cantidad de trabajo microbiologico es escencial que exista un responsable de la seguridad a tiempo completo, en el cual el director podra delegar sus funciones aunque mantenga su responsabilidad. También se recomienda la formación de un comité de seguridad que debe recomendar la politica y el programa de seguridad al director, formular un manual y revisar las practicas de seguridad en el area de su competencia. Otras funciones relativas a la organización de la seguridad en los laboratorios son:Redactar protocolos de bioseguridad en cada area y velar por su debido cumplimiento.Implantar procedimientos de emergencia, particulares y generales, para casos de accidentes laborales de cualquier tipo.Garantizar el entrenamiento adecuado del personal que trabaja en el laboratorio.Velar por que se cumplan las disposiciones relativas a la seguridad del transporte y recepción o envio de materiales que contengan o con sospechas de contener agentes patógenos.

Extracción de muestras de sangre1. INTRODUCCIÓN    Los distintos análisis de laboratorio nos dan información muy valiosa acerca del estado de los niños gravemente enfermos, ayudándonos en el diagnóstico y a la hora de administrar tratamientos.    En la sangre venosa se pueden hacer diversos y diferentes estudios analíticos, ya sean desde el punto de vista bioquímico, hematológico y/o microbiológico.   El sitio de punción  en el paciente pediátrico varía dependiendo de la edad y tamaño del niño, así como de la accesibilidad de la vena. En niños mayores puede utilizarse cualquier vena accesible, de forma similar al paciente adulto, mientras que en recién nacidos y lactantes las venas superficiales del cuero cabelludo y de las extremidades distales pueden servir para la extracción de sangre.   La persona que realiza la técnica es la enfermera. La auxiliar de enfermería colabora en todo momento con ella.   En pediatría contamos con diferentes técnicas para obtener muestras sanguíneas:

Punciones Venosas Punciones Capilares A través de Catéteres Centrales.

    En este capítulo trataremos la recogida de sangre venosa y capilar, dejando las extracciones arteriales y gasometrías capilares para el capítulo 34 sobre el  Manejo del equilibrio ácido-base. 2. DEFINICIÓN Consiste en la obtención de una pequeña cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar para su posterior análisis en el laboratorio. 3. OBJETIVO   Obtener una muestra de sangre de manera adecuada para efectuar su análisis:

Hematológico Bioquímico Microbiológico.

4.1. EXTRACCIÓN DE MUESTRAS POR PUNCIÓN VENOSA   Consiste en recoger muestras sanguíneas para el análisis de la sangre en el laboratorio.4.1.1. Objetivo

Obtener una muestra de sangre para: Conocer los elementos normales de la sangre. Determinar la presencia de tóxicos y otras sustancias en la sangre. Vigilar y controlar el equilibrio ácido-base en la gasometría venosa (ver capítulo siguiente). Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriológicos.

4.1.2. Sitios de punción

Cuero cabelludo: Venas superficiales del cráneo. Cuello: Yugular externa. Axila: Vena axilar. Fosa antecubital: Vena basílica, cefálica y mediana. Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana. Mano: Venas dorsales de la mano. Tobillo: Safena interna y externa. Pie: Venas dorsales del pie.

4.1.3. Recursos Humanos Enfermera Auxiliar de enfermería

4.1.4. Recursos Materiales Guantes desechables/ Guantes estériles Palomillas con sistema de vacío números  21,23,25 Campana o adaptador para extracción por vacío tipo Vacutainer® Tubos de vacío para analítica Frascos de Hemocultivo (aerobio, anaerobio) Jeringa para gasometría o heparinizada (ver capítulo siguiente) Torundas de algodón /Gasas estériles Alcohol de 70º / Clorhexidina Acuosa 2% Compresor Rasuradora (cuero cabelludo) Apósito Etiquetas identificativas

Fig.1  Fig.2 Fig.3                                                                                      4.1.5. Descripción de la técnica

Preparar el material Identificar al niño Explicar a la madre el procedimiento que vamos a realizar. También podemos hablar con el niño adaptando nuestras

explicaciones a su edad y nivel de comprensión Lavado de manos con agua y jabón Colocarse los guantes desechables Colocar cómodamente e inmovilizar al niño Rasurar la zona antes de pinchar las venas del cuero cabelludo Colocar compresor por encima  del sitio de punción, para producir ingurgitación de la vena

Fig.4

Seleccionar el vaso mediante el tacto, así determinaremos la  profundidad, calibre, elasticidad, etc. También se puede localizar la vena por inspección (color azulado). Abrir y cerrar el puño, en niños mayores, puede ayudar a distender las venas de los miembros superiores

Desinfectar el punto de punción con torundas impregnadas de alcohol de 70º

Fig.5 Para recogida de hemocultivos nos pondremos guantes estériles y utilizaremos gasas estériles con clorhexidina acuosa al 2%

Fig.6 Pinchar la piel y posteriormente la vena en dirección contraria al flujo sanguíneo, con un ángulo entre 15º y 30º respecto a la

piel, con el bisel de la aguja hacia arriba

Fig.7 Fig.8                                                                                      

Soltar el compresor cuando refluya la sangre Conectar el frasco de hemocultivo al sistema de trasvase

Fig.9 Colocar la palomilla en la campana o adaptador de vacío Conectar el sistema de trasvase al tubo para recoger la cantidad de sangre deseada

Fig.10 Cambiar de tubos

Fig.11 Si se recogiera sangre para gasometría venosa, ver capítulo siguiente Sacar la aguja y aplicar presión suave hasta lograr hemostasia. Colocar apósito en el sitio de punción

Fig.12 Etiquetar los tubos  para su envío al laboratorio, con la petición correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar  el procedimiento en la historia de enfermería

4.1.6. Complicaciones Sangrado excesivo por el punto de punción Formación de hematomas Infecciones por pérdida de integridad de la piel Punciones múltiples para localizar las venas Laceración de arteria o nervio adyacente Trombosis o embolia en punción de grandes vasos Desmayo o sensación de mareo

4.1.7. Observaciones Utilizar anestésico tópico (crema EMLA®) en cura oclusiva 30-60 minutos antes de la   punción, para disminuir el dolor. Por el

riesgo de metahemoglobinemia en niños menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposición y el área a impregnar.

No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente pediátrico, por el riesgo de absorción de yodo y afectación tiroidea en RN y lactantes menores de 6   meses.

Mantener asepsia durante la extracción. Provocar el menor traumatismo posible en el sitio de punción. Cambiar de aguja en caso de fallo en la punción. No extraer sangre de una vena donde esté canalizado un goteo, ya que la  muestra estaría diluida y no daría valores reales. No pinchar en zonas con infección local o hematomas. No pinchar venas profundas en niños con alteraciones de coagulación. La recogida de hemocultivos se realiza con técnica estéril. La extracción rutinaria de hemocultivos anaerobios en pediatría tiene una escasa rentabilidad, por lo que se limita a las

situaciones en que las patologías lo sugieren. No aplicar ninguna solución antiséptica sobre el tapón del hemocultivo. No tapar los frascos de hemocultivo con algodón o esparadrapo. Presionar unos 5 minutos hasta hacer hemostasia, en la zona de punción, tras de la extracción. Vigilar inflamación, calor o sangrado en el sitio de punción.

4.2. EXTRACCIÓN DE MUESTRAS POR PUNCIÓN CAPILAR   Consiste en la recogida de una muestra de sangre para el análisis realizado por micrométodo: bilirrubinemias, glucemias, hematocrito, etc., a partir de la punción capilar. Es un procedimiento habitual en recién nacidos y lactantes.4.2.1. Objetivo

Obtener una muestra de sangre, evitando la venopunción, para: Conocer el hematocrito y bilirrubina capilar. Determinación rápida de la glucemia. Determinación de las pruebas metabólicas (hipotiroidismo y fenilcetonuria) en el recién nacido. Conocer el pH, gases y equilibrio ácido-base de la sangre (ver capítulo siguiente).

4.2.2. Sitios de punción Lateral externo o interno del talón Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano

Fig.134.2.3. Recursos Humanos

Enfermera Auxiliar de enfermería

4.2.4. Recursos Materiales Guantes desechables Lanceta Capilares de microhematocrito Plastilina para sellar los capilares Tubos microtainer® para recogida de muestras Tiras reactivas para la determinación de glucosa capilar Aparato de determinación de glucemia Papel de filtro especial para pruebas metabólicas Torunda con alcohol de 70º Apósito/ Gasas Batea con agua caliente Etiquetas identificativas

Fig.14 Fig.15 Fig.16 4.2.5. Descripción de la técnica

Lavado de manos con agua y jabón Colocarse los guantes Calentar el pie del cual se va a extraer sangre introduciéndolo en una batea con agua templada a 41º, con el fin de producir

vasodilatación incrementando así el flujo sanguíneo

Fig.17 Sujetar el talón con los dedos pulgar e índice Secar  con una compresa y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70º Puncionar con una lanceta enérgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del talón

Fig.18 Presionar de forma intermitente el talón para favorecer la formación de la gota de sangre

Fig.19 Rellenar los capilares de microhematocrito (evitando burbujas de aire), tubo de micromuestra o tira reactiva   tomando sangre

de la gota que se forma espontáneamente

Fig.20 Fig.21 Fig.22 Para la recogida de las metabolopatías, se necesita impregnar los círculos de las tarjetas (papel de filtro especial)

Fig.23 Limpiar y comprimir el sitio de punción Colocar apósito o gasa anudada al talón (en pretérminos y grandes inmaduros)

Fig.24 Fig.25 Sellar los capilares de hematocrito con plastilina en un extremo ó tapar el tubo de micromuestra

Fig.26 Fig.27                                                                                 

Etiquetar las muestras para su envío al laboratorio, con la petición correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermería

4.2.6. Complicaciones Infecciones de tejidos blandos Infecciones en el hueso (osteomielitis) Celulitis por formación de abscesos Sangrado excesivo por el punto de punción Formación de hematomas

4.2.7. Observaciones Evitar zonas frías de punción. No pinchar en la curvatura posterior del talón, la distancia entre el hueso y la piel es mínima pudiéndose lesionar el hueso. No pinchar en zonas con infección local o hematomas. No pinchar con vasoconstricción periférica o cianosis. No pinchar en niños edematosos. En preescolares y escolares se elegirá preferentemente los laterales de los dedos como zona de punción.

No presionar junto a la punción, al producirse hemólisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados.

No existen diferencias significativas entre la glucemia capilar despreciando o no la primera gota. Evitar la entrada de aire en el capilar, ya que podría falsear resultados. Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulación de la muestra. Evitar el uso de esparadrapo en niños prematuros y sustituir por una gasa anudada, para no producir agresiones en la piel.

 4.3. EXTRACCION DE MUESTRAS A TRAVÉS DE CATETER VENOSO CENTRAL    Aunque la canalización venosa central se reserva para la administración de líquidos y medicación, puede ser utilizada en niños con cuidados críticos en los que estén indicadas extracciones múltiples y repetidas de sangre, siempre y cuando no dispongan de una vía arterial canalizada.    Consiste en la obtención de muestras sanguíneas, a través de catéteres venosos centrales, para análisis de sangre cuando se prevén frecuentes determinaciones en niños en estado crítico4.3.1. Localización  

Vena yugular interna Vena subclavia Vena basílica y cefálica (catéteres centrales de inserción periférica) Vena femoral Vena umbilical en neonatos

4.3.2. Recursos Humanos Enfermera Auxiliar de enfermería

4.3.3. Recursos Materiales Guantes estériles Paño estéril Sistema cerrado de extracción (Vamp®) Dos jeringas con agujas Suero heparinizado Tubos analítica Torundas de gasa estéril Clorhexidina acuosa al 2% Etiquetas identificativas

Fig.284.3.4. Descripción de la técnica

Preparar el material Lavado de manos con agua y jabón Colocarse guantes estériles Preparar paño estéril para trabajar sobre él Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extracción Aspirar con el émbolo del sistema Vamp hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad

 Fig.29 Cerrar llave proximal del sistema Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estéril impregnadas de Clorhexidina acuosa 2% Pinchar con la jeringa y extraer la cantidad de sangre necesaria para llenar los tubos

 Fig.30 Llenar los tubos de analítica  Abrir la llave proximal del sistema Vamp Introducir lentamente la sangre del reservorio

Fig. 31 Limpiar la goma distal con torundas de gasa estéril impregnadas de Clorhexidina Acuosa 2% Pinchar con una jeringa cargada de  suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema

Fig.32 Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusión Etiquetar los tubos para su envío al laboratorio, con la petición correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermería

4.3.5. Complicaciones Formación de trombos (disminuye el riesgo en  catéteres de silastic) Coagulación del catéter Embolia aérea ó líquida por excesivo lavado Contaminación de catéter femoral en niños con pañal Infecciones y  sepsis Anemia iatrogénica Dilución de la muestra

4.3.6. Observaciones Realizar la extracción con técnica estéril para evitar infecciones y  contaminaciones accidentales.

Extraer muestras de catéter central evita punciones múltiples. Disminuye las situaciones de estrés provocadas en los niños por el dolor y la manipulación. Procedimiento más sencillo que pinchar una vena.

5. OBSERVACIONES GENERALES Tranquilizar y generar confianza en el niño consciente para aliviar el nerviosismo. La presencia y el contacto físico con los padres puede ayudar durante el procedimiento.  Inmovilizar al niño correctamente para evitar lesionar otras estructuras.         Conocer los requisitos previos a la prueba (ayunas, administración de medicamentos,  forma de recogida de  la muestra,

conservación de la misma….). En ayunas, generalmente la muestra es más homogénea y ofrece valores más precisos. Identificación correcta de la muestra y la petición. Conservar la muestra de la manera apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5 minutos