salud mental y reforma penal: desafÍos en iipp dr. josé manuel arroyo cobo subdirector general de...
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SALUD MENTAL Y REFORMA PENAL: DESAFÍOS EN IIPP
Dr. José Manuel Arroyo Cobo
Subdirector General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria
1- Las necesidades asistenciales de los enfermos mentales en el sistema penitenciario
2- Situación actual
3-Retos futuros
4- Reformas del código penal
ELEMENTOS PARA EL DEBATE Y LA REFLEXION
El ENFERMO MENTAL ANTE EL PROCESO JUDICIAL
COMUNIDAD
PRISIÓN PREVENTIVA
CONDENAMS NoPrivativas de Libertad
CONDENA MS Privativas de Libertad
CONDENAPenasPrivativas de Libertad
REHABILITACIÓN
Descenso del número de enfermos mentales detenidos a causa de conductasprovocadas por su enfermedad- Descenso del riesgo de conducta violenta en enfermos graves
Rápida derivación de enfermos graves a recursos adecuados
-Mejora en la continuidad de cuidados- Derivación de enfermos graves a recursos adecuados
Descenso de la reincidencia de delitos en enfermos mentales
-Mejora en la continuidad de cuidados- Descenso del riesgo de incidentes debido a mal seguimiento de la asistencia
1 2 3 4
-la detección temprana -el diagnóstico y tratamiento -la rehabilitación de las discapacidades y minusvalías -la reinserción socio-asistencial, y la derivación adecuada a un recurso socio sanitario comunitario.
PRESENTENCIAL MEDIDAS DE SEGURIDAD PENAS REINSERCION
NECESIDADES ASISTENCIALES DEL ENFERMO MENTAL SUJETO A UN
PROCESO JUDICIAL: 2 CASOS DIFERENTES
-Declarado responsable del delito y cumpliendo una pena de reclusión en un Centro Penitenciario común - Tratamiento Ambulatorio (PAIEM) - Tratamiento en régimen de internamiento hospitalarioen una Unidad Psiquiátrica Penitenciaria o en un Hospital Psiquiátrico
-Declarado no responsable del delito y cumpliendo una medida de seguridad privativa de libertad en un Hospital Psiquiátrico que garantice la custodia del enfermo, y la coordinación tanto con el tribunal sentenciador como con la Institución Penitenciaria-Declarado no responsable del delito y cumpliendo una medida de seguridad no privativa de libertad en un dispositivo rehabilitador de tratamiento ambulatorio que garantice la coordinación con el tribunal sentenciador
No presenta50,4%
Diagnóstico psiquiátrico(sin drogas)
Patología dual(Psiq. + drogas)
Consumo de drogas (solo)
13,5%
12,1%
24,0%
49,6%
25,6%
No presenta57,8%
Diagnóstico psiquiátrico(sin drogas)
Patología dual(Psiq. + drogas)
Consumo de drogas (solo)
8,8%
14,3%
42,2%
27,9%
2006
2009
Estudios epidemiológicos disponibles en España
19,1%
INTERNOS ALGUN TIPO DE PATOLOGIA MENTAL 25-27%
PATOLOGIA MENTAL + CONSUMOS DE DROGAS42-49%
Han sufrido cualquier tipo de trastorno mental el 85,1%,
5 veces superior a la de la población generalTienen un Trastorno Mental Grave: 4,2%
Entre la población estudiada un 13,6% presentó un CI limite y un 3,77% un
discapacidad intelectual leve
ENFERMO CON RIESGO DE CONDUCTA VIOLENTA
DESCOORDINACION INTERINSTITUCIONAL
DISCONTINUIDAD ASISTENCIAL
CRONICIDAD
CASO COMPLEJO CON MULTIPLES NECESIDADES
ESTIGMATIZACION
OPORTUNIDADES DE MEJORA PARA EL ENFERMO MENTAL JUDICIAL
1.- En el caso de que haya evidencias de riesgo de conducta violenta, debe haber una estrecha colaboración entre la policía y los servicios de salud mental. Una evaluación objetiva del riesgo debe obrar en poder del juez, lo antes posible. Un punto de especial importancia es el tratamiento de la información sobre el caso que debe darse mediante un protocolo que respete el derecho a la confidencialidad de los datos clínicos del enfermo.
2.- La importante estigmatización social que estos enfermos sufren, se vería disminuida con la formación continuada de los responsables públicos encargados del manejo de estas situaciones, tanto en el ámbito de la seguridad, como en el campo asistencial y judicial.
3.- El perfil de los enfermos en mayor riesgo es frecuentemente, el de personas sin conciencia clara de enfermedad, con un proceso cronificado, muchas veces múltiple, que sufre etapas de agravación, quizá por entrar en contacto con drogas, con una escasa red social y familiar y que ha precisado ingresos previos en hospital, acaso con antecedentes judiciales por incidentes menores.
4.- La comunicación y coordinación entre las estructuras públicas encargadas de la salud mental y de la justicia se puede mejorar mediante un grupo multiprofesional cuyos trabajos confluyan en un sólo profesional que actúe como figura mediadora entre todas las administraciones.
5.- Las diferentes necesidades asistenciales se manifiestan en tipos y tiempos variables, y solamente pueden ser satisfechas dándole al enfermo lo que necesita, cuando lo necesita y donde lo necesita, algo imposible para una sola administración pública. Para ello, la coordinación dinámica y eficiente entre las administraciones se vuelve a hacer muy necesaria.
6.- El establecimiento de medidas de seguimiento durante y después de la salida del sistema penitenciario, el ajuste del tratamiento y la adecuación del dispositivo al que ha sido derivado, son pilares fundamentales para evitar la cronificación, la reincidencia o reagudización de la enfermedad. Un protocolo de derivación, para actuar de forma organizada y consensuada con las autoridades judiciales y sanitarias de las CCAA, en los casos de derivación de personas con enfermedad mental que han cumplido su sentencia y van a volver a la comunidad, ayuda a evitar el fenómeno de la “puerta giratoria”.
- Las prisiones no son el lugar ideal
para tratar a un enfermo mental
-Mejora del entorno penitenciario
para evitar su influencia negativa
-Preparación de un plan
Individualizado para cada enfermo
-Desarrollo de la promoción de la
Salud mental en prisión
-Formación del personal sanitario y
de seguridad en temas de salud mental
Recomendaciones de la UE
2- Situación actual
OBJETIVOS DEL PAIEM
• Detectar, diagnosticar, tratar y derivar: Atención Clínica
• Mejorar calidad de vida, autonomía personal y adaptación al entorno: Rehabilitación
el 70% de los encuestados opina que el PAIEM ha mejorado la situación en más de la mitad de los enfermos
• Optimizar la reincorporación social y derivación a recursos socio-sanitarios: Resocialización
En el 73% de las derivaciones se plantean problemasen la Comunidad durante el proceso de derivación
2009 2010 2011 2012Porcentaje de centros con PAIEM
Nº de internos en PAIEM
% de población penitenciaria de esos centros
40%
947
3,7%
65%
1.607
4%
90%
1.880
4,1%
96%
2.181
4,7%
Datos de despliegue del PAIEM en los CP*
* 31 de Diciembre de 2012
0
10
20
30
40
50
60
70
<2 AÑOS 2-4 AÑOS >4 AÑOS
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Psiquiátrico Penitenciario de AlicanteMEDIDA DE SEGURIDAD DE INTERNAMIENTO
ESTANCIA MEDIA (%)
DCUMENTO DE CONSENSO SOBRE casos de enfermos sometidos a Medidas de Seguridad que cambian la medida de una privativa de libertad a una ambulatoria.
- El cambio de medida, ni es habitual, ni es automático
- La falta de recursos en la comunidad fue una de las razones para el internamiento en un psiquiátrico penitenciario
- La falta de informes concluyentes sobre el riesgo de conducta violenta es la norma
- La falta de relación interinstitucional magnifica todas lasdificultades
- Un agente mediador es indispensable
El uso de las medidas de seguridad se debe dar bajo la vigencia de dos principios básicos:
La necesidad terapéutica
La peligrosidad del sujeto
Art. 6.2 del Código Penal: “Las medidas de seguridad no pueden resultar ni más graves ni de mayor duración que la pena abstractamente aplicable al hecho cometido, ni exceder el límite de aquello que sea necesario para prevenir la peligrosidad del autor”
CONCLUSIONES SOBRE LA APLICACION DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD:
1. Es deseable que se de una clara prelación del internamiento en un centro de la red sanitaria externa en relación al recurso al internamiento en instalaciones propias de la Administración Penitenciaria
2. Cuando sea indispensable el cumplimiento (deseablemente sólo en una fase inicial) en centro penitenciario, éste debe darse en una Unidad Psiquiátrica lo más parecida posible a en lo asistencial a un centro psiquiátrico no penitenciario
3. Para poder aplicar los criterios anteriores es necesario disponer de un catálogo de servicios, de internamiento y ambulatorios, por parte de la red de salud externa capaz de acoger a una amplia diversidad de tipologías de pacientes
4. La aplicación del principio de flexibilidad es claramente mejorable, en términos de oportunidad, de agilidad en la toma de decisiones y, especialmente, de correspondencia entre la evolución terapéutica y el acceso real a modalidades de cumplimiento en régimen ambulatorio.
5. En todo el proceso (tanto en la fase presentencial como en la del seguimiento de la ejecución) es imprescindible una coordinación eficaz y altamente especializada entre los organismos periciales y los equipos terapéuticos.
EL MODELO DE TRABAJO
LA INTERRELACION DE LOS DIFERFENTES AGENTES INTERVINIENTES Y LA ACCION MULTIDISCIPLINAR
-AMBITO JUDICIAL-AMBITO DE LA EJECUCION PENAL-AMBITO DE LA ATENCION SANITARIA-AMBITO DE LA ATENCION SOCIAL Y DE LA
DEPENDENCIA-AMBITO COMUNITARIO
UNIDADES PUENTE DE REINSERCION PSICO-SOCIAL
PARAC I S Rehabilitación Psicosocial
en enfermos sometidos a procesos judiciales
3- Nuevos retos
Sistema JUDICIAL Juzgado Sentenciador / Juzgado de Vigilancia Penitenciaria
Centro Penitenciario
Centro Psiquiátrico PENITENCIARIO
AMBITO COMUNITARIOAMBITO PENITENCIARIO
SISTEMA DE SALUD
SERVICIOS SOCIALES
Salud Mental
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
UNIDADES DE HOSPITALIZACION
Recursos de apoyo a personas con TMG
Miniresidencia Pisos supervisados
Pensiones concertadasC. Rehabilitación Psicosocial
C. Rehabilitación LaboralE. A. S. C.
Centro de Día
PROGRAMA DE APOYO SOCIAL Y MEDIACION COMUNITARIA
FAMILIA EMPLEO Formación e Inserción laboral
Atención Primaria
Centro de Inserción Social
UNIDAD PUENTE
Rehabilitación Psicosocial en enfermos sometidos a procesos judiciales
1- LA PELIGROSIDAD DEL ENFERMO ES AHORA LO ESENCIAL
Las medidas de seguridad no podrán exceder en su duraciónAl tiempo necesario para que desaparezca la peligrosidad delenfermo
La peligrosidad también es un concepto aplicable a todo delincuente declarado culpable y en el que se aprecie riesgo delictivo posterior al cumplimiento de la pena privativa de libertad. Sobre ellos recae la Figura de libertad vigilada o la custodia de seguridad.
3- LINEAS GENERALES DE LA REFORMA del CP
La imposición de la medida de seguridad se prevé no sólopor la existencia de un pronóstico que revele “la
probabilidad de comisión de nuevos delitos” (95.1.2ª CP), sino también por la “peligrosidad del sujeto” (art. 95.2 ARCP). Es decir, una “peligrosidad” no criminal, sino más
genérica.
la imposición de medidas de seguridad cuando la misma “resulte necesaria para compensar al menos, parcialmente, la peligrosidad del sujeto” (art. 95.1.3 ARCP).
La Medida de Internamiento es ahora revisable cada 5 años de manera indefinida
La libertad vigilada durará entre 3 y 5 años y se aplicará en función de la peligrosidad esperada
La custodia de seguridad durará como máximo 10 añosy se pueden cumplir también en establecimientos especiales, en todo caso está pensada para delitos graves en delincuentes en los que persiste el riesgo de peligrosidad.
2- LA DURACION DE LA MEDIDA DE SEGURIDAD NO SE EQUIPARA A LA PENA QUE SE ABRIA APLICADO DE HABER SIDO EL ENFERMO CONSIDERADO CULPABLE
Se contempla el internamiento temporal en un centropsiquiátrico por 3 meses prorrogables por otros 3 en casos en los que un enfermo en situación de libertad vigiladaque ha empeorado, aumentando por tanto su peligrosidad, y como actuación previa antes de revocar una medida ambulatoria transformándola definitivamente en un medida de internamiento
El salto no es cuantitativo (eventual ampliación de la duración del internamiento), sino cualitativo ya que se pasa de una privación temporal y limitada en el tiempo a una eventual eliminación del derecho a la libertad personal por el carácter indefinido de la reclusión.
3- HAY UN NUEVO CATALOGO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
La revisión de la medida de internamiento ahora se hará al cabo de un año como mínimo.Si se decide su suspensión ( no queda claro si por parte del Tribunal sentenciador o del juez de vigilancia) se contempla La posibilidad de acordar una libertad vigilada
La libertad vigilada para personas inimputables por un periodo de entre 3 y 5 años, son prorrogables Indefinidamente en periodos de 5 años hasta que desaparezca la peligrosidad
El establecimiento de un horizonte temporal determinado genera seguridad en el paciente y facilita la planificación del tratamiento a los profesionales involucrados. Todos nuestros pacientes saben la fecha de cumplimiento de la medida de internamiento y el tiempo máximo que van a estar en nuestro Hospital Psiquiátrico, manteniendo la expectativa positiva de que ese tiempo se puede acortar bastante, dependiendo de la evolución y conducta del paciente, lo que sirve de motivación para que el paciente participe y se esfuerce en su tratamiento.
REFLEXIONES SOBRE LOS PLAZOS Y MODOS DE REVISION
El protagonismo otorgado a los JVP permite la inmediación judicial tanto para los pacientes como para los profesionales que los atienden y facilita la gestión de casos y la homogeneización de las resoluciones judiciales. Gracias a el contacto directo del JVP y el Equipo Directivo y los Equipos Multidisciplinares se resuelven efectivamente multitud de cuestiones que favorecen la rehabilitación y reinserción de los pacientes ( salidas terapéuticas, permisos, suspensiones, medidas de intervención adoptadas, etc..).
El procedimiento contradictorio para la revisión de la medida de internamiento garantiza la audiencia a todos los interesados. Se tiene en cuenta al paciente, Equipo Multidisciplinar, Jueces y Fiscales de vigilancia, Tribunal Sentenciador y la parte afectada por el delito.
Encomendar a la Junta de Tratamiento, como hace el proyecto de CP, la prolongación de la medida por períodos sucesivos de cinco años inevitablemente conduce a la ruptura de la relación terapéutica entre el paciente y los profesionales que lo atienden. Dando lugar a una presión y tensión sobre los profesionales, que no favorece en nada y perjudican notablemente el poder conseguir un ambiente y relación terapéutica adecuada para el tratamiento y reinserción social del mismo.
Parece excesivo la periodificación en tramos de 5 años, lo cual no es fácilmente compatible con la evolución del sujeto. El actual sistema (revisión semestral) se muestra mucho más adecuado para valorar los progresos en el estado del paciente. Esperar 5 años para informar y valorar la evolución del paciente es excesivo y poco eficaz. ¿Qué sucede si el paciente ha evolucionado muy favorablemente a los 6 meses o al año? ¿No podemos proponer ningún cambio hasta que pase un periodo de 5 años?
Es difícilmente concebible la supresión del procedimiento de revisión de la medida de internamiento “no estableciendo uno alternativo” (DCGPJ, p. 118), con la inseguridad jurídica que ello comporta, además de la confusión que previsiblemente generará.
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION