rodilla rotating hinge - zimmer.es · permite hasta 25˚ de rotación interna y externa....

La Próxima Generación de Bisagra Rotatoria (RHK)

RODILLA ROTATING HINGE

Funcionamiento Basado en un Diseño Innovador

La rodilla NexGen de bisagra rotatoria o Rotating Hinge Knee (RHK) ha sido diseñada para solventar los

problemas que presentan los diseños convencionales de bisagra rotatoria. El diseño de la NexGen RHK

destaca por un mecanismo de bisagra modular en el que se obtiene un 95% de la carga soportada

por los cóndilos tibiales*, comportamiento similar a los modelos de carga en los diseños de

rodillas primarias. El recorrido rotuliano es también similar a los modelos primarios, porque

los femorales permanecen centrados en la tibia a lo largo de todo el rango de movimiento y

la forma del surco rotuliano es idéntico al diseño de la NexGen. Como la rodilla RHK

aprovecha el diseño modular usando los bloques de aumento NexGen, los planos de

corte óseo básicos son los mismos que para los componentes primarios NexGen. Con

esto se consigue minimizar la pérdida ósea. Y permite el uso de la instrumentación

usada comunmente en procesos primarios.

Análisis de Área deContacto/Carga*

Esta prueba evaluó la superficie de contactoexistente entre el componente femoral RHK yla superficie articular. Las grandes áreas decontacto condilar confirman que la cargapermanece en la porción central de lasuperficie articular en todo el rango demovimiento.

95%Carga Condilar

En muchos de los diseños de bisagra rotatoria convencionales, el mecanismo

de la bisagra soporta la mayoría de las fuerzas de compresión hasta que se

llega a la extensión completa. Los diseños que tienen el centro de rotación

localizados posteriormente pueden causar un efecto de palanca en la

articulación que se traduce en tensión sobre el manto de cemento y un

desgaste acelerado en las superficies de carga de bisagra. La NexGen RHK

resuelve este problema, ya que el componente femoral RHK y la superficie

articular están diseñados para mantener un contacto centrado en todo el rango

de movimiento (desde -3˚ de hiperextensión a 120˚ de flexión). El diseño

patentado de la bisagra transfiere el 95% de la carga a los cóndilos tibiales.*

* Dato archivado en Zimmer. Los resultados de las pruebas no han mostrado correlación con mecanismos clínicos.

00

100

450

900

1200

*

Diseño para hacer Mínimos Cortes Óseos

Conservación de hueso e instrumentación simple

Muchos diseños de bisagra rotatoria necesitan un sacrificio significativo

de hueso para poder alojar el voluminoso mecanismo de bisagra. La

NexGen RHK utiliza el sistema de instrumentación NexGen Primario o de

Revisión y los mismos cortes óseos A/P que ayudan a conservar el hueso.

Aunque hay disponibles una amplia variedad de bloques de aumento tanto

para la parte femoral como para la tibial, no significa que se requieran en

la cirugía. El hueso en buen estado no tiene porqué retirarse para alojar

los bloques de aumento o el voluminoso mecanismo de bisagra.

Para simplificar más la técnica quirúrgica, se ponen a su disposición un

completo juego de provisionales RHK, incluyendo el mecanismo de

bisagra. Los provisionales femorales actuan como guías de corte para

facilitar la colocación precisa de los componentes, el equilibrio de la

articulación, cobertura ósea y situación de la interlínea articular.

Diseño de Bisagra Posterior Diseño Posterior NexGen RHK

NexGen RHK Provisional

Guía de Corte

Recorrido Rotuliano como en losComponentes Femorales NexGenEl componente femoral RHK tiene el mismo diseño femoro-rotuliano que los demás componentes femorales NexGen. Elsurco acomoda perfectamente a la rótula, de modo similar a larótula natural. Así se maximiza el área de contacto femoro-rotuliano, aumenta la resistencia a la luxación lateral yproporciona una transición suave entre flexión y extensión.

La posición central del eje de la bisagra mantienen los cóndilosfemorales en un plano sagital estable. De este modo, el recorridorotuliano es más normal, ya que la rótula no se desplazaposteriormente durante la flexión.

Resistencia a la LuxaciónPara evitar la luxación, el mecanismo de bloqueo de la RHKproporciona una “altura mínima de salto” de 40mm.

Conformidad en Todo el Rango de MovimientoLa relación de conformidad entre los cóndilos femorales RHK yla superficie articular es virtualmente 1:1. Maximizando el áreade contacto, las fuerzas sobre el polietileno se ditribuyen a lolargo de una superficie mayor.

Amortiguación de Impactos en HiperextensiónCuando el implante pasa a hiperextensión, el radio frontaldel femoral RHK contacta con la superficie articular. Estemovimiento provoca que la rodilla se distraiga ligeramente,amortiguando el impacto en extensión. Esta interacción fuediseñada para disipar las fuerzas de hiperextensión.

Pivotación Más NaturalLa posición central del mecanismo de bisagra es cercanaal eje del componente tibial, obteniendo como resultadouna cinemática femoro-tibial más natural y consistentecomparada con otros diseños de bisagra posterior. Elmovimiento de rotación de la plataforma NexGen RHKdesplaza las fuerzas de torsión de la interfase con elcemento hacia los tejidos blandos, de modo quepermite hasta 25˚ de rotación interna y externa.

Modularidad del Pin Bisagra/Mecanismode BloqueoLa modularidad del pin bisagra permite la colocación de loscomponentes sin que la articulación esté excesivamentedistraida o sujeta mientras se montan los componentes. Loscomponentes femoral y tibial RHK se cementan al hueso y,con una distracción de la articulación mínima, se coloca lasuperficie articular. Luego se introduce el pin bisagra en elplatillo tibial y se atornilla, así de simple.

3

40mm

0

Test de Aflojamiento del PinBisagra*

El conjunto de bisagra fue probado bajo cargadurante 5 millones de ciclos para comprobar si elpin bisagra se aflojaría. Los resultados mostraronque el pin bisagra no se aflojó como consecuen-cia de movimiento cíclico.

Test de Levantamiento de laSuperficie Articular*

El mecanismo de captura fue probado paramostrar la resistencia a la separarción entre lasuperficie articular y el platillo tibial. Todas lasmuestras completaron el test sin separarse.

Test de Fatiga del Platillo Tibial*

La fuerza del platillo tibial RHK fue evaluadabajo condiciones extremas mediante laaplicación de cargas cíclicas sobre elcomponente, sin apoyo en hueso bajo el platillo.Todas las muestras completaron 10 millones deciclos sin evidencia de fractura o agrietamiento.

Diseñado Pensando en la Duración

Test de Desgaste del Polietileno en Simulador de Movimiento de la Rodilla*

Se midió la cantidad de desgaste del componente de polietileno en el simulador de rodilla. Los resultadosindican que los componentes RHK resistieron el desgaste mejor que los implantes de la rodilla I/B II.

* Datos archivados por Zimmer. Los resultados de estos tests no muestran correlación con mecanismos clínicos.

† Fabricado por Implex Corp.

Test de Fatiga en Carga Combinada*

Se probó la integridad mecánica del montaje completo RHK, mediante tres pruebas (momento en varo,momento en hiperextensión, y fuerzas de cizallamiento A/P) aplicadas simultáneamente. A los 5 millonesde ciclos, cada especimen de la prueba completó el riguroso test sin fractura o contacto metal-metal.

Test de Deformación de laRótula*

Las características de deformación depolietileno de la rótula NexGen y la rótulade aumentación fueron probadas bajocondiciones severas de carga. Se puedenusar rótulas de tamaño a partir de 32 mm.en adelante, bien con técnica estandar obien embutidas. Los tamaños 26 y 29 mm.se implantarán sólamente con la técnica deembutido (inset).

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

Ciclos de Test de Desgaste (Millones)

Des

gast

e (m

g)

Error bar = standard deviations

RESULTADOS DEL TEST DE DESGASTE

20.0

0.0

40.0

60.0

80.0

100.0

RHK

I/B II

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

Millones de Ciclos

Indi

ce D

esga

ste

Acu

mul

ado

(mg/

Mc)

Error bar = standard deviations

RESULTADO DEL TEST SIMULADOR DE MOVIMIENTO Y DURABILIDAD DEL MECANISMO DE BISAGRA

p<0.04at 5 Mc

RHK

I/B II

“El Cirujano Elije” es la frase…

La rodilla RHK es parte del sistema de rodilla NexGen, un

amplio sistema de implantes e instrumentación diseñado para

proporcinar al cirujano múltiples opciones que

encajen con su filosofía. La amplia oferta de

Rótula de Polietileno 3

Vástagos de Extensión Rectos

Componente Femoral RHK y Bulón Superficie Articular RHK

* Indicado para uso cementado en los Estados Unidos.† Fabricado por Implex Corp.

componentes femoral y tibial combinadas con vástagos de

extensión y aumentos dan como resultados una modularidad

verdadera, así como solución específica para

cada paciente.

Rótula de Aumentación

La Rodilla NexGen Rotating Hinge

Aumentos Femorales Modulares Aumentos Tibiales Bloque Aumento Tibial RHK Completo

Platillo RHK

NEXGEN®

COMPLETEKNEESOLUTION

TécnicaQuirúrgicade Revisiónpara laNexGenRotatingHinge Knee(RHK)

INTRODUCCIÓNLa rodilla NexGen de bisagra rotatoria (RotatingHinge Knee (RHK)) está diseñada para casos derevisión o en cirugías primarias difíciles.

Los factores críticos para conseguir con éxito larevisión son el desarrollo de un instrumentaleficiente y preciso junto con una técnicaquirúrgica efectiva. La técnica que describimosconsta de una secuencia lógica de objetivos quese traducen en otros tantos pasos quirúrgicos.

Este implante está indicado para uso cementado.

Esta técnica quirúrgica ha sido desarrollada por:

James D. Bruckner, M.D.Associate ProfessorUniversity of Washington Medical CenterSeattle, WA

Michael J. Christie, M.D.DirectorSouthern Joint Replacement InstituteNashville, TN

Ernest U. Conrad III, M.D., F.A.C.S.Professor & Director of Orthopaedic ServicesUniversity of Washington Medical CenterSeattle, WA

Doug G. Letson, M.D.Assistant Professor of OncologyH. Lee Moffitt Cancer Center & Research InstituteTampa, FL

Hans Wolfram Neumann, Professor, M.D.Director of OrthopaedicsOtto-von-Guericke University Magdeburg, Germany

Martin Sparmann, Professor, M.D.Director of Immanuael HospitalTeaching Hospital of Free UniversityBerlin, Germany

Luke M. Vaughan, M.D.Head Section of Turner Surgery Scripps ClinicClinical Associate Professor of OrthopaedicsUCSD School of MedicineLa Jolla, CA

Peter S. Walker, Ph.D.Director of Biomedical EngineeringCooper Union Research FoundationNew York, NY

Russell Windsor, M.D.Attending Orthopaedic SurgeonHospital for Special Surgery

1

CIRUGÍA DE REVISIÓN La artroplastia de revisión de rodilla suponemuchas veces un reto para el cirujanoortopédico. El fracaso en una artroplastia totalde rodilla puede deberse a diferentes causascomo desgaste, aflojamiento aséptico, infección,osteolisis, inestabilidad ligamentaria ocomplicaciones femoro-rotulianas. Uno de losrequisitos más importantes en la cirugía derevisión de rodilla es identificar cuál fue elproblema que causó el fracaso de la prótesis.Si éste no se identifica claramente, el éxito dela revisión sería menos probable. Una causacomún de fracaso en una revisión es volver arepetir los errores que ocurrieron en laartroplastia primaria.

Como paso previo a la revisión, el cirujanodebería considerar la posibilidad de realizar larevisión por la misma vía de abordaje que se usóen la cirugía primaria, el estado de los tejidosblandos, la funcionalidad del aparato extensor, laextracción de la prótesis primaria y la máximaconservación de hueso posible. Los principalesobjetivos de una revisión son la restauración dela alineación anatómica y la estabilidad de larodilla, la fijación óptima de los implantes yrestablecer con la máxima precisión la interlíneaarticular.

Al usar el instrumental de revisión, los objetivosespecíficos de la cirugía son:

1. Establecer una plataforma tibial bien consolidada

El primer objetivo de esta técnica es establecer laplataforma tibial sobre un hueso consistente, loque proporcionará un plano de referencia paraequilibrar las brechas en flexión y extensión.

2. Estabilizar la rodilla en flexiónA continuación se escogerá el tamaño delcomponente femoral más apropiado paraestabilizar la rodilla en flexión. Si es necesario seusarán los bloques de aumento femoral paraajustar el componente al stock óseo remanente.

3. Estabilizar la rodilla en extensiónFinalmente se determina la interlínea articularmás aceptable, lo que ayudará a ladeterminación del grosor de superficie articular,la posición del femoral en su parte distal y eltamaño femoral adecuados que estabilizarán larodilla en extensión.

4. Determinar la función femoro-rotuliana

Una vez han sido equilibradas ambas brechas,se necesita establecer la posición de la interlíneaarticular apropiada. Si la articulación ha quedadodemasiado alta o baja, pueden aparecerproblemas con la rótula. Puede ser inclusoaconsejable cambiar el tamaño del componentefemoral añadiendo o quitando aumentos distaleso posteriores para optimizar la función femoro-rotuliana.

2

DISEÑO DELINSTRUMENTALEl instrumental de revisión NexGen está basadoen referencia intramedular. Tanto los cortesfemorales como los tibiales están referenciadosa las fresas intramedulares o bien a los vástagosprovisionales que se introducen en el canalintramedular. Esta es una de las pocasreferencias anatómicas fiables que quedan en unhueso en mal estado, incluso deformado. Losinstrumentos permiten volver a comprobar laalineación de la rodilla usando referenciasextramedulares a lo largo de toda la cirugía.

El Femoral Provisional/Guía de Corte Femoraltiene un doble objetivo: por un lado, sirve comoguía de corte de bloques de aumentos femoralesy, por otro, sirve como femoral provisional pararealizar una reducción de prueba antes ydespués de los cortes femorales.

DISEÑO DE LOSIMPLANTESLa indicación de un componente femoral NexGenRotating Hinge (RHK) es el uso en pacientes que,a juicio del cirujano, requieren una estabilidadcompletamente constreñida a causa de lainsuficiente función de los ligamentos. Loscomponentes NexGen RHK proporcionan unaconstricción muy alta, restringiendo losmovimientos varo/valgo, pero permitiendo losmovimientos de flexo-extensión así como los derotación entre los componentes.

El diseño del implante se diferencia de lasprótesis de bisagra tradicionales en que lamayoría de las funciones de carga se apoyan enlos cóndilos, en vez de pasar por el mecanismode la bisagra. Con esto se obtiene unaarticulación más natural que reducen las fuerzassobre la bisagra. Los cóndilos femoralesmantienen el contacto con la superficie articulara lo largo de todo el rango de movimiento. Lasuperficie articular tan curva, permite a la cargarepartirse sobre una gran superficie de contacto.

El platillo tibial tiene un doble mecanismo debloqueo que evita la luxación por elevacióndel fémur así como la excesiva rotación delcomponente articular. La plataforma rotatoriapermite una rotación interna/externa de 25grados (50 grados en total). El exceso de rotaciónse limita por la existencia de un tope anterior enel platillo tibial.

Los componentes femoral y tibial no estánbloqueados entre sí, sino que se acoplanmediante el bulón que va desde el componentefemoral, a través del polietileno hasta la tibia yse aloja dentro del vástago de la tibia, protegidopor una camisa de polietileno. El bulón seintroduce en la tibia 40 mm independientementede la altura del polietileno. Así, el potencialde luxación de la bisagra se reduce medianteuna longitud que excede a la laxitud quenormalmente se presenta en rodillas cuando losligamentos laterales ya no están.

3

El sistema incluye un bloque completo deaumento de 10 mm con forma trapezoidal que sepuede colocar en la parte distal del platillo tibial.Este aumento ayuda a restaurar la interlíneaarticular y, en efecto, e incrementa el grosor depolietileno en 10 mm mientras reduce lanecesidad de tener demasiadas superficiesarticulares. Los grosores disponibles desuperficies articulares van desde 12 a 26 mmCuando se usa un bloque completo de aumento,estos grosores se extienden de 22 a 36 mm.

Debido a la geometría conforme de la superficiearticular del sistema, los polietilenos y loscomponentes femorales son específicos, p.ej. untamaño C de fémur debe ser usado con untamaño C de superficie articular. Por otro lado,se puede usar varios platillos tibiales para cadacombinación de fémur. Refiérase al cuadro decombinaciones al final de la técnica quirúrgica.

La bisagra del componente femoral consta delas siguientes partes: bisagra, casquillo dealojamiento de bisagra, polietileno protector delcajón y el pin de bloqueo de la bisagra. Labisagra tiene una oquedad donde se aloja elbulón, que se colocará dentro de platillo tibial,uniendo así los componentes femoral y tibial.El bulón se sujeta en la tibia gracias a su perfilcónico, y además se asegura con su rosca debloqueo.

Hay disponibles aumentos femorales posterioresy distales combinables entre sí para pacientescon un stock óseo inadecuado (los aumentosanteriores del femoral LCCK no soncompatibles con la RHK). También haydisponibilidad de hemicuñas de 16 y 26 grados,así como de hemibloques tibiales de 5, 10, 15 y20 mm de grosor. La cuña de aumento tibialde 7 grados del sistema NexGen no escompatible y por tanto no debe usarse conla RHK.

PLANIFICACIÓNPREOPERATORIAComo en todas las artroplastias de revisión, laplanificación preoperatoria es fundamental.Puede estimar el tamaño del componentefemoral sobreponiendo la plantilla preoperatoriaen la radiografía lateral de la rodilla en cuestióno bien de la rodilla opuesta. Asegúrese que, enlas transparencias de los vástagos de extensión,el vástago quede contenido en el canalintramedular. La restauración del tamañoantero-posterior del fémur, que influye en ladeterminación del “gap” en flexión másadecuado, ayudará luego en la determinacióndel “gap” en extensión. Estime también lanecesidad de colocar aumentos femoralesposteriores usando la transparencia adecuadasobre la radiografía lateral de la rodilla a revisar.Calcular la posición distal del componentefemoral es, a veces, difícil. Para ello, tome comoreferencia el extremo inferior de la rótula paracalcular la interlínea articular.

Midiendo el componente tibial con lastransparencias se obtiene idéntica información.Estime la cantidad de hueso a cortar y lanecesidad o no de aumentos tibiales y vástagosde extensión centrando manualmente latransparencia en el canal intramedular de laradiografía lateral de la rodilla. Mida la tibia conla radiografía lateral para comprobar que laexcesiva inclinación posterior no cambiasignificativamente el nivel de corte tibial.

Lea el folleto Guión en Cirugía de Revisión deRodilla para una información más detalladasobre la técnica de revisión de rodilla. (Númerode catálogo 97-5224-03).

4

EXTRACCIÓN DE LAPRÓTESIS PRIMARIARetire los componentes femoral y tibial que hanfallado, evitando, en los posible, eldesprendimiento de restos óseos. Retire el huesode las superficies cortadas hasta encontrar huesode buena calidad. Realice una sinovectomíacuando esté indicando con el objetivo de retirarrestos de cemento y de partículas de desgaste.

Inspeccione el componente rotuliano buscandoindicios de desgaste o aflojamiento. En caso deconfirmarse otros indicios, retire el componenterotuliano. En caso de una rótula no desgastadao bien fijada al hueso, observe si el diseño escompatible con el femoral NexGen RHK. En casoafirmativo recomendamos dejar la rótulaprimaria. Si no es compatible, se procederá a suextracción y reemplazo por una rótula NexGen.

5

TÉCNICA QUIRURGICAPREPARACIÓN DE LA TIBIA

Centre la broca de 8 mm. mediolateralmente.Para artroplastias primarias, sitúela justo delantede la inserción del cruzado anterior. Pararevisiones, colocar la broca aproximadamente a1,5 cm. de la cortical anterior de la tibia. Lalocalización del canal medular se determina através de la radiografia preoperatoria yconfirmándola intraoperatoriamente mediante lalocalización de la espina tibial. El punto deentrada para la broca se situará en el centro delistmo del canal tibial, no necesariamente en elcentro de la tibia proximal. Esta aclaración esparticularmente importante si se prevé colocarun vástago curvo. Con la broca colocada en estepunto, realice el orificio.

Prepare el canal tibial usando progresivamentefresas intramedulares más anchas, empezandopor la de 9 mm. de diámetro. El tamaño final defresado adecuado será el que contacte con lacortical del hueso.

Cada fresa tiene señales que indican laprofundidad de fresado necesaria para cadalongitud de extensión (145 mm. y 200 mm.).Esta longitud tiene en cuenta también la longitudde la cruceta del platillo tibial.

Nota: Las fresas no tienen punta cortante. En sulugar, disponen de una terminación roma queimpide perforar la cortical de la tibia.

Continúe fresando hasta que contacte con lacortical del hueso. Frese a la altura de lasegunda marca de la fresa intramedular (Fig. 1).Asegúrese que la fresa está perfectamentealineada con el canal medular tibial basándoseen las referencias externas de la tibia. Si haycemento incrustado o el hueso es escleróticopodrá dificultar el paso de la fresa. En este caso,retire el cemento o el hueso esclerosado. Deje laúltima fresa en el canal realizado. (Fig. 2).

6

Fig. 1

Fig. 2

CORTE PROXIMAL DE LA TIBIA

Acople la guía angular (“Tibial Boom”) de 0º RHK(Fig. 3) a la parte visible de la fresa y oriénteladirectamente en línea con la tuberosidadanterior.

Selecciones la guía de corte adecuada basándoseen el tipo de aumento requerido en la tibia. Encaso de no necesitar ningún tipo de aumentotibial, se puede cortar a través de la ranurahorizontal. Si se desea implantar bloques ocuñas de aumento, selecciones la guía de cortecorrespondiente: hemicuñas de 16° o 26°, obloques de 5, 10, 15, 20 mm. Acople la guía decorte seleccionada a la guía angular (TibialBoom) (Fig. 4).

La rotación de la guía de corte tibial esimportante. Oriente la guía de modo que cortedirectamente desde la parte anterior a laposterior de la tibia. La orientación en varo ovalgo es igualmente importante. Compruébelomediante la colocación de la extensión de la guíaangular y la colocación de la varilla de alineacióna través del orificio. (Fig. 5).La varilla de alineación deberá apuntar a la partemedia entre los maleolos pero ligeramente haciael maleolo medial. Esto nos asegurará unaresección en ángulo recto respecto al ejemecánico.

7

Fig. 3

Fig. 5

Fig. 4

Una vez conseguida la orientación de corte,determine la profundidad de resección correctatomando en consideración los defectosexistentes en la tibia. Use el palpador deprofundidad de resección para determinar dóndese realizará el corte (Fig. 6). No será necesarioreseccionar todos los defectos óseos, puesalgunos pueden ser subsanados bien medianteinjertos o bien con cemento.

Clave la guía de corte tibial y use una sierraoscilante con espesor de 1,27 mm. para cortar através de las ranuras (Fig. 7). Inicie el corte conla fresa en la tibia, lo que proporciona estabilidada la guía de corte.

Cuando haya cortado los platillos lateral ymedial, afloje el tornillo de la guía angular yretire la fresa. De este modo, sólo la guía decorte tibial quedará en la tibia. Termine el corte.

Cuando haya terminado, retire la guía de cortetibial.

8

Fig. 7

Fig. 6

Resección2 mm. Resección

10 mm.

ACABADO DE LA TIBIA

Seleccione el platillo tibial provisional de la RHKque proporcione el soporte deseado colocandovarios platillos en la superficie cortada de latibia. Acople el mango con gatillo al platilloprovisional/guía de taladro seleccionado (Fig. 8).Utilice la varilla de alineación para confirmar laalineación en varo/valgo.

Nota: La designación del tamaño del platilloprovisional RHK debe ser comparada con la delescudo anterior del componente femoralprovisional para asegurarse que loscomponentes, en combinación con la superficiearticular ajustan cinemáticamente (ver cuadro decombinaciones). Si no hay coincidencia entrefemoral y tibial cambie los tamaños del fémur, latibia o ambos para conseguir la compatibilidad.

Rotating Hinge Knee (RHK)Tabla de Modularidad

Vuelva a insertar la última fresa intramedularusada. Coloque el platillo provisional con elaumento provisional a través de la fresa y sobrela superficie resecada de la tibia. Deslice elcasquillo centrador (Bushing) a través de la fresahasta que se asiente en el escalón circular delplatillo tibial. Este paso posicionará el platillotibial correctamente respecto a la localización dela extensión del vástago (Fig. 9). Si el platillo noasienta sobre el escalón circular del platillo tibial,compruebe que la porción estriada de la fresaqueda introducida completamente en el canalmedular.

Clave el platillo provisional con dos pinespequeños. Retire el centrador y la fresa.

Si la posición es satisfactoria y se necesitanaumentos tibiales, realice la técnica de “AumentoTibial” descrita en la página “siguiente”. Si laposición es satisfactoria y no necesita bloques deaumento, proceda con el paso “Perforación de labase del vástago” en la página “11”.

9

Fig. 8

Fig. 9

Talla Femoral

Superficie Articular

B*1* B

B C

B C D

B C D E

B C D E F

B C D E F

23456

C D E F

Talla

Tib

ial

TÉCNICA DE AUMENTO TIBIAL PARCIAL

Los aumentos tibiales y el bloque completo deaumento RHK se pueden usar con la rodilla RHK.Refiérase al cuadro de intercambio (Fig. 10) paralas opciones apropiadas de tamaños.

Cuadro de compatibilidad de aumento tibial NexGen RHK

Nota: No puede usarse las cuñas completas deaumento tibial de 7º con las tibias RHK

Si necesitara un bloque de aumento tibial,deslice el casquillo con brazo a 0º RHK a travésde la fresa (Fig. 11). Los tetones en la parteinferior del casquillo ajustan en los dos agujerosen la parte superior del platillo tibial. Apriete lapalomilla del casquillo. Introduzca ahora laplantilla de corte tibial apropiada hasta quecontacte con el hueso y fíjela con la palomillade la propia guía de corte.

Clave la guía de corte al hueso con dos pines sincabeza (Fig. 12). Use una sierra oscilante paraempezar el corte del aumento. Retire ahora todaslas piezas menos los pines sin cabeza clavadosen la parte anterior de la tibia.

Coloque de nuevo la guía de corte a través de lospines sin cabeza. Acabe los cortes. (Fig. 13)

Retire la guía de corte y los pines sin cabeza delhueso y ponga el aumento correspondiente pordebajo del platillo tibial. Clave el platillo al huesotibial con pines pequeños. Asegúrese que elplatillo tibial descansa en la posición adecuadamientras es clavado.

10

RHK AumentosPlatillo Bloques Parciales

Talla Tibial (mm) completos Nexgen

1* 56 x 41

62 x 41

67 x 46

70 x 46

74 x 50

77 x 50

Talla 1

Talla 2

Talla 3

Talla 4

Talla 5

Talla 6

Talla 1

Talla 2

Talla 4

Talla 4

Talla 6

Talla 6

2

3

4

5

6

Fig. 11

Fig. 10 Fig. 12

Fig. 13

PERFORACIÓN DE LA BASE DEL VÁSTAGO

Coloque la guía de broca RHK sobre el platilloprovisional (Fig. 14) y perfore un orificio con labroca RHK. Taladre hasta que la marca de labroca rotulada con RHK llegue a la parte superiorde la guía (Fig. 15).

Acople la raspa de la cruceta del tamañoadecuado al impactor RHK a 0º e introdúzcalapor la parte frontal (Fig. 16).

11

Fig. 14

Fig. 16

Fig. 15

Asiente el impactor de raspa en el platilloprovisional introduciendo los tetones delimpactor en los orificios del platillo provisional eimpáctelo hasta que la marca señalada con unaflecha llegue a la parte superior del impactor(Fig. 17 y 18). La raspa tiene un tope que evita laimpactación excesiva.

Retire el impactor de raspas. Coloque ahora elmango extractor del tibial provisional metálicoen el platillo y deslícelo anteriormente para queenganche, a continuación estire hacia arriba(Fig. 19).

Monte el platillo tibial RHK provisional adecuadocon el vástago de extensión y el aumento tibialprovisionales planeados durante la preparacióndel hueso.

12

Fig. 17

Fig. 18

Fig. 19

Inserte este montaje en la tibia. Compruebeque el platillo provisional entró con la rotaciónadecuada. Impacte el tibial provisional convástago con el impactor tibial (Fig. 20).Compruebe que la prótesis de prueba se ajustaa las superficies de corte y que apoyan bien.Si observa algún espacio no deseado entre laprótesis y el hueso, retire la prótesis de prueba yrehaga los cortes hasta que se obtiene un ajusteintimo con el provisional.

Normalmente se utilizan vástagos de extensiónrectos con los platillos tibiales RHK. Sólo puedeusar vástagos Offset si el diámetro delcanal intramedular es suficiente para darcabida al offset del vástago.

13

Fig. 20

PREPARACIÓN DEL FÉMUR

PREPARACIÓN DEL CANAL INTRAMEDULAR DELFÉMUR

Empiece utilizando una broca de 9mm Fresesucesivamente a mayores diámetros hasta que secontacte con la cortical (Fig. 21).

Es muy importante que el fresado sea paralelo alplano A/P y M/L del canal medular del fémur yevitar fresados excéntricos en el canal. Eldiámetro apropiado se determinará cuando lafresa contacte con el hueso cortical. El diámetrode la última fresa utilizada indicará el tamaño delos vástagos definitivo y provisional. Para poderintroducir la base del vástago del componentefemoral RHK, continúe fresando hasta 18 mmpero esta vez introduciendo la fresa solamenteunos 7 cm. (Fig. 22).

14

Fig. 21

Fig. 22

EVALUACIÓN DEL TAMAÑO FEMORAL

Hay muchas maneras de estimar el correctotamaño del componente femoral. La técnicadetallada a continuación debería usarsejuntamente con la planificación preoperatoriapara determinar el tamaño femoral apropiado.Aunque el tamaño definitivo se seleccionará unavez establecidos los gaps en flexión y extensión.

MEDICIÓN DEL COMPONENTE FEMORAL

Coja la última fresa intramedular o una elvástago provisional correspondiente al diámetrode la última fresa utilizada al adaptador devástagos provisionales e introdúzcalo en el canalintramedular.Con la última fresa en el hueso, alinee la marcade la guía de medición femoral con el eje de lafresa (Fig. 23).No retire todavía la fresa o el adaptador devástagos provisionales.

La determinación final del tamaño femoral sehará en los siguientes pasos quirúrgicos. Sedebería escoger aquel tamaño femoral queestabilice la rodilla en flexión sin tener en cuentala cantidad de hueso distal del fémur que falta. Sise selecciona un componente femoral que encajeperfectamente en el hueso existente puedeproducir un “gap” en flexión grande que puedeno ser igual al “gap” en extensión o bien, si soniguales, puede resultar en un desplazamientoproximal indeseable de la interlínea articular.

Nota: Después de averiguar el tamaño femoral,acople esa misma talla del FemoralProvisional/Guía de Corte al vástago de extensiónprovisional que corresponde al diámetro de laúltima fresa utilizada para labrar el canalintramedular de fémur. Introduzca estas piezasacopladas en el hueso. Si los componentes noentran, utilice una guía para retirarcuidadosamente cualquier fragmento que impidela inserción. Tome la precaución de no retirardemasiado hueso en este paso.

15

Fig. 23

CONFIRMACIÓN DE LA ROTACIÓN DELCOMPONENTE FEMORAL

La mala rotación del componente femoral,puede crear un desequilibrio en flexión y/ocomprometer la cinemática femoro-rotuliana.Así pues, es importante poner una atenciónparticular a la rotación del componente femoral.

Pueden usarse referencias anatómicas queayuden a conseguir esta correcta alineación.Estas referencias deberían combinarse con unasliberaciones apropiadas de partes blandas paraconseguir un gap en flexión rectangular (fig. 24).Este método es delicado, ya que requiere de unjuicio cuidadoso por parte del cirujano, ya quelos defectos femorales pueden inutilizar lasreferencias anatómicas.

16

Fig. 24

ESTABLECIMIENTO DE LA ROTACIÓN Y POSICIÓNDEL COMPONENTE FEMORAL UTILIZANDO ELINSTRUMENTAL DE VÁSTAGOS PARA FÉMUR

Con la fresa todavía en el canal intramedular,una la Guía de Referencia Anterior a la Basedel Vástago Femoral/Guía de Corte que secorresponde al tamaño seleccionadopreviamente. Asegúrese que las indicaciones“LEFT” o “RIGHT” indican correctamente lapierna. Apriete el tornillo lateral de la Guía deReferencia Anterior sobre la Base del VástagoFemoral/Guía de Corte.Deslice la pieza montada sobre la fresaintramedular o el adaptador de vástagosprovisionales y debería apoyar sobre la parteanterior y distal femoral (fig.25)

Deslice el casquillo de Guía Femoral de 9-10mmsobre la fresa o el adaptador de vástagosprovisionales hasta que se asiente sobre la Basedel Vástago Femoral/Guía de Corte (fig. 26)

Un collar en la Base del Vástago Femoral/Guíade Corte sirve para detener el casquillo de GuíaFemoral indicando que ya está completamenteentrado.El casquillo para los vástagos rectos lleva unamuesca, con lo que sólo encaja en la Base delVástago Femoral/Guía de Corte de una únicamanera.

17

Fig. 25

Fig. 26

Coloque la guía de rotación femoral en losagujeros de la Base del Vástago Femoral/Guíade Corte (Fig. 27). Use esta guía para comprobarla rotación tomando como referencia losepicóndilos.Si la Guía de referencia anterior impidiera lacorrecta rotación de la Base del VástagoFemoral/Guía de Corte entonces, desensámblelay alinee correctamente la Base del VástagoFemoral/Guía de Corte a los epicóndilos (fig. 28).

Si la Base del Vástago Femoral/Guía de Corteestá alineada correctamente y su rotación esigualmente buena, fije la Guía con dos pines sincabeza a través de los agujeros superiores. (verflecha azul).

Si la Base del Vástago Femoral/Guía de Corte noquedara bien posicionada, entonces seríamomento de considerar el uso de un vástagocurvo en el componente femoral.

18

Fig. 27

Fig. 28

DETERMINACIÓN DE LA COLOCACIÓN DELCOMPONENTE UTILIZANDO UN VÁSTOGO CURVO(OFFSET)

Es importante optimizar la posición A/P y M/Lde la Base del Vástago Femoral/Guía de Corte enel fémur distal. Si parece que la prótesis noquedará correctamente posicionada, serecomienda el uso de un vástago curvo. Para preparar el vástago curvo, cambie elcasquillo para vástagos rectos por el casquilloexcéntrico, que nos servirá para los vástagoscurvos. Introduzca el casquillo excéntrico através de la fresa intramedular de tal manera quepueda leer los números que lleva gravados. Estecasquillo excéntrico no lleva ningún tipo demuesca para su colocación, con lo que podrárotarlo dentro de la Base del VástagoFemoral/Guía de Corte hasta que ésta quedecorrectamente posicionada.

Esto permitirá rotar 4.5mm la Base del VástagoFemoral/Guía de Corte en cualquier dirección. Si la Guía de referencia anterior impidiera lacorrecta rotación de la Base del VástagoFemoral/Guía de Corte entonces, desensámblelay posicione correctamente la Base del VástagoFemoral/Guía de Corte. Es posible entonces, quese necesite refrescar el corte anterior femoral.Anote entonces la orientación con la que quedael casquillo excéntrico, usando la muesca quehay en la cara anterior de la Base del VástagoFemoral/Guía de Corte y los números marcadosen el casquillo excéntrico (Fig. 29). Ver Flechafig. 29. Necesitaremos esta referencia numéricaen pasos posteriores del procedimientoquirúrgico.

Cuando se haya determinado la posición de laBase del Vástago Femoral/Guía de Corteconfirme la rotación externa y fíjela con dospines sin cabeza por los orificios superiores.Retire entonces el casquillo y la fresa o eladaptador de vástagos provisionales con elvástago provisional.

19

Fig. 29

Taladro de la base del vástagofemoral

Coloque el casquillo femoral de 16-18 mm en elbloque de corte.

Acople el taladro femoral al motor y taladre através del casquillo. Introduzca el taladro hastala tercera marca para realizar un componentefemoral RHK. La profundidad está indicada en labroca (Fig. 30)

Nota: Si prevé el uso de aumentos distalesfemorales, estos deben acoplarse a la parteposterior de la base para vástago femoral/bloquede corte antes de usar la broca femoral de 18 mm.

Retire la guía de base femoral aflojando eltornillo.

La realización de los cortes anterior y posteriorpueden ser necesarios para la correcta rotaciónde la guía femoral. Para realizar el corteposterior puede poner la guía auxiliar paracorte posterior enroscándola en el lado posteriordel bloque de corte. Este instrumento tiene unrótulo que indica la parte de la guía que mirahacia el hueso. Una vez acoplada la guíaauxiliar, corte los planos anterior y posterior(Fig. 31, 32, 33, 34)

Retire la base de vástago femoral/bloque decorte dejando los pines sin cabeza en el hueso.

20

Fig. 30

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33

Fig. 34

Cuando use un vástago offset (curvo), acople eltamaño adecuado de vástago de extensión provi-sional al tamaño adecuado de femoral provision-al/guía de corte.

Si utiliza un vástago en offset, enrosquecompletamente la arandela para el vástago offsetal vástago offset provisional. Desenrosque luegola arandela hasta que se sitúe en la primerarosca. Acople el vástago offset provisional alfemoral provisional/guía de corte (Fig. 35). Gireel vástago offset provisional a la posición quedeterminó mediante el casquillo offset de fémur(Fig. 29). La marca posterior en la base delvástago del femoral provisional debe quedaralineada con la marca adecuada del vástago deextensión offset. Use la llave para la arandelaoffset y apriétela hacia el femoralprovisional/guía de corte.

Con la rodilla en flexión, introduzca estas piezasacopladas en el hueso distal femoral. (Fig. 36).Si los componentes no entran, utilice una gubiapara retirar cuidadosamente cualquier fragmentoque impida la inserción. Preste atención al áreaentre el vástago y el escudete anterior. Tome laprecaución de no retirar demasiado hueso eneste paso.

Introduzca la guía de comprobación de rotacióna través de las ranuras de corte del femoralprovisional (Fig. 37). Los mangos de esta guíadeben estar en línea con el eje transepicondilar.La guía también puede tomar como referencia elplatillo tibial para crear un “gap” simétrico enflexión.

Nota: Puede insertar aumentos provisionalesposteriores (muy frecuentemente postero-laterales)para obtener estabilidad al corregir la rotaciónexterna.

Para ajustes adicionales de la rotación externa,vuelva al principio de esta sección.

21

Fig. 35

Fig. 36

Fig. 37

ESTABLECER EL “GAP” Y LA ESTABILIDAD ENFLEXIÓN

Acople la misma talla del FemoralProvisional/Guía de Corte al vástago deextensión provisional que corresponde aldiámetro de la última fresa utilizada para labrarel canal intramedular de fémur.

Con la rodilla en flexión, introduzca estas piezasacopladas en el hueso (Fig. 38). Si loscomponentes no entran, utilice una gubia pararetirar cuidadosamente cualquier fragmento queimpide la inserción. Tome la precaución de noretirar demasiado hueso en este paso.

Compruebe la idoneidad del FemoralProvisional/Guía de Corte seleccionado que creeun “gap” y estabilidad en flexión adecuadas.

Ahora puede hacerse una idea de la necesidadde colocar un bloque de aumento posterior.Observe el defecto óseo posterior. Si el espacioentre hueso y provisional es superior a 10 mmconsidere el escoger un tamaño femoral máspequeño. El tamaño femoral inmediatamenteinferior difiere en 4 mm en el plano A/P.

Nota: El bloque de aumento posterior provisionalse puede colocar, aunque sea aflojado paraestablecer mejor estabilidad en flexión.

Empiece colocando la superficie articularprovisional que sea común al tibial y el fémurprovisionales (vea tabla de compatibilidad en laúltima página). Obtenga la estabilidad adecuadaen flexión (Fig. 46).

Si la superficie articular más delgada no sepuede introducir, debería elegir entre una deestas dos soluciones:

Primero puede disminuir el tamaño delcomponente femoral. Las medidas A/P de losocupantes femorales varían en 4 mm Si escogeun tamaño menor, encontrará un “gap” enflexión de 4 mm adicionales. Si esto aún nopermite colocar la superficie articular másdelgada, el platillo tibial debería estar más bajo.Utilice la guía de recorte tibial de 2 mm Estoproporcionará en un “gap” adicional de 2 mmtanto en flexión como en extensión. Si se harequerido un recorte de tibia, entonces deberárepetir el paso “acabado de la tibia”

Coloque progresivamente superficies articularesmás gruesas hasta conseguir una estabilidadadecuada. Si la rodilla queda laxa en flexiónusando la superficie articular de 23 mm, puedeconsiderar las siguientes opciones:Poner aumentos bajo el componente tibial,usando los hemibloques de 5 o 10 mm en loslados medial y lateral, o un bloque completo de10 mm, seleccionar el tamaño femoralinmediatamente superior.Puede aparecer una pequeña asimetría entre loslados medial y lateral. La solución a esteproblema se propone en el siguiente paso(establecer el gap y estabilidad en extensión)

22

Fig. 38

ESTABLECER EL “GAP” Y ESTABILIDAD ENEXTENSIÓN

Después de obtener una estabilidad adecuada enflexión, deje en la tibia la superficie articularprovisional elegida y coloque la pierna enextensión completa. Compruebe el alineamientocompleto de toda la extremidad. Desplace elFemoral Provisional/Guía de Corte hasta ponerloen contacto con la superficie articular provisionaly obtener estabilidad adecuada en extensión.

Nota: se pueden usar los bloques de aumentofemoral provisionales para obtener la estabilidadóptima en extensión (Fig. 39).

Evite la hiperextensión. Si existe hiperextensión,empuje el Femoral Provisional/Guía de Cortedistalmente hasta que contacte con la superficiearticular provisional. Examine al espacioexistente entre el componente femoralprovisional y el hueso de fémur distal. Si elespacio entre ella excede de 20 mm (Grosor delbloque de aumento femoral distal máximodisponible), intente una talla femoral máspequeña. Esto permitirá usar una talla másgruesa de superficie articular y necesitará volveral paso anterior para volver a determinar el “gap”en flexión.

Si la extensión completa no es posible, empujeproximalmente el componente femoralprovisional o utilice una superficie articularprovisional más delgada. Otra opción consiste en realizar una liberaciónde la cápsula articular posterior.

Nota: Si se usa una superficie articular másdelgada, puede ser necesario usar una talla mayorde componente femoral y volver al paso "Establecerel “gap” en flexión".

Equilibrio de tejidos blandos

Con el fémur en extensión, realice, si esnecesario, la liberación de ligamentos paraobtener una tensión simétrica y adecuada. Enraras ocasiones, son necesarias las retensionesde ligamentos. La liberación de ligamentos serealiza de forma similar a la realizada enartroplastias primarias. Libere el ligamento dellado contraído hasta que observe simetría de latensión en ambos lados (medial y lateral), con laextremidad colocada en alineación mecánicaneutra. En la cirugía de revisión las estructurasligamentosas se parecen más a tejidos fibrososcicatrizados y son más difíciles de identificar y/oliberar que en artroplastias primarias.

Si la rodilla posee un equilibrio estable enextensión pero en flexión se aprecia unainestabilidad significativa, puede ser debido aun problema de rotación del componentefemoral. La rotación interna o excesivamenteexterna de dicho componente puede producirlaxitud medial o lateral significativa en flexión.Si ocurre esto, corrija la rotación femoral en elpaso “Establecer rotación femoral”.

23

Fig. 39

Interlinea articular

Compruebe la interlínea articular. La alturaadecuada de la interlínea en la mayoría de lasrodillas, en extensión completa, se obtienemediante ciertas referencias. Estas referenciasson: A un dedo distalmente del polo inferior de larótula; un dedo por encima la cabeza de peroné;y de 30 mm distalmente al epicóndilo medial.

Si lo desea, utilice la guía de interlinea articularpara determinar la posición de la rótula. Con laspatillas de la guía introducidas en las dosranuras distales del femoral provisional/guía decorte, el polo inferior de la rótula debería caerentre las dos marcas que viene como normal enla guía (Fig. 40).

Los epicóndilos también referencian un punto departida para colocar el componente femoral. Lainterlinea articular distal está, como media, a 25mm del epicóndilo lateral y 30 mm del medial(Fig. 41).

Con la rotación del femoral correcta, la interlíneaarticular restablecida y la altura de la superficiearticular adecuada, la rodilla debe ser establetanto en flexión como en extensión.

Es esencial, para resolver los problemas en lasartroplastias de rodillas, el entender cómoafectan la talla y la posición de los componentessobre los “gaps” en flexión y extensión. Estos conceptos están detallados en el apéndicede esta misma técnica titulada Ajuste de los“gaps” en Flexión y Extensión en la parte finalde esta misma técnica quirúrgica.

Una vez establecido el “gap” en flexión, el “gap”en extensión (con la misma superficie articularprovisional) y la alineación de la extremidad y lalínea articular, fije el femoral en extensiónutilizando los pines con cabeza pequeña(Fig. 42).

Realice una última reducción de prueba paracomprobar la tensión y equilibrio de los tejidosblandos, así como la interlinea articular.

24

Fig. 40

Fig. 42

Fig. 41

REALIZACIÓN DE CORTES PARA AUMENTOSPROVISIONALES

Coloque el retractor femoral posterior paraproteger la cápsula posterior y la tibia mientrasse realizan los cortes para los aumentos. Hagalos cortes posteriores o distales necesarios através de las ranuras de corte del FemoralProvisional/Guía de Corte (Fig. 43 y 44). Use unasierra bien recíproca u oscilante estrecha de1.27mm de grosor. Una vez se hayan realizadolos cortes, retire el retractor.

Nota: puede ser necesario retirar el provisional paracompletar los cortes de aumento distales.

25

Fig. 43

Fig. 44

REALIZACIÓN DEL CAJÓN INTERCONDÍLEO RHK

Retire los pines de cabeza corta de la parteanterior del Femoral Provisional/Guía de Cortede la RHK y retire dicho femoral provisional.Deje los dos pines sin cabeza en la posicióndistal. Estos pines proporcionarán la alineaciónrotacional correcta a la guía del cajónintercondíleo de la RHK.

Nota: Un solo pin también puede proporcionar lanecesaria rotación del fémur.

Retire el Femoral Provisional/Guía de Cortede la RHK y el vástago de extensión provisional(Fig. 45).

Desenrosque el provisional del vástago deextensión del provisional RHK y ensámblelo a labase del vástago RHK (Fig. 46). Si utiliza unvástago en offset, enrosque completamente laarandela para el vástago offset al vástago offsetprovisional. Desenrosque luego la arandela hastaque se sitúe en la primera rosca. Acople elvástago offset provisional al femoralprovisional/guía de corte. Gire el vástago offsetprovisional a la posición que determinó medianteel casquillo offset de fémur (Fig. 29 y 35). Lamarca posterior en la base del vástago delfemoral provisional debe quedar alineada con lamarca adecuada del vástago de extensión offset.

Use la llave para la arandela offset y apriételahacia el femoral provisional/guía de corte(Fig. 47). Acople los aumentos DISTALES quevaya a necesitar a la guía de corte del cajónintercondíleo RHK para que, al colocar dicha guíasobre el fémur, asiente perfectamente sobre loscortes distales realizados en el paso anterior(Fig. 48)

26

Fig. 46

Fig. 47

Fig. 48

Fig. 45

Inserte el conjunto mango del vástago/vástagode extensión a través de la guía de cajónintercondíleo (Fig. 49). El mango viene marcadocon las letras “R” o “L” (derecha o izquierda),letras que deben ir orientadas hacia arriba endicha guía, según la pierna operada.

Introduzca el ensamblaje completo en el canalfemoral haciendo que pase a través de los pinessin cabeza que han quedado en el hueso femoraldistal (Fig. 50).

Nota: parte anterior de la guía de corte delcajón intercondíleo no tiene porqué apoyarobligatoriamente en el corte anterior del fémur.

27

Fig. 49Fig. 50

Para proporcionar estabilidad adicional, clave laguía por la parte anterior, distal y a través de losorificios laterales de la guía (Fig. 51).

Una vez la guía está fijada al hueso, retire elmango de extensión que va enroscado al vástagode extensión provisional mediante el uso de unamartillo extractor.

Nota: Este instrumento se diseñó parareferenciar el canal intramedular.Normalmente encontrará que existe unespacio entre el hueso anterior y la parteinferior de la guía del cajón intercondíleo(ver flecha en Fig. 51).

Use una sierra recíproca o bien una sierraoscilante más estrecha para cortar la base ylas paredes del cajón intercondíleo de la RHK(Fig. 52).

28

Fig. 52

Fig. 51

Luego use una sierra oscilante para repasar loschaflanes anterior y posterior, si es necesario(Fig. 53).

Retire los pines y la guía de cajón intercondíleo.

Nota: cuando retire los aumentos femoralesprovisionales de cualquier instrumento, puede usarel destornillador avellanado para empujar elaumento provisional por el lado contrario a dondeesté acoplado.

29

Fig. 53

PREPARACIÓN DE LA RÓTULA

La RHK fue diseñada para el uso con rótulasNexGen. Puede utilizar rótulas de tamañoscomprendidos entre 32 y 41 mm. Si pretendeimplantar una rótula de menor diámetro, debeusar la técnica de embutido (“insetting”), yaque el ancho de los cóndilos RHK es mayor.La técnica insetting proporcionará un soporterotuliano adecuado.

No siempre es necesario revisar el componenterotuliano. Un componente bien fijado delsistema NexGen se puede dejar en el sitio. Si elcomponente está aflojado o no es compatibleen tamaño y forma con el femoral de RHK,compruebe que queda suficiente hueso paravolver a implantar un nuevo componenterotuliano. Debe quedar suficiente grosor en larótula para asegurar que los tetones de la nuevaprótesis no protruyen sobre la cara anterior de larótula (Fig. 54).

Si la decisión es la de reemplazar el componenterotuliano, puede preparar los orificios para lostetones de la rótula NexGen usando la guía detetones adecuada para la rótula. Puede que seanecesario rotar dicha guía para que los orificiosnuevos no coincidan con los de la rótulaanterior. Sujete firmemente la guía a la rótulay taladre los tres orificios usando la broca derótula.

El componente rotuliano NexGen necesita unmínimo de 11 mm de sustrato óseo para alojarlos tetones del implante. Si el grosor de la rótulano es el adecuado, limpie la superficie y dejeel hueso restante o considere el uso decomponentes rotulianos diseñados parasolucionar el problema de stock óseo insuficiente(Fig. 55).

Para compensar la insuficiencia de stock óseo,existe disponible la Rótula de AumentaciónNexGen. Este dispositivo le da la opción desuturar la base de la rótula al hueso remanente oal mecanismo extensor para obtener una fijaciónadicional (Fig. 56). Consulte la técnica quirúrgicade la Rótula de Aumentación NexGen para másinformación.

30

Fig. 54

Fig. 55

Fig. 56

REDUCCIÓN DE PRUEBA

Acople el cajón intercondíleo provisional alFemoral Provisional RHK/Guía de Corte (Fig. 57).

Ensamble también los bloques de aumentodistales provisionales que se han previsto(Fig. 58).

Acople ahora el vástago de extensión provisionaly los provisionales de los aumentos posterioresal femoral provisional (Fig. 59). Inserte ahoratodo el montaje en el fémur hasta obtener unajuste óptimo.

Inserte el tibial provisional RHK del tamañoadecuado con el aumento tibial provisionalcorrespondiente y su respectivo vástago deextensión. Coloque en el tibial la superficiearticular RHK provisional adecuada. Recuerdeque el tamaño femoral debe ser el mismo queel de la superficie articular, y que el tamaño deltibial debe ser compatible con el tamañofemoral. Consulte la tabla de modularidad de larodilla RHK al final de esta técnica quirúrgicapara ver la compatibilidad.

31

Fig. 57

Fig. 59

Fig. 58

Flexione la rodilla a mas de 90 grados e inserteel bulón de la bisagra a través del mecanismo debisagra, a través de la superficie articular y quese aloje el platillo provisional. Atorníllelo con undestornillador hexagonal (Fig. 60 y 61).

No es necesario usar el torsiómetro para apretarel tornillo. Apriete a mano, será suficiente,

Realice las liberaciones necesarias.

Recorrido rotuliano

Compruebe la estabilidad de la articulación a lolargo del ángulo de movimiento.

Retire todos los provisionales.

32

Fig. 60

Fig. 61

IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES

Una vez se han escogido los componentesadecuados, realice una última comprobaciónpara asegurarse que tanto el femoral, tibial ysuperficie articular se ajustan bien.

PREPARACIÓN DEL COMPONENTE FEMORAL

Vástago de extensión

El mecanismo de bloqueo entre el femoral RHK yel vástago de extensión es una combinación deajuste troncocónico y dos tornillos laterales debloqueo. Acople el vástago de extensión en labase del componente femoral RHK. Estoscomponentes acoplan perfectamente. Con elvástago de extensión protegido con un paño, deun golpe seco con un martillo de 2 libras en elextremo distal del vástago (Nota: Al golpear másde una vez el vástago se puede aflojar el cono desu alojamiento). Después de haber asentado elcono, atornille los tornillos de bloqueo lateralessituado en la base del componente femoral. Usela llave atornilladora en “L”, que viene incluidaen el instrumental, para apretar los tornillos de labase aplicando sobre ellos una fuerza moderada(Fig. 62).

(Nota: la llave atornilladora está diseñada paralimitar la fuerza de torsión a la que se debensometer los tornillos).

Se recomienda siempre el uso de vástagos deextensión con el fémur RHK. Si, a elección delcirujano, no se necesita vástago de extensión,retire los tornillos antes de implantar elcomponente femoral.

Aumentos:

El mecanismo de fijación entre el implantefemoral RHK y el implante de aumento femorales un simple tornillo de fijación. El atornilladolos aumentos con dichos tornillos requiere unpoco de paciencia y de habilidad debido alpequeño tamaño de estos implantes.

Para colocar el aumento y el tornillo debe optarpor cualquiera de las sugerencias que lerecomendamos y que sea más cómoda:

1. - Coloque el implante femoral en unasuperficie sólida con la superficie donde va elaumento mirando hacia arriba. Coloque eltornillo a través del orificio donde va atornillado.Sujete el tornillo con el dedo de modo que locentre en la rosca del implante femoral, luegoenrosque el tornillo.

2. - Coloque el tornillo a través del orificio dondeva atornillado. Sujete el tornillo por la partedistal de destornillador. Mientras, lo sujetatambién con los dedos índice y pulgar. Centre eltornillo hasta que lo introduzca por la rosca delimplante femoral, luego apriete el tornillo.

3. - Coloque el implante femoral en unasuperficie sólida con la superficie donde va elaumento mirando hacia arriba. Coloque elaumento sobre esta superficie y alinee los dosagujeros para el tornillo, luego coloque el tornilloa través de ambos agujeros y apriételo.

33

Fig. 62

Una vez se han colocado el aumento y eltornillo, sujételos con los dedos mientras estáenroscando el tornillo. Un destornillador decabeza avellanada (5987-89) fue diseñado paraapretar el tornillo de los aumentos posteriores,aunque se puede usar para apretar los tornillosde cualquier inserto femoral. De todos modos,para el resto de insertos, puede ser más fiablepara usted utilizar el destornillador común(5120-87).

Los aumentos también pueden unirse al femoralcon cemento y viene con pre-revestimiento o“precoat” para mejorar su fijación. En este casoaplique cemento entre el aumento y elcomponente femoral. Utilice la pinza sujetadorapara asegurar un contacto inmediato entre elaumento y componente femoral hasta quecemento fragüe.

Cuando utilice múltiples aumentos, el orden enel que se colocan es importante. Los aumentosfemorales distales son los primeros a sercolocados, seguidos de las posteriores y, porúltimo, el anterior.

PREPARACIÓN DELCOMPONENTE FEMORALLos aumentos tibiales están diseñados para ircementados bajo el platillo tibial. Utilice lapinza de ensamblaje mientras el cemento estáfraguando para estabilizar el aumento. Elcomponente tibial de la RHK así como todos losaumentos son precoat, para mejorar la unión alcemento.Inserte el vástago de extensión en elcomponente tibial habiéndole retiradopreviamente el tornillo. Con el vástago deextensión protegido con un paño, de un golpeseco con un martillo de 2 libras en el extremodistal del vástago (Nota: Al golpear más de unavez el vástago se puede aflojar el cono de sualojamiento). Inserte el tornillo de fijación através del componente tibial y asegure el vástago(Fig. 63).

34

Fig. 63

Fig. 64

Fig. 65

Fig. 66

IMPLANTACIÓN YENSAMBLAJE DE LOSCOPONENTESImplante primero el componente tibial y luego elfemoral. Una vez implantado el componentefemoral suba la bisagra para tener mejor visión.Nota: asegúrese que el cemento hafraguado completamente antes de insertarel polietileno, así como de la limpieza deposibles trozos de cemento, sobretodo enla bisagra.Compruebe de nuevo los gaps con losprovisionales de superficie articular.

INSERCIÓN DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

Hay dos maneras de insertar la superficiearticular:

Método de deslizamiento del cóndilofemoral

Con la rodilla en flexión, distraer la articulaciónde manera que el cóndilo femoral no toque labase del platillo tibial. Rotar la bisagra hasta laposición más anterior de manera que toque conel polietileno del interior del cajón intercondíleo(Fig. 64).

Colocar la superficie articular sobre la bisagradejándola en contacto con los cóndilos femorales(Fig. 65). Mientras se mantiene el contacto conlos cóndilos, deslizar la superficie articular haciaposterior hasta que descanse en el platillotibial (Fig. 66). Deslice la superficie articularanteriormente hasta que el tope haya encajado.

35

Método de Distracción

Con la rodilla en flexión, distraer la articulaciónde manera que el cóndilo femoral no toque labase del platillo tibial. Rotar la bisagra hasta laposición más anterior de manera que toque conel polietileno del interior del cajón intercondíleo(Fig. 67). Coloque la superficie articular sobre elcomponente tibial y deslícela hacia adelantehasta que contacte con el tope (Fig. 68). Con larodilla distraída, baje la bisagra hasta que encajeen el agujero del polietileno (Fig. 69).

36

Fig. 67

Fig. 68

Fig. 69

INSERCIÓN DEL BULÓN DE LA BISAGRA

Asegúrese que el bulón y la bisagra están limpiasantes de ensamblar los componentes.El bulón de la longitud necesaria se suministracon la superficie articular.Alinee la bisagra con el agujero del platillo tibiale inserte el bulón a través de la bisagra,atravesando la superficie articular hasta queentre dentro del componente tibial (Fig. 70).Introduzca el bulón a mano y luego utilice elatornillador. (Fig. 71).

Deje el atornillador en el bulón.Acóplele el Impactor a las muescas mediales ylaterales del componente femoral y apriete larosca hasta que quede acoplado y fijo alcomponente.

Una el torsiómetro al atornillador y atornillehasta las 130in.-Lbs. (15n-m), momento en elque la aguja del torsiómetro llegará a la marca(Fig. 72 y 73). Mientras esté atornillando, apliquela misma fuerza en sentido contrario al impactor,para evitar forzar el componente femoral.

Nota: No sobre rosque o deje floja el pasador. Dejarflojo el pasador puede provocar que se suelte.Sobre roscar no es necesario.

37

Fig. 70

Fig. 71

Fig. 72

Fig. 73

EQUILIBRADO DE LAHENDIDURA DE EXTENSIÓNUna vez determinadas la hendidura de flexión yel tamaño adecuado del componente femoraldebe procederse a extender la rodilla y acomprobar, en esta posición, tanto la hendiduracomo el balance de la tensión de las partesblandas. Con frecuencia, la obtención delequilibrio de la tensión de las partes blandas enflexión y en extensión requiere elevar odescender la interlínea articular de la rodilla.En este sentido, la rótula puede utilizarse comoelemento de referencia para determinar laposición adecuada de la interlínea.

Es importante recordar que los ajustes realizadosen la vertiente femoral de la artroplastia puedenafectar a la rodilla en la posición de flexión oen la de extensión, mientras que cualquiermodificación realizada en la tibia afectará a larodilla tanto en flexión como en extensión, loque constituye uno de los motivos parareconstruir en primer lugar la vertiente tibial dela artroplastia. Otro de los aspectos a consideraren este sentido se refiere a las diferentessituaciones que pueden crearse al intentarobtener la estabilidad de la prótesis tanto enflexión como en extensión. El cuadro reflejadoen la figura 74 hace referencia a las nuevesituaciones que pueden presentarse alcomprobar la estabilidad de la rodilla con loscomponentes provisionales.

EXTENSIÓN

Tenso Normal Laxo

Tenso 1 2 3

Normal 4 5 6

Laxo 7 8 9

A continuación, expondremos las nueveposibilidades así como la solución posible paracada una de ellas.

1.- Si la rodilla está demasiado tensa, tanto enflexión como en extensión, la disminución dealtura del componente tibial puede ser suficientepara obtener la tensión adecuada en las partesblandas.

2.- Si la rodilla está excesivamente tensa enflexión pero tiene una tensión adecuada enextensión, existen diversas opciones. En primerlugar, el cirujano debe asegurarse de que lainclinación posterior del plano de osteotomíatibial es la adecuada con el fin de permitir unarco de flexión aceptable de la rodilla. Si lainclinación posterior es correcta, el cirujanopuede optar por aumentar distalmente elcomponente femoral, desplazando, así mismodistalmente, el nivel de la interlínea articular, yutilizar un elemento de polietileno más delgado.

3.- Si la rodilla está laxa en extensión y tensa enflexión, la aumentación distal del componentefemoral debería proporcionar una articulaciónestable con un elemento de polietileno másdelgado, conservándose así mismo, el niveladecuado de la interlínea articular.

4.- Si la rodilla tiene una tensión adecuada enflexión, pero está excesivamente tensa enextensión, existen diversas opciones. Una deellas consiste en desinsertar la cápsula posteriorde la articulación, primeramente del fémur y, encaso de ser necesario, también de la tibia. Estasituación puede presentarse, en ocasiones,debido a la omisión de realizar la disección deesta zona de la rodilla. Otra de las alternativasconsiste en incrementar la resección ósea distaldel fémur, con la consiguiente elevación de lainterlínea articular.

5.- Obviamente, si la tensión de las partesblandas es la adecuada tanto en flexión como enextensión, no es preciso realizar ninguna modifi-cación de los componentes ni de lasosteotomías.

38

FLEX

IÓN

Fig. 74

6.- Si la rodilla tiene la tensión adecuada enflexión, pero está laxa en extensión, una posiblesolución consiste en aumentar distalmente elfémur con el fin de descender el nivel de lainterlínea articular, y tensar la hendidura deextensión utilizando el mismo elemento depolietileno.

7.- Si la rodilla está laxa en flexión y tensaen extensión, situación ésta particularmentefrecuente, puede ser suficiente incrementar laresección distal del fémur y colocar uncomponente femoral de mayor tamaño.No obstante, al realizar esta modificación elcirujano debe asegurarse de que la rodillaconserva el arco de flexión con la rótula reducidaen la tróclea, dado que los componentesfemorales sobredimensionados pueden limitarnotablemente el arco de flexión de la rodilla. Siel tamaño del componente femoral original erael adecuado, puede ser necesario incrementar elgrosor del elemento de polietileno y la reseccióndistal del fémur.

8.- Si la rodilla está laxa en flexión, pero tieneuna estabilidad aceptable en extensión, puedetolerarle esta situación siempre que lainestabilidad en flexión sea solamente moderada,especialmente cuando se haya implantadocomponente con un alto grado deconstreñimiento.El desplazamiento proximal del componentefemoral, asociado a la implantación de unelemento de polietileno de mayor grosor,permitirá equilibrar las hendiduras de flexión yde extensión.

9.- Por último, si la rodilla está laxa tanto enflexión como en extensión, la colocación de unelemento de polietileno de mayor grosorpermitirá obtener la estabilidad adecuada en lasdos posiciones mencionadas.

39

Rota

ting

Hing

e Kn

ee (R

HK)

Tabl

a de

Mod

ular

idad

Talla

Fem

oral

Supe

rfic

ie A

rtic

ular

B*1*

B BC

BC

D

BC

DE

BC

DE

F

BC

DE

F

2 3 4 5 6

CD

EF

Talla Tibial

COM

O U

SAR

ESTA

TA

BLA

• S

elec

cio

nar

el p

lati

llo t

ibia

l qu

een

caje

en

la t

ibia

pro

xim

al

• S

elec

cio

nar

el c

om

po

nen

tefe

mo

ral q

ue

enca

je e

n e

l fém

ur

dis

tal

• S

i exi

ste

un

a su

per

fici

e ar

ticu

lar

en la

inte

rsec

ció

n d

el f

emo

ral y

el p

lati

llo t

ibia

l es

un

a b

uen

aso

luci

ón

. Sin

o, s

e h

a d

e re

aliz

aru

n a

just

e d

e ta

lla o

en

el

com

po

nen

te f

emo

ral o

en

el t

ibia

l

* Di

spon

ible

con

pos

terio

ridad

Rota

ting

Hing

e Kn

ee (R

HK)

Tabl

a de

Mod

ular

idad

en

Aum

ento

s Ti

bial

es

RHK

Aum

ento

sPl

atill

oBl

oque

sPa

rcia

les

Talla

Tibi

al (m

m)

com

plet

osNe

xgen

1*56

x 4

1

62 x

41

67 x

46

70 x

46

74 x

50

77 x

50

Talla

1

Talla

2

Talla

3

Talla

4

Talla

5

Talla

6

Talla

1

Talla

2

Talla

4

Talla

4

Talla

6

Talla

6

2 3 4 5 6

COM

O U

SAR

ESTA

TA

BLA

• Lo

s au

men

tos

par

cial

es n

ocu

bre

n e

nte

ram

ente

la b

ase

del

pla

tillo

tib

ial.

Los

aum

ento

s p

ar-

cial

es T

ibia

les

Nex

Gen

pu

eden

usa

rse

en e

l pla

tillo

tib

ial d

e la

RH

K. L

os

blo

qu

e co

mp

leto

sTi

bia

les

de

la R

HK

so

n lo

s ú

nic

os

blo

qu

es c

om

ple

tos

dis

eñad

os

esp

ecíf

icam

ente

par

a la

RH

K.

* Di

spon

ible

con

pos

terio

ridad

97-5

880-

01

Implantes NexGen Rotating Hinge Knee

Referencia Descripción

5880-13-01 Femoral Tamaño C, Izquierda

5880-13-02 Femoral Tamaño C, Derecha

5880-14-01 Femoral Tamaño D, Izquierda

5880-14-02 Femoral Tamaño D, Derecha

5880-15-01 Femoral Tamaño E, Izquierda

5880-15-02 Femoral Tamaño E, Derecha

5880-16-01 Femoral Tamaño F, Izquierda

5880-16-02 Femoral Tamaño F, Derecha

5880-02-00 Platillo Tibial, Tamaño 2, PMMA Precoat





Referencia Descripción

5880-30-12 Superficie Articular, 12mm (Femoral Tamaño C)






5880-40-12 Superficie Articular, 12mm (Femoral Tamaño D)






5880-50-12 Superficie Articular, 12mm (Femoral Tamaño E)






5880-60-12 Superficie Articular, 12mm (Femoral Tamaño F)






5880-02-10 RHK Bloque de Aumento Tibial Completo 10mm, Tamaño 2





Contacte con su representante Zimmer o visítenos en la página www.zimmer.com.

ZIMMER, S.A.Edificio SERTRAM II

Metalurgia, 32-34 • 08038 BarcelonaTel. 93 289 53 20 • Fax 93 223 23 15

rodilla rotating hinge - zimmer.es · permite hasta 25˚ de rotación interna y externa....

Documents