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Ptosis Post-Quirúrgica

Crecientes Indicaciones para la Córnea ProtésicaEste dispositivo puede ser tan económico como una queratoplastia penetrante en el tratamiento de personas severamente enfermas. p. 14

Crecientes Indicaciones

Eventos XVI Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva, AAO yBascom Palmer p. 32

Previniendo y Controlando la

Una de cada 10 cirugías oculares puede producir ptosis. Aquí describimos cómo prevenirla y cómo tratarla cuando es necesario.p.07

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 42

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Apreciados Colegas

Este segundo semestre del 2010 se ha visto ensombrecido por el falleci-miento de distinguidos oftalmólogos, por lo que enviamos nuestro más sentido pésame a familiares y allegados.

Quiero destacar a dos de ellos con quien tuve una relación cercana en el ámbito profesional y científi co, el primero de ellos el Dr. Jorge Villar Kuri, (1950 - 2010) médico oftalmólogo especialista en cirugía de catara-ta, entusiasta de la academia, excelente conferencista y cirujano, quien desempeñaba el cargo de director de la institución de asistencia privada, Asociación para evitar la Ceguera en México, hospital “Dr. Luís Sánchez Bulnes”. Descanse en paz.

El otro oftalmólogo al que deseo recordar, vivió en la ciudad de Querétaro, el Dr. José Roberto Malvaiz Ontiveros, (1970 – 2010), especialista en cór-nea y cirugía refractiva, médico muy activo y participativo en congresos y eventos científi cos y con gran habilidad quirúrgica, que se desempeñaba como jefe del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva de la institu-ción de asistencia privada Instituto Mexicano de Oftalmología en la capi-tal del estado de Querétaro. Descanse en Paz.

Es mi deseo sincero que el año 2011 sea pleno de felicidad y logros para todos los colegas oftalmólogos y sus familias.

Felicidades.

Dr. Raúl Suárez.

Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana.

Dos horas antes de la primera cirugía del día

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Todo va a salir bien

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NOTICIAS

06. La depresión podría afectar la capacidad de contrasteLos baby boomers podrán desechar sus gafas de lectura

ARTÍCULOS

07. Previniendo y Controlando la Ptosis Post-Quirúrgica Por Alison V. Crum, MD, C. Robert Bernardino, MD.

14. Crecientes Indicaciones para la Córnea Protésica Por James Chodosh, MD, MPH.

CASO CLÍNICO

20. Caso ClínicoPor Dra. Alejandra Guzmán Verduzco, R2.

GRUPOS DE ESTÚDIO

28. PAGSOS Ojo seco (Síndrome de Disfunción Lagrimal) y Blefaritis (II parte)Por Pedro Antônio Nogueira Filho, MD; José AP Gomes, MD.

EVENTOS

32. XVI Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva34. AAO 2010 Todo un éxito en Chicago37. Lanzamiento libro Oftalmogeriatría de la Dra. Cypel y

el Dr. Belfort Jr. por todo lo alto38. XXXI Curso Interamericano Bascom Palmer Eye Institute

40. Directorio

Ptosis Post-Quirúrgica

Crecientes Indicaciones para la Córnea ProtésicaEste dispositivo puede ser tan económico como una queratoplastia penetrante en el tratamiento de personas severamente enfermas. p. 14

Eventos Córnea y Cirugía Refractiva, AAO yBascom Palmer p. 32

Previniendo y Controlando la

Una de cada 10 cirugías oculares puede producir ptosis. Aquí describimos cómo prevenirla y cómo tratarla cuando es necesario.p.07


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SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

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N LOS BABY BOOMERS PODRÁNDESECHAR SUS GAFAS DE LECTURA

Ahora que la generación de baby boomers tiene el rango de edad en la cual la visión de cer-ca se vuelve borrosa, los avances en cirugía refractiva y los implantes podrían permitir a muchos de ellos botar sus gafas de lectura, se-gún investigaciones presentadas en la pasada reunión anual de la Academia Americana de Oftalmología, AAO.

Estos estudios revelaron que los nuevos implan-tes intracorneales y procedimientos LASIK se muestran prometedores para eliminar la presbi-cia, el deterioro progresivo de la visión de cerca que afecta, prácticamente, a todas las personas mayores de 45 años.

Entre las innovaciones expuestas en la reunión se destacan: un lente correctivo en forma de anillo in-sertado debajo de la córnea; un disco delgado que restringe la apertura pupilar, mejorando la profun-didad de foco y, un procedimiento láser no invasi-vo que reduce los anillos concéntricos en el estro-ma corneal para modifi car su poder refractivo.

Muchos de los procedimientos son propiedad y están desarrollados por empresas de Estados Unidos, sin embargo, están a la espera de la aprobación de la FDA (Food and Drug Adminis-tration) con el fi n de ser inmersos en el mercado y ayudar a los baby boomers a tirar, de una vez por todas, sus lentes de lectura.

Un estudio realizado en Alemania y publicado en la revista Biological Psychiatry por científi cos de la Universidad de Friburgo, asegura que la de-presión altera la visión y el contraste con el que se perciben los colores. Durante el estudio, los investigadores midieron la respuesta de la retina de varias personas, tanto con depresión como sin ella, mediante análisis de neuropsiquiatría y oftalmología, utilizando electrocardiogramas de la retina del ojo.

Los investigadores también encontraron una aso-ciación entre la capacidad de detectar el contras-te y la severidad de la depresión, lo que provocó que los pacientes con los síntomas más graves mostraran menos capacidad de respuesta en la retina. Literalmente, las personas con una depre-sión más profunda veían un mundo más gris.

A partir de estos resultados, el doctor John Krystal, uno de los autores del hallazgo, confía en que el estudio les lleve a crear una forma de evaluar la severidad de la depresión midiendo el contraste de la retina. "Estos datos muestran la profundidad de la forma como la depresión altera la experiencia del mundo de un indivi-duo", aseguró.

Los resultados, aunque aún deberán ser confi r-mados en próximas investigaciones, podrían tener implicaciones en la investigación, el diag-nóstico clínico y la terapia de la depresión, co-mentó el doctor Ludger Tebartz van Elst, direc-tor del estudio.

LA CAPACIDAD DE CONTRASTE

LA DEPRESIÓN PODRÍA AFECTAR

7

Alison V. Crum, MD, C. Robert Bernardino, MD, FACS, New Haven, Conn.

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Previniendo y Controlando la Ptosis Post-Quirúrgica

Una de cada 10 cirugías oculares puede producir ptosis.

Aquí describimos cómo prevenirla y cómo tratarla

cuando es necesario.

La cirugía ocular, ya sea de catarata, córnea, glaucoma o retina, ha evolucionado hasta volverse altamente efi ciente y predecible.

Sin embargo, todavía pueden ocurrir complica-ciones, que incluyen edema corneal y descom-pensación, subluxación del cristalino, pérdida vítrea, edema macular y desprendimiento de la retina. La mala posición del párpado puede producirse después de cualquier cirugía ocular, incluyendo ectropion,1 entropion2 y ptosis. La incidencia de ptosis después de cirugía de cata-rata se ha informado que llega hasta un 13 por ciento3; la proporción de entropión y ectropión después de cirugía de catarata, no es conocida.

La causa de la ptosis postoperatoria, es diversa, incluyendo edema postoperatorio, anestesia y técnica quirúrgica. Este artículo discutirá la eva-luación, etiología, tratamiento y prevención de la ptosis después de cirugía ocular.

Clasifi cación de la PtosisLa ptosis puede dividirse en sus etiologías, in-cluyendo miogénica, aponeurótica, neurogéni-ca, mecánica o traumática.4

La ptosis miogénica es típicamente causada por disgénesis congénita del músculo elevador o una distrofi a muscular adquirida. En la ptosis miogénica post-quirúrgica, el daño directo al músculo elevador puede ser debido al proceso de inyectar el anestésico en el músculo o a efec-tos miotóxicos de la anestesia.

La ptosis aponeurótica es una desinserción o de-hiscencia de la aponeurosis del elevador de su po-sición normal en la superfi cie anterior del tarso. El uso de una sutura en brida o un espéculo de pár-pado rígido ha sido considerado en la cirugía de catarata como una causa de daño aponeurótico.

La ptosis neurogénica es un trauma a la inner-vación del músculo, y en el caso de ptosis post-quirúrgica, los efectos prolongados de anestésico en la unión neuromuscular, causa este fenóme-no transitorio. Esto también puede ser causado por susceptibilidad de ramifi caciones terminales anteriormente localizadas del nervio oculomo-tor a la anestesia local infi ltrada en el párpado por un bloqueo de Van Lint.5

La ptosis mecánica ocurre cuando una masa, causa un tirón descendente en el párpado supe-rior. En la ptosis postoperatoria, esto puede ser debido a edema o formación de hematoma en el párpado. Finalmente, la ptosis traumática es debida a trauma de contusión o de incisión a la aponeurosis del elevador. Todas las causas dis-cutidas en las categorías anteriores pueden ser incluidas bajo el título de trauma.

La ptosis post-quirúrgica es una ptosis adquirida en la cual, la duración de la ptosis puede ayudar a determinar la etiología. La ptosis que se resuelve después de la cirugía es considerada ptosis transi-toria o aguda; la ptosis que persiste después de la cirugía se categoriza como crónica o persistente.

SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY8} }

Ptosis TransitoriaLa ptosis transitoria, o ptosis que mejora du-rante el período postoperatorio, puede ser cau-sada por edema del párpado, formación de he-matoma (intraorbital o del párpado), reacción a cuerpo extraño, infl amación ocular y efectos de anestesia.

El edema postoperatorio, es probablemente la causa más común de ptosis transitoria. Puede ser derivado de infi ltración directa de anestésico durante un bloqueo,6 o debido a compresión del párpado, por el espéculo de párpado contra el margen orbital superior. La mayoría de los ca-sos de edema del párpado se resolverán en un plazo de 48 a 72 horas.7 El edema del párpado raramente persiste a los 10 días después de la cirugía; la presencia de infl amación ocular es

típicamente la causa de edema prolongado del párpado.8 Algunos autores especulan que la presencia de edema del párpado puede causar ptosis persistente estirando o por dehiscencia de la la aponeurosis del elevador9; otros estudios no encuentran ninguna asociación entre edema y ptosis después de tres a seis meses.

La formación de hematoma, normalmente se-cundario a la inyección local de los párpados durante un bloqueo de Van Lint, es una forma de ptosis mecánica. Sin embargo, incluso el he-matoma intraorbital derivado de anestesia peri-bulbar o retrobulbar, puede causar una función limitada del músculo elevador y ptosis secunda-ria. Masaje ocular o compresión, después de la inyección puede limitar la formación de hema-toma.10 La reabsorción de un hematoma puede causar fi brosis y adherencias entre el septum or-bital y la aponeurosis del elevador y puede crear ptosis persistente.

La reacción a cuerpo extraño no se contempla como causa de ptosis. En la cirugía de catarata extracapsular, las suturas de nylon también pue-den corroer a través de la conjuntiva que recubre y causar infl amación y edema en el párpado.11 La infl amación ocular e irritación de la superfi -cie después de cirugía, también crean una ptosis transitoria, y reactiva. Con la corrección de la infl amación, el edema y la ptosis se resuelven.

La ptosis corta y transitoria, también puede ocu-rrir como una respuesta directa al bloqueo neu-romuscular del músculo elevador. Esto puede relacionarse a un bloqueo retrobulbar o peribul-bar con anestésico que baña el complejo eleva-dor. Además, la infi ltración en el párpado, pue-de afectar fi bras distales del nervio oculomotor. La escogencia de anestésico puede determinar la duración de la ptosis, teniendo la lidocaína, una duración más corta que la bupivicaína.

El uso de hialuronidasa también puede alterar los efectos del anestésico local; actúa para au-mentar el esparcimiento de anestésico entre niveles de tejido, por la acción del ácido hia-lurónico.12 Ningún estudio ha evaluado los efectos de la hialuronidasa directamente en la ptosis postoperatoria, pero un aumento de la disponibilidad de anestésico puede aumentar la incidencia de la ptosis. El ajuste del pH del anestésico también puede aumentar su disponi-bilidad; amortiguar un anestésico con bicarbo-nato puede aumentar el pH del anestésico local. En comparación a la hialuronidasa, los anesté-

Figura 1

Ptosis del párpado superior derecho, después de cirugía de trabeculectomía del ojo derecho.

Vista con lámpara de hendidura del ojo derecho y sitio de la trabeculectomía superior.

Figura 2

9

sicos amortiguados con bicarbonato tuvieron una proporción más alta de ptosis en un estu-dio. Esto puede ser debido a la disponibilidad aumentada de anestésico con la amortigua-ción o un aumento de la toxicidad debido al pH diferente.

Finalmente, el masaje ocular o compresión, pueden aumentar la disponibilidad de anesté-sico. Aunque se ha demostrado que disminuye el edema del párpado y la formación de hema-toma, la disponibilidad aumentada de anestesia en el espacio peribulbar o retrobulbar puede au-mentar la proporción de ptosis.

Si la ptosis persiste más allá de los efectos neuro-musculares del anestésico, uno debe sospechar de los efectos miotóxicos de la anestesia. Un es-tudio demostró que la lidocaína causa degene-ración del músculo humano 18 horas después de la inyección.13 La epinefrina eleva los efectos miotóxicos de la anestesia local.14 La recupera-ción de la función del músculo y la resolución de la ptosis ocurren ambos debido a la regeneración de las fi bras del músculo dañadas, e hipertrofi a de las fi bras musculares restantes15; este proceso debería tomar entre ocho y 12 semanas.16

Ptosis Persistente

Las causas de ptosis persistente o crónica, usual-mente involucran daño a la aponeurosis del elevador o cicatrices en el complejo del eleva-dor. El daño directo al músculo por vía de los efectos tóxicos de la anestesia o trauma por in-yección directa en el músculo, normalmente se resuelven con la regeneración del músculo. La dehiscencia o separación de la aponeurosis del elevador de la placa tarsal no se cura por ella misma; por consiguiente, esta forma de ptosis no mejora durante el período postoperatorio.

Hay muchos factores implicados en la dehis-cencia de la aponeurosis del elevador: el edema prolongado del párpado, el uso de suturas de reparo, y el uso del espéculo de párpado. Los médicos George L. Paris, y Marvin H. Quickert, fueron los primeros en suponer la causa de la dehiscencia aponeurótica después de cirugía ocular.9 Sentían que el edema de párpado pro-longado causaba desinserción de la aponeurosis del elevador en pacientes más viejos que tienen una aponeurosis vulnerable. Esta patogénesis es similar a la de los pacientes de blefarochalasis y post-blefaroplastia, pacientes con edema pro-

longado del párpado. Sin embargo, otros estudios no han encontrado nin-guna correlación entre el edema prolongado del párpado y la ptosis.6,8

El uso de sutura de reparo durante la cirugía de la catarata, también ha sido implicado en la ptosis post-quirúrgica. La ptosis ocurre tanto, por agarrar el recto superior durante el pasaje de la sutura de reparo y tracción del recto superior por la sutura. El médico Michael Loeffl er, y colegas demostraron que la visualización abierta del recto superior, versus el pasaje ciego de la sutura de reparo, agarrando el recto superior con el fórceps, disminuye la cantidad de ptosis postoperatoria.17 El efecto de la sutura se mejora con el uso de un blefarostáto. La tracción en el complejo recto/elevador superior, mientras el párpado superior es rígidamente fi jado con un espéculo, puede causar marcada dehiscencia de la aponeurosis.3 Jignesh Patel y colegas, sin embargo, no encontraron ninguna diferencia signifi cante de desarrollo de ptosis en pacientes que tenían una sutura de reparo, contra aquéllos que no la tenían.18

Finalmente, el espéculo de párpado se ha indicado como una causa de pto-sis persistente. Los efectos del espéculo de párpado no son dependientes del uso de una sutura de reparo. El médico John Linberg, y asociados de-mostraron ptosis después de cirugía refractiva en la cual no se usa sutura.19 Los autores especulan que el uso de un especulo rígido contra un especulo de alambre fl exible, puede causar dehiscencia de la aponeurosis cuando el párpado es apretado o se hace parpadear fuertemente; un especulo de alambre produciría fuerzas así.

Figura 3

Detalle de un formulario de consentimiento que describe la ptosis como una complicación de las inyecciones anestésicas perioculares.

Nombre del paciente

Unidad #

Edad

Complicaciones de las inyecciones de anestesia local

La anestesia local se aplica a través de inyecciones alrededor del ojo, complicaciones de la cual incluyen punción del globo ocular, des-trucción del nervio óptico, interferencia con la circulación de la reti-na, posible caída del párpado, depresión respiratoria o hipotensión, que podría resultar en la muerte. La inyección será aplicada por un médico califi cado.

Una combinación de

Referencias1. Mather R, Karenchak LM, Romanowski EG, et al. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am J Ophthalmol. 2002;133:463-466.2. Freitas LL, Soriano E, Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a combined moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis and reduction of inflammation in phacoemulsification: a comparative, double masked clinical trial. Cur Med Res Opin. In press.3 Campos M, Ávila M, Wallau A., Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a single-vehicle, fixed-dose moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis in LASIK: a comparative, double masked clinical trial. J Ocular Pharm Ther. In Press.

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IntervenciónDespués de un examen completo en el cual se determina la etiología, se debe decidir si hay que intervenir. En la mayoría de los casos, la ptosis post-quirúrgica se resuelve con el tiem-po, y por consiguiente la observación es la for-ma más prudente de intervención. Igual que en otras formas de ptosis traumática, este tipo de ptosis mejora típicamente en un período de seis meses. El médico Fereydoun Parsa, y asociados, informaron de un caso de resolución espontá-nea de ptosis después de 11 meses y sugieren la observación de la ptosis post-quirúrgica, duran-te un año.20

La ptosis que no se resuelve, está típicamente derivada de la dehiscencia de la aponeurótica; esto es rápidamente reparado quirúrgicamente. Sin embargo, antes de considerar la intervención quirúrgica, se debe determinar si el paciente es afectado por la ptosis. En un estudio, sólo 18 por ciento de pacientes con ptosis postoperatoria, notaron un cambio en la posición de su pár-pado.8 Finalmente, los planes de cirugía ocular contralateral, tienen que ser determinados. Si un paciente está planeando cirugía ocular en el otro ojo, la intervención quirúrgica para la ptosis de-bería retardarse, dado que el segundo párpado corre un riesgo similar de ptosis postoperatoria.

La ptosis después de cirugía ocular es susceptible de ser reparada a través de un acercamiento exter-no por vía del pliegue del párpado y reparación de la dehiscencia de la aponeurótica o un acerca-miento transconjuntival con Mullerectomía para ptosis mínima. El acercamiento anterior es más lógico dado que se dirige directamente a la dehis-cencia de la aponeurosis del elevador. Además, los pacientes con un elevador con dehiscencia, tendrán una altura de pliegue de párpado au-mentada y un defecto del sulcus superior deriva-do de la retractación de la almohadilla de grasa pre-aponeurótica. La resección externa del eleva-dor, a través del pliegue anatómico del párpado está dirigida a resolver todos estos problemas; un acercamiento interno, no lo hace. Sin embar-go, para una ptosis mínima de 1 a 2 mm, una Mullerectomía puede ser apropiada.

Prevención

La prevención de la ptosis post-quirúrgica es una parte esencial de la cirugía ocular moderna. In-cluso, si un paciente logra una excelente agudeza visual después de cirugía de catarata, la función

del paciente puede estar limitada por ptosis post-quirúrgica. Por consiguiente, un cirujano debe tomar un papel activo al prevenir este problema.

La escogencia de la anestesia puede determi-nar si el elevador se expone al riesgo de desa-rrollar ptosis. La anestesia tópica elimina todos los problemas de la anestesia local, incluyendo el hematoma y edema del párpado y los efec-tos miotóxicos en el elevador. Si se necesitara acinesia del párpado, un bloqueo retroauricular Nadbath es mejor que un bloqueo de párpado de Van Lint. Si se requiere acinesia ocular, una ventaja teórica puede existir con la anestesia pe-ribulbar contra la anestesia retrobulbar con me-nor daño directo a los músculos. Sin embargo, dos no encontraron ninguna diferencia signifi -cativa entre estas dos formas de anestesia.8,21 El uso de masaje ocular y compresión puede dis-minuir la cantidad de edema del párpado y for-mación de hematoma, pero puede aumentar la cantidad de anestesia disponible para miotoxi-cidad. El uso de hialuronidasa también es polé-mico; puede limitar la cantidad de volumen de la anestesia necesaria, pero puede aumentar la distribución de anestesia alrededor del comple-jo del elevador.

La técnica quirúrgica también puede determinar la exposición a factores de riesgo de ptosis post-operatoria. Un cirujano efi ciente, puede limitar el tiempo quirúrgico y así las complicaciones del párpado derivadas de la infl amación ocular o efectos compresivos del uso prolongado de un espéculo de párpado. También, el desuso de suturas de reparo o un espéculo rígido limitará estos factores en la ptosis. Si una sutura de re-paro es necesaria para la fi jación del globo, la visualización directa del recto superior con la disección a través de la conjuntiva y la cápsu-la de Tenon, durante la colocación de la sutura, limitará el daño al complejo del elevador. Una sutura episcleral o de tracción de la córnea, tam-bién puede ser considerada. El uso de un espécu-lo de alambre fl exible y la limitación de la ten-sión que se extiende en los párpados, también pueden limitar la mala posición postoperatoria del párpado. Si se requiere un espéculo rígido, la aquinesia del párpado con anestesia podría limitar el daño aponeurótico.

La técnica quirúrgica también puede disminuir la incidencia de ptosis; un estudio encontró una incidencia más alta de ptosis en la extracción de catarata extracapsular, contra facoemulsifi ca-ción, a las ocho semanas.6 Sin embargo, no hubo

13

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21. Kawa P, Siwek M, Mankowska A, Zagorski Z. Post-operative ptosis after cataract extraction: own material. Klin Oczna 2000; 102: 25-28.

ninguna diferencia a los seis meses después de la cirugía. Esta diferencia puede ser debida a un fl ap conjunctival más grande e incisión escleral, así como a la necesidad de más suturas para el cierre de la herida, aumentando la probabilidad de infl amación postoperatoria. Con el adveni-miento de la cirugía temporal en córnea clara, estos factores se han reducido. También se pue-de especular que el acercamiento superior a la cirugía puede acarrear un riesgo mayor de ptosis comparado a un acercamiento temporal, dado que la tracción vertical del globo durante un acercamiento superior puede causar dehiscencia de la aponeurosis, mientras que un acercamien-to temporal no tiene ningún vector vertical aplicado al globo.

La mala posición del párpado después de la ci-rugía ocular debe reconocerse como una com-plicación evitable. Entender las causas de la mala posición del párpado después de la cirugía, puede ayudar a un cirujano a prevenirla me-diante una planifi cación quirúrgica cuidadosa. Al presentarse después de la cirugía, un examen

completo puede ayudar a determinar, cuando, y si, la intervención quirúrgica fuera indicada. Finalmente, debe educarse a los pacientes sobre su posibilidad como una complicación en la ci-rugía ocular rutinaria.

Los Dres. Crum y Bernardino están en la Escuela de Medicina de Yale, Departamento de Oftalmología, Sección de Plásticos Oftálmicos y Cirugía Orbital. Contactar al Dr. Bernardino en el Centro Ocular Yale, 40 Temple Street, 3D, Nuevo Haven, Conn. 06510. Teléfono: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; correo electróni-co: [email protected]. RO


(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Crecientes Indicaciones para

la Córnea Protésica

Este dispositivo puede ser tan económico como una

queratoplastia penetrante en el tratamiento de personas

severamente enfermas.

Los procedimientos médicos evolucio-nan de experimentales a investigativos y luego, a común y corrientes, cuando

se demuestra que proporcionan mejores re-sultados, con costos comparables a los acerca-mientos existentes. La queratoprótesis ha sido reconocida por su potencial para restaurar la visión en pacientes con ceguera de la córnea que serían típicamente malos candidatos para trasplante rutinario de la córnea, y nuestro grupo en Massachusetts Eye and Ear Infi rmary recientemente documentó que este dispositi-vo puede ser tan económico como una que-ratoplastia penetrante en el tratamiento de córneas severamente enfermas.1

El médico Claes H. Dohlman, PhD, es el de-sarrollador de la queratoprótesis de Boston, o Kpro de Boston. Esta córnea artifi cial compues-ta de polimetilmetacrilato (PMMA) y titanio, ha estado disponible comercialmente desde 1992. No hay ningún dispositivo comparable en el momento. Una multitud de estudios du-rante los últimos años ha validado la querato-prótesis de Boston como un tratamiento efi caz para la ceguera de la córnea después de infec-ción, fracaso de injerto después de querato-plastia penetrante o defi ciencia de la células madres, corneales o limbales. En este artículo repasaré la historia de la Kpro de Boston, las indicaciones para su uso, y resultados de los estudios publicados en los últimos años.

James Chodosh, MD, MPH, Boston.

Vieja Idea, Nueva PrótesisEl concepto de una córnea protésica se remonta realmente, a cientos de años. Sin embargo, no fue sino hasta el desarrollo del polimetilmetacrilato (PMMA) y la revelación de que el ojo toleraba bien sus propiedades, que los investigadores, di-rigieron su atención hacia el uso de este material, para reemplazar una córnea dañada. En 1949, Sir Harold Ridley implantó el primer lente intraocu-lar hecho de PMMA, en un paciente de catarata, en el Hospital St. Thomas, en Londres.2

Estimulado por los resultados de las lentillas intraoculares de PMMA, el Dr. Dohlman empe-zó su trabajo en la córnea protésica, basada en PMMA, hace aproximadamente 40 años. Des-pués de que se retiró de su posición como cate-drático de oftalmología en la Escuela Médica de Harvard, el Dr. Dohlman enfocó todos sus es-fuerzos en el desarrollo de una queratoprótesis, dando como resultado, la Kpro de Boston.

Al principio, el Dr. Dohlman limitó el uso del dispositivo a unos pocos pacientes. Se encontró con bastantes fracasos, pero cambios al disposi-tivo y el cuidado perioperatorio continuó mejo-rando los resultados clínicos. El uso de la Kpro de Boston, realmente empezó a crecer substan-cialmente, tan sólo en la última década, y arran-có nacional e internacionalmente en los últimos dos a tres años. El año pasado más de 1,200 dis-positivos Kpro de Boston fueron implantados.

15

Hoy en día la Kpro de Boston está hecha de dos partes de PMMA y una parte de titanio (Ver Figura 1). El tallo y la placa frontal que forman una sola pieza se colocan a través de una incisión por trépano de 3-mm en un donador o en la propia córnea del paciente, para unirla con la placa posterior de PMMA. Finalmente, un anillo de cierre de titanio, es colocado en su lugar, en la parte posterior del tallo, detrás de la placa posterior, afi anzando el dispositivo a la córnea. La estructura de la Kpro de la córnea se sutura entonces en el le-cho corneal del destinatario, igual que en una queratoplastia penetrante normal, y se coloca un lente de contacto para prevenir la superfi -cie seca y formación de dellen. Está pendiente una aplicación 510(k) de la Administración de Alimentos y Drogas, para reemplazar la placa posterior, actualmente torneada en PMMA, por una hecha de titanio. Estamos buscando este cambio debido a recientes informes que sugieren que el titanio inducirá menos forma-ción de membrana retroprotésica.

Indicaciones y Usos

La Kpro de Boston ha sido una bendición para los pacientes con rechazo de injerto corneal re-petido, después de queratoplastia penetrante. Mientras el trasplante corneal ha tenido exce-lentes resultados en conjunto, el rechazo del in-jerto puede ser una pesadilla para el paciente y cirujano. Con cada intento de retransplante, el riesgo de rechazo aumenta y la tasa promedia de éxito, declina hasta un punto en que un tercer injerto corneal tiene una proporción de alrede-dor de cero por ciento de supervivencia a los cinco años. Por consiguiente, la cirugía querato-protésica ha demostrado ser una buena opción para tratar a los pacientes, después de múltiples repeticiones de injerto corneal.

Debido a la claridad óptica de la Kpro de Bos-ton, hemos encontrado también que puede permitirse el lujo de ofrecer recuperación muy precoz de la visión (Ver Figura 2). Al-gunos pacientes recuperan totalmente la vi-sión normal en el primer día, después de la cirugía. Después del trasplante de la córnea, la recuperación visual puede tomar meses o incluso años, y la visión puede debilitarse por sequedad y astigmatismo. La curvatura esférica de la queratoprótesis, resuelve pro-

Figura 1

Fotomicrografía de la queratoprótesis de Boston, construida sin la compañía de los donantes de córnea.

Figura 2

Dos meses después del implante de la Kpro de Boston, el único ojo restante en un paciente que sufrió graves quemaduras por álcali, veía el movimiento de una mano antes de cirugía, pero tuvo 20/25 de visión el primer día después de la operación. La visión permanece en 20/25 dos años y medio después de la cirugía.


blemas de astigmatismo. La sequedad de la superficie ocular ha sido una preocupación sólo para pacientes con enfermedad severa de la superficie ocular.

El Grupo de Estudio de la Queratoprótesis de Boston Tipo 1, investigó va-rias aplicaciones adicionales del dispositivo: lesión química, queratopatía bullosa y queratitis por virus de herpes simplex.3 El estudio involucró 136 ojos. De un subgrupo de 62 ojos seguido durante por lo menos un año des-pués de la implantación de la queratoprótesis, 56 por ciento tenía agudeza visual mejor corregida de 20/200 o mejor y 23 por ciento tenía agudeza visual mejor corregida de 20/40 o mejor. Se comparó favorablemente con una agudeza visual mejor corregida preoperatoriamente de 20/200 o me-jor, entre 4 por ciento del grupo de estudio completo.

Un grupo en Davis, Universidad de California, informó sobre 30 ojos so-metidos a implantación de queratoprótesis en 28 pacientes.4 Antes de las operaciones, sólo 17 por ciento de los pacientes tenía agudeza visual mejor corregida de 20/200 o mejor, en comparación con 77 por ciento postope-ratoriamente. Entre los 16 ojos seguidos durante por lo menos un año, 12 ojos, o 75 por ciento, tenía agudeza visual mejor corregida de 20/200 o mejor. La lista de complicaciones postoperatorias entre este grupo fue similar a la del Grupo de Estudio de la Queratoprótesis de Boston Tipo1.

Un estudio de 50 ojos de 49 pacientes de un solo cirujano por fuera del Instituto Ocular Jules Stein de la Universidad de California, encontró re-sultados y complicaciones similares.5

El seguimiento fue de tres años en este estudio, y los autores encontraron que el porcentaje de ojos con agudeza visual mejor corregida de 20/100 o mejor, realmente aumentó, de 75 por ciento en 12 meses a 100 por ciento en 36 meses. En este estudio, como en otros, un porcentaje grande de ojos tenía dos o más trasplantes corneales previos.

Indicaciones en EvoluciónLas indicaciones para la queratoprótesis continúan evolucionando. Los pa-cientes con aniridia, obtienen malos resultados después del trasplante cor-neal debido a la alta vascularidad de la córnea anirídica y difi cultad en la curación epitelial. La Kpro de Boston se ha usado como tratamiento de pri-mera línea en pacientes con queratopatía anirídica, con buenos resultados.

La Kpro de Boston también se ha usado en pacientes con lesiones químicas de la córnea, con resultados mixtos. Esto puede ser debido a la infl amación incontrolada del tejido y una tendencia aumentada en estos pacientes de que el estroma corneal se funda. Debe notarse que los pacientes con penfi -goide de las membranas mucosas y síndrome de Stevens-Johnson, y aquéllos que han sufrido lesión alcalina severa, obtienen los peores resultados con la Kpro de Boston. Sin embargo, éstos también son pacientes para quienes un injerto corneal normal les proporcionaría incluso inferiores resultados.

Problemas y ComplicacionesEl uso de la Kpro de Boston también tiene sus complicaciones. En el Gru-po de Estudio de la Queratoprótesis de Boston Tipo 1, 35 de los 136 ojos desarrollaron membranas retroprotésicas; de las cuales 26 eran tratables por membranotomía con láser YAG y cuatro, requerían membranectomía quirúrgica (los otros no requirieron ningún tratamiento).3 Otras compli-caciones no quirúrgicas que este grupo encontró con la queratoprótesis,


incluyeron picos de presión (21), vitritis (7), hemorragia vítrea (6) y des-prendimiento de la retina (5).3

La queratoprótesis de PMMA, crea una superfi cie rígida en el frente del ojo. Esto signifi ca que la tonometría de contacto no sirve para evaluar las presiones intraoculares de estos pacientes. Esto limita al cirujano a la estimación táctil de la presión intraocular, que se realiza mejor, a través del párpado superior, con el paciente mirando hacia abajo. El glaucoma es común en pacientes con desórdenes de la córnea, que los conduce a la queratoprótesis, y el seguimiento de su presión intraocular después de la implantación del dispositivo es más difícil.

Los pacientes con lesiones alcalinas severas o enfermedades autoinmunes corren mayor riesgo de desprendimiento de la retina, después de la implan-tación de la queratoprótesis, posiblemente debido a su propensión a desarro-llar infl amación vítrea después de la cirugía. Estos pacientes tienen la peor prognosis con la Kpro de Boston, pero tienen prognosis cercana a cero con la queratoplastia penetrante. Saber si estos pacientes deben recibir la Kpro de Boston, es una discusión frecuente entre los especialistas cornéales.

Además de la queratoprótesis, otra opción para los pacientes con lesiones por álcali, o aquéllos con enfermedades autoinmunes, sería la cirugía de injerto de células madre limbales. Sin embargo, no existe ningún consenso general respecto a cuál debe recibir uno u otro. Estamos intentando en-tender cómo perfeccionar los resultados de Kpro en estos pacientes de alto riesgo, a través de un acercamiento de los sistemas que abarca reevaluación del propio dispositivo, el procedimiento quirúrgico particularmente, saber si estos pacientes deben seguir vitrectomía subtotal y colocación de válvu-la de glaucoma, coexistente con implante de Kpro y el uso perioperatorio de medicaciones inmuno supresoras sistémicas y medicaciones tópicas anti-fúngicas.

Esperamos que la Kpro de Boston se vuelva más ampliamente usada en el fu-turo. Nuestro papel en la economía del dispositivo fue signifi cativo por dos razones: El trasplante corneal se hace en los ojos esencialmente saludables, con desórdenes de la córnea, considerando que la queratoprótesis se usa en ojos más exigentes o que han fracasado ya sea en el trasplante o no son candidatos para él; y la economía en el costo de ambos procedimientos, es comparable.

El Dr. Chodosh es profesor en el Departamento de Oftalmología de la Escuela Médica de Harvard, y es practicante en córnea y enfermedad externa en Massachusetts Eye and Ear Infi rmary. No tiene interés en derechos sobre la queratoprótesis de Boston. RO

1. Ament JD, Stryjewski TP, Ciolino JB, Todani A, Cho-dosh J, Dohlman CH. Cost-effectiveness of the Boston keratoprosthesis. Am J Ophthalmol 2010;149:221-228.

2. Obituaries: Sir Harold Ridley. The Independent. June 13, 2001. Available at: http://www.independent.co.uk/news/obituaries/sir-harold-ridley-729214.html

3. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB for the Boston Type I Keratoprosthesis Study Group. Results from the multi-center Boston Type I Keratoprosthesis Study. Ophthalmol-ogy 2006;113:1779-1784.

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5. Aldave AJ, Khairidzan MK, Vo RC, Yu F. The Boston Type I Keratoprosthesis: Improving outcomes and ex-panding indications. Ophthalmology 2009;116:640-651.

Referencias

SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY20} } CC CASO CLINICO

Ficha de identifi cación

Expediente: 20100503855

Edad: 49 años.

Sexo: femenino.

Originaria y residente de Zacatecas.

Ocupación: ama de casa.

Toxicomanías negadas.

Heredofamiliares

Diabetes: hermana.

Orteartritis: tío paterno.

Motivo de consulta

Acude el día 27 de mayo de 2010, presenta cuadro con disminución de la agudeza vi-sual de ojo izquierdo de manera súbita de 10 días de evolución. Antecedente de apli-cación de paraocular.

Antecedentes Personales

Patológicos

La paciente refi ere hipertensión arterial de 2 años de evolución, vértigo, hipoacusia y dolor articular de 3 años de evolución.

Antecedentes

Alérgicos: negados.

Quirúrgicos: salpingoclasia.

Oftalmológicos: lentes desde hace 4 años.

Caso Clínico Dra. Alejandra Guzmán Verduzco, R2

Asesor: Dr. Miguel Pedroza Seres

Colaboradores: Dra. Erandi González Rubio, R4,

Departamento de Retina, Departamento de Córnea, Departamento de Oculoplástica, Departamento de Ecografía.

Exploración Oftalmológica

Agudeza Visual:

OD: 20/30 (.) 20/25

OI: PLDC

Refracción:

OD:+0.50=-1.00x 180˚

OI: no sombra

21

CC CASO CLINICO

Exoftalmonometría

Movimientos Oculares


Ingreso

ECO OI

Laboratorios

TAZ de órbita

Vitrectomía

Clindamicina IV

Ketorolaco

Acetato de prednisona

Ceftriaxona IV

Fundoscopía (ecografía OI)

TomografíaDiagnóstico y manejo inicial

Procedimientos del 28 de mayo

Vitrectomía

Toma de muestra de vítreo

Tx intravítreo (vancomicina)

Drenaje de absceso

Parche escleral

Toma de biopsia conjuntival

Laboratorios

BHC: anemia macrocítica hipocromica (Hb 9.9), leucocitos;7000 (segmentados 78 QS)

Tiempos: sin alteraciones

VSG: 55

FTA ABS: negativo

Anti Tb: negativo

HIV: negativo

PCR: hongos y cocos gram positivos

Cultivos: no desarrollo

Tinción: gram no contundente, estruc-tura de aspecto refringente. Pb proceso infeccioso de dudosa etiología.


Biopsia: conjuntiva y esclera de espesor denso, infi ltrado infl amatorio agudo con mate-rial purulento.

Conclusión: proceso supurativo no granu-loso de probable etiología infecciosa.

Diagnóstico

Endoftalmitis endógena

Celulitis

Quiste temporal superior

Endoftalmitis (revisión)

Se defi ne como la infl amación intraocular que involucra predominantemente la cavidad ví-trea, y/o la cámara anterior, ya sea etiología infecciona o no.


Endoftalmitis endógena

Endoftalmitis metastásica

Retina y coroides son áreas involucradas de manera primaria

No existe defecto estructural en el globo ocular

Diagnósticos diferenciales

Sacoidosis

Sífi lis

Toxoplasmosis

Necrosis retiniana aguda

Retinitis por citomegalovirus

Toxocariasis

Oftalmia simpática

Neoplasia

Síndrome de Behcet

Tratamiento

Médico: vancomicina, amikacina + ceftazidima, dexametasona, sistémico

Quirúrgico: vitrectomía

Complicaciones

Necrosis retiniana, desprendimiento de retina, aumento de TIO, oclusión vascular, neuropatía óptica, panoftalmitis, cliclodiálisis, desprendi-miento de cuerpo ciliar.

Signos de Mejoría

Disminución del dolor y del hipopión, aumento refl ejo rojo, mejoría en la agudeza visual, reac-ción de fi brina. RO

Patogénesis

Fuentes: infección, cirugía, uso de drogas IV

Factores de Riesgo: cáncer, inmunosupresión, cirrosis

Gramm Positivos: S. pneumoniae, Streptococcus grupo B, S. aureus

Gramm Negativos: E. Coli, K. Pneumoniae, P. Aeruginosa

Hongos: Cándida, Aspergillus, Cryptococcus

Cuadro clínico

Dolor, fotofobia, ojo rojo, hipopión

Diagnóstico

Clínico, laboratorio y gabinete, microbiológico

Aislamiento de microorganismos:

Vítreo 56-70%

Acuoso 36-40%

Clasifi cación Incidencia

SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY28} } GE GRUPOS DE ESTUDIO

(Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science)

Pedro Antônio Nogueira Filho, MD;1 José AP Gomes, MD2

PARTE II

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DEL SDL

El cuadro clínico del SDL varía desde casos más leves, como ligero malestar hasta casos más graves, que pueden interferir con el desempeño de las tareas de la vida diaria25. Los síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño (“are-na en los ojos”), ardor, fotofobia, hiperemia conjuntival y emborronamiento visual25. En muchos casos el cuadro es más intenso al fi nal del día (o suele correlacionarse con situaciones de inestabilidad de la película por defi ciencia de moco o defi ciencia de acuoso) y, en otros casos, en las horas de la mañana el paciente experimenta más síntomas (asociados con más frecuencia con la disfunción de las glándulas de Meibomio)21,25.

La disminución de la visión ocasionada por el SDL puede relacionarse con inestabilidad de la película lacrimal y con una queratitis punteada25. Una dis-minución de visión intensa de presentación aguda en pacientes con ojo seco requiere evaluación inmediata por las posibilidades de complicaciones como úlcera corneal, infecciones secundarias de la córnea o incluso queratitis mar-ginales perforadas que pueden presentarse principalmente en la evolución de pacientes con enfermedades autoinmunes o queratoconjuntivitis cicatriciales.

El diagnóstico del SDL se basa en la combinación de los datos obtenidos du-rante la elaboración de la historia clínica, el examen oftalmológico y los resul-tados de una o más pruebas de laboratorio26. Es importante que dichas prue-bas sean realizadas en una secuencia lógica para minimizar las alteraciones de las pruebas subsiguientes. Comienzan con la evaluación de los síntomas

1. Fellow del Área de Córnea y Enfermedades Externas del Instituto Suel Abujamra e Investigador colaborador del Centro Avanzado de la Superfi cie Ocular (CASO) del Departamento de Oftal-mología da Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP);

2. Profesor Adjunto y Jefe del Sector de Córnea y Enfermedades Externas del Departamento de Oftalmología de la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP); Director del CASO.

OJO SECO (Síndrome de Disfunción Lagrimal)

y BLEFARITIS

y el grado en que puedan estar interfi riendo en las actividades diarias del paciente. Cabe resaltar en este punto la importancia de los cuestionarios sobre calidad de vida en pacientes con SDL, como el OSDI (“Ocular Surface Disease Index”)26. Luego comienza una evaluación biomicroscópica de los párpados, la conjuntiva, la córnea y el menisco lacrimal entre el globo ocular y el párpado infe-rior, que debe tener aproximadamente 0,3 mm de altura26. También debe evaluarse el grado de oleosidad de las lágrimas y la presencia de fi lamen-tos y detritos.

El tiempo de descomposición de la película la-crimal (“Break up time” o BUT) ayuda a determinar la estabilidad de la película lacrimal pré-corneal26. Después de instilar una gota de fl uoresceína sódica al 1%, se le pide al paciente que parpadee múlti-ples veces y posteriormente se examina la película lacrimal con una lámpara de hendidura con fi ltro azul cobalto. El tiempo entre el último parpadeo y la aparición del(os) primer(os) punto(s) seco(s) es el tiempo de descomposición lacrimal BUT (Figura 4). Por lo general, se considera normal un BUT de 10 o más segundos.

29

GE GRUPOS DE ESTUDIO

Después de determinar el BUT, se aprovecha la presencia de la fl uoresceína para comenzar la evaluación de las pruebas de captación de coloración de la superfi cie ocular26. El patrón de coloración para el rosa de Bengala al 1% (Figura 5), que se une a las células epiteliales normales y a las proteínas de la película lacrimal pero no a los puntos donde la película lacrimal está afectada, pueden ser de gran utilidad para establecer el diagnóstico. Una captación de coloración interpalpebral y de la conjuntiva bulbar adyacente se asocia co-múnmente con una queratoconjuntivitis seca o por exposición. Otro colorante utilizado es el verde de Lisamina al 1%, que tiene un patrón similar al del rosa de Bengala con la ventaja de que su instilación no produce ardor26.

Hay diversas formas de evaluar la producción de lágrimas. Tradicionalmente se practica la prueba de Schirmer, que consiste en poner una tira de papel de fi ltro en la unión del tercio medio y externo de los párpados inferiores26. Trascurridos 5 minutos, se retiran las tiras de papel de fi ltro. La producción de lágrimas se cuantifi ca midiendo la distancia hasta la que se ha humedecido el papel de fi ltro. La prueba de Schirmer I, (Figura 6) que no incluye el uso de anestésico tópico, mide el lagrimeo basal refl ejo. Los valores inferiores a 10mm después de 5 minutos sugieren ojo seco. Hay otras dos formas de practicar la prueba de Schirmer: La prueba de la secreción basal (Schirmer con anestésico o prueba de Jones); La prueba de Schirmer II o refl eja. Una variante de la prue-ba de Schirmer II que también toma en consideración el fl ujo e, indirectamen-te, el drenaje lacrimal, es la prueba conocida como Clearence lacrimal.

Pueden utilizarse también otras pruebas para contribuir al diagnóstico de defi ciencia de acuoso en la película lacrimal. Una determinación de la osmo-laridad de la película lacrimal es una prueba de alta sensibilidad disponible en el mercado26. Por lo general, la osmolaridad se encuentra aumentada en los pacientes con defi ciencia de acuoso en la película lacrimal y disfunción de las glándulas de Meibomio26. Además de estas pruebas, se pueden de-terminar las concentraciones de proteínas en las lágrimas, como lisozima y lactoferrina, que se encuentran disminuidas en la defi ciencia de acuoso26. La prueba de hoja de helecho (o “prueba de formación de helecho”) se realiza observando el patrón de cristalización de la lágrima al colocarla sobre una lámina de vidrio. La ausencia de patrón en forma de hoja de helecho indica defi ciencia primaria de mucina. La Citología de impresión y el raspado con juntival que demuestran queratinización y alteración del número de células caliciformes ayuda también al diagnóstico del ojo seco26. Más recientemente, los exámenes de imagenología, como la tomografía de coherencia óptica (TCO) y la Pentacam, se utilizan también para medir el menisco lacrimal y hacer el diagnóstico de SDL26.

En los casos específicos de DGM, los exámenes como Evaporimetría, Mei-bometría, Meibografía e Interferometría (Figura 7) de la película lacri-mal se utilizan experimentalmente para evaluar a los pacientes con ojo seco por evaporación26.

Tratamiento del SDL

El tratamiento adecuado depende principalmente del reconocimiento del mecanismo involucrado en la disfunción lacrimal. El objetivo del tratamiento para los ojos secos es el alivio de los síntomas, la reparación y/o preservación de la película lacrimal y el mantenimiento de la integridad de la superfi cie corneo-conjuntival28.

Figura 6

Prueba de Schirmer I para determinar la producción de lágrimas.

Figura 4

Tiempo de ruptura de La película lacrimal (Break up time) que demuestra la formación de los puntos secos en la película de fl uoresceína.

Figura 5

Coloración con rosa de Bengala en el ojo de un paciente con síndrome de Sjögren. Obsérvese el patrón típico de coloración positiva en el tercio inferior de la córnea y la conjuntiva.

SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY30} } GE GRUPOS DE ESTUDIO

Figura 7

Meibomiografía.

El tratamiento clínico varía según el tipo de defi ciencia de la película lacrimal y la grave-dad del caso y puede dividirse en 1) Sustitu-ción de lágrimas; 2) Preservación de lágrimas; 3) Estimulación de la producción de lágrimas; 4) Antiinfl amatorio28.

1) La sustitución de lágrimas generalmente se hace con el uso de lubricantes tópicos con tiempo de permanencia y viscosidad adecuados según la se-veridad del ojo seco17,28. En los casos más severos en los que el paciente necesita instilar lubricantes varias veces al día, lo ideal es utilizar productos sin preservantes, o que por lo menos neutralicen los preservantes, para evitar la toxicidad de éstos en la superfi cie ocular. Una alternativa es utilizar suero autólogo, que repone varios componentes lacrima-les importantes29. El suero puede utilizarse puro o diluido al 20%, según la gravedad del caso. Es esen-cial que la sangre se procese en condiciones absolu-tamente estériles para evitar la contaminación.

Los casos de queratitis fi lamentosa pueden tra-tarse con el mucolítico acetilcisteína diluido al 5 o al 10%28. En los casos de defi ciencia de mu-cina, el tratamiento consiste en el control de la afección determinante y en la lubricación. En los casos más severos, generalmente observados en las queratoconjuntivitis cicatriciales (Figura 8), pueden ser necesarios procedimientos quirúrgi-cos como trasplante de conjuntiva, mucosa oral o glándulas salivares.

Más recientemente, se han desarrollado nuevos lubricantes que incluyen fracción lipídica o sustan-cias similares a la mucina28. El objetivo es reponer estos importantes componentes de la película la-

crimal y mejorar la evaporación de las lágrimas. En lo que se refi ere a estos lubricantes, cabe desta-car las emulsiones que contienen aceite de ricino, un aceite polar proveniente de la planta de ricino compuesto principalmente por triglicéridos del ácido ricinoleico30.

2) Preservación de las lágrimas. Uno de los proce-dimientos más populares consiste en la oclusión transitoria o permanente de los lagrimales. A fi n de mantener las lágrimas en contacto con la su-perfi cie ocular por un tiempo más prolongado28. En la mayoría de los casos se debe proceder ini-cialmente con la oclusión transitoria con implantes solubles de colágeno o sutura de catgut. Cuando los pacientes toleran bien la oclusión transitoria, es fácil realizar la oclusión permanente con el uso de cauterio, implantes permanentes, o con trasplante de conjuntiva28. En el caso de los implantes per-manentes, hay implantes de lagrimal e implantes intracanaliculares. Los implantes del lagrimal están hechos principalmente de silicona. Hay diversos modelos, marcas y tamaños que varían según el tamaño del lagrimal (Figura 9)28. Los implantes intracanaliculares son, entre otros, el Herrick® (Lacrimedics, EEUU), de silicona; o termosensibles (Smart Plug®, Mendenium, EEUU), que se expan-de con la temperatura corporal y el Form fi t® (Oa-sis, EEUU), compuesto de hidrogel que se expande al entrar en contacto con la lágrima.

Otras medidas incluyen el uso de óculos con los lados cerrados o gafas protectoras de natación para formar una cámara húmeda, utilización de un vaporizador para mantener la humedad en las habitaciones y evitar ambientes con ventiladores y aire acondicionado28. La corrección quirúrgica de

Figura 8

Queratinización, opacidad y neovascularización de la córnea en un paciente con ojo seco secundario a síndrome de Steven-Johnson. Se observa presencia de triquiasis.

31

GE GRUPOS DE ESTUDIO

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Referencias

la malposición de los párpados, como el entrópion o el ectrópion, o una tarsorrafi a lateral, en los casos más graves, también pueden ser necesarias para disminuir la evaporación.

Para el ojo seco por evaporación, como resultado de disfunción de las glándulas de Meibomio, las compresas tibias asociadas con una limpieza de los párpados con champú neutro diluido y el uso de tetraciclina tópica constituyen la primera línea de tratamiento. En los casos más graves se puede iniciar el uso sistémico de tetraciclina o sus deriva-dos. Un tratamiento con dieta a base de productos de origen animal (por ejemplo: pescado) o vegetal (por ejemplo: linaza) ricos en omega-3 también parecen mejorar la calidad del componente lipí-dico de las lágrimas y aliviar los síntomas de los pacientes con SDL31.

3) La secreción lacrimal puede ser estimulada far-macológicamente con drogas como la Pilocarpina oral, la Bromoxina y otras. Algunos de estos pro-ductos, como la Pilocarpina, tienen una serie de efectos secundarios que limitan su uso28.

4) El tratamiento antiinfl amatorio. la importancia del factor infl amatorio en la etiopatogenia del ojo seco32 es cada vez más aceptada. Por lo tanto, el uso de dosis bajas de corticosteroides tópicos o los inmunomoduladores como la ciclosporina, ha al-canzado popularidad y estos fármacos forman ac-tualmente parte del arsenal del oftalmólogo para el tratamiento del ojo seco. Vale la pena recordar

Figura 9

Representación de implante permanente de silicona colocado en el lagrimal (http://www.oasismedical.com/Products_Node_View.asp?id=27).

las demás terapias antiinfl amatorias como el uso de andrógenos y componen-tes ricos en omega-3, que tienen también un efecto antiinfl amatorio.

De todos los medicamentos antiinfl amatorios mencionados, cabe destacar la ciclosporina A32,33. La ciclosporina tiene como efecto principal la capacidad de inhibir la proliferación de células infl amatorias y la activación de la respuesta inmune mediada por la célula T32,33. La ciclosporina tópica puede utilizarse en concentraciones de 0,05% a 2%, o en la forma disponible en el mercado a una concentración de 0,05%32,33.

En resumen, los avances recientes han permitido una mejor comprensión de la etiopatogenia del SDL (ojo seco). Se preconizan nuevas herramientas diag-nósticas y modalidades terapéuticas, que incluyen la reposición de los compo-nentes de la película lacrimal, y permiten un tratamiento personalizado para mejores resultados. RO

} } EVENTOS

SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY32

Entre el 28 y el 31 de octubre pasados, se llevó a cabo el XVI Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva en la ciudad de Cancún, Quintana Roo. El evento contó con un destacado grupo de profesores nacionales e internacionales provenientes de países como Brasil, India, Colombia, Japón, República Dominicana y Estados Unidos. El programa científi co ofrecido contó con temáticas relacionadas con lo último en avances de índole médico, quirúrgico e investigativo, esta última desarrollada más a profundidad durante el módulo “Bienvenido al Futuro” en el área de córnea y cirugía refractiva.

En el marco del evento también tuvo lugar el “II Curso Introductorio al Diplomado de Banco de Ojos” que se realizó con la participación de autoridades expertas en el manejo de obtención de tejido corneal y de la legislación en la procuración en el país. El curso se complementó con talleres de destreza en el ámbito de procuración de tejidos, obtención de lamelas endoteliales para técnica de DSAEK con microqueratomo y evaluación con microscopio especular. Cabe destacar el reconocimiento entregado durante la inauguración ofi cial al director de la facultad de Medicina de la UNAM y miembro fundador del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva, el Dr. Enrique Graue Wiechers, a quien se le premió por la destacada e innovadora labor científi ca e investigativa que impulsa y lleva a cabo.

Con el ánimo de ofrecer un curso especial, este evento fue el primero en su tipo con la temática, “Por los Buenos Tiempos 80’s, 70’s y 60’s” que resultó del agrado de todos los participantes y asistentes, quienes a lo largo de todo el desarrollo del curso, tanto en las pláticas, como en la zona comercial y, por supuesto, en los eventos sociales, se dejaron ver luciendo disfraces alusivo a dichos tiempos o bien a un personaje famoso de alguna de las épocas; lo que propició un toque muy especial.

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DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

XVI CURSO INTERNACIONAL

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N EVENTOS

“Aprovecho este espacio para poder resaltar la labor que todos los laboratorios de la industria y casas comerciales tuvieron al recibir el formato del evento y confi ar en dicha propuesta constatándolo en la planeación que cada uno organizó para poder ambientar el evento y fomentar la esencia y armonía que los asistentes pudieron disfrutar.

Por último, deseo ofrecer nuestro reconocimiento y felicitaciones a todos y cada uno de los que participaron y a los asistentes, así como nuestro mayor agradecimiento a nombre de la mesa directiva del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva 2010 por su apoyo, confi anza y respaldo para con nuestro grupo de alta especialidad y lograr el éxito de este gran evento.

“Muchas gracias a todos y que vivan los buenos tiempos”

DRA. MARÍA CONCEPCIÓN SANTACRUZ VALDÉSPRESIDENTA CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

“Es un congreso fantástico con oradores increíbles de todas partes del mundo que han cubierto temas de una forma bien elegante y profesional. Este es mi segundo congreso y México me encanta. La doctora y el comité organizador han realizado un trabajo increíble generando de esta manera aportes no sólo a nivel nacional sino también internacional”.

DR. VÍCTOR PÉREZBASCOM PALMER

} } EVENTOS


E

UN ÉXITO EN CHICAGO

Del 16 al 19 de octubre pasados se llevó a cabo en el McCormick Place de la ciudad de Chicago, Illinois, la reunión anual de la American Academy of Ophthalmology (AAO).

Durante la muestra educativa, que contó con la participación especial del Middle East Africa Council of Ophthalmology (MEACO), se presentaron los avances más recientes en diagnóstico, tratamiento de enfermedades oculares, temas clínicos y de manejo y regulación a través de simposios, cursos, videos y una extensa exhibición oftalmológica. Una experiencia muy valiosa para la oftalmología a nivel mundial.

La próxima reunión tendrá lugar del 22 al 25 de octubre del próximo año, en el Orange County Convention Center de Orlando, Florida.

AAO 2010

} } EVENTOS


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N EVENTOS

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POR TODO LO ALTO

LANZAMIENTO LIBRO OFTALMOGERIATRÍA DE LA DRA. CYPEL Y EL DR. BELFORT JR.

Durante la última versión de la AAO, se realizó el lanzamiento de la versión en español del libro Oftalmogeriatría, escrito por el Dr. Rubens Belfort Junior y la Dra. Marcela Cypel, cuya impresión y distribución patrocinó Allergan en América Latina y el cual ofrece una mirada específi ca de la oftalmología hacia el envejecimiento.

El evento tuvo lugar la noche del 17 de octubre en el restaurante The Signature Room on the 95th Floor, ubicado como su nombre lo indica, en el piso 95 de las imponentes instalaciones del rascacielos John Hancock Centre. A la cena asistieron invitados líderes de la oftalmología en América Latina y directivos de Allergan que disfrutaron de la publicación, la maravillosa velada y de una de las mejores vistas de la ciudad.

} } EVENTOS


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Del 24 al 27 de octubre tuvo lugar en el Hotel Intercontinental de Miami, Florida, la 31 versión del Curso Interamericano, Un Curso Avanzado de Oftalmología Clínica, organizado por el Bascom Palmer Eye Institute. Durante este importante evento, que se realizó gracias al auspicio de Alcon, Allergan, Pfi zer y Sightcare.org, se trataron temas en las subespecialidades de catarata, retina, glaucoma, córnea y enfermedades externas, superfi cie ocular, cirugía refractiva, visión defi ciente, oculoplastía, neuro oftalmología y oftalmología pediátrica.

Los participantes del curso, además de haber asistido a las conferencias de varios miembros del Bascom Palmer tuvieron la oportunidad de estar presentes en las charlas de prestigiosos especialistas internacionales de países como India, República Dominicana, Venezuela y México. La completa muestra comercial estuvo compuesta por 48 expositores, quienes ofrecieron al público lo más novedoso en tecnología para el sector.

BASCOM PALMER EYE INSTITUTEXXXI CURSO INTERAMERICANO

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5

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7. M. Guillon, C. Maissa, S. Ho. Evaluation of the effects on conjuntival tissue of Optive eyedrops over one month usage. British Contact Cens Association 2010.6.

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