laringotraquetis pediatría
TRANSCRIPT
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
DE PUEBLA
PEDIATRÍA
PRIMAVERA 2015
LARINGITIS, EPIGLOTITIS Y
LARINGOTRAQUEITIS
MARIA FERNANDA ANÍVARRO CASTILLO
LARINGITIS AGUDA CRUP ESPASMÓDICO
LARINGOTRAQUEÍTIS EPIGLOTITIS
LA IDEA PRINCIPAL
SERÁ “OBSTRUCCIÓN
DE VÍAS
RESPIRATORIAS ALTAS”
CRUP
• Significa “llorar fuerte”
• 15% de las enfermedades de vías
respiratorias
• Se la denomina con los siguientes
términos:
• Laringotraqueobronquitis
• Laringitis espástica
• Laringitis estridulosa
• Laringitis viral
Entidades clínicas difíciles de
diferenciar.
Presentan características clínicas
similares
El diagnóstico diferencial tiene poco
valor para decidir el tratamiento.
“Tratamiento Es el mismo”
En atención primaria es importante
diferenciar entre epiglotitis o una
traqueítis bacteriana, ambas de
evolución potencialmente fatal
LARINGITIS AGUDA
Sinónimos
• Laringitis subglótica
• CRUP viral
• Laringotraqueobronquitis
• Pseudocrup
Definición
• Enfermedad infecciosa de etiología
viral que afecta principalmente a la
laringe y estructuras por debajo de esta,
los tejidos blandos inflamados
obstruyen la vía aérea en grado variable.
Frecuente en niños 6 meses hasta los 6
años
ETIOLOGÍA (AGENTE)
Viral Común
• Parainfluenza 1 (75%) brotes epidémicos
• Parainfluenza 2 brotes pequeños menos severos
• Parainfluenza 3 brotes esporádicos y severos
• Influenzae A y B severo
• VSR
Raras
• Adenovirus
• Rhinovirus
• Enterovirus
• Herpes simple
• Reovirus
• Sarampión
• BACTERIA: Mycoplasma pneumoniae(3%)
EPIDEMIOLOGÍA
MEDIO AMBIENTE
• Otoño e invierno
• Representa el 15-20% de las
enfermedades respiratorias
HUÉSPED
• 6 meses – 3 años
• Pico de incidencia: 2 años
Características anatómicas y
funcionales de las vías respiratorias en
el pediátrico (HUÉSPED)
• Región subglótica más estrecha
• Tejido conectivo submucoso laxo
• Soporte cartilaginoso menor
• Epiglotis vertical
• Flujo turbulento
• Aumento infecciones virales
• REGIÓN SUBGLÓTICA LA
ESTRUCTURA “MÁS
ESTRECHA”
FISIOPATOLOGÍA
Infección VIRAL por secreciones
Inflamación difusa, eritema, edema de las vías resp.
Altas
Desciende de nariz-faringe-laringe-tráquea
Estrechamiento laríngeo causa estridor
Inflamación causa paresiade las cuerdas vocales y
afonia
• “Causa más problemas la
inflamación sobre las estructuras
inmaduras que el virus en sí”
• El trastorno de base es un
EDEMA SUBGLÓTICO que
provoca disfonía y compromiso
de la vía aérea, causando tos
perruna, estridor y dificultad
respiratoria.
FISIOPATOLOGÍAVirus infecta
nariz y faringe
• Por contigüidad desciende
Virus infecta Laringe, tráquea
• 1 mm de edema disminuye diámetro 65%
Virus desciende a bronquilos
• 15% desciende hasta el instersticiopulmonar
• Es fundamental irritar al niño lo menos posible;
la exploración física y las medidas terapéuticas
pueden realizarse con el niño en brazos de sus
padres, ya que el llanto y los gritos empeoran
significativamente la obstrucción respiratoria
CUADRO CLÍNICO
Obstrucción
Taquipnea
Aumento de la obstrucción
Agotamiento del paciente
Insuficiencia respiratoria
• Hipoxemia
• Hipercapnea
• “CICLO VICIOSO”
• Tos ronca
• Disfonía
• Estridor inspiratorio
• Dificultad respiratoria se instaura de
forma lenta en la laringitis
• Precedida de un cuadro catarral y fiebre
• Empeora por la noche (posición
decúbito con mayor colapso)
• Duración de 3 a 7 días LEVE y
MODERADO
• Duración 7 a 14 días GRAVEAparece al 3er día
luego de una rinitis
viral
TOS
• Mecanismo de DEFENSA para
limpiar el árbol traqueobronquial de
secreciones y material extraño
• De manera REFLEJA o voluntaria
• Desencadenada por:
• Irritantes de la vía respiratoria altas y
bajas(inhalación o aspiración
• FASES
• 1. Inspiración y cierre de la glotis
• 2. Compresión por contracción de músculos respiratorios, aumenta presión dentro de los pulmones
• 3. Expulsiónse abre la glotis que arrastra al exterior el contenido de las vías respiratorias
* Receptores en vías
aéreas
* Vía aferente:
N.Vago
* Centro de la tos
* Vías eferentes:
N.Frénico
N. Laríngeo
RUIDOS PATOLÓGICOS EN LA RESPIRACIÓN
ESTRIDOR inspiratorio
• En las zonas superiores a la tráquea,
patología extratorácica.
ESTRIDOR INSPIRATORIO Y
ESPIRATORIO
• Se ubica en la tráquea.
ESTRIDOR espiratorio
• Zonas inferiores a la tráquea, se habla
de sibilancias o runcus. Patología
intratorácica
CRUP ESPASMÓDICO
• Base genética e inmunológica
• REACCIÓN ALÉRGICA A LOS
ANTÍGENOS VIRALES
• HIPERREACTIVIDAD
• Misma epidemiología (invierno, edad
entre 6 meses – 3 años)
• Edema súbito de la región subglótica (
la “ESTRUCTURA MÁS
ESTRECHA”)
• Dificultad respiratoria se instala de
forma SÚBITA/BRUSCA
Tos perruna
Afonia
TRIADA TÍPICA
DEL CRUP
Estridor inspirato
rio
HIPOTETICAMENTE ¿CÓMO LLEGARÍA MI
PACIENTE?
• En los meses de octubre a enero, por la noche acude la madre con su
hijo de 6 meses a 6 años al servicio de urgencias, ya que el niño
despertó súbitamente con tos perruna que le impidió dormir, incluso
notó tuvo dificultad para respirar (escalas para valorar dificultad
respiratoria)
• A la anamnesis hay antecedente de coriza con evolución de 3 días, con
el llanto y gritos se observa que empeora el niño. Tos perruna que
persiste, aparece disfonía, se escucha estridor inspiratorio y la madre
observa cada vez le cuesta más respirar.
DIAGNÓSTICO
• CLÍNICO
• Antecedentes de infecciones
• Exploración física signos de
dificultad respiratoria de vías
altas, según la gravedad del
cuadro
• Pulsioximetría
• PARACLÍNICOS (poca importancia)
• Citometría Hemática
• Radiografía
• ETIOLÓGICO (estudios
epidemiológicos
• Cultivo
• serología
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
“Por su extrema gravedad, con la EPIGLOTITIS producida por el Haemophilus Influenzae B (actualmente su incidencia es mínima debido a su vacunación sistemática)”
• Otros procesos a descartar son:
• Cuerpo extraño
• Traqueítis
• Absceso retrofaríngeo
• Edema angioneurótico.
ESCALAS DE VALORACIÓN DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
• Laringitis (Westley modificada)
• Bronquiolitis (escala de Wood-Downes-Ferrés modificada)
-CRITERIOS MÁS UNIFICADOS, CLAROS y OBJETIVOS-
• Los scores respiratorios son eficaces para identificar pacientes con patología respiratoria aguda más severa a su llegada a Urgencias. “IDENTIFICA LA GRAVEDAD DEL PACIENTE”
• Apoya en la MONITORIZACIÓN del paciente
• Ayuda en la REEVALUACIÓN el Tratamiento dado al paciente
LEVE: < Ó = 2
MODERADA: 3-4
GRAVE = Ó > 5
LEVE: 1-3
MODERADA: 4-7
GRAVE: = Ó > 8
ESTADIOS DE FORBES
• ESTADIO I: Fiebre, ronquera, tos seca, estridor inspiratorio al esfuerzo. (95%)
• ESTADIO II: Estridor continuo, participación de músculos accesorios, retracción costal inferior.
• ESTADIO III: Signos de hipoxia e hipercapnia, Inquietud, ansiedad, palidez, sudoración, taquipnea.
• ESTADIO IV: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.
RADIOGRAFÍA
AP DE CUELLO
Estenosis
subglótica:
*punta de lápiz
*reloj de arena
RADIOGRAFÍA LATEAL
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE
PEDIATRÍA DE ATENCIÓN
PRIMARIA.
¿QUÉ PACIENTE DEBE SER
HOSPITALIZADO?
• 5% requieren hospitalización
• 1 – 5% requieren de apoyo
ventilatorio
• Duración de 3 a 7 días LEVE y
MODERADO
• Duración 7 a 14 días GRAVE
TRATAMIENTO
ADRENALINA NEBULIZADA
Mejoría a los 10-30 minutos
Efecto no dura más que 2 horas (efecto rebote)
• Aunque su efecto es transitorio, proporciona una ventana de oportunidad para
que el tratamiento con corticoides haga efecto.
• Nebulización con 3 a 5 ml de adrenalina al 1:1000 es un tratamiento seguro, con
escasos efectos adversos (ligero aumento de la frecuencia cardiaca).
TRATAMIENTO
• CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS
• VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
• VO
• nebulizados
• Dosis única oral DEXAMETASONA 0,15 mg/Kg laringitis leve
• Dosis única oral DEXAMETASONA 0,6mg/Kg laringitis moderada a grave,
• Dosis única oral PREDNISOLONA a 1 mg/Kg en dosis única oral.
• Efecto inicia: 2 horas
• Efecto máximo: 6 horas
TRATAMIENTO• CORTICOESTEROIDES
• NEBULIZACIONES
• BUDESONIDA 2 mg (2ml) diluido en 4 ml de
solución fisiológica es una alternativa para
niños con vómitos o con dificultad respiratoria
grave
• Efecto inicia a las 2 horas
• BUDESONIDA podría utilizarse mezclada
con ADRENALINA y ser administrada
simultáneamente. La nebulización requiere 10
a 15 minutos
• EFECTOS:
• Disminuye la permeabilidad vascular
inducida por Bradicinina
• Reduce el edema de la mucosa
• Estabiliza membranas lisosómicas
• Disminuye la reacción inflamatoria
TRATAMIENTO
• Ingesta abundante de líquidos para aumentar las secreciones y que
sean menos espesas.
• Antipiréticos
• Paracetamol
• Niños < 10 años: 15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h
Paciente ambulatorio, explicar los signos de alarma
¿qué debe reconocer la madre del paciente?
EPIGLOTITIS
• AGENTE ETIOLÓGICO
• Haemophilus influenzae tipo B 90- 95%
• S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes,
Pasteurella multocida y H. paraphrophilus.
• EPIDEMIOLOGÍA
• MEDIO AMBIENTE
• frecuente en invierno y otoño
• HUÉSPED
• NIÑOS DE 3 A 6 AÑOS
• pico incidencia a los 3 años
EPIGLOTITIS
• FISIOPATOLOGÍA
• Edema de la epligotiscausa obstrucción de la vía aérea
• CUADRO CLÍNICO
• Fiebre (6 – 12 hrs.)
• Disfagia rápidamente progresivas
• Odinofagia rápidamente progresivas
• Voz apagada
• Dificultad respiratoria
• Babeo
• Rechazo a comer o beber
• NO TOS
• Trípode: Hiperextensión de cuello, boca abierta con lengua de fuera.
Obstrucción
Taquipnea
Aumento de la
obstrucción
Agotamiento del paciente
Insuficiencia respiratoria
• Hipoxemia
• Hipercapnea
NO EXPLORACIÓN CON ABATELENGUAS
APARICIÓN “SÚBITA”
EPIGLOTITIS
DIAGNÓSTICO• Clínico• PULSIOXIMETRÍA• E.F.
• Orofaringe hiperémica
• Abundantes secreciones
• Epiglotis edematosa, enrojecida
• Babeo
• Adenomegalias cervicales.
• Rx lateral de cuello con mandíbula abierta• Protruyente edema supraglótico con
signo de dedo pulgar
• borramiento de valléculas
• curvatura cervical hacia atrás.
ES UNA URGENCIA
OPCIONES DE TRATAMIENTO
(1) Si esta inestable (sin respuesta, cianotico, bradicardico) → intube de urgencia
(2) Si esta estable con alta sospecha → lleve al paciente al quirofano para
laringoscopia e intubacion bajo anestesia general
(3) Si esta estable con sospecha moderada o baja → realice radiografías laterales del
cuello para confirmar
Establecer una vía respiratoria segura mediante intubación nasotraqueal o
traqueostomía, sea cual sea el grado de dificultad respiratoria
• Hasta un 6% de los niños con epiglotitis en quienes no se estableció una vía
respiratoria artificial fallecen
EPIGLOTITISTRATAMIENTO
Hospitalización
Mantener al paciente relajado.
Oxigeno. oxígeno al 100% con
mascarilla
Evitar decúbito supino.
Garantizar la permeabilidad de la
vía aérea
Hidratación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Esteroides y adrenalina inhalada => edema
Antibióticos (cefalosporinas 3ª generación i.v.) => Agente
Ceftriaxona / Cefotaxime 50 a 200 mg/kg/día
AINEs => fiebre y malestar general
PROFILAXIS vacuna HaemophilusInfluenzae tipo B
LARINGOTRAQUEITIS
Afecta a niños menores de 3 a. en época de invierno.Patogenia: viral (mixovirus, parainfluenzae y
adenovirus) y bacterianas agregadas (Streptococohemolítico, s. pneumonie y estafilococo dorado).
Síntomas: Posterior a IVRA aparece disfonía progresiva, estridor inspiratorio, tos seca, sibilancias y fiebre.
Dx: Historia clínica, E.F., Rx lateral de cuello (escalón subglótico), PA de tórax (punta de lápiz).
Dx diferencial: epiglotitis y aspiración de cuerpo extraño.
Tx: humedificación, hidratación intravenosa, esteroides e intubación orotraqueal en casos severos.
ACTITUD ANTE UN PEDIÁTRICO CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA
• Identificar el nivel de obstrucción.
• Superior estridor
• Inferior sibilancias
• No realizar maniobras a ciegas (barrido digital de la
garganta)
• Administrar oxígeno humedificado
• Monitorizar la severidad de la obstrucción
• Escala de Westley para vías bajas
• Escala de Wood-Downes vías bajas
• Pulsioxímetro
• Proceder a la terapeútica según la etiología
BIBLIOGRAFÍA
• Protocolos del GVR. Laringitis.P-GVR-5 - 2 - Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de
Pediatría de Atención Primaria. 14 de abril de 2010
• Laringitis aguda (Crup) M.L. Arroba Basanta An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
• BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN
Patología Respiratoria C.A. DÍAZ VÁZQUEZ VOL. 44 Nº 188, 2004
• M.L. Arroba Basanta; Laringitis Aguda (Croup); Servicio de Pediatría. Centro de Salud el Naranjo.
Fuenlabrada. Madrid. España; Anales de Pediatría, Monografías; Barcelona 2003;1(1):55-61
• Manual Harriet Lane de Pediatría, decimonovena edición. The Johns Hopkins Hospital