revista de la sociedad cruceña de pediatría · con este número concluimos el séptimo año de...

3Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatría

Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatría

Fundada el 08 de marzo de 2012Publicación cuatrimestralRev Soc Cruc PedVol. 7. Nº 3Santa Cruz de la Sierra, Bolivia 2018

Director - Editor: Dr. Juan Pablo Hayes Dorado.

Comité editorial:

Dr. Oswaldo Galvis Vargas.Dr. Marco Antonio Rossell López.Dra. Jessica Evelin Harb Méndez.Dr. Claudio Oropeza Mamani.Dr. René Albino Vargas.Dra. María Nelfi Gareca Jurado.Dra. Esther Yolanda Serrate Arano.

Dirigir correspondencia a:

Sociedad Cruceña de PediatríaCalle Cuellar esquina 21 de Mayo.Edificio “El Almirante”. Piso 2. Dpto. D.Teléfono / Fax 3-3342783E-mail: [email protected]

Directiva de la Sociedad Cruceña de Pediatría:

Presidente: Dr. David Fernando Ortiz Rodríguez.Vicepresidenta: Dra. Tatiana Gutierrez Vargas.Secretaria General: Dra. Janneth Morón Montaño.Secretario de Hacienda: Dra. Erika Arroyo Jiménez.Secretaria de Actas: Dr. Oscar Silvestre Careaga Pinto.Secretario de Prensa y Biblioteca: Dr. Oswaldo Galvis Vargas.Vocales: Dra. María Luisa Zabala Mogro. Dra. Samantha Salvini Paz.

Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatría 4

ContenidoRevista de la Sociedad Cruceña de PediatríaVol. 7. Nº 3. 2018.

Editorial

David Fernando Ortiz........................................................................................................................... 06

Casos clínicos

Enfermedad de BehcetBehcet’s diseaseIngrid Vidal, Diego Salinas …...............................................................................................................08

Estatus convulsivo y encefalitis autoimmuneConvulsive status and autoimmune encephalitisHernán Suarez, Tania Conde, Claudia Urquizu ......................................................................................12

Síndrome de Griscelli tipo 2Griscelli syndrome type 2Mónica Burgos, Reyna Callisaya, Brayan Dávila, Dolly Quispe, Einer Irala …........................................16

Enfermedad de KawasakiKawasaki diseaseReyna Callisaya, Bonifacio Oliva, Diego Salinas, Marco Rossell, Gerben Justiniano, Lehi Choque .....…20

Intoxicación plúmbicaLead poisoningHéctor Soliz, Jorge Belmonte, Patricia Medina, Roly Mamani …..........................................................25

Taquicardia supraventricular y flutter auricular en un recién nacidoSupraventricular tachycardia and atrial flutter in a newbornGabriela Cahuasiri, Virna Severiche, Javier Burgoa, Oswaldo Galvis …................................................31

Artículos de actualización

Probióticos y prebióticos en pediatríaProbiotics and prebiotics in pediatricsMarco Rossell, Dolly Quispe, Carlos Barañado, Olivia Frías, Bárbara Barbehito, Karol Talavera ............ 35

Lactobacillus reuteriLactobacillus reuteriFrancisco León, Fabriciano Negrete, Rodolfo Pacheco, Carolina Nogales, Marcelo Torrez, Pedro Cardona …...................................................................................................................................................... 43


Lactobacillus rhamnosusLactobacillus rhamnosusGerben Justiniano, Doris Totola, Marcia Serrano, Freddy Ovando, Johnny Camacho, Juan Limpias …........................51

Hipotiroidismo primario refractario al tratamientoPrimary hypothyroidism refractory to treatmentJuan Pablo Hayes, Martha Eid, Marco Rossell, Hoi Wong, Lehi Choque, Max Altamirano .............................................59

Apéndice …………………………………………..............................................................................................65


Editorial

Con este número concluimos el séptimo año de publicación ininterrumpida de la Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatría.

Ya superamos los veinte números de nuestra Revista, con diversos artículos científicos de varios autores, colegas dedicados además de su noble labor asistencial, a la publicación de trabajos de investigación, realizados a nivel local, departamental y nacional.

Felicito a todos ellos por el tiempo destinado a la pesquisa y comunicación de sus resultados y análisis por este medio impreso, nuestra Revista Cruceña de Pediatría.

Agradezco infinitamente la colaboración de Laboratorios IFA por su apoyo permanente a la Sociedad Cruceña de Pediatría y a nuestro amigo Juan Pablo Hayes Dorado, Director de la Revista.

La invitación sigue abierta a todos ustedes, apreciados lectores, para enviar sus trabajos de investigación y divulgar así lo pesquisado por ustedes.

Un saludo cordial.

Dr. David Fernando Ortiz RodriguezPRESIDENTE

SOCIEDAD CRUCEÑA DE PEDIATRIA

EDITORIAL / ORTIZ DAVID FERNANDO / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 6.


Caso clínico:Enfermedad de BehcetBehcet’s disease

Dra. Ingrid Vanessa Vidal Huarachi (*), Dr. Diego Rubén Salinas Encinas (*).

(*) Servicio de Reumatología Pediátrica. Hospital Materno Infantil - Caja Nacional de Salud.

Resumen:

La enfermedad de Behcet (BD) es una vasculitis inflamatoria sistémica que afecta principalmente a la mucosa oral, genital, la piel y los ojos; afecta a vasos de todos los tamaños, pero prominentemente a las venas. Los ataques de BD son recurrentes y autolimitados; la implicación neurológica y ocular causa una limitación funcional importante; representando la afección neurológica la principal causa de muerte.Describimos el caso de una adolescente de 12 años de edad, sin antecedentes patológicos familiares ni personales, que inició con cuadro clínico de lesiones mucocutáneas, afectando mucosa oral y genital, además de uveítis, recurrentes, recibiendo diferentes esquemas terapéuticos, tanto antimicrobianos como sintomáticos, sin observar remisión total del cuadro.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Enfermedad de Behcet, vasculitis, aftas.

Abstract:

Behcet’s disease (BD) is a systemic inflammatory vasculitis that mainly affects the oral, genital, skin and eye mucosa; it affects vessels of all sizes, but prominently veins. BD attacks are recurrent and self-limiting; the neurological and ocular involvement causes an important functional limitation; representing the neurological condition the main cause of death.We describe the case of a 12-year-old adolescent, with no family or personal pathological history, who began with a clinical picture of mucocutaneous lesions, affecting oral and genital mucosa, in addition to uveitis, recurrent, receiving different therapeutic schemes, both antimicrobial and symptomatic, without observing total remission of the picture.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Behcet’s disease, vasculitis, aphta.Artículo recibido el 05 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 19 / 08 / 2018.

ENFERMEDAD DE BEHCET / VIDAL I ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 8-11.


La enfermedad de Behcet (EB) es una vasculitis multisistémica de origen desconocido, caracterizada por un curso crónico, recurrente y compromiso inflamatorio de los vasos de todos los calibres; los principales hallazgos clínicos son: aftas orales y genitales, artritis, lesiones cutáneas, manifestaciones gastrointestinales y neurológicas. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos específicos, la detección del antígeno HLA B-51 y B-5; aunque actualmente no existen estudios complementarios o biomarcadores universalmente reconocidos para el diagnóstico y el monitoreo clínico de la EB. El tratamiento es usualmente sintomático y paliativo, requiere de manejo multidisciplinario, que incluye reumatología, dermatología, oftalmología, neurología y cirugía vascular, entre otras especialidades.

Paciente de sexo femenino, de 12 años de edad, sin antecedentes familiares. Cuadro clínico de 15 meses de evolución caracterizado por presentar lesiones maculopapulares en cuero cabelludo, tórax y dorso, medicado con penicilina tópica, con mejoría parcial. Acudió a consulta debido a que se agravaron las lesiones descritas, añadiéndose signos de flogosis para lo cual fue medicada con bacitracina y neomicina tópica y cefixima oral; pese al tratamiento no se evidenció mejoría del cuadro, dichas lesiones se diseminaron a región genital, acompañadas de secreción blanquecina de escasa cantidad, dolor y sensación de cuerpo extraño, alzas térmicas no cuantificadas, pérdida de peso y malestar general. Se decidió su internación con diagnóstico presuntivo de vulvovaginitis y sospecha de infección urinaria, con estadía de 6 días, recibiendo antibiótico parenteral de amplio espectro (ceftotaxima, cloxacilina y metronidazol); con mejoría parcial. Acudió nuevamente a consulta por recidiva del cuadro; medicada con amoxicilina más clavulanato, no se evidenció mejoría; se cambió a dicloxacilina. El cultivo de secreción genital reportó Candida, iniciando tratamiento con fluconazol, sin mejoría.

Transferido al Servicio de Reumatología Infantil del Hospital Materno Infantil de Caja Nacional de Salud, se realizó prueba de patergia positiva, asociada a presencia de úlceras orales (figura 1) y genitales recurrentes (figura 2), afección ocular (figura 3), se diagnósticó vasculitis autoinmune (enfermedad de Behcet), solicitando estudios de laboratorio:Leucocitos: 7.800; hemoglobina: 12.6; hematocrito: 37; plaquetas: 315.000; PCR negativa; tiempo de protrombina: 90%; INR: 1.08. Examen de orina normal. Glucemia: 104 mg/dl; urea: 17.3 mg/dl; creatinina: 04mg/dl; ALT: 0.9 U/L; AST: 17.5 U/L; fosfatasa alcalina: 158.6 U/L; amilasa: 64.6 U/L; ANCA-c: 0.31; ANCA-p: 0.75; ADA: 13; cardiolipina IgM-IgG negativa; B2 glicoproteina IgG IgM negativa; C3 y C4 normales; ANA:1.93 positivo; anticuerpo lúpico negativo. Cultivo de secreción de herida oral: Streeptococcus sp; VIH negativo. IgG-IgM (nefelometría): Negativo. Urocultivo negativo. Cultivo de secreción vaginal: Candida albicans. Ecografía abdominal: Normal. Se solicitaron HLA B5- B51 que no se lograron realizarse, por falta de recursos económicos.

Introducción:

Caso clínico:

Figura 1.- Lesiones orales.



La EB es una vasculitis rara, denominada de vasos variables, sin un predominio del tipo de vasos comprometido, que puede afectar vasos de cualquier tamaño (pequeño, mediano y largo) y tipo (arterias, venas y capilares). Difícil de diagnosticar, pese a su variada distribución mundial. Los pocos casos reportados se agrupan en países asiáticos con una prevalencia de hasta 1/250 personas, pero 1/600.000 en países industrializados, sin tener datos en nuestra región. La edad de presentación oscila entre 20 a 40 años, a predominio de sexo masculino, con una presentación familiar del 8 al 18%. Es muy importante tener en cuenta esta patología por las serias complicaciones, tanto a nivel ocular (uveítis, ceguera), gastrointestinal (úlceras dolorosas en todo el trayecto gastrointestinal), neurológica (encefalomielitis, cefalea) y vasculares (trombosis, tromboangeitis, aneurismas arteriales), que pudieran suscitarse al no contemplarse y pesquisarse oportunamente. La etiología de BD aún se desconoce; sin embargo, parece depender de una interacción entre el entorno genético y el medio ambiente. El papel de la inmunidad innata a través de mecanismos infecciosos ha sido sugerido desde la descripción inicial de la enfermedad por Huluci Behçet. Los patógenos como el virus del herpes simple, estreptococos, estafilococos o especies de Escherichia y las proteínas de choque térmico pueden contribuir a los ataques de BD en personas susceptibles, a través de la estimulación del sistema inmune innato (activación del inflamasoma) a través de TLR2 y TLR4.Es de suma importancia, reconocer clínicamente la EB ya que los estudios de laboratorio e imagenológicos son inespecíficos y el tratamiento se basa en el alivio de los síntomas, en base a corticoides, talidomida, colchicina y/o en casos avanzados, uso de medicación biológica.

Discusión:

Figura 2.- Lesiones genitales.

Figura 3.- Afección ocular.



1) Ferizi M, Gerqari A, Ferizi M. Behçet’s Disease - Case Presentation and Review Literature. Maced J Med Sci 2018; 6 (10): 1871-1874.2) Demir S, Sag E, Dedeoglu F, Ozen S. Vasculitis in Systemic Autoinflammatory Diseases. Front Pediatr 2018; 6: 377.3) Wei B. Behcet’s Syndrome: Fear Not the Unknown. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2018; 30 (3): 379-380.4) Saini A, Ferguson C, Salkey K. Use of Apremilast for Aphthous Ulcers in a Patient With Behçet’s Syndrome. J Drugs Dermatol 2018; 17 (12): 1328-1329.5) Kechida M, Salah S, Kahloun R, Klii R, Hammami S, Khochtali I. Cardiac and vascular complications of Behçet disease: clinical characteristics and predictive factors. Adv Rheumatol 2018; 58 (1): 32.

Referencias bibliográficas:



Caso clínico:Estatus convulsivo y encefalitis autoimmuneConvulsive status and autoimmune encephalitis

Dr. Hernán Suarez Guzmán (*), Dra. Tania Jazmin Conde Yañez (*), Dra. Claudia Edith Urquizu Mass (*).

(*) Departamento de Pediatría. Hospital Materno Infantil y Nefrología. Caja Nacional de Salud.

Resumen:

La encefalitis es un trastorno inflamatorio del encéfalo que deriva en un estado mental alterado, crisis convulsivas y déficits neurológicos focales, acompañado usualmente de signos de inflamación en el líquido cefalorraquídeo y hallazgos en la resonancia magnética nuclear que pueden ir desde la normalidad hasta extensas alteraciones.Describimos el caso de una paciente de cuatro años de edad con diagnóstico de estatus convulsivo, tratado siguiendo protocolos del mismo, sin obtener buena evolución; se realizó resonancia magnética nuclear, evidenciándose imágenes altamente sospechosas de encefalitis autoinmune por lo que se iniciaron bolos de metilprednisolona, siendo la evolución favorable, remitiendo el cuadro.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Encefalitis autoinmune, estatus convulsivo, metilprednisolona.

Abstract:

Encephalitis is an inflammatory disorder of the brain that results in an altered mental state, seizures and focal neurological deficits, usually accompanied by signs of inflammation in the cerebrospinal fluid and findings in nuclear magnetic resonance that can range from normal to extensive alterations.We describe the case of a four-year-old patient with a diagnosis of convulsive status, treated following protocols of the same, without obtaining good evolution; Nuclear magnetic resonance was performed, evidencing highly suspicious images of autoimmune encephalitis, which led to the initiation of methylprednisolone boluses, the evolution being favorable, remitting the picture.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Autoimmune encephalitis, convulsive status, methylprednisolone. Artículo recibido el 07 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 21 / 08 / 2018.

ESTATUS CONVULSIVO… / SUAREZ H ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 12-15.


La encefalitis es un desorden inflamatorio del encéfalo que deriva en un estado mental alterado, crisis convulsivas, déficits neurológicos focales, acompañado usualmente de signos de inflamación en el líquido cefalorraquídeo y hallazgos en la resonancia magnética que pueden ir desde normalidad hasta anormalidades extensas. La encefalitis puede ocurrir como resultado de una infección primaria del sistema nervioso central o por un proceso autoinmune desencadenado por una infección, vacuna o neoplasia oculta. La encefalitis autoinmune involucra varios tipos de entidades con diferentes fisiopatologías, el entender estas entidades nos ayuda a utilizar los recursos y elementos diagnósticos necesarios, así como la mejor estrategia terapéutica.Se estima que ocurren aproximadamente 20.000 casos de encefalitis por año; aproximadamente en 50% de los casos no se identifican agentes infecciosos como agentes causales, determinándose en la mayoría una asociación autoinmune.La mayoría de los pacientes con encefalitis autoinmune no tienden a presentarse clínicamente con un síndrome definido, pero la descripción clásica es de un cuadro subagudo (menos de tres meses de evolución); se describe con alteraciones en la memoria, síntomas psiquiátricos y estado mental alterado. Dentro de las características clínicas más frecuentes destaca la presentación de fiebre con anormalidades psiquiátricas, movimientos anormales y disquinesias orofaciales; estas últimas se presentan con mayor frecuencia en el paciente pediátrico. La encefalitis autoinmune secundaria a auto-anticuerpos contra el receptor de N-metil D-aspartato (anti-NMDA) es la encefalitis autoinmune más frecuente en pediatría.

Paciente de cuatro años de edad, sexo femenino, atendida por presentar cuadro clínico de dos días de evolución caracterizado por cefalea frontal de tipo opresivo, vómitos y deposiciones líquidas en varias oportunidades. Medicada con cotrimoxazol e ibuprofeno, en su domicilio presentó episodio convulsivo de tipo tónico clónico generalizado de aproximadamente 5 minutos de duración, en 4 oportunidades; acudió a emergencias, donde se administró diazepam a 0.3 mg/kg/dosis en 2 oportunidades; posteriormente fenitoína a 20 mg/kg/dosis, con lo que el cuadro remitió.Al ingreso: Pálida, hidratada, afebril, taquipneica, taquicardica, irritable, con movimientos tónico clónicos generalizados, frecuencia cardíaca: 138 lpm, frecuencia respiratoria: 38 rpm, temperatura: 37 grados C. Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Tórax: Leve retracción subcostal; pulmones con roncus en ambos campos. Corazón: Ruidos cardíacos taquicárdicos. Resto, sin particularidades.A las 4 horas de del ingreso, presentó convulsiones de corta duración, más o menos por un minuto, focalizadas en hemicara derecha, en tres oportunidades, por lo que se administró fenobarbital a 15 mg/kg/dosis.Laboratorio:Leucocitos: 22.300 mg/dL, linfocitos: 12.4%, granulocitos: 83.5%, hemoglobina: 11.6 g/dL, plaquetas: 301.000, eritrosedimentación: 63 mm/hr, PCR (+++), glucemia: 102 mg/dL, creatinina: 0.4 mg/dL, sodio: 140 mmol/L, potasio: 3.9 mmol/L, cloro: 103.4 mmol/L, calcio: 8.2 mmol/L. Examen general de orina: Leucocitos: 2-4 /campo, hematíes: 1-3 /campo, bacterias: escasas. Primer día de internación: Paciente con picos febriles, aspecto séptico, hipoactiva, Glasgow 13/15. Bajo efecto de sedación con fenobarbital y fenitoina a dosis de mantenimiento, sin signos de irritación meníngea, con sensibilidad conservada y fuerza muscular disminuida; se inició vancomicina y ceftriaxona, transferida a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.Neurología infantil solicitó TAC de cráneo, electroencefalograma y punción lumbar. TAC de cráneo: Sin lesiones aparentes, con buena difusión de sustancia gris y blanca.Electroencefalograma: Sin descargas paroxísticas, pero con actividad en base a bajo voltaje.Citoquímico de líquido cefalorraquídeo: Recuento de células 3, polimorfonucleares: 0%, mononucleares: 100%, PCR: (-), glucosa: 47mg/dL, proteínas: 18.3 mg/dL, pH: 8, densidad: 1020, sangre (-), VDRL: no reactor. A las 24 horas de su ingreso presentó nuevamente episodio convulsivo tónico clónico generalizado de aproximadamente tres minutos de duracion, sin fiebre, por lo que se administró diazepam.A las 36 horas del ingreso, deterioro de Glasgow 12/15, ojos con pupilas mióticas, reactivas; tono y fuerza muscular disminuidos, convulsiones a repetición que no responden a nuevas dosis de fenitoína y fenobarbital; se inició midazolan,

Introducción:

Caso clínico:



infusión continua y asistencia respiratoria mecánica.TAC de cráneo de control: Signos de edema cerebral; se inició manitol. No se evidenció cuadro convulsivo durante las 24 horas posteriores; sin embargo, con Glasgow 11-12/15, se inició aciclovir endovenoso ante sospecha de encefalitis de probable etiología viral.Laboratorio:Leucocitos: 9.400 mg/dL, linfocitos: 16%, granulocitos: 78%, hemoglobina: 11.6 g/dL, plaquetas: 376000, eritrosedimentación: 35 mm/hr, PCR (+++), glucemia: 92 mg/dL, creatinina: 0.3 mg/dL, urea: 19.2 mg/dL, sodio: 141.5 mmol/L, potasio: 4.07 mmol/L, cloro: 105.1 mmol/L, calcio: 9.2 mmol/L, magnesio 1.6 mg/dL.Al cuarto día de internación, nuevo episodio convulsivo focalizado en hemicara derecha, pese a midazolan y fenitoína. Se decidió asociar levetiracetam, 25 mg/kg/dia.Electroencefalograma: Descargas de elevada frecuencia frontotemporal izquierda. Diagnóstico neurológico: Estatus focal continuo, encefalitis de origen a determinar. Se solicitó nuevamente punción lumbar, perfil virológico de líquido cefalorraquídeo, resonancia magnética nuclear cerebral con contraste; se suspende gradualmente el manitol, manteniendo el aciclovir. Citoquímico de líquido cefalorraquídeo:Color: Incoloro, aspecto: límpido, pH: 8.5, recuento de células: 1, polimorfonucleares: 0%, mononucleares: 100%, glucosa: 67 mg/dL, proteínas: 1mg/dL, Pandy (-), PCR (-), VDRL no reactor, tinta china (-). Permaneció 48 horas sin convulsiones, sin fiebre, hemodinámicamente estable; se extubó con adecuada respuesta. Estado neurológico: Leve mejoría, Glasgow 13/15.En sala de pediatría se aumentó la dosis de levetiracetam a 35 mg/kg/dia, manteniendo el fenobarbital y la fenitoina. A los siete días presentó otra vez convulsiones.Perfil virológico de LCR: Neisseria meningitidis (-), Virus de herpes simple (-), Citomegalovirus (-), virus varicela zoster (-).Hemocultivo, urocultivo, cultivo de LCR: No reportan crecimiento bacteriano.Resonancia magnética nuclear cerebral (figura 1): Lesiones multifocales subcorticales, sin efecto de masa; sin trayecto vascular definido probablemente secundario a región inflamatoria, sin descartar proceso metabólico.


Figura 1.- RMN cerebral.Por la evolución de la paciente, asociada a la presencia de lesiones hiperintensas en la resonancia magnética nuclear cerebral, habiendo descartado otras etiologías de encefalitis, ante la sospecha de encefalopatía de origen autoinmune, se iniciaron pulsos de metilprednisolona a 30 mg/kg/dosis. La respuesta fue favorable, sin recurrencias de convulsión y recuperación neurológica completa.


Discusión:


Ante un cuadro de sospecha se deben realizar estudios de imagen, electroencefalograma y punción lumbar. Los hallazgos clínicos asociados con alteraciones en el líquido cefalorraquídeo: Pleocitosis, aumento de proteínas y en un 60% se encuentran bandas oligoclonales o índice elevado de IgG. También se presentan hallazgos de encefalitis en la resonancia magnética de encéfalo: Hiperintensidades en regiones temporal o frontal, que orientan al diagnóstico. En el electroencefalograma de pacientes con encefalitis autoinmune se observa actividad delta en regiones temporales o actividad delta rítmica generalizada con actividad rápida superpuesta (delta brush), encontrándose el electroencefalograma anormal hasta en 90% de los casos. La tomografía computada con emisión de positrones puede mostrar cambios hipo o hipermetabólicos en diversas áreas del cerebro de pacientes con cuadro clínico sugestivo, pero sin hallazgos en la resonancia magnética.En el caso de la encefalitis por anticuerpos anti-NMDA el cuadro se caracteriza por manifestaciones neuropsiquiátricas, epilepsia refractaria, estado epiléptico y movimientos anormales (disquinesias orofaciales). Después del tratamiento o en las etapas avanzadas de la enfermedad los anticuerpos anti-NMDA por lo general siguen siendo elevados si no hay mejoría clínica, mientras que los anticuerpos del suero pueden estar disminuidos sustancialmente por la acción de los tratamientos.Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con etiologías infecciosas, tóxicas, epilépticas, etc. La valoración del paciente por un servicio multidisciplinario, que incluye a neurólogo pediátrico, neurorradiólogo y neurofisiólogo pediátrico es esencial para el abordaje, manejo o descarte de una encefalitis autoinmune.En cuanto al tratamiento, se encuentra encaminado a la eliminación de los anticuerpos basados en la patogenia de la enfermedad. La primera línea de tratamiento incluye la administración de inmunoglobulina intravenosa, corticoesteroides, plasmaféresis o combinaciones de las anteriores; por lo regular, la respuesta efectiva a las terapias comentadas son evidentes en las primeras cuatro semanas posteriores a su administración. Los casos refractarios a la primera línea de tratamiento pueden ser tratados con anticuerpos monoclonales contra CD20 (rituximab) o inmunosupresores más potentes como ciclofosfamida; incluso llegar a requerir tratamiento de mantenimiento con distintos inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato), el cual se recomienda por al menos seis meses. Por otro lado es importante el manejo sintomático de las manifestaciones agudas; el control de los movimientos anormales, epilepsia y trastornos psiquiátricos. El tratamiento de los movimientos anormales puede incluir antiparkinsonianos como trihexifenidilo (iniciando dosis a 5 mg cada 24 horas, con un máximo de 15 mg/día); benzodiacepinas a dosis bajas (clonazepam, alprazolam, lorazepam con dosis de 0.1 mg/kg/día a 0.6 mg/kg/día); relajantes musculares del tipo baclofeno (iniciando a 10 mg/día con un máximo de 30 mg/día), los cuales pueden usarse hasta por ocho meses, con la reducción gradual al mejorar la sintomatología. Recientemente, el uso de canabidiol ha dado buena respuesta para el uso de distonías y espasticidad, encontrándose mejoría de estos síntomas a los 180 días posteriores del inicio del canabidiol, hasta en un 22% de los casos (iniciando a dosis de 3 mg/kg/día con progresión hasta 10 mg/kg/día).En caso de recaída no debe descartarse la posibilidad de neoplasia; la mayoría de los pacientes requieren del manejo de secuelas causadas por la encefalitis, que puede ir desde epilepsia, problemas motores, cognitivos y del aprendizaje, así como trastornos del sueño de tipo insomnio/hipersomnia; estos últimos, de manera particular, son más frecuentes en encefalitis anti-NMDA.


1) Hermetter C, Fazekas F, Hochmeister S. Systematic Review: Syndromes, Early Diagnosis, and Treatment in Autoimmu-ne Encephalitis. Front Neurol 2018; 9: 706.2) Pandey P, Agarwal N, Gupta M. Therapeutic plasma exchange as a life-saving therapy in a suspected case of autoim-mune encephalitis. Asian J Transfus Sci 2018; 12 (2): 173-175.3) Zeng Z, Wang C, Wang B, Wang N, Yang Y, Guo S. Prediction of neutrophil-to-lymphocyte ratio in the diagnosis and progression of autoimmune encephalitis. Neurosci Lett 2018; 694: 129-135.4) Pradhan S, Das A, Mani V. Immunotherapy in autoimmune encephalitis - A need for “presumptive” diagnosis and treatment. Neurol India 2018; 66 (6): 1584-1589.5) Macher S, Zimprich F, De Simoni D, Höftberger R, Rommer P. Management of Autoimmune Encephalitis. Front Immunol 2018; 9: 2708.


Caso clínico:Síndrome de Griscelli tipo 2Griscelli syndrome type 2

Dra. Mónica Fabiana Burgos Rosado (*), Dra. Reyna Ester Callisaya (*), Dr. Brayan Dávila Gutiérrez (*), Dra. Dolly Quispe Morrore (*), Dr. Einer Irala Aguilera (*).(*) Departamento de Pediatría. Hospital Santa Cruz. Caja Petrolera de Salud.

Resumen:

El síndrome de Griscelli es una entidad de presentación rara; se caracteriza por la alteración en el transporte de melanosomas, con presencia de grandes grupos de gránulos de pigmentos en el eje del cabello, dando como resultado un color gris plateado, junto a grados variables de inmunodeficiencia. Se clasifica en tres tipos de acuerdo a la mutación genética causal. La sospecha diagnóstica es clínica y se confirma con el estudio de piel del cuero cabelludo o cabellos - confirmación de mutación genética. Describimos el caso de un escolar de sexo masculino con diagnóstico de síndrome de Griscelli; la biopsia de piel del cuero cabelludo mostró una pigmentación irregular con acumulaciones nodulares en la vaina y en el resto del pelo. El estudio genético reportó secuenciación gen RAB27A, cromosoma 15q21,3 autosómica recesiva (síndrome de Griscelli variante tipo 2).

Palabras clave: : Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Síndrome de Griscelli, albinismo parcial, inmunodeficiencia.

Abstract:

Griscelli syndrome is a rare presentation entity; It is characterized by the alteration in the transport of melanosomes, with the presence of large groups of pigment granules in the hair shaft, resulting in a silvery gray color, together with varying degrees of immunodeficiency. It is classified into three types according to the causal genetic mutation. The diagnostic suspicion is clinical and is confirmed by the study of scalp skin or hair - confirmation of genetic mutation.We describe the case of a male schoolchild diagnosed with Griscelli syndrome; the skin biopsy of the scalp showed an irregular pigmentation with nodular accumulations in the sheath and in the rest of the hair. The genetic study reported sequencing RAB27A gene, chromosome 15q21.3 autosomal recessive (Griscelli syndrome variant type 2).

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Griscelli syndrome, partial albinism, immunodeficiency. Artículo recibido el 09 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 23 / 08 / 2018.

SINDROME DE… / BURGOS M ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 16-19.


Introducción:

Caso clínico:

El síndrome de Griscelli llamado también inmunodeficiencia hipopigmentativa o albinismo parcial con inmunodeficiencia, fue descrito por Griscelli y Siccardi en 1978. Se trata de un trastorno autosómico recesivo, cuya etiología radica en la mutación de genes que intervienen en el transporte de los melanosomas: MYO5A (tipo 1), RAB27A (tipo 2) y MLPH (tipo 3). Todos ellos, con una característica común, el albinismo parcial.El tipo más frecuente es el 2 (mutación de RAB27A), en el que además de producirse un fallo de transferencia periférica de los productos de melanosomas al aglutinarse dentro de los melanocitos de la piel y el cabello, también existen defectos citotóxicos que desencadenan el síndrome hemofagocítico (fase acelerada) en el que se produce activación sistémica de macrófagos y linfocitos T citotóxicos, con supresión de la médula ósea y posterior desarrollo de pancitopenia e infiltración de órganos, incluso el sistema nervioso central. En los primeros años de vida, la linfohistiocitosis hemofagocítica en estos pacientes puede desencadenarse por infecciones.Clínicamente, se presenta con el cabello gris plateado e hipopigmentación de la piel, en la fase acelerada puede asociarse a convulsiones, hipertonía, hiperreflexia, signos cerebelosos, hemiparesia, aumento de la tensión intracraneal y pérdida de los hitos adquiridos (infiltración del cerebro).La biopsia de piel muestra melanocitos hiperpigmentados y aumentados de tamaño, con queratinocitos adyacentes con escaso pigmento. Los pelos muestran grupos irregulares de pigmento de melanina.Para el diagnóstico diferencial debe tomarse en cuenta la enfermedad de Chediak-Higashi, síndrome de Elejalde, síndrome de Hermansky-Pudlak y otras patologías que cursen con disfunción leucocitaria.El pronóstico por lo general es poco favorable, no existe un tratamiento específico. Idealmente debe realizarse un trasplante de células madre hematopoyéticas, antes del desarrollo de la fase acelerada.

Describimos un paciente masculino de 5 años de edad.Antecedentes perinatales: Producto de la primera gestación. Embarazo sin complicaciones, con controles prenatales completos. Parto vaginal, eutócico. Producto a término, con peso 3.240 g, Apgar 8-9. Antecedentes familiares: Padre de 37 años; madre de 28 años de edad; sin antecedente de consanguinidad. Ambos considerados sanos. Antecedentes personales patológicos: Desarrollo psicomotor inadecuado, a los 10 meses de edad no sostenía la cabeza. Al año de edad presentó convulsiones generalizadas de muy difícil control.Presentó al menos siete cuadros respiratorios durante el primer año de vida, manejados de forma ambulatoria, con antibióticos y nebulizaciones. A los cuatro años, presentó fractura de fémur izquierdo tras sufrir caída accidental, resuelta por osteosíntesis.Examen físico de ingreso: Paciente con piel morena; cabello, cejas y pestañas color gris plateado (figura 1), estrabismo divergente.A nivel osteoarticular, marcada hipotonía, fuerza disminuida, laxitud ligamentaria, pies con calcáneo valgo, se encontró paresia de ambos miembros pélvicos, reflejos osteotendinosos ligeramente aumentados, no es posible la marcha. Electroencefalograma en sueño: Ritmos lentos, paroxismos de espículas, ondas agudas y ondas lentas e irregulares en región temporal derecha con diseminación vecina. Actividad epiléptica en región central y posterior. Tomografía axial computada de cerebro: Sin alteraciones.Hemograma: Anemia leve, frotis de sangre periférica normal. Proteína C reactiva negativa. Tiempos de protrombina, tromboplastina parcial, función renal y hepática: Normales.Cuantificación de IgG, 592 mg%; IgM, 134 mg%; IgA, 44 mg%; IgE, 22 UI. Biopsia de piel del cuero cabelludo: Pigmentación irregular con acumulaciones nodulares en la vaina y en el resto del pelo.



Estudio genético: Secuenciación gen RAB27A, cromosoma 15q21,3 autosómica recesiva (síndrome de Griscelli variante tipo 2).El paciente se trató con anticonvulsivantes y siguió un curso con remisiones y exacerbaciones en varias oportunidades.Estudio de líquido cefalorraquídeo: Recuento celular, 100; proteína, 36; glucosa, 63; incoloro. Ecografía abdominal y testicular normales.Pruebas virales: Virus herpes zoster, citomegalovirus, varicela, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, serología para dengue, chikungua y Zika: Negativos. Cultivos sin desarrollo de gérmenes. Neurología pediátrica cataloga el cuadro compatible con encefalitis autoinmune. Toxicología: No hay signos suficientes de exposición a agentes tóxicos; amonio, 95 ng/dl (límite superior); plumbemia, 7 ng. Se investigaron vasculitis, lupus eritematoso, síndrome antifosfolípido; ASTO negativo, anticuerpo antirribosomal P, 11; antiRNP, 10; anticuerpos ANCA negativos, anticitoplasma negativo, anti DNA, 3.4; anti Sm, anti La, 10.2: Dentro de parámetros para la edad.Se diagnosticó encefalitis autoinmune, iniciándose tratamiento con metilprednisolona 30 mg/kd/día, por 5 días e inmunoglobulina a 2 g/kg, dividido en 5 días; se continúa posteriormente con prednisona.Durante su internación presentó alteraciones propias de la enfermedad, con evolución lenta, favorable, recuperando el habla y la marcha, evidenciadas en control un mes posterior a alta.

Figura 1.- CabeIIo, cejas y pestañas color gris pIateado.

Discusión:

El síndrome de Griscelli es un trastorno raro; la mayor parte de los casos identificados, corresponde al tipo 2, que asocia albinismo parcial con alteraciones inmunológicas. En el caso del paciente que presentamos, el albinismo parcial era evidente, con frotis sanguíneo sin alteraciones, no se reportaron gránulos gigantes lisosomales en polimorfonucleares ni en monocitos, lo que descartó síndrome de Chediak-Higashi. La ausencia de autoanticuerpos descartó que la causa fuera autoinmunitaria. Los síntomas del paciente estuvieron influidos por la afectación neurológica, tal como reporta la literatura.




1) Minocha P, Choudhary R, Agrawal A, Sitaraman S. Griscelli syndrome subtype 2 with hemophagocytic lympho-histiocytosis: A case report and review of literature. Intractable Rare Dis Res 2017; 6 (1): 76-79.2) Sahu C, Netam S, Bhutada B, Jaiswal S. Griscelli syndrome: A rare disorder. Neurol India 2017; 65 (4): 869-870.3) Kassem H, Ramstein C, Ginglinger E, Chouta F, Nojavan H, Michel C. Griscelli syndrome type 3. Ann Dermatol Venereol 2018; 145 (12): 785-789.4) Lipsker D. Haemophagocytic lymphohistiocytosis and silvery hair in Griscelli syndrome. Br J Haematol 2016; 175 (1): 11.5) DemircioGlu F, Aydın H, ErkoçoGlu M, Önay H, DaGıstan E. Griscelli Syndrome Presented with Status Epilepticus and Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. J Haematol 2017; 34 (1): 120-121.

Es esencial el seguimiento estricto de estos pacientes, sobre todo por el alto riesgo de desarrollo de la fase acelerada, desencadenada por cuadros infecciosos que suelen presentar frecuentemente secundarios a la disfunción leucocitaria.



Caso clínico:Enfermedad de KawasakiKawasaki disease

Dra. Reyna Ester Callisaya Calani (*), Dr. Bonifacio Oliva Sánchez (*), Dr. Diego Rubén Salinas Encinas, Dr. Marco Antonio Rossell López (*), Dr. Gerben Justiniano Vargas (*), Dr. Lehi Dan Choque Funes (*)(*) Departamento de Pediatría. Hospital Santa Cruz. Caja Petrolera de Salud.

Resumen:

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica; se describen dos formas de presentación clínica, la forma típica o completa y la atípica o incompleta.Describimos el caso de un lactante de sexo masculino, 8 meses de edad, con cuadro clínico caracterizado por alzas térmicas por más de 5 días, inyección conjuntival, enantema, adenopatía cervical y exantema polimorfo, confluente en miembros, erupción maculopapular difusa inespecífica, no vesiculosa, con descamación periungueal en manos y pies. Ecocardiografía transtorácica: Coronarias dilatadas, tipo tubular. Diagnóstico: Enfermedad de Kawasaki. Tratamiento: Inmunoglobulina endovenosa, ácido acetil salicílico.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Enfermedad de Kawasaki, vasculitis, inyección conjuntival, adenopatía cervical, rash polimorfo.

Abstract:

Kawasaki disease is a systemic vasculitis; Two forms of clinical presentation are described, the typical or complete form and the atypical or incomplete form.We describe the case of a male infant, 8 months of age, with a clinical picture characterized by thermal increases for more than 5 days, conjunctival injection, enanthem, cervical adenopathy and polymorphic exanthema, confluent in limbs, non-specific diffuse maculopapular eruption, non-vesicular , with periungual desquamation on hands and feet. Transthoracic echocardiography: dilated coronary, tubular type. Diagnosis: Kawasaki disease. Treatment: Intravenous immunoglobulin, acetylsalicylic acid.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Kawasaki disease, vasculitis, conjunctival injection, cervical adenopathy, polymorphic rash. Artículo recibido el 12 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 26 / 08 / 2018.

ENFERMEDAD DE… / CALLISAYA R ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 20-23.



Introducción:

Caso clínico:

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica, autolimitada. Afecta principalmente a niños entre los 6 meses a 5 años, representando la causa más frecuente de enfermedad coronaria adquirida en la edad pediátrica.Se describen dos formas de presentación clínica, la forma típica o completa, caracterizada por fiebre de más de 5 días, acompañada de 4 o más de los siguientes: Inyección conjuntival bilateral, eritema labial, lengua afambruesada, linfadenopatia cervical, eritema o descamación de palmas o plantas y rash polimorfo; la forma atípica o incompleta, se presenta en niños con antecedente febril de más de 5 días, con 2 a 3 de los hallazgos mencionados.El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos descritos. El manejo de la fase aguda se basa en dos pilares fundamentales, uso de inmunoglobulina endovenosa y dosis altas de aspirina.La American Heart Association recomienda administración de inmunoglobulina endovenosa antes del séptimo día de la enfermedad, ya que reduce el riesgo de secuelas cardiovasculares. El inicio de inmunoglobulina antes del cuarto día de enfermedad, se relaciona con uso de tratamiento adicional para el manejo de la enfermedad y resistencia a inmunoglobulina endovenosa, lo que sugiere que en el transcurso de la enfermedad, existen diferentes niveles de respuesta a la inmunoglobulina.Las complicaciones están en relación a diferentes grados de afectación cardiaca, que pueden ser: miocarditis, endocarditis, efusión pericárdica, defectos valvulares, siendo la más severa la lesión de arterias coronarias, reportada hasta en un 25% de los niños que no recibieron tratamiento.El pronóstico mejora mientras más precoz sea el diagnóstico.Se ha reportado que más de la mitad de lesiones de arterias coronarias secundarias a enfermedad de Kawasaki inicia tratamiento y seguimiento por cardiología en la edad adulta, lo que disminuye la calidad de vida de estos pacientes, por lo que resaltamos la importancia del acompañamiento estricto del pediatra y cardiólogo pediatra y así evitar falla en el seguimiento.

Lactante menor, sexo masculino, 8 meses de edad, procedente y residente de Trinidad, Beni. Derivado con cuadro clínico de 19 días de evolución, que inició con alzas térmicas por más de 5 días, inyección conjuntival (figura 1), enantema, adenopatía cervical, exantema y periodos de irritabilidad.Examen físico: Regular estado general, activo, reactivo, mucosas pálidas. Adenopatía cervical derecha de 1 cm, poco móvil, no adherida a planos profundos. Cardiopulmonar clínicamente estable. Abdomen semigloboso con ruidos hidroaéreos normoactivos, blando depresible, no doloroso a la palpación. Miembros: Exantema polimorfo, confluente (figura 2), erupción maculopapular difusa inespecífica, no vesiculosa, descamación periungueal en manos y pies. Neurológico: Activo, reactivo, conectado con su entorno.

Figura 1.- Inyección conjuntival sin exudado.



Exámenes de laboratorio:Leucocitos, 22.070/mm3; segmentados, 59%; linfocitos, 27%; plaquetas, 749.000/mm3; hemoglobina, 7.4 g%; PCR negativo; urea 11 mg%; creatinina 0.64 mg%.Exámenes de gabinete:Electrocardiograma: Ritmo sinusal, sin trastornos en la repolarización. Ecocardiografía transtorácica: Coronarias dilatadas, tipo tubular, función sistólica del ventrículo izquierdo conservado. Radiografía de tórax: Silueta cardiaca conservada, con flujo pulmonar conservado.Tratamiento:Inmunoglobulina, 2 g/Kg dosis única, en infusión de 12 horas; ácido acetil salicílico 90 mg/Kg/día, con remisión de alzas térmicas. Dado de alta con ácido acetil salicílico 5 mg/Kg/día y controles por consulta externa.

La enfermedad de Kawasaki es una patología de presentación rara, con una incidencia anual de 19 por 100.000 niños menores de 5 años internados en países desarrollados; en nuestro medio se desconoce la incidencia real.La sospecha clínica debe estar presente ante un cuadro febril de más de 5 días de evolución, que se acompaña de cinco o más de los siguientes criterios: inyección conjuntival bilateral, cambios en labios y cavidad oral, linfadenopatía cervical, cambios en extremidades y eritema polimorfo (forma clásica, típica o completa) y dos o tres de ellos para la forma atípica o incompleta (hasta el 9.6% de los casos).Puede evidenciarse eritrosedimentación elevada, proteína C reactiva elevada, hiponatremia e hipoalbuminemia. Es esencial la realización de ecocardiografía para la confirmación diagnóstica y evaluación del grado de afección cardia-ca, en especial a nivel coronario (aneurismas desarrollados durante la primera semana de evolución de la enfermedad).Diagnóstico diferencial: Con infecciones virales por adenovirus, parvovirus, Epstein Barr, reacciones de tipo inmune como síndrome de Steven Johnson y enfermedades reumáticas como artritis idiopática juvenil, poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico o fiebre reumática.El tratamiento se basa en la administración de inmunoglobulina endovenosa y altas dosis de aspirina.La administración de inmunoglobulina previene el desarrollo de aneurismas coronarios, a dosis de 2 gramos por kilogra-mo de peso, en una dosis, antes del décimo día de la enfermedad o después si persiste la fiebre o datos de inflamación sistémica, con lo que se reduce el desarrollo de compromiso coronario del 25 al 5%.La aspirina interviene en la inflamación y activación plaquetaria, características de la fase aguda. La dosis inicial reco-mendada es de 80 a 100 miligramos por kilogramo de peso al día, hasta el cese de la fiebre por 48 a 72 horas; luego se desciende la dosis de 3 a 5 miligramos por kilogramo de peso al día, por 6 a 8 semanas, hasta otra evaluación. Si aún

Figura 2.- Exantema polimorfo, confluente.

Discusión:



1) Hedrich C, Schnabel A, Hospach T. Kawasaki Disease. Front Pediatr 2018; 6: 198.2) Marchesi A, Tarissi de Jacobis I, Rigante D, Rimini A, Malorni W, Corsello G et al. Kawasaki disease: guidelines of Italian Society of Pediatrics. Ital J Pediatr 2018; 44 (1): 103.3) Rowley A, Shulman S. The Epidemiology and Pathogenesis of Kawasaki Disease. Front Pediatr 2018; 6: 3744) Marrani E, Burns J, Cimaz R. How Should We Classify Kawasaki Disease? Front Immunol 2018; 9: 2974.5) Vervoort D, Donné M, Van Gysel D. Pitfalls in the diagnosis and management of Kawasaki disease. Pediatr Dermatol 2018; 35 (6): 743-747.6) Watts R, Robson J. Introduction, epidemiology and classification of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018; 32 (1): 3-20.


existen anormalidades coronarias, se mantiene la aspirina de forma indefinida. Actualmente algunos estudios cuestio-nan el uso de esta última de forma rutinaria durante la fase aguda de la enfermedad. En presencia de formas refractarias al tratamiento inicial, debe considerarse el uso de glucocorticoides. El uso de anti-cuerpos monoclonales, tipo Rituximab, también ha sido sugerido.En cuanto a la evaluación posterior al tratamiento, además de la ecocardiografía transtorácica, puede realizarse reso-nancia magnética contrastada, que permite evaluar el grado de estenosis coronaria, trombosis y cambios hiperplásicos en la estructura arterial coronaria.


Caso ClínicoIntoxicación plúmbicaLead poisoning

Dr. Héctor Soliz Pérez (*), Dr. Jorge Belmonte Guzmán (*), Dra. Patricia Medina Becerra (*), Dr. Roly Mamani Molina (*).(*) Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Hospital Universitario Japonés.

Resumen:

La Organización Mundial de la Salud define como intoxicación los valores de plumbemia mayores a 15 µg/dl (para el Center of Disease Control, el nivel de intoxicación es mayor o igual a 10 µg/dl). La exposición al plomo puede llevar a la muerte y en grados variables a deterioro de la capacidad intelectual, cambios en el comportamiento, bloqueo de la hematopoyesis, toxicidad renal y neuropatía periférica. Se describe el caso de un escolar con diagnóstico de intoxicación por plomo, tratado con EDTA cálcico para evitar las secuelas neurológicas, evidenciándose una evolución lenta pero favorable.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Plumbemia, intoxicación plúmbica, EDTA cálcico.

Abstract:

The World Health Organization defines as intoxication plumbemia values greater than 15 μg / dl (for the Center of Disease Control, the level of intoxication is greater than or equal to 10 μg / dl). Exposure to lead can lead to death and in varying degrees to impairment of intellectual capacity, changes in behavior, blockage of hematopoiesis, renal toxicity and peripheral neuropathy.We describe the case of a schoolchild with a diagnosis of lead poisoning, treated with calcium EDTA to avoid neurological sequelae, evidencing a slow but favorable evolution.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Plumbemia, lead poisoning, calcium EDTA. Artículo recibido el 13 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 27 / 08 / 2018.

INTOXICACION… / SOLIZ H ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 8 (1): 25-29.


Introducción:

La exposición al plomo puede afectar al sistema nervioso, inmunológico, reproductivo y cardiovascular. La absorción se produce principalmente por medio de los sistemas respiratorio y gastrointestinal; es mayor si hay deficiencias de hierro o calcio, en dietas ricas en grasas y durante la infancia. Luego de la absorción 99% se retiene en la sangre entre 30 y 35 días; durante las siguientes 4 a 6 semanas se dispersa al hígado, riñón, médula ósea y sistema nervioso cen-tral. Después de 1 a 2 meses se difunde a los huesos donde es inerte y no tóxico. La vida media del plomo en el tejido cerebral es de aproximadamente 2 años y en los huesos persiste durante 20 a 30 años, de donde puede movilizarse en situaciones como embarazo, hipertiroidismo y edad avanzada; cruza la placenta y la barrera hematoencefálica, y daña la función neurocognitiva en lactantes y niños pequeños generando problemas de conducta, disminución del coeficiente intelectual y del aprendizaje. Finalmente, el plomo que se incorpora al organismo se excreta por orina (90%) y en menor cantidad en bilis, piel, cabello, uñas, sudor y leche materna.

La absorción intestinal en niños es cuatro veces mayor que en adultos y ésta aumenta cuando hay déficit de calcio y zinc, pero principalmente cuando hay déficit de hierro. En los niños, el plomo llega con mayor facilidad al cerebro por inmadurez de los plexos coroideos, por lo cual los primeros dos años de vida son de alta sensibilidad para que se pro-duzca daño al sistema nervioso central. La anorexia, irritabilidad, trastornos del sueño, disfunción motora fina y actividad disminuida en el juego, son síntomas que aparecen en forma temprana y generalmente representan una encefalopatía subclínica; éstos se identifican en un período de tres a cuatro semanas antes del inicio de la encefalopatía aguda, ca-racterizada por vómitos, estado de conciencia fluctuante y ataxia; en casos más severos hay convulsiones y coma. La encefalopatía es de aparición más tardía y relacionada a niveles de plomo en sangre mayores de 100 µg/dl. El metal a nivel periférico causa desmielinización de tipo segmentaria disminuyendo la velocidad de conducción motora.

La toxicidad aguda se manifiesta con insuficiencia renal, encefalopatía y síntomas gastrointestinales; en la toxicidad crónica, que es más frecuente, se comprometen los sistemas hematopoyético, nervioso, gastrointestinal y reproductor. Diversos pacientes refieren dolor abdominal (cólico saturnínico), astenia, irritabilidad y estreñimiento; en algunos casos se puede observar el ribete de Burton o línea de sulfuro y, en una situación de alta exposición, puede ocurrir polineu-ropatía periférica que afecte los miembros superiores. En niños de 3 a 5 años de edad se ha reportado que se generan problemas emocionales, de conducta y aprendizaje, mismos que pueden perdurar hasta la etapa adulta, cuando se observan otras afectaciones como depresión, falta de libido, disminución del desempeño cognitivo e irritabilidad.El diagnóstico de intoxicación por plomo se realiza, por mediciones de plomo en sangre y concentraciones de cinc-proto-porfirina. El Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos recomienda intervención cuando las concentraciones son mayores a 5 µg/dL y 10 µg/dL de plomo en sangre en niños y adultos. Al momento del diagnóstico se ha reportado que los pacientes con plumbemia presentan cuadros de anemia y punteado basófilo.En niños puede ser diagnosticado un síndrome semejante al de Fanconi, con aminoaciduria, glucosuria e hipofosfatemia, sobre todo en aquellos con muy altas concentraciones de plomo.

Al inicio del tratamiento, se recomienda detectar la fuente de exposición para evitar que continúen progresando las complicaciones; es de elección el tratamiento quelante con edetato disódico cálcico, aunque su administración se ha relacionado con la redistribución del plomo hacia tejido blando y cerebro, situación que agrava la encefalopatía; en estos casos se debe asociar con dimercaprol. Otro tratamiento alternativo es con ácido dimercaptosuccínico que no redistri-buye el plomo al cerebro y tiene pocos efectos adversos.

De acuerdo con la OMS la intoxicación por plomo es completamente prevenible; es importante informar a toda la familia acerca de la exposición ambiental al plomo, promover y fomentar buenos hábitos higiénicos y alimenticios, así como medidas personales para reducir la exposición, como la identificación de posibles fuentes de plomo en el hogar: pintu-ras, juguetes, cosméticos y en especial la cerámica vidriada, que tradicionalmente es utilizada para preparar y guardar alimentos.



Caso Clínico:

Paciente masculino, de 5 años y 10 meses de edad, producto del primer embarazo, parto hospitalario, llanto vigoroso; madre de 34 años de edad, ama de casa; padre restaurador de baterías usadas. Trabajan y viven en el mismo lugar. Cuadro clínico de tres semanas de evolución, caracterizado por presentar hiporexia, dolor abdominal generalizado, de moderada intensidad, intermitente y constipación; días después el cuadro se exacerbó con pérdida progresiva de la fuerza muscular de miembros superiores, con dificultad para agarrar objetos, más marcado a nivel de miembros infe-riores asociado a caídas frecuentes; además de dolor, de mayor intensidad en rodillas y en horario nocturno. La madre refirió presencia de hematomas en el niño, de forma intermitente; la ecografía abdominal reportó hepatomegalia, por lo cual el paciente fue referido a nuestro hospital.

Examen físico: Peso de 16 kg; signos vitales: Frecuencia cardíaca, 140 lat/min; frecuencia respiratoria, 20/min; tempe-ratura, 37.3 grados C; saturación 100%; presión arterial, 152/112 mmHg; PAM 125 mmHg. Piel y mucosas hidratadas, discreta palidez cutánea; ribete de Burton en cavidad oral (figura 1), tejido celular subcutáneo disminuido, cardiopulmonar normal, abdomen excavado, dolor abdominal generalizado, más exquisito en epigastrio y región umbilical, hígado a 2 cm reborde costal derecho. Miembros inferiores hipotróficos, ambas rodillas con pequeñas áreas equimóticas, dolor al movilizar extremidades inferiores, más intenso en rodillas, fuerza muscular 2/5, tobillo del lado izquierdo con dificultad para la movilización, paciente irritable, con llanto intermitente, reflejos osteotendinosos ausentes, sensibilidad conservada.

Radiografías de huesos largos: Bandas densas en espesor de metáfisis (figura 2).Neurología pediátrica diagnosticó enfermedad desmielinizante aguda; inició pulsos de metilprednisolona. En la tomo-grafía sin contraste se observaron imágenes hiperdensas en áreas de corteza (figura 3). La resonancia magnética reportó estructuras intraparenquimatosas sin lesión demostrable. Punción lumbar normal.

El padre del paciente se dedica a restaurar baterías en el lugar donde viven, por lo que se sospechó en intoxicación por plomo, por la sintomatología que presentó el paciente. El laboratorio reportó plumbemia de 70 µg/dl (valor normal menor de 5 µg/dl); Hb 8.7 g/dl, leucocitos 8.2, neutrófilos 64%, linfocitos 29%, monocitos 4%, eosinófilos 1%, basófilos 2%, plaquetas 359.000. Sin inclusiones basófilas en eritrocitos; glucemia 89 mg/dl, creatinina 0,7mg/dl, Na 136 mEq/l, K 4,4 mEq/l, Ca 9,3 mg/dl, GPT 18 UI/l, GOT 34 UI/l, Mg 1,8 mg/dl, bilirrubina total 0,6 mg/dl, fosfatasa alcalina 114 UI/l, ASTO (-), Látex (-), tiempo de protrombina 12 seg. Actividad 100%, INR 1.

Se inició tratamiento con quelantes, ácido etilen diamino tetra acético (EDTA) Ca 20% 1000 mg/m2 SC, 4 dosis al día, por 5 días, 2 ciclos. Paciente hipertenso, recibió tratamiento con enalapril; fisioterapia motora, con evolución lenta y favorable; recuperación progresiva de la fuerza muscular. Dado de alta en buenas condiciones. Seguimiento por consul-ta externa con toxicología, fisioterapia y pediatría. Se realiza plombemia a toda la familia, cuyos valores también salen alterados, recibiendo seguimiento por toxicología.



Discusión:

La intoxicación por plomo es un grave problema de salud pública a nivel mundial, de gran importancia en la edad infantil porque los efectos perjudiciales se presentan en etapa del desarrollo físico y neurológico, por tanto el pediatra debe tener presente la existencia de esta intoxicación y realizar una correcta anamnesis acerca del ambiente donde viven y frecuentan los niños que tengan características clínicas compatibles con intoxicación con plomo. El tratamiento debe ser guiado por un equipo multidisciplinario; realizar la búsqueda de la fuente de intoxicación para su eliminación, detectando además a otras personas con intoxicación subclínica.El paciente cursó con dolor abdominal difuso y cólico saturnínico, hiporexia, decaimiento y anemia; la tomografía de crá-neo simple sin contraste evidenció densidades marcadas en el parénquima de tipo difuso; además, bandas radiodensas de las zonas metafisiarias de los huesos largos. El compromiso hematológico (el más frecuente y precoz): Paciente con anemia microcítica, hipocrómica. El factor epidemiológico más relevante fue el antecedente de la actividad laboral del padre (restaurador de baterías usadas). Los padres desconocían el carácter toxico del plomo y lo que podría causar a sus hijos y a ellos mismos.La intoxicación por plomo es un problema de salud pública y amerita la atención adecuada ya que provoca alteración en la conducta, mal rendimiento escolar, disminución del coeficiente intelectual; por la forma de presentación, con

Figura 2.- Radiografías de huesos largos: Bandas densas en espesor de metáfisis.

Figura 3.- TAC: Múltiples zonas de alta densidad a nivel de corteza, ganglios basales, asociadas al depósito de plomo en el sistema nervioso central.




1) Miracle V. Lead Poisoning in Children and Adults. Dimens Crit Care Nurs 2017; 36 (1): 71-73.2) Hon K, Fung C, Leung A. Childhood lead poisoning: an overview. Hong Kong Med J 2017; 23 (6): 616-21. 3) Cury R, Marin J, Contreras W. Lead Poisoning: Myoclonus Following Welding Exposure. Acta Med Port 2017; 30 (12): 889.4) Huang R, Ning H, Baum C, Chen L, Hsiao A. “What do you know?” - knowledge among village doctors of lead poisoning in children in rural China. BMC Public Health 2017; 17 (1): 895.5) Pantic I, Tamayo M, Rosa A, Bautista L, Wright R, Peterson K et al. Children’s Blood Lead Concentrations from 1988 to 2015 in Mexico City: The Contribution of Lead in Air and Traditional Lead-Glazed Ceramics. Int J Environ Res Public Health 2018; 15 (10).

sintomatología no bien definida, hay dificultad para diagnosticase en etapas tempranas en los centros de salud de primer nivel; habitualmente llegan a establecimientos de tercer nivel con cuadros avanzados de la enfermedad, que implican internación y tratamientos de coste elevado, secuelas permanentes en el paciente; además que el tratamiento con quelantes, pone en riesgo el estado del paciente, ya que puede afectar algunos órganos. Por tal motivo es de suma importancia la identificación de los efectos subclínicos de este cuadro y el alejamiento del paciente de la fuente de exposición al mismo. El paciente fue seguido regularmente por toxicología, con controles de laboratorio que se normalizaron con el tiempo; toda la familia se sometió a control de plumbemia, reportando positivo el hermano menor, el cual fue internado y no recibió quelación. Toda la familia fue alejada de la fuente de exposición al plomo.



Caso clínico:Taquicardia supraventricular y flutter auricular en un recién nacidoSupraventricular tachycardia and atrial flutter in a newborn

Dra. Gabriela Cahuasiri Romero (*), Dra. Virna Lissy Severiche Medina (*), Dr. Javier Agustín Burgoa Vargas (*), Dr. Oswaldo Galvis Vargas (*).(*) Departamento de Pediatría. Hospital Materno Infantil y Nefrología. Caja Nacional de Salud.

Resumen:

La taquicardia supraventricular es la arritmia más común en el periodo neonatal. El flutter auricular es una causa infrecuente de taqui¬cardia supraventricular en la edad pediátrica, con una incidencia de 0,01%, cifra subestimada por la baja tasa de sospecha clínica. Se presenta el caso de un recién nacido con la asociación de taquicardia supraventricular y flutter auricular.El tratamiento correcto de la taquicardia supraventricular es importan¬te para el manejo a largo plazo.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Taquicardia supraventricular, flutter auricular, recién nacido.

Abstract:

Supraventricular tachycardia is the most common arrhythmia in the neonatal period. Atrial flutter is an infrequent cause of supraventricular tachycardia in the pediatric age, with an incidence of 0.01%, underestimated by the low rate of clinical suspicion.We present the case of a newborn with the association of supraventricular tachycardia and atrial flutter.The correct treatment of supraventricular tachycardia is important for long-term management.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Supraventricular tachycardia, atrial flutter, newborn. Artículo recibido el 15 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 29 / 08 / 2018.

TAQUICARDIA… / CAHUASIRI G ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 31-34.



La taquicardia por reentrada atrioventricular ocurre en uno de cada 1.700 recién nacidos y es la causa más frecuente de taquicardia paroxística supraventricular en el período neonatal, hasta en 50% de los casos. Para que se presente esta arritmia se requiere que haya una vía accesoria que pueda conducir en forma anterógrada o retrógrada (síndrome de Wolff-Parkinson-White WPW) o de una vía con conducción retrógrada única (vía oculta). La taquicardia se inicia en la mayoría de los casos con una extrasístole que puede ser atrial o ventricular; esto ocasiona un bloqueo unidireccional habitualmente en la vía accesoria, aunque también se puede dar en el nodo atrioventricular y se inicia la taquicardia por un mecanismo de reentrada.Para diferenciar una taquicardia por reentrada atrioventricular de otras formas de taquicardia supraventricular es importante localizar la onda P en el electrocardiograma durante la taquicardia.En la taquicardia por reentrada atrioventricular se encuentra una onda P retrógrada que seinscribe después del complejo QRS. Para estas arritmias se requieren tejido atrial y ventricular para mantener el circuito de reentrada; por lo tanto, no puede existir bloqueo atrioventricular o disociación durante la arritmia.Estas arritmias se presentan más frecuentemente en pacientes con corazón estructuralmente sano; sin embargo, el síndrome de WPW puede asociarse con enfermedad de Ebstein, a transposición corregida de los grandes vasos o miocardiopatía hipertrófica.Está bien establecido que los recién nacidos con síndrome de WPW tienen una alta probabilidad de resolución de la taquicardia supraventricular durante el primer año de vida. Sin embargo, también se ha demostrado que hasta en un tercio de los casos, esos pacientes con resolución de los síntomas tienen la probabilidad de reiniciar la taquicardia en la edad escolar.

Presentamos el caso clínico de un recién nacido, producto de una gestación de 38 semanas, obtenido por cesárea de emergencia por alteración del bienestar fetal. Madre de 26 años, secundigesta, con un embarazo previo obtenido por cesárea, sin antecedentes infecciosos, con cuatro controles y ecografías obstétricas normales; acudió a emergencia por presentar dolores en hipogastrio; la ecografía constató que el feto presentaba taquicardia fetal, motivo por lo que se realizó la cesárea. Nacimiento por polo cefálico, poco flácida por presentar dificultad en la extracción, con circular de cordón en piernas, tornándose rosado al estímulo. Apgar 8 al primer minuto y 9 a los cinco minutos.En sala de recuperación: Taquicardia de 230 lpm, a momentos desciende hasta 139 lpm; saturación de 88%, con oxigeno húmedo por cánula nasal 1 L/min. Ante la persistencia de la taquicardia por más de 20 minutos se decidió la internación en el Servicio de Neonatología.Edad clínica acorde a la edad gestacional, peso de 4550 g, talla de 56 cm, perímetro cefálico de 36 cm; con aporte de oxígeno endonasal por presentar dificultad respiratoria leve. Buena entrada de aire en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: Taquicardia de 230 lpm, ruidos cardiacos arrítmicos, taquicárdicos, hiperfonéticos, sin soplo. No se palpan masas abdominales ni se visualizan edemas; llenado capilar en 2 segundos.Exámenes complementarios: Hemograma no infeccioso, ionograma normal, normoglucemia. Placa de tórax (figura 1): Aumento de volumen de la silueta cardiaca.

Introducción:

Caso clínico:



Figura 1.- Radiografía de tórax.

Figura 2.- Flutter auricular.

Figura 3.- Electrocardiograma: Ritmo sinusal.

Monitorización cardiorrespiratoria y registro electrocardiográfico (figuras 2 y 3): Diagnóstico de taquicardia supraventricular, frecuencia cardiaca 239 lpm, por lo que recibió adenosina 0.2 mg/kg/do-sis, en dos oportunidades, logrando revertir con la segunda dosis. Al segundo día de vida, el electrocardiograma registró flutter auricular por lo que se administró amiodarona a 15 mcg/kg/min. en infusión continua endovenosa. A partir del tercer día de vida: Electrocardiogramas con ritmo sinusal, revirtió el flutter auricular con la administración de amiodarona, la que pasó a vía oral.Primer ecocardiograma: Foramen oval permeable, insuficiencia mitral y tricúspidea leve.Segundo ecocardiograma Doppler: Normal.Fue dado de alta a los 11 días de vida con amiodarona vía oral; presentó evolución favorable; actualmente en control ambulatorio con registro normal de electrocardiograma.


El flutter auricular representa aproximadamente el 7% de las arritmias cardíacas infantiles. A diferencia del adulto donde existe casi siempre una vía accesoria, la mayoría de los casos infantiles son etiquetados como idiopáticos, habiéndose descrito casos asociados con anomalías cardíacas (anomalía de Ebstein, transposición de grandes vasos, síndrome de Wolf-Parkinson-White), por catéteres intraauriculares y especialmente en casos de hidrops fetal no inmune, que es explicado, para algunos autores, por una insuficiencia cardíaca secundaria a arritmia fetal. Los criterios electrocardiográficos que definen el flutter auricular son: Frecuencia cardíaca auricular superior a 240 lpm, morfología de onda P en dientes de sierra, morfología del complejo QRS normal y existencia de cierto grado de bloqueo aurículo-ventricular con conducciones que oscilan normalmente entre 2:1 y 4:1. En general se admite que las mejores derivaciones donde se observan estos criterios son VI, II y III. Estos criterios son, en la mayoría de los casos, fáciles de valorar en el electrocardiograma del recién nacido, sin embargo los datos de los registros eléctricos prenatales son a menudo confusos sirviendo sólo como aproximación diagnóstica. Incluso en algunos casos postnatales, el diagnóstico diferencial entre flutter auricular y taquicardia supraventricular paroxística no es fácil y requiere la colocación de electrodos intraesofágicos como medio para diferenciarlos. La actitud terapéutica frente al FA varía según la repercusión clínica y los autores; una parte importante de éstos defiende la cardioversión farmacológica. Otros autores han utilizado con éxito antiarrítmicos como propranolol, procainamida y verapamil, aunque en todos ellos hay una experiencia limitada (incluso algunos contraindican el uso del verapamil). Otros proponen la cardioversión eléctrica como primera medida, bien transesofágica o mediante estimulación cardíaca directa; algunos utilizan inicialmente la cardioversión eléctrica basándose en el hecho de que la rápida remisión del cuadro no es explicable por acción de la digital.Hasta hace unos años, las arritmias fetales eran interpretadas como signos de sufrimiento fetal y constituían criterios para cesáreas urgentes; dado el conocimiento actual parece más fácil y seguro tratar las taquiarritmias fetales después del parto, reservando la cardioversión farmacológica por digitalización materna para los casos en que exista una gran inmadurez fetal y no sea posible la supervivencia extrauterina, especialmente si se asocian datos de insuficiencia cardíaca fetal (ascitis, hidrops).

1) Roumiantsev S, Settle M. Atrial Flutter in the Neonate: A Case Study. Neonatal Netw 2017; 36 (5): 313-3172) Bun S, Latcu D, Marchlinski F, Saoudi N. Atrial flutter: more than just one of a kind. Eur Heart J 2015; 36 (35): 2356-63. 3) Manolis A. Contemporary Diagnosis and Management of Atrial Flutter: A Continuum of Atrial Fibrillation and Vice Versa? Cardiol Rev 2017; 25 (6): 289-297. 4) Pearman C, Ding W, Gupta D, Modi S. A classic textbook flutter. Pacing Clin Electrophysiol 2018; 41 (1): 87-89. 5) Low S, Kiper C, Armstrong A, Cua C. Echocardiographic diagnosis of atrial flutter in a neonate.Echocardiography 2018; 35 (9): 1439-1441.

Discusión:




Artículo de actualización:Probióticos y prebióticos en pediatríaProbiotics and prebiotics in pediatrics

Dr. Marco Antonio Rossell López (*), Dra. Dolly Quispe Morrore (*), Dr. Carlos Barañado Ríos (*), Dra. Olivia Daniela Frías Eid (*), Dra. Bárbara Kathryn Barbehito Espinoza (*), Dra. Karol Melissa Talavera Orozco (*). (*) Departamento de Pediatría. Hospital Santa Cruz. Caja Petrolera de Salud.

Resumen:

Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped. Los prebióticos son compuestos fermentables y no digeribles, que resultan en la estimulación selectiva del crecimiento y actividad de un número de especies bacterianas de la microbiota que confieren beneficios para la salud del huésped. Los simbióticos están constituidos por la fusión de productos prebióticos y probióticos. Los postbióticos son productos bacterianos, en ausencia de organismos viables, que pueden tener efectos similares, en las vías de señalización y función de barrera; presentan propiedades inhibitorias sobre diversos patógenos.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Probióticos, prebióticos, simbióticos, postbióticos, microbiota.

Abstract:

Probiotics are live microorganisms that, when administered in adequate amounts, confer a benefit to the health of the host. Prebiotics are fermentable and non-digestible compounds, which result in the selective stimulation of the growth and activity of a number of bacterial species of the microbiota that confer benefits for the health of the host. Symbiotics are constituted by the fusion of prebiotic and probiotic products. Postbiotics are bacterial products, in the absence of viable organisms, which may have similar effects, in signaling pathways and barrier function; present inhibitory properties on various pathogens.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Probiotics, prebiotics, symbiotics, postbiotics, microbiota.Artículo recibido el 16 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 23 / 08 / 2018.

PROBIOTICOS… / ROSSELL M ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 35-42.



Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped.Deben presentar tres características: 1) Viabilidad de los microorganismos.2) El número de los mismos. 3) Efectos beneficiosos demostrados en la salud del hospedero.La cepa de un probiótico se identifica con el género, especie y la designación alfanumérica.El género establece el grupo de especies de microorganismos con cualidades similares (características físicas y requerimientos metabólicos).La especie define al grupo de cepas que comparten numerosas propiedades estables.La cepa se refiere a la población de microorganismos que descienden de una única célula o de un aislamiento en cultivo puro.Los productos farmacéuticos, alimentos, suplementos y fórmulas infantiles que definen el contenido microbiano de cepas específicas, pueden ser considerados como probióticos.Si un alimento cuenta con un nivel de 1x109 unidades formadoras de colonias (UFC) por porción de bacterias reconocidas como probióticos, se puede considerar como que “contiene probióticos”.Los efectos benéficos demostrados de los probióticos son solo aplicables a la cepa y a la condición clínica específicas evaluadas en los ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas y no puede extrapolarse a otras cepas de la misma especie o a diferentes situaciones clínicas.

En el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) se encuentra el 80% de las células inmunitarias del cuerpo humano; el GALT juega un papel importante en la maduración del sistema inmunitario.Una microbiota intestinal adecuada y la exposición a microorganismos en las primeras etapas de la vida, son importantes para la correcta maduración del tracto gastrointestinal inmaduro en el momento del nacimiento.La ingesta de probióticos modula la microbiota intestinal.El cuerpo humano posee trillones de microorganismos, la mayoría de los cuales se encuentra en el tracto gastrointestinal.La microbiota intestinal está compuesta por bacterias, hongos, arqueas, protozoos y virus. La composición alterada de la microbiota es evidenciada en enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes tipo 2, obesidad, colitis, asma, trastornos psiquiátricos, inflamatorios y del eje intestino-cerebro, además de trastornos inmunes (3).

Antes se consideraba estéril a la leche humana. Ahora se sabe que la leche es fuente de bacterias comensales y potencialmente probióticas, como Staphylococcus, Streptococcus, Bifidobacterium y Lactobacillus.Hace años se identificaron 200 diferentes especies de bacterias (de 50 géneros diferentes) en la leche humana; actualmente se han descrito 700 especies de bacterias (de más de 200 géneros) en la leche.El origen de las bacterias presentes en la leche materna no está bien dilucidado. Se piensa que las bacterias del intestino materno propagan hasta las glándulas mamarias, vía linfática y circulación sanguínea; también se ha descrito la retrocontaminación de la glándula mamaria, por la microbiota oral.La leche humana contiene un tercio de las bacterias presentes en el intestino del lactante; se considera que la leche humana presenta un rol regulatorio, por el inóculo continuo de bacterias.

Probióticos (1):

Microbiota intestinal (2):

Bacterias en la leche humana (4):


Los probióticos son cepas seleccionadas de microorganismos vivos, que administradas en cantidades adecuadas, son beneficiosas a la salud del huésped.El término probiótico está reservado para las fórmulas o productos que cumplen estrictamente criterios definidos referentes a seguridad, funcionalidad y usabilidad.Criterios de seguridad:

- Aislados del tracto gastrointestinal de individuos sanos.- Antecedentes de su uso seguro.- Identificación precisa (genotipo y fenotipo).- No asociados a enfermedades infecciosas.- Sin efectos adversos.- No relacionados a la resistencia a los antibióticos.

Criterios de funcionalidad:- Competitividad respecto a la microbiota intestinal.- Mantienen su actividad metabólica en el intestino.- Resistentes a las sales biliares, enzimas y pH gástrico.- Actividad antagónica a patógenos (Salmonella, Clostridium, etc.).- Resistentes a bacteriocinas y ácidos producidos por la microbiota.- Colonizan determinados sitios en el sistema gastrointestinal.

Los efectos benéficos de los probióticos se clasifican en inmunológicos y no inmunológicos:Efectos inmunológicos: Activación local de macrófagos, mayor producción de inmunoglobulinas y modulación del perfil de citoquinas.Efectos no inmunológicos: Proceso de digestión, competición con patógenos potenciales, por los nutrientes y sitios de adhesión; alteraciones del pH y producción de bacteriocinas.

Características de los probióticos (5):

Efectos benéficos de los probióticos (6):

Microorganismos usados como probióticos (7):




1) Actividad antipatogénica:

Algunos probióticos inhiben a los gérmenes patógenos, mediante la producción de ácidos grasos de cadena corta (acético, propiónico, butírico) y ácido láctico, los cuales mantienen un apropiado pH en el lumen colónico, imperativo en la expresión de diversas enzimas bacterianas.Otros probióticos producen componentes anti-patogénicos como bacteriocinas, etanol, ácidos orgánicos, peróxido de hidrógeno y diversos péptidos. Estos componentes aumentan la permeabilidad de la membrana celular bacteriana, provocan la despolarización del potencial de membrana, que determina la muerte celular.

2) Actividad antidiabética:

Son diversas las bacterias intestinales, incluyendo Bacteroidetes Gram-negativos y Firmicutes Gram-positivos.En la población obesa, se evidencia un mayor cantidad de Bacteroidetes; siendo escasos los Firmicutes.En los diabéticos se observa una menor cantidad de Firmicutes.Los probióticos neutralizan la relación alterada entre esos grupos bacterianos, incrementando la microbiota beneficiosa.

3) Actividad antiobesidad:

Algunos probióticos como el Lactobacillus gasseri presentan propiedades inhibitorias sobre el crecimiento del tejido adiposo, limitando por lo tanto, la secreción de leptina.Otros probióticos como el L. casei, L. acidophilus y Bifidobacterium longum tienen efectos hipocolesterolémicos.

4) Actividad antiinflamatoria:

El desequilibrio en la microbiota intestinal juega un rol fisiopatológico importante en la regulación positiva de la enfermedad inflamatoria intestinal.Probablemente el trastorno (enfermedad inflamatoria intestinal) pueda ser modificado por la suplementación con probióticos, prebióticos y simbióticos.

5) Eje microbiota intestinal - cerebro:

El eje microbiota intestinal - cerebro es interactivo y bidireccional; la comunicación se establece mediante el intercambio de señales regulatorias entre el tracto intestinal y el sistema nervioso central.Se han descrito diversos efectos de los probióticos en el sistema nervioso central: Mejoran (L. plantarum) el desempeño escolar de niños autistas; disminuyen el distrés psicológico (L. helveticus, B. longum) y reducen la ansiedad (L. casei) en pacientes con síndrome de fatiga crónica.Se ha descrito que la administración de L. rhamnosus a madres en las últimas cuatro semanas de gestación, puede prevenir el trastorno del espectro autista y el trastorno por déficit de atención en los niños.Diversas bacterias intestinales sintetizan componentes neuroactivos similares a los producidos a nivel cerebral. Cepas de L. brevis y Bifidobacterium dentium producen cantidades grandes de ácido gamma aminobutírico, neurotransmisor que ayuda a suprimir la ansiedad y la depresión.

Actividades de los probióticos (7):



AAD.- Diarrea asociada a antibióticos. CDAD.- Diarrea asociada a Clostridium difficile.IBD.- Síndrome de intestino irritable

Uso de probióticos en niños, según regiones geográficas (8):

Uso de probióticos en niños - 2018 (9):

1) Gastroenteritis aguda (GECA).- Disminución de la consistencia y/o incremento en la frecuencia de las evacuacio-nes, con o sin fiebre y vómitos. El tratamiento consiste en la rehidratación; los fármacos suelen ser innecesarios. Se ha recomendado el uso de probióticos: EL LGG y el Saccharomyces boulardii. El LGG a dosis de > 1010 UFC/día, por 5 a 7 días; el Saccharomyces boulardii a dosis de 250-750 mg/día.

2) Diarrea asociada a antibióticos.- Diagnosticada hasta en un tercio de los pacientes que reciben antimicrobianos, especialmente los de amplio espectro. Los probióticos son eficaces en pacientes inmunocomprometidos y hospitali-zados. Se debe considerar el uso de Saccharomyces boulardii y de LGG. Otras cepas de probióticos, individuales o en combinación no están recomendadas actualmente.

3) Infección asociada al cuidado de la salud - adquirida en el hospital.- Se ha descrito que la administración de LGG, durante la internación, a dosis de 109 UFC/d, previene la diarrea nosocomial.Respecto a la prevención de la infección respiratoria nosocomial, existe evidencia insuficiente referente al beneficio del uso de probióticos.

4) Prevención de IRA superior: La evidencia es limitada respecto a la administración de probióticos durante el invierno, especialmente de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), a dosis de 108 a 109 UFC/día, para prevenir infecciones respira-torias agudas.

5) Cólico infantil.- Afecta del 10 al 30% de lactantes saludables: Períodos recurrentes y prolongados de llanto e irritabi-lidad, sin causa aparente, en menores de 5 meses de edad; no se evidencia falla de medro, fiebre o enfermedad. La etio-logía no está definida, pero el cólico se ha asociado con disbiosis intestinal, por lo que se recomienda el uso de L. reuteri DSM 17938, a dosis de 108 UFC/día, por 21 a 30 días. No existe evidencia de la utilidad de otras cepas de probióticos.

6) Alergia.- Según la OMS, una de cada cinco personas presenta alergia: Rinitis alérgica, asma, conjuntivitis, eczema, alergias alimentarias, alergias medicamentosas y otras reacciones alérgicas severas. La Organización Mundial de Aler-gia (WAO) recomienda el uso de probióticos en gestantes de niños con elevado riesgo de alergia; en madres que dan de lactar a niños con riesgo alto de alergias y en niños con predisposición atópica.Sin embargo, otras guías no incluyen esta indicación de los probióticos.



Seguridad de los probióticos (9):

Prebióticos (1):

Oligosacáridos de la leche humana (4):

Los probióticos son seguros, incluso administrados en dosis altas.En algunas condiciones deben utilizarse con precaución:Inmunocomprometidos, enfermos graves, aquellos con catéter venoso central y los que presentan enfermedad cardía-ca valvular.En niños con infección por C. difficile, es eficaz el uso de S. boulardii, pero teniendo precaución en los pacientes que se encuentran graves.

Los prebióticos son compuestos fermentables y no digeribles, que resultan en la estimulación selectiva del crecimiento y actividad de un número de especies bacterianas de la microbiota que confieren beneficios para la salud del huésped.Son sustancias de la dieta, no digeribles por enzimas humanas, que nutren a grupos seleccionados de microorganismos que habitan en el intestino, favoreciendo el crecimiento de bacterias beneficiosas sobre las nocivas.Un prebiótico debe presentar tres características:1) Ser no digerible, resistente al ácido gástrico y enzimas proteolíticas, y no ser absorbido en el tubo digestivo proximal.2) Ser fermentado por la microbiota intestinal y promotor del crecimiento de bacterias beneficiosas.3) Ser capaz de producir efectos benéficos para la salud.Los prebióticos más estudiados son los fructooligosacáridos, galactooligosacáridos, lactulosa, inulina y oligosacáridos de la leche humana.Los prebióticos fueron definidos como “compuestos no digeribles, que a través de su metabolismo por microorganis-mos en el intestino, modulan la composición y /o actividad de la microbiota intestinal, confiriendo un efecto fisiológico beneficioso en el huésped” (2015).Actualmente se describen como “sustratos que son selectivamente utilizados por microorganismos, confiriendo un beneficio a la salud”.El grupo de prebióticos puede incluir otras sustancias, además de carbohidratos, como polifenoles y ácidos grasos poliinsaturados (5).

Los oligosacáridos de la leche humana (HMO) constituyen el tercer mayor componente de la leche, después de la lactosa y los lípidos.Actualmente los prebióticos más utilizados conforman una mezcla de GOS (galactooligosacáridos) y FOS (fructooligo-sacáridos), en una relación 9:1. Los GOS son galactooligosacáridos de cadena corta y los FOS son fructooligosacáridos de cadena larga. También se usan la inulina, oligofructosa y lactulosa.Estos prebióticos adicionados a las fórmulas infantiles no son similares a los oligosacáridos de la leche humana (HMO), por lo que no pueden reproducir sus beneficios, que son específicos a su estructura.Los prebióticos son considerados el combustible específico de bacterias probióticas nativas. Los efectos beneficiosos fisiológicos que producen los prebióticos son selectivos a un número limitado de bacterias (Bifidobacterias y Lactobaci-llus), estimulando el crecimiento y actividad metabólica de las mismas (6).Lo oligosacáridos de la leche humana o materna (HMO), mayor componente en la leche humana, estimulan selectiva-mente el crecimiento de Bifidobacterias y Lactobacillus (10).



Prebióticos y simbióticos (7):

Prebióticos:

Simbióticos:

Postbióticos (7):

Los postbióticos son productos bacterianos, en ausencia de organismos viables, que pueden tener efectos similares, en las vías de señalización y función de barrera; presentan propiedades inhibitorias sobre diversos patógenos.Son productos de bacterias no viables o productos metabólicos, provenientes de microorganismos probióticos, que tienen actividad biológica en el huésped.Los postbióticos más estudiados son las bacteriocinas, ácidos orgánicos, etanol y otros.

Los simbióticos están constituidos por la fusión de productos prebióticos y probióticos.



1) Valdovinos M, Montijo E, Abreu A, Heller S, González A, Bacarreza D. The Mexican consensus on probiotics in gastroenterology. Rev Gastroenterol Mex 2017; 82 (2): 156-178. 2) De Almagro M, Moreno J, Jiménez J, Rodríguez M. New ingredients in infant formula. Health and functional benefits. Nutr Hosp 2017; 34 (Suppl 4): 8-12. 3) Azad M, Sarker M, Li T, Yin J. Probiotic Species in the Modulation of Gut Microbiota: An Overview. Biomed Res Int 2018: 9478630.4) Lemaire M, Le Huërou I, Blat S. Effects of infant formula composition on long-term metabolic health. J Dev Orig Health Dis 2018: 1-17.5) Markowiak P, Slizewska K. The role of probiotics, prebiotics and synbiotics in animal nutrition. Gut Pathog 2018; 10: 21. 6) Gagliardi A, Totino V, Cacciotti F, Lebba V, Neroni B, Bonfiglio G. Rebuilding the Gut Microbiota Ecosystem. Int J Environ Res Public Health 2018, 15 (8): 1679.7) Kerry R, Patra J, Gouda S, Park Y, Shin H, Das G. Benefaction of probiotics for human health: A review. J Food Drug Anal 2018; 26 (3): 927-939.8) Cameron D, Hock Q, Kadim M, Mohan N, Ryoo E, Sandhu B. Probiotics for gastrointestinal disorders: Proposed recommendations for children. World J Gastroenterol 2017; 23 (45): 7952-7964. 9) Hojsak I, Fabiano V, Pop T, Goulet O, Zuccotti G, Çokugras F. Guidance on the use of probiotics in clinical practice in children with selected clinical conditions and in specific vulnerable groups. Acta Paediatr 2018; 107 (6): 927-937. 10) Moreno J. 9th Workshop Probiotics and Prebiotics. Ann Nutr Metab 2018; 72 (suppl 1): 1-76.

Postbióticos:


Bioactive compunds Natural sources

Postbiotics

Bacteriocins Lactobacillus plantarum I-UL4

Heat - Killed LGG Lactobacillus rhamnosus

Soluble mediator Lactobacillus paracasei

Butyrate Faecalibacterium praunnitzii

Polyphosphate Lactobacillus brevis

Exopolysaccharides Lactobacillus pentosus

Short - chain fatty acids Lactobacillus gasser


LACTOBACILLUS… / LEON F ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 43-50.

Artículo de actualización:Lactobacillus reuteriLactobacillus reuteri

Dr. Francisco León Arze (*), Dr. Fabriciano Negrete Heredia (*), Dr. Rodolfo Pacheco Llerena (*), Dra. Carolina Nogales Hiza (*), Dr. Marcelo Torrez Velasco (*), Dr. Pedro Cardona Flores (*). (*) Departamento de Pediatría. Hospital Santa Cruz. Caja Petrolera de Salud.

Resumen:

El Lactobacillus reuteri es uno de los probióticos utilizados con mayor frecuencia en nutrición infantil. En la gastroenteritis aguda, la administración de L. reuteri disminuye el impacto de la infección. Por otro lado, el uso de L. reuteri disminuye el tiempo de llanto en los niños con cólico infantil. También se ha descrito el efecto beneficioso de una fórmula con L. reuteri en niños con reflujo gastroesofágico. Asimismo se ha reportado que la optimización de la microbiota intestinal es útil para tratar la constipación funcional crónica. Hay publicaciones referentes a la reducción de la intensidad del dolor en niños con dolor abdominal funcional y síndrome del intestino irritable, con la administración de L. reuteri. Finalmente se ha descrito que es beneficiosa la administración de L. reuteri en recién nacidos pretérmino.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Lactobacillus reuteri, gastroenteritis aguda, cólico infantil, reflujo gastroesofágico, constipación.

Abstract

Lactobacillus reuteri is one of the most commonly used probiotics in infant nutrition. In acute gastroenteritis, the administration of L. reuteri decreases the impact of the infection. On the other hand, the use of L. reuteri decreases the crying time in children with infantile colic. The beneficial effect of a formula with L. reuteri in children with gastroesophageal reflux has also been described. It has also been reported that the optimization of the intestinal microbiota is useful to treat chronic functional constipation. There are publications referring to the reduction of pain intensity in children with functional abdominal pain and irritable bowel syndrome, with the administration of L. reuteri. Finally it has been described that administration of L. reuteri in preterm newborns is beneficial.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Lactobacillus reuteri, acute gastroenteritis, infantile colic, gastroesophageal reflux, constipation.Artículo recibido el 19 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 26 / 08 / 2018.



Antes se consideraba estéril a la leche humana; ahora se sabe que la leche es fuente de bacterias comensales y potencialmente probióticas, como Staphylococcus, Streptococcus, Bifidobacterium y Lactobacillus.Se han descrito 700 especies de bacterias (de más de 200 géneros) en la leche humana. La adición de bacterias en las fórmulas infantiles tiene como finalidad semejarse a la leche materna; estas bacterias se denominan probióticos.Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del huésped. Los probióticos utilizados con mayor frecuencia en nutrición infantil son cepas de Bifidobacterium (B. infantis, B. lactis, B. lactum) y Lactobacillus (L. acidophilus, L. reuteri, L. fermentum, L. rhamnosus), aislados en el intestino y en la leche.

La microbiota del intestino humano se ha constituido en un importante factor determinante de enfermedades intestinales y no intestinales; el intestino humano presenta una amplia colección de microorganismos, denominados colectivamente microbiota intestinal, la cual, cuando está alterada, se asocia a diversas enfermedades.

La relación entre la microbiota intestinal alterada y el riesgo de desarrollar enfermedades y la severidad de sus síntomas, sugiere que el uso de ciertos probióticos puede prevenir o disminuir la progresión del daño causado por ciertas enfermedades gastrointestinales.

Rol de la microbiota intestinal:- Prevención de la colonización de patógenos.- Activación del sistema inmune.- Rol en la estabilidad metabólica.

Los probióticos tienen efectos a corto plazo sobre los patógenos presentes en el intestino, como en la GECA.Los efectos a largo de los probióticos son resultado de la interacción con la respuesta inmune del huésped; se relacionan con la reconstitución de la barrera intestinal alterada.

La Organización Mundial de la Salud recomienda para el tratamiento de la GECA, soluciones de rehidratación y la administración de zinc. La rehidratación es importante independientemente de la etiología de la infección, para revertir la deshidratación. Asumiendo que frecuentemente los agentes etiológicos de GECA son virus, los antibióticos están indicados sólo cuando se evidencia sangre en las heces.Los probióticos constituyen una terapia adyuvante, para los niños con GECA, especialmente en el contexto de una infección viral.Se ha descrito que la administración de Lactobacillus reuteri (comensal en el tracto gastrointestinal), reduce la duración de la diarrea de 24.8 horas a 10.8 horas.

En la GECA (deposiciones más frecuentes y de menor consistencia a lo habitual; aguda por ser la duración de la enfermedad inferior a 14 días), la administración de Lactobacillus reuteri, a dosis de 5x108 unidades formadoras de colonias por día, disminuye el impacto de la infección.El Lactobacillus reuteri forma biofilms a nivel intestinal. Por otro lado, se ha evidenciado la producción de grandes cantidades de reuterina, molécula que puede inhibir el crecimiento de varios patógenos intestinales putativos.

Introducción (1):

Microbiota intestinal (2):

Efectos de los probióticos (2):

Gastroenteritis aguda - GECA - (3):


Uno de los mecanismos de acción del Lactobacillus reuteri constituye la producción de reuterina, sustancia antibacteriana de amplio espectro, que inhibe el crecimiento de diversos microorganismos: Bacterias Gram-positivas, Gram-negativas, hongos y parásitos. Por otro lado, el L. reuteri regula también la respuesta inmune (5).

Se ha evidenciado una menor duración de la diarrea con la administración de Lactobacillus reuteri DSM 17938 (6):

Se ha reportado el beneficio de la administración de L. reuteri en pacientes con GECA; sin embargo es controversial su eficacia en la prevención de la diarrea nosocomial. No se ha evidenciado que el L. reuteri sea útil para prevenir la diarrea asociada a antibióticos (6).


La GECA representa una indicación establecida para la administración de probióticos. El uso de probióticos en lactantes y niños con GECA está determinado por las investigaciones realizadas de cada cepa de probiótico.Los efectos de los diversos probióticos son específicos de cada uno de los tipos estudiados, por lo que la eficacia y seguridad del uso de probióticos no deben ser extrapoladas de una a otra cepa.

Los probióticos indicados en los niños con GECA son (Consenso Latinoamericano) (2):- Lactobacillus rhamnosus GG.- Saccharomyces boulardii.- Lactobacillus reuteri.Estos probióticos deben administrarse al inicio de la GECA para ser efectivos.

Los probióticos, microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas confieren un beneficio a la salud del huésped, no son todos igualmente efectivos. Cada probiótico debe indicarse para una condición patológica específica.

Se han realizado varios estudios referentes al uso de probióticos en niños con GECA (4):

TreatmentPediatric acute S. boulardii I-745 (25+/4-) L.helveticus R52 +

diarrhea L. rhamnosus GG (12+/3-) L. rhamnosus R11 (2+/1-)

L. reuteri DSN 17938 (3+/0-1)

L. acidophilus LB (3+/1-)

L.casei DN114001 (3+/0-)

VSL#3 (2+ /0-)

Bac. clausii OC/-sn/R(3+/1-)



Los cólicos en lactantes menores de cuatro meses, son paroxismos de irritabilidad o llanto que inician y cesan sin causa aparente, con una duración de tres o más horas por día, por tres días o más a la semana, en niños con patrón de crecimiento normal.

Beneficio del uso de Lactobacillus reuteri (7) en los cólicos del lactante:

El cólico infantil está asociado con una población microbiana intestinal anormal.- Disbiosis (desequilibrio microbiano). Asimismo se ha evidenciado inflamación intestinal, por los niveles elevados de calprotectina.Algunos microorganismos como Clostridia y Lactobacilli, especialmente L. reuteri, enriquecen la población de células T antiinflamatorias (células T reguladoras o Tregs).Efectos de la administración de Lactobacillus reuteri (8):

- Reduce los niveles de calprotectina.- Incrementa la población de Tregs (células T reguladoras con actividad antiinflamatoria).- Disminuye el tiempo de llanto por cólico en el niño.

El cólico, llanto intenso e inexplicable en un lactante por lo demás sano, está caracterizado por dolor abdominal, distensión y sensibilidad abdominal.En los lactantes con cólicos, la microbiota es anormal (disbiosis): Mayor cantidad de E. coli y Klebsiella; reducción de Lactobacilli.La inflamación intestinal se evidencia en los lactantes con cólicos, por los niveles elevados de calprotectina.El uso de L. reuteri DSM 17938 reduce la inflamación intestinal asociada con la disbiosis (9).

Se ha publicado un metaanálisis en el cual el uso de L. reuteri DSM 17938 disminuye el tiempo de llanto en los niños con cólico infantil (de 72.23 a 30.5 horas); por otro lado, la administración de leche parcialmente hidrolizada constituye una opción terapéutica para el cólico (10).

Analizando los mejores tratamientos del cólico infantil, el L. reuteri constituye la mejor opción terapéutica (10):

Cólico del lactante (7):


Enfermedad por reflujo gastroesofágico (11):

El flujo retrógrado del ácido gástrico hacia el esófago induce síntomas severos y se asocia a complicaciones como esofagitis o aspiración pulmonar.

La administración de probióticos (como el L. reuteri) disminuye el rango de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, asociado al uso de inhibidores de bomba de protones en niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico; por otro lado, el probiótico reduce la expresión de síntomas digestivos, encontrados en niños con test positivo de hidrógeno espirado - glucosa - (detección del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado) (11).

Efecto beneficioso de una fórmula con L. reuteri (2.8 x 106 UFC/g de polvo) en niños con reflujo gastroesofágico (12):



La constipación está asociada al estado de la microbiota intestinal.Se ha descrito que la optimización de la microbiota intestinal es útil para tratar la constipación funcional crónica.Se recomienda la prevención de trastornos gastrointestinales funcionales con L. reuteri DSM 17938.Microorganismos usados en el tratamiento de la constipación:

Se considera dolor abdominal funcional al dolor abdominal episódico o continuo que se presenta por lo menos una vez por semana, por lo menos por dos meses, sin ninguna evidencia de procesos inflamatorios, anatómicos, metabólicos o neoplásicos.Es poco conocida la patogénesis del dolor abdominal funcional; han sido implicados como factores patogénicos:- Hipersensibilidad visceral.- Trastornos de motilidad.- Factores psicosociales.- Disbiosis intestinal.- Inflamación de bajo grado.La administración de L. reuteri DSM 17938 está asociada con la reducción de la intensidad del dolor en niños con dolor abdominal funcional y síndrome del intestino irritable.Se ha evidenciado que el uso de L. reuteri DSM 17938 está relacionado significativamente con el mayor número de días sin dolor en niños con dolor abdominal funcional y síndrome del intestino irritable.

Constipación (13):

Dolor abdominal funcional (14):

El flujo retrógrado del ácido gástrico hacia el esófago induce síntomas severos y se asocia a complicaciones como esofagitis o aspiración pulmonar.

La administración de probióticos (como el L. reuteri) disminuye el rango de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, asociado al uso de inhibidores de bomba de protones en niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico; por otro lado, el probiótico reduce la expresión de síntomas digestivos, encontrados en niños con test positivo de hidrógeno espirado - glucosa - (detección del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado) (11).

Efecto beneficioso de una fórmula con L. reuteri (2.8 x 106 UFC/g de polvo) en niños con reflujo gastroesofágico (12):



Recién nacido pretérmino (16):

Se ha descrito que la administración de L. reuteri, durante 4 semanas, fue eficaz en disminuir el dolor en niños con dolor abdominal funcional, además de mejorar las actividades normales de ellos y sus familias.Por otro lado, el L. reuteri DSM 17938 fue bien tolerado, sin efectos adversos (15).

Efectos de la administración de L. reuteri, 108 UFC/día, por un mes, en recién nacidos pretérmino:- Menor número de días en alcanzar la alimentación enteral.- Menor número de días con antibióticos.- Menor tiempo de vaciamiento gástrico.- Menor número de días de hospitalización.- Menores niveles de interleucinas proinflamatorias: IL17, IL8, FNT alfa.- Mayor concentración de interleucina antiinflamatoria IL10.

Niveles de citocinas fecales en recién nacidos pretérmino con L. reuteri:


Severidad del dolor - Administración de L. reuteri DSM 17938, 1 x108 UFC/día (14):


1) Lemaire M, Le Huërou I, Blat S. Effects of infant formula composition on long-term metabolic health. J Dev Orig Health Dis 2018: 1-17.2) Cameron D, Hock Q, Kadim M, Mohan N, Ryoo E, Sandhu B et al. Probiotics for gastrointestinal disorders: Proposed recommendations for children of the Asia-Pacific region. World J Gastroenterol 2017; 23 (45): 7952-7964.3) Pernica J, Steenhoff A, Mokomane M, Moorad B, Lechiile K, Smieja M et al. Rapid enteric testing to permit targeted antimicrobial therapy, with and without Lactobacillus reuteri probiotics, for paediatric acute diarrhoeal disease. PLoS One 2017; 12 (10): 0185177.4) McFarland L, Evans C, Goldstein E. Strain-Specificity and Disease-Specificity of Probiotic Efficacy. Front Med 2018; 5:124.5) Szymanski H, Szajewska H. Efficacy of Lactobacillus Reuteri DSM 17938 for the Treatment of Acute Gastroenteritis in Children. JMIR Res Protoc 2017; 6(8): 164. 6) Urbanska M, Gieruszczak D, Szajewska H. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for diarrhoeal diseases in children. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43 (10): 1025-34.7) Dryl R, Szajewska H. Probiotics for management of infantile colic. Arch Med Sci 2018; 14 (5): 1137-1143.8) Savino F, Garro M, Montanari P, Galliano I, Bergallo M. Crying Time and RORy/FOXP3 Expression in Lactobacillus reuteri DSM17938-Treated Infants with Colic. J Pediatr 2018; 192: 171-177.9) Fatheree N, Liu Y, Taylor C, Hoang T, Cai C, Rahbar M et al. Lactobacillus reuteri for Infants with Colic. Pediatr 2017; 191: 170-178.10) Gutierrez P, Indrio F, Bolio A, Jimenez C, Jimemez I, López G. Efficacy of Lactobacillus reuteri DSM 17938 for infantile colic. Medicine 2017; 96 (51): 9375.11) Belei O, Olariu L, Dobrescu A, Marcovici T, Marginean O. Is It Useful to Administer Probiotics Together With Proton Pump Inhibitors in Children With Gastroesophageal Reflux? J Neurogastroenterol Motil 2018; 24 (1): 51-57.12) Indrio F, Riezzo G, Giordano P, Ficarella M, Miolla M, Martini S et al. Effect of a Partially Hydrolysed Whey Infant Formula Supplemented with Starch and Lactobacillus reuteri DSM 17938 on Regurgitation and Gastric Motility. Nutrients 2017; 9 (11): 1181.13) Huang L, Zhu Q, Qu X, Qin H. Microbial treatment in chronic constipation. Sci Life Sci 2018; 61 (7): 744-752.14) Jadrešin O, Hojsak I, Mišak Z, Kekez AJ, Trbojevic T, Ivkovic L et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in the Treatment of Functional Abdominal Pain in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64 (6): 925-929.15) Maragkoudaki M, Chouliaras G, Orel R, Horvath A, Szajewska H, Papadopoulou A.Lactobacillus reuteri DSM 17938 and a placebo both significantly reduced symptoms in children with functional abdominal pain. Acta Paediatr 2017; 106 (11): 1857-1862.16) Indrio F, Riezzo G, Tafuri S, Ficarella M, Carlucci B, Bisceglia M et al. Probiotic supplementation in preterm. Nutrients 2017; 9 (9): 965.




LACTOBACILLUS… / JUSTINIANO G ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 51-57

Artículo de actualización:Lactobacillus rhamnosusLactobacillus rhamnosus

Dr. Gerben Justiniano Vargas (*), Dra. Doris Maribel Totola Colque (*), Dra. Marcia Ximena Serrano Landivar (*), Dr. Freddy Ovando Canízares (*), Dr. Johnny Camacho Arroyo (*), Dr. Juan Fernando Limipias Hurtado (*).

(*) Departamento de Pediatría. Hospital Santa Cruz. Caja Petrolera de Salud.

Resumen:

Los probióticos son cepas seleccionadas de microorganismos vivos que administradas en cantidades adecuadas, son beneficiosas a la salud del huésped.Los Lactobacillus son gérmenes Gram-positivos, anaerobios facultativos; el grupo L. casei está conformado por bacterias relacionadas filogenética y fenotípicamente: Lactobacillus casei, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus rhamnosus.La administración de Lactobacillus rhamnosus es beneficiosa en diversas condiciones: Diarrea asociada a antibióticos, infección por Clostridium difficile, descarga nasal de bacterias patógenas y enterocolitis necrotizante en recién nacidos pretérmino.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Probióticos, Lactobacillus rhamnosus, diarrea, enterocolitis necrotizante.

Abstract

Probiotics are selected strains of live microorganisms that, when administered in adequate amounts, are beneficial to the health of the host.Lactobacillus are Gram-positive germs, facultative anaerobes; the L. casei group is composed of phylogenetically and phenotypically related bacteria: Lactobacillus casei, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus rhamnosus.The administration of Lactobacillus rhamnosus is beneficial under various conditions: Diarrhea associated with antibiotics, Clostridium difficile infection, nasal discharge of pathogenic bacteria and necrotizing enterocolitis in preterm infants.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Probiotics, Lactobacillus rhamnosus, diarrhea, necrotizing enterocolitis. Artículo recibido el 20 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 27 / 08 / 2018.


Introducción:

- Probióticos: Cepas seleccionadas de microorganismos vivos que administradas en cantidades adecuadas, son beneficiosas a la salud del huésped. El término probiótico está reservado para las fórmulas o productos que cumplen estrictamente los criterios definidos. Los criterios son referentes a seguridad, funcionalidad y usabilidad (1).

- Prebióticos: Sustratos que son selectivamente utilizados por microorganismos, confiriendo un beneficio a la salud. El grupo de prebióticos puede incluir otras sustancias, además de los carbohidratos, como los polifenoles y ácidos grasos poliinsaturados (1).Los prebióticos son nutrientes que modifican la flora microbiana intestinal; no se digieren; estimulan el crecimiento o actividad de bacterias benéficas (2).

- Simbióticos: Fusión de productos prebióticos y probióticos (2).

- Postbióticos: Productos bacterianos, en ausencia de organismos viables, que pueden tener efectos similares, en las vías de señalización y función de barrera. Presentan propiedades inhibitorias sobre patógenos. Son productos de bacterias no viables o productos metabólicos, provenientes de microorganismos probióticos, que tienen actividad biológica en el huésped (2).

- Microbiota: Es peculiar en cada individuo, dependiendo de varios factores: Exposición temprana a los gérmenes de su entorno, dieta habitual, antecedentes de terapias frente a infecciones (3).

La colonización es diferente desde el nacimiento, según el tipo de parto, lactancia, ambiente rural o urbano y uso de antibióticos (3):


Constitución de la microbiota.


Lactobacillus:

Gastroenteritis aguda (GECA):

Lactobacillus (4).- Género de la familia Lactobacillaceae; 196 especies aisladas en comida fermentada, frutas, carne y verduras; en el tracto gastrointestinal y en la vagina.Los lactobacilos son Gram-positivos, anaerobios facultativos; con DNA (G+C).El grupo L. casei está conformado por gérmenes relacionados filogenética y fenotípicamente:Lactobacillus casei, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus rhamnosus.

Se han descrito más de 200 especies de Lactobacillus; constituyen una parte de la microbiota de humanos y animales; colonizan el tracto gastrointestinal y el tracto urogenital; también se encuentran en una variedad de productos alimentarios - frutas, verduras y productos fermentados - (5).

Acciones del grupo Lactobacillus casei (5):

La OMS recomienda para el tratamiento de la GECA, soluciones de rehidratación y la administración de zinc. La rehidratación es importante independientemente de la etiología de la infección, para revertir la deshidratación. Asumiendo que frecuentemente los agentes etiológicos de GECA son virus, los antibióticos están indicados sólo cuando se evidencia sangre en las heces (6).

- Disbiosis (3).- Alteración de la microbiota, que puede ser: * Cualitativa.- Predominio de especies distintas a las habituales. * Cuantitativa.- Menor concentración de bacterias beneficiosas.Las consecuencias de la disbiosis son:- Disminución de sus efectos saludables.- Aparición de enfermedades.



Diarrea asociada a antibióticos:

Infecciones nosocomiales:

La diarrea puede ocurrir desde pocas horas de iniciado el antibiótico hasta meses después de su suspensión. El antibiótico altera la microbiota intestinal y favorece el sobrecrecimiento de patógenos como el Clostridium difficile, Staphylococcus, Candida, Enterobacteriaceae y Klebsiella. El uso de probióticos (Lactobacillus rhamnosus o Saccharomyces boulardii) reduce el riesgo de diarrea asociada a antibióticos (9).

La administración de Lactobacillus rhamnosus disminuye los síntomas y la duración de la diarrea asociada a antibióticos. Por su habilidad de mantener la diversidad en la microbiota intestinal, durante los tratamientos antibióticos, el uso de L. rhamnosus puede prevenir la diarrea asociada a antibióticos (5).

Se ha reportado que la administración de Lactobacillus rhamnosus GG, a dosis diaria mayor a 2 x 109 UFC, reduce la incidencia de diarrea asociada al uso de antibióticos. Otros probióticos no han demostrado ser eficaces como el L. rhamnosus GG (10).

El uso de probióticos puede prevenir la diarrea nosocomial en niños, habiéndose descrito que es beneficiosa la administración de Lactobacillus rhamnosus GG. En la prevención de infecciones nosocomiales del tracto respiratorio, la evidencia es limitada respecto a los beneficios de la utilización de los probióticos (11).

La administración de Lactobacillus rhamnosus en niños hospitalizados puede disminuir significativamente el riesgo de diarrea nosocomial. Probablemente reduzca el riesgo de infecciones respiratorias y disminuya el riesgo de infecciones en UTIP (12).

El uso de Lactobacillus rhamnosus en niños con infecciones respiratorias, en comparación a placebo se asoció a una menor duración de la infección respiratoria. Se evidenció en el estudio de 1295 niños, la reducción de 0.78 días - L. rhamnosus en infección respiratoria - (13).


La GECA es una indicación establecida para la administración de probióticos. El uso de probióticos en lactantes y niños con GECA está determinado por las investigaciones realizadas de cada cepa de probiótico. Los efectos de los diversos probióticos son específicos de cada uno de los tipos estudiados, por lo que la eficacia y seguridad del uso de probióticos no deben ser extrapoladas de una a otra cepa (7).

La diarrea infecciosa constituye la segunda causa de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años, en países en vías de desarrollo. Su tratamiento consiste en la rehidratación y la administración de antibióticos en las infecciones bacterianas, de antiprotozoos en infecciones parasitarias y el uso de probióticos: Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53013 (LGG), Lactobacillus reuteri DSM 17938 o Saccharomyces boulardii (8).

Probióticos utilizados en niños con GECA - Consenso Latinoamericano - (7): - Lactobacillus rhamnosus GG.- Saccharomyces boulardii.- Lactobacillus reuteri.

Los probióticos son efectivos contra la diarrea, cuando se administran al inicio de la GECA.


Actividad inmunomoduladora (14):

Dolor abdominal (15):

Constipación (16):

Alergias:

Se ha descrito la actividad inmunomoduladora del Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium lactis y del Bifidobacterium longum. A dosis diaria de 106 a 109, dosis de colonización, se evidenció la acción sobre macrófagos M1 (rol inflamatorio) y macrófagos M2 (actividad tisular regenerativa). El efecto en las células inmunes, a través del epitelio intestinal, está caracterizado por una actividad antiinflamatoria: Inducción de interleucina 10, importante citocina antiinflamatoria. Asimismo se observa la menor producción de citocinas proinflamatorias, interleucina 1beta e interleucina 6. Por otro lado, favorecen al fenotipo M2 de macrófagos.

La utilización de Lactobacillus rhammosus reduce la frecuencia de dolor abdominal y disminuye su intensidad, en niños con síndrome de intestino irritable, representando una estrategia de tratamiento de la enfermedad.

La constipación está asociada al estado de la microbiota intestinal. Se ha descrito que la optimización de la microbiota es útil para tratar la constipación funcional crónica.

Microrganismos usados en el tratamiento de la constipación:

La administración de probióticos como el LGG tiene un potencial efecto protector en niños con riesgo elevado de desarrollar alergias, como asma bronquial y dermatitis atópica. Sin embargo, estudios recientes indican que son controversiales los resultados referentes al efecto de los probióticos en procesos alérgicos (5).

Se ha descrito que la administración de Lactobacillus rhamnosus GG en la gestante, desde la semana 36 hasta el nacimiento y en el lactante durante los primeros seis meses de vida, redujo la frecuencia de alergia y eccema en los recién nacidos por cesárea (17):- Alergia en el 41.5% de los que recibieron probiótico, respecto al 67.9% con placebo.- Eccema en el 18.9% de los que utilizaron LGG, respecto al 37.5% con placebo.

También se ha publicado que el uso de Lactobacillus rhamnosus GG induce tolerancia en los niños con alergia a la leche de vaca, ya que disminuyen los síntomas en los niños afectados. Es controversial el hecho que otros probióticos induzcan dicha tolerancia (18).

Por otro lado, en niños con dermatitis atópica, la administración de simbiótico por ocho semanas (Lactobacillus rhamnosus, otros probióticos y prebióticos fructooligosacáridos -FOS-, galactooligosacáridos -GOS- y biotina), significó una terapia eficaz en los pacientes, según el SCORAD (“Scoring Atopic Dermatitis”) (19).



Enterocolitis necrotizante (20):

Usos - Lactobacillus rhamnosus (21):


Se ha descrito la disminución del riesgo de enterocolitis necrotizante, con la administración de:- Lactobacillus rhamnosus GG.- Bifidobacterium lactis. - Lactobacillus reuteri.

Por otro lado se ha reportado que los probióticos más eficaces en reducir la mortalidad en neonatos son:- Bifidobacterium infantis.- Bifidobacterium longum.- Lactobacillus rhamnosus.

Efecto de los probióticos en neonatos de muy bajo peso con enterocolitis necrotizante (20):

La administración de Lactobacillus rhamnosus es beneficiosa en diversas condiciones:- Diarrea asociada a antibióticos.- Infección por Clostridium difficile.- Descarga nasal de bacterias patógenas.- Enterocolitis necrotizante en recién nacidos pretérmino.

1) Markowiak P, ŚliŚewska K. The role of probiotics, prebiotics and synbiotics in nutrition. Gut Pathog 2018; 10: 21. 2) Kerry R, Patra J, Gouda S, Park Y, Shin H, Das G. Benefaction of probiotics for human health. J Food Drug Anal 2018; 26 (3): 927-939.3) Álvarez G, Guarner F, Requena T, Marcos A. Diet and microbiota. Impact on health. Nutr Hosp 2018; 35: 11-15. 4) Huang C, Li S, Huang L, Watanake K. Identification and classification for the Lactobacillus casei Group. Front Microbiol 2018; 9: 1974.5) Hill D, Sugrue I, Tobin C, Hill C, Stanton C, Ross R. The Lactobacillus casei Group. Front Microbiol 2018; 9: 2107.




6) Pernica J, Steenhoff A, Mokomane M, Moorad B, Lechiile K, Smieja M et al. Rapid enteric testing to permit targeted antimicrobial therapy, with and without Lactobacillus reuteri probiotics, for paediatric acute diarrhoeal disease. PLoS One 2017; 12 (10): 0185177.7) Cameron D, Hock Q, Kadim M, Mohan N, Ryoo E, Sandhu B et al. Probiotics for gastrointestinal disorders: Proposed recommendations for children. World J Gastroenterol 2017; 23 (45): 7952-7964.8) do Carmo M, Santos C, Araújo M, Girón J, Fernandes E, Monteiro V. Probiotics, mechanisms of action, and clinical perspectives for diarrhea management in children. Food Funct 2018; 9 (10): 5074-5095. 9) Kołodziej M, Szajewska H. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: protocol of a randomised controlled trial. BMJ Open 2017; 7 (1): 013928.10) Agamennone V, Krul C, Rijkers G, Kort R. A practical guide for probiotics applied to the case of antibiotic associated diarrhea. BMC Gastroenterol 2018; 18 (1): 103.11) Hojsak I. Probiotics in Children: What Is the Evidence? Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2017; 20 (3): 139-146.12) TriviŚ I, Hojsak I. Use of Probiotics in the Prevention of Nosocomial Infections. J Clin Gastroenterol 2018; 52 Suppl 1.13) Laursen R, Hojsak I. Probiotics for respiratory tract infections in children attending day care centers. Eur J Pediatr 2018; 12.14) Sichetti M, De Marco S, Pagiotti R, Traina G, Pietrella D. Anti-inflammatory effect of multistrain probiotic formulation (L. rhamnosus, B. lactis, and B. longum). Nutrition 2018; 53: 95-102.15) Wegh C, Benninga M, Tabbers M. Effectiveness of Probiotics in Children With Functional Abdominal Pain Disorders and Functional Constipation: A Systematic Review. J Clin Gastroenterol 2018; 52 Suppl 1.16) Huang L, Zhu Q, Qu X, Qin H. Microbial treatment in chronic constipation. Sci Life Sci 2018; 61 (7): 744-752. 17) Kallio S, Kukkonen A, Savilahti E, Kuitunen M. Perinatal probiotic intervention prevented allergic disease in a Caesarean-delivered subgroup at 13-year follow-up. Clin Exp Allergy 2018; 25.18) Tan-Lim CSC1, Esteban-Ipac NAR1. Probiotics as treatment for food allergies among pediatric patients: a meta-analysis. World Allergy Organ J. 2018 Nov 6;11(1):25. doi: 10.1186/s40413-018-0204-5.19) Ibáñez M, Rodríguez Del Río P, González D, Villegas V. Effect of symbiotic supplementation on children with atopic dermatitis. Eur J Pediatr 2018; 177 (12): 1851-1858. 20) Sashi K, Matlock D. Probiotics, Prebiotics, and Synbiotics for Preterm Neonates. NeoReview 2018; 19 (11): 654-663.21) LaMont J. Probiotics for Children with Gastroenteritis. N Engl J Med 2018; 379 (21): 2076-2077.

HIPERTIROIDISMO… / HAYES J ET AL / REV SOC CRUC PED 2019; 8 (1): x-xx.


HIPOTIROIDISMO… / HAYES J ET AL / REV SOC CRUC PED 2018; 7 (3): 59-64.

Artículo de actualización:Hipotiroidismo primario refractario al tratamientoPrimary hypothyroidism refractory to treatment

Dr. Juan Pablo Hayes Dorado (*), Dra. Martha Eid Lit (*),Dr. Marco Antonio Rossell López (*), Dra. Hoi Yung Wong (*), Dr. Lehi Dan Choque Funes (*), Dr. Max Heber Altamirano Mendoza (*).(*) Departamento de Pediatría. Hospital Santa Cruz. Caja Petrolera de Salud.

Resumen:

El hipotiroidismo primario se considera refractario a la levotiroxina oral, cuando hay evidencia clínica o bioquímica de hipotiroidismo a pesar del aumento de la dosis de levotiroxina, superior a 1.9 ug/kg/día.Cuando se evalúa a un paciente que recibe dosis elevadas de levotiroxina, debe investigarse la adherencia al tratamiento y pesquisar causas de una menor absorción o de mayor demanda de tiroxina.Debe evaluarse en forma sistemática al paciente con hipotiroidismo refractario al tratamiento:Se pesquisarán condiciones médicas ocultas y otros factores que afecten la absorción de la levotiroxina, antes de aumentar la dosis de la levotiroxina.

Palabras clave: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Hipotiroidismo primario refractario, levotiroxina.

Abstract

Primary hypothyroidism is considered refractory to oral levothyroxine, when there is clinical or biochemical evidence of hypothyroidism despite the increase in levothyroxine dose, greater than 1.9 ug/kg/day.When evaluating a patient receiving high doses of levothyroxine, adherence to treatment should be investigated and causes of lower absorption or increased demand for thyroxine investigated.The patient with hypothyroidism refractory to treatment should be evaluated systematically:Hidden medical conditions and other factors that affect the absorption of levothyroxine will be investigated, before increasing the dose of levothyroxine.

Key words: Rev Soc Cruc Ped 2018; 7 (3): Refractory primary hypothyroidism, levothyroxine. Artículo recibido el 24 / 08 / 2018 y aprobado para publicación el 30 / 08 / 2018.


Hipotiroidismo primario refractario:

Causas de hipotiroidismo refractario al tratamiento (1):

El hipotiroidismo primario se considera refractario a la levotiroxina oral, cuando hay evidencia clínica o bioquímica de hipotiroidismo (nivel elevado de TSH, por encima del límite superior normal, en general mayor a 4.5 mIU/L, después de un intervalo de seis semanas en las que la dosis fue incrementada, y/o persisten los síntomas de hipotiroidismo, a pesar del aumento de la dosis de levotiroxina, superior a 1.9 ug/kg/día (1).

Dosis mayores de levotiroxina no siempre representan la intervención terapéutica más apropiada, ya que se asocian a efectos adversos, frecuentemente cardiovasculares (1).

Para algunos, debe considerarse el hipotiroidismo refractario al tratamiento cuando el paciente requiere una dosis de levotiroxina mayor a 2.5 ug/kg/d (2).

En estas circunstancias, el aumentar más la dosis de levotiroxina no siempre constituye el tratamiento más adecuado, siendo muy importante la pesquisa de las causas de hipotiroidismo refractario al tratamiento (2).

Cuando se evalúa a un paciente que recibe dosis elevadas de levotiroxina, debe investigarse la adherencia al tratamiento y pesquisar causas de una menor absorción o de mayor demanda de tiroxina (1).

Las causas más frecuentes de hipotiroidismo refractario al tratamiento incluyen la falta de cumplimiento del tratamiento, interferencia farmacológica y malabsorción (gastritis atrófica / autoinmune) (3).

A pesar del tratamiento con levotiroxina, muchos pacientes permanecen hipotiroideos por presentar síndrome de malabsorción, gastritis autoinmune, trastornos hepáticos o pancreáticos, interacciones farmacológicas, dieta alta en fibra y con mayor frecuencia por incumplimiento del tratamiento (4). En los casos de hipotiroidismo refractario al tratamiento, a pesar de la administración de dosis elevadas de levotiroxina, el hipotiroidismo persiste, habiéndose descrito como las causas más probables, la malabsorción gastrointestinal (enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa, infecciones intestinales, cirugía gastrointestinal), el síndrome nefrótico, enfermedades hepáticas, pancreáticas o cardíacas e interacciones farmacológicas (antiácidos, laxantes, propanolol, sales de hierro, carbonato de calcio, fenitoina, carbamazepina, rifampicina) o dietéticas (soja, ciruelas, nueces), además de la seudomalabsorción de levotiroxina (incumplimiento del tratamiento) (5).

I) Disminución de la biodisponibilidad de levotiroxina:

1.- Escasa adherencia al tratamiento.2.- Alteración de la digestión relacionada a factores del paciente: * Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. * Infección gástrica por Helicobacter pylori. * Malabsorción intestinal de levotiroxina.3.- Factores luminales: * Alimentos, café y fármacos.4.- Factores intramurales: * Síndrome del intestino corto. * Intolerancia a la lactosa. * Enteropatía por gluten.



Nivel de TSH (1):

Causas no patológicas de hipotiroidismo refractario (1):


Siguiendo las Guías de la Asociación Americana de Tiroides, el nivel de TSH es el marcador más confiable para evaluar el tratamiento con levotiroxina, siendo el rango normal de TSH (0.4 - 4.0 mIU/L) el objetivo de la terapia de reemplazo.

El hipotiroidismo subclínico está caracterizado por un valor elevado de TSH, por encima del límite superior normal, con un nivel normal de T4 libre. Esta definición es aplicable sólo cuando la función tiroidea se mantiene estable por varias semanas, el eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo es normal y no se evidencia ninguna enfermedad severa en el paciente.

El hipotiroidismo clínico o manifiesto está caracterizado por un elevado valor de TSH (superior a 10 mIU/L) en combina-ción con nivel subnormal de T4 libre.

Un valor bajo de T4 libre establece el diagnóstico de hipotiroidismo, ya sea primario (con nivel elevado de TSH) o central (valor normal o bajo de TSH).

1.- Falta de adherencia al tratamiento.- Se ha reportado que hasta el 21% de los pacientes no toma en forma adecuada el fármaco por vía oral.

2.- Cambio a la forma genérica de levotiroxina.- El fármaco puede presentar una biodisponibilidad diferente, por lo que se evidencian niveles alterados de hormonas tiroideas e incluso síntomas de hipotiroidismo en los pacientes.

3.- Consideraciones dietéticas / Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointestinal.- Se ha asociado una menor absor-ción de levotiroxina (a nivel de yeyuno e íleo) a la ingesta simultánea de alimentos (en especial fibra y soya) y bebidas, incluyendo el café; al uso de suplementos nutricionales (con hierro, calcio), vitaminas (incluyendo la vitamina D) y ciertos fármacos (inhibidores de la bomba de protones, antihistamínicos, colestiramina y agentes que modifican la motilidad intestinal).

* Enfermedad inflamatoria intestinal. * Enteropatía infiltrativa. * Infección por Giardia.

II) Incremento de la necesidad de levotiroxina:

1.- Aumento de peso.2.- Gestación.3.- Mayor metabolismo de tiroxina.

III) Otros factores que alteran los niveles de TSH:

1.- Enfermedad de Addison.2.- Regulación alterada del eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo.3.- Anticuerpos heterófilos anti TSH.4.- Inapropiado almacenamiento de las tabletas de levotiroxina.


Causas patológicas de hipotiroidismo refractario (1):

Causas menos comunes de hipotiroidismo refractario (1):

Causas desconocidas de hipotiroidismo refractario (1):

Importancia de mantener la dosis adecuada de levotiroxina (1):


4.- Embarazo.- El aumento del índice de masa corporal y otros factores de la gestación, incrementan los requerimientos de levotiroxina en las pacientes, para mantener el eutiroidismo (debiendo mantenerse el valor de TSH entre 0.1 y 2.5 mIU/L en el primer trimestre; 0.2 y 3.0 mIU/L en el segundo y 0.3 y 3 mIU/L en el tercer trimestre de gestación).

El hipotiroidismo refractario puede asociarse al almacenamiento inadecuado de las tabletas de levotiroxina, las cuales requieren permanecer a 20 a 25 grados centígrados y protegidas de la luz y la humedad (6).

1.- Enfermedades gastrointestinales concomitantes.- La absorción de levotiroxina puede estar limitada por diversas en-fermedades del tracto gastrointestinal: Infección por Helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa, gastritis atrófica, entre otras. Estos trastornos representan las causas más importantes de hipotiroidismo refractario.La malabsorción gastrointestinal de la levotiroxina oral representa una causa emergente de hipotiroidismo refractario y es más frecuente que lo que previamente se había descrito (7).

2.- Cambios en el peso y masa corporales.- En pacientes obesos, generalmente es mayor la dosis diaria total de levoti-roxina; sin embargo, la dosis por kg de peso es menor, en comparación a la administrada en pacientes con peso normal.

3.- Conversión disminuida de T4 a T3.- Por una variación genética en la deiodinasa D2 (deiodinasa tipo 2 o 5’-deiodina-sa). En estos pacientes, el administrar la combinación T3/T4 puede ser favorable.

En general, el diagnóstico es más dificultoso; entre estas causas se incluyen la resistencia a la hormona tiroidea (dis-función del eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo) y la enfermedad de Addison. También se han reportado como causas de hipotiroidismo refractario, a la fibrosis quística y al síndrome nefrótico,

En el 10 a 20% de los pacientes que requieren dosis elevadas de levotiroxina, no se llega a identificar la causa de hipo-tiroidismo refractario; aparentemente son casos idiopáticos. En general los pacientes son tratados con levotiroxina por vía parenteral.

1.- Efectos en la integridad ósea.- Los pacientes que reciben dosis supraterapéuticas de levotiroxina, presentan un mayor riesgo de fracturas óseas, el cual está relacionado con el grado de supresión de la TSH.Se ha evidenciado que el hipertiroidismo afecta la densidad mineral ósea, incrementando el riesgo de osteoporosis; sin embargo, aún no se ha definido si la administración de levotiroxina a largo plazo, a dosis supresoras, aumenta también el riesgo de osteoporosis.

2.- Efectos cardiovasculares.-El exceso de hormonas tiroideas está asociado con el incremento de determinadas condi-ciones cardiovasculares, como la taquicardia, hipertrofia ventricular izquierda y menor relajación diastólica.

3.- Uso de los servicios de salud.- En los pacientes con dosis elevadas de levotiroxina, son más frecuentes los controles médicos, de laboratorio, siendo mayores los costos de salud.


Diagnóstico y manejo del hipotiroidismo refractario (1):

Conclusiones (1):


El tratamiento habitual del hipotiroidismo consiste en la administración de levotiroxina sintética, por vía oral, para normalizar los niveles plasmáticos de TSH y T4 libre. En general la terapia está constituida por una dosis diaria de le-votiroxina, en promedio 1.6 ug/kg/día, en estómago vacío, evitando alimentos o medicamentos, en los 30 a 60 minutos posteriores a la administración de levotiroxina (5).

En los pacientes que requieren aumentar la dosis de levotiroxina progresivamente, para conseguir normalizar los valores de TSH y controlar los síntomas de hipotiroidismo, se recomienda seguir, como estrategia terapéutica, los siguientes pasos:

1) Confirmar el diagnóstico y los resultados de laboratorio.- Debe verificarse la elevación de la TSH y los valores bajos de T4 libre y T3; no solamente la concentración de TSH.

2) Preguntar respecto a la adhesión al tratamiento.- La causa más frecuente de requerir dosis progresivamente mayores de levotiroxina es la falta de adhesión al tratamiento. Los pacientes refieren olvidar la toma del medicamento.

3) Controlar las tabletas del paciente.- Se verificará que las tabletas que toma son las correctas y si están bien conser-vadas, en sus respectivas cajas, protegicas de la luz solar y de temperaturas extremas.

4) Revisar la historia de ingestión del fármaco.-Debe tomarse la levotiroxina en estómago vacio, evitando la ingesta de comida y de otros fármacos en los 30 a 60 minutos posteriores.

5) Investigar malabsorción a la levotiroxina.- El primer signo de síndrome de malabsorción, el cual es frecuentemente asintomático y previamente no diagnosticado, puede ser la necesidad inexplicable de dosis elevadas de levotiroxina, excediendo los 1.9 ug/kg/d, en el paciente con valores persistentemente altos de TSH o síntomas no resueltos de hipo-tiroidismo. Deben descartarse trastornos gastrointestinales: Giardiasis u otras parasitosis, enfermedad celíaca, atrofia gástrica, pangastritis y antritis - infección por Helicobacter pylori.

6) Considerar una mayor excreción del fármaco.- Varios fármacos y condiciones clinicas pueden aumentar la excreción de la hormona tiroidea, como la fenitoína, carbamazepina y rifampicina; los pacientes con síndrome nefrótico eliminan la levotiroxina unida a albúmina.

En general se descubre la causa del hipotiroidismo refractario al tratamiento, que requiere manejarse con dosis eleva-das de levotiroxina. Debe evaluarse en forma sistemática al paciente con hipotiroidismo refractario al tratamiento:Se pesquisarán condiciones médicas ocultas y otros factores que afecten la absorción de la levotiroxina, antes de au-mentar la dosis de la levotiroxina.

4.- Satisfacción con el tratamiento.- Se ha descrito que los pacientes en los que se modifican las dosis más de dos veces por año, se encuentran menos satisfechos con la terapia, en comparación a aquellos que mantienen la dosis de levotiroxina.



1) Centanni M, Benvenga S, Sachmechi I. Diagnosis and management of treatment-refractory hypothyroidism. J Endo-crinol Invest 2017; 40: 1289-1301.2) Ramadhan A, Tamilia M. Treatment-refractory hypothyroidism. CMAJ 2012; 184 (2): 205-209.3) Robertson H, Narayanaswamy A, Pereira O, Copland S, Herriot R, McKinlay A et al. Factors contributing to high levo-thyroxine doses in primary hypothyroidism. Thyroid 2014; 24 (12): 1765-71.4) de Carvalho G, Paz-Filho G, Mesa Junior C, Graf H. Pitfalls on the replacement therapy for primary and central hypo-thyroidism. Eur J Endocrinol 2018; 178 (6): 231-244.5) Van Wilder N, Bravenboer B, Herremans S, Vanderbruggen N, Velkeniers B. Pseudomalabsorption of Levothyroxine. Eur Thyroid J 2017; 6: 52-56.6) Benvenga S, Papi G and Antonelli A. Refractory Hypothyroidism Due to Improper Storage of Levothyroxine Tablets. Front Endocrinol 2017; 8:155.7) Virili C, Antonelli A, Santaguida M, Benvenga S, Centanni M. Gastrointestinal Malabsorption of Thyroxine. Endocr Rev 2018; 168.



Apéndiceinformación

Instrucciones para autores .......................................................................................................... A.1

Requisitos de redacción ..............................................................................................................A.2


Instrucciones para autores

A1

Se publicarán los artículos que cumplan los requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas conocidas como las normas de Vancouver, con las adaptaciones propias de acuerdo a nuestro medio y a la estructura planteada para la Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatría. Se recomienda revisar el documento en detalle en la página web: http:/www.ICMJE.org/

Los artículos enviados al Comité Editorial de la Revista deben tener las especificaciones correspondientes a las siguientes secciones:

1. Artículos originales:

Son trabajos de investigación propios; los diseños recomendados son de tipo descriptivo, analítico en forma de encuestas, transversales, casos y controles, cohorte y ensayos clínicos controlados. La estructura del texto a seguir debe ser: Introducción, métodos, resultados y discusión. La extensión recomendada del texto en letra “Arial” tamaño 10, con espacio de interlineado de 1.5, es de 10 páginas tamaño A4, con margen de 2.5 cm en los cuatro bordes; se admitirán hasta 5 figuras y 5 tablas.

2. Casos clínicos:

Es la descripción de uno o más casos clínicos y/o quirúrgicos de excepcional observación que supongan un aporte importante al conocimiento de la medicina. La estructura del texto a seguir debe ser: Introducción, caso clínico y discusión. La extensión máxima del texto en letra “Arial” tamaño 10, con espacio de interlineado de 1.5, es de 5 páginas tamaño A4, con margen de 2.5 cm en los cuatro bordes; se admitirán hasta 3 figuras y 2 tablas.

3. Artículos de actualización:

Es una recopilación bibliográfica de un tema de particular interés del que su actualización tiene gran valor. La estructura del texto varía según la naturaleza de su contenido. La extensión máxima del texto en letra “Arial” tamaño 10, con espacio de interlineado de 1.5, es de 10 páginas tamaño A4, con margen de 2.5 en los cuatro bordes y se admitirán hasta 3 figuras y 3 tablas.

4. Imágenes pediátricas inusuales:

Presentación de uno o más casos clínicos, en forma resumida, que sea de presentación inusual e interesante y que se acompañe de material gráfico ilustrativo sobre el caso. El formato a seguir: Caso clínico y discusión.

5. Comunicaciones breves:

Todo trabajo que signifique un aporte original, con carácter preliminar o definitivo. La extensión máxima del texto en letra “Arial” tamaño 10, con espacio de interlineado de 1.5 es de cuatro páginas tamaño A4, con margen de 2.5 cm en los cuatro bordes, incluyendo tablas y referencias.

6. Cartas al editor:

Consisten en la discusión de trabajos publicados recientemente en la Revista y la aportación de observaciones o experiencias que por sus características puedan ser resumidas en un breve texto. La extensión máxima del texto en letra “Arial” tamaño 10, con espacio de interlineado de 1.5, es de 2 páginas tamaño A4, con margen de 2.5 cm en los cuatro bordes. Se admitirá una figura y una tabla con 10 referencias bibliográficas como máximo.


Requisitos de redacciónI) Página inicial:

La página inicial debe incluir la siguiente información:

1.- El título del artículo (en español y en inglés): Los títulos concisos son más fáciles de leer que los largos o intrincados. Sin embargo, si los títulos son demasiado cortos pueden no ofrecer información importante, como el diseño del estudio. Los autores deben incluir en el título toda la información para que la recuperación electrónica del artículo sea específica.

2.- Los nombres de los autores y sus afiliaciones institucionales.

3.- El nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo.

4.- El nombre y dirección del autor al que deben dirigirse las solicitudes de separatas.

II) Segunda página:

Resumen y palabras clave (en español y en inglés):

El resumen debe proporcionar el contexto o antecedentes del estudio y debe fijar los objetivos del mismo, los procedimientos básicos (selección de los sujetos o animales de laboratorio que han participado en el estudio, métodos de observación y métodos analíticos), los principales resultados (incluyendo, si es posible, la magnitud de los efectos y su significación estadística) y las conclusiones principales.

Después del resumen, los autores deben especificar entre tres y cinco palabras clave o frases cortas que sinteticen los principales temas del artículo. Esto ayudará a indexar el artículo y pueden publicarse con el resumen. Lo recomendable es utilizar los términos que aparecen en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus.

III) Páginas del texto:

1.- Introducción:

En la introducción se debe expresar el contexto o los antecedentes del estudio (por ejemplo, la naturaleza del problema y su importancia) y enunciar el propósito específico u objetivo de la investigación o la hipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación; a menudo la investigación se centra con más claridad cuando se plantea como pregunta. Tanto los objetivos principales como los secundarios deben estar claros, y debe describirse cualquier análisis de subgrupos predefinido. Se deben incluir sólo las referencias que sean estrictamente pertinentes y no añadir datos o conclusiones del trabajo que se presenta.

2.- Métodos:

La sección de Métodos debe incluir solamente la información que estaba disponible cuando se redactó el plan o protocolo del estudio; toda la información que se obtiene durante el proceso del estudio debe figurar en la sección de Resultados.

A) Selección y descripción de los participantes.- Describir claramente la selección de los sujetos objeto de observación o experimentación, incluir los criterios de selección y exclusión; dar una descripción de la población origen de los sujetos del estudio.

A2


B) Información técnica.- Identificar los métodos, aparatos (dar el nombre y la dirección del fabricante entre paréntesis), así como los procedimientos con suficiente detalle para permitir a otras personas reproducir los resultados. Dar las referencias de los métodos habituales, incluyendo los métodos estadísticos; facilitar referencias y breves descripciones de los métodos que han sido publicados, pero que son poco conocidos; describir los métodos nuevos o sustancialmente modificados, dar las razones por las que se han usado y evaluar sus limitaciones. Identificar con precisión todos los medicamentos y sustancias químicas usadas, incluyendo los nombres genéricos, las dosis y las vías de administración.

C) Estadística.- Describir los métodos estadísticos con suficiente detalle para permitir que un lector experto con acceso a los datos originales pueda comprobar los resultados que se presentan. Cuando sea posible, cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores de medida de error o de incertidumbre adecuados (como los intervalos de confianza). Evitar basarse únicamente en la comprobación de hipótesis estadísticas, como el uso de valores p, que no dan información sobre la magnitud del efecto. Siempre que sea posible, las referencias sobre el diseño del estudio y los métodos estadísticos deberían corresponder a manuales o artículos clásicos. Definir también los términos estadísticos, abreviaturas y la mayoría de símbolos. Especificar el software utilizado.

3.- Resultados:

Presentar los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, y destacando en primer lugar los hallazgos más importantes. No repetir en el texto todos los datos de las tablas o ilustraciones; resaltar o resumir sólo las observaciones más importantes. Cuando los datos se resuman en el apartado Resultados, al ofrecer los resultados numéricos no sólo deben presentarse los derivados (por ejemplo, porcentajes), sino también los valores absolutos a partir de los cuales se calcularon, y especificar los métodos estadísticos utilizados para analizarlos. Usar gráficos como alternativa a las tablas con muchas entradas; no duplicar datos en los gráficos y tablas.

4.- Discusión:

Destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio y las conclusiones que de ellos se deducen. No repetir en detalle datos u otro material que aparezca en la Introducción o en el apartado de Resultados. En el caso de estudios experimentales es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales resultados; a continuación, explorar los posibles mecanismos o explicaciones de dichos hallazgos, comparar y contrastar los resultados con los de otros estudios relevantes, exponer las limitaciones del estudio, y explorar las implicaciones de los resultados para futuras investigaciones y para la práctica clínica.Relacionar las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando hacer afirmaciones rotundas y sacar conclusiones que no estén debidamente respaldadas por los datos. Evitar afirmaciones o alusiones a aspectos de la investigación que no se hayan llevado a término.

5.- Agradecimientos:

Cuando corresponde incluir a personas, centros o entidades que han colaborado y contribuido a la realización de la investigación, pero que no cumplen los criterios de autoría. También se incluirá el apoyo financiero y los medios materiales recibidos.

IV) Página de referencias bibliográficas:

El estilo de los Requisitos de Uniformidad está basado en gran parte en un estilo estándar ANSI adaptado por la National Library of Medicine (NLM) para sus bases de datos. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deben consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.

A2

69Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatría A2

Las referencias deben estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias del texto, las tablas y las leyendas con números arábigos entre paréntesis. Las referencias que sólo se citan en tablas o en leyendas de figuras deben numerarse en función de la secuencia establecida por la primera identificación del texto de una tabla o figura concreta. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la lista de revistas indexadas para MEDLINE, publicado anualmente como publicación independiente por la National Library of Medicine (www.nlm.nih.gov).

V) Páginas de tablas y figuras o ilustraciones:

Las tablas se imprimirán a doble espacio en una hoja aparte; se numerarán consecutivamente siguiendo el orden de la primera cita que aparece en el texto y se les asignará un escueto título. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título.Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. Los archivos electrónicos de las figuras deben tener formato JPEG o GIF. Las letras, números y símbolos de las figuras deben ser claros y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto.

Unidades de medida:

Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deben darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deben expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetros de mercurio.Para las medidas hematológicas, de química clínica, u otras, se darán los datos de laboratorio en el Sistema Internacional de Unidades. Las concentraciones de medicamentos pueden darse en SI o en unidades de masa, pero si es apropiado dar las dos, la medida alternativa debe escribirse entre paréntesis.

Abreviaturas y símbolos:

Se usará solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar.

Envío del manuscrito:

Los manuscritos enviados deberán ser acompañados de una carta de solicitud de publicación con la firma de todos los autores. Debe declararse que el trabajo no ha sido sometido antes o simultáneamente a consideración de otras publicaciones. Se incluirá las autorizaciones y/o consentimiento informado en caso que requiera, así como la autorización del comité de ética pertinente. La recepción de los artículos se hará en forma escrita en tres copias y en formato electrónico en la Sociedad Cruceña de Pediatría.

El Comité Editorial acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatría e informará acerca de su aceptación posterior a su revisión. La comisión de revisión devolverá el artículo en un plazo no mayor a 30 días; en caso de existir observaciones el/los autores deberán remitir el documento corregido en un plazo no mayor a 10 días para proceder a una nueva revisión. El orden de publicación de los artículos queda bajo criterio del Comité Editorial; nos reservamos el derecho de su aceptación.

Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatría 70A2

Referencia:

Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica. 2006. Traducción: 2007. www.ICMJE.org/

Dr. Juan Pablo Hayes DoradoDirector - Editor

Revista de la Sociedad Cruceña de Pediatríae-mail: [email protected]

[email protected]

Año: 2018.Impreso en Planta Industrial Laboratorios IFA

Kilometro 8 1/2 Carretera al NorteSanta Cruz de la Sierra, Bolivia.Número de ejemplares: 1.000.

revista de la sociedad cruceña de pediatría · con este número concluimos el séptimo año de...

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