Resultados del proyecto piloto de estudios de

contactos de TB del Área Sanitaria de Avilés

30 Noviembre 2009XIII Taller Internacional sobre

Tuberculosis UITB-2009

Programa Piloto para el Estudio de Contactos de Tuberculosis en el Área Sanitaria III del Principado de Asturias

Taller Internacional de Tuberculosis

Barcelona diciembre de 2007

IMPORTANCIAESTUDIO

CONTACTOS CONTROL

TUBERCULOSIS

MEJORABLE

ORGANIZAR y MEJORAR el estudio de contactos de pacientes con tuberculosis en el Área Sanitaria III y CREACIÓN de un GRUPO DE TRABAJO a través de la COORDINACIÓN de Salud Pública, Atención Primaria y Atención Especializada.

Proyecto Investigación delInstituto Carlos III

155.621 habitantes 6 zonas básicas de Salud10 Centros de Salud13 consultorios periféricosHospital de referencia HSA

Neumólogos

Creación de un GRUPO DE TRABAJO MULTIDISCIPLINAR

Internistas

Personal de AP

Microbiólogos Radiólogos

Técnicos de SaludPública

Expertos enInformática

Pediatras

Enfermería

Médicos deEmpresa

Personal de AP

Microbiólogos

Enfermería

Personal de AP

Microbiólogos Expertos enInformática

Pediatras

RadiólogosExpertos enInformática

Pediatras

Médicos deEmpresa

RadiólogosExpertos enInformática

PediatrasElaboración de PROTOCOLOS

- Diseño y elaboración de una págweb.

- Creación de una Base de Datos.

Difusión y Formación

• Consejería de Sanidad

• Jornada de Formación

• Centros de Salud

2 Responsables M2 Responsables Méédicos y de Enfermerdicos y de Enfermerííaaen cada EAP del en cada EAP del ÁÁrearea

Grupo de Trabajo

2 COORDINADORES M2 COORDINADORES MÉÉDICOS DE APDICOS DE AP

2 Responsables M2 Responsables Méédicos y de Enfermerdicos y de Enfermerííaaen cada EAP del en cada EAP del ÁÁrearea

1 COORDINADOR 1 COORDINADOR HOSPITALARIOHOSPITALARIO

RadiólogoMicrobiólogo

1 de ABRIL 2008

CASO TUBERCULOSISCASO TUBERCULOSIS

DelimitaciDelimitacióón Contactos n Contactos de Alto Riesgode Alto Riesgo

NotificaciNotificacióón Coordinadores n Coordinadores MMéédicos de APdicos de AP

NotificaciNotificacióón n Responsables MResponsables Méédicosdicos

EntrevistaPersonalizadaCon el caso

Listado decontactos

Citación decontactos

2 días

Estudio de los contactos

• TIPO de contacto: Conviviente, habitual,casual

• TIEMPO de contacto: horas/día y días/semana

• Vacunación previa de la BCG.• Antecedentes de TBC ó contactos previos de TBC (tuberculinas, quimioprofilaxis…).

• Síntomas compatibles con TBC.• Factores de riesgo de TBC.

HISTORIACLÍNICA

Datos básicos historia contactos

• TIPO de contacto: Conviviente, habitual,casual• TIEMPO de contacto: horas/día y días/semana• Vacunación previa de la BCG.• Antecedentes de TBC ó contactos previos de TBC (tuberculinas, quimioprofilaxis…).

• Síntomas compatibles con TBC.• Factores de riesgo de TBC.

• ESTUDIO DE CONTACTOS

CASO:

• CONSULTA DE CAPTACION Fecha:

• NOMBRE DEL CONTACTO:

• Edad Peso Talla Sexo •• Tfno:

• Médico Titular: Centro de Salud :

• CARACTERISTICAS DEL CONTACTO:

• RELACION: • TIPO DE CONTACTO: •• ANTECEDENTES PERSONALES:

• ● FACTORES DE RIESGO DE TBC (Tabaco, alcoholismo, Silicosis, VIH, otras situaciones de inmunosupresión) : • ● VACUNADO BCG? • ● REALIZÓ TUBERCULINA PREVIA • ● REALIZO ALGUNA VEZ QPFX? • ● ANTECEDENTES DE TBC : • SINTOMAS ACTUALES:

•• ¿EXISTE ALGUN CONDICIONANTE DE RIESGO SOCIAL?

•• ACTITUD RESULTADO

•● SE PIDE TUBERCULINA

•● SE SOLICITA ANALITICA

•● SE SOLICITA QUANTIFERON

•● SE SOLICITA RX TÓRAX

•• DECISION

•OBSERVACIONES

Pendiente

Estudio de los contactos

1 mañana

Centro de salud

Organigrama actividades

LecturaTuberculina

VALORACIVALORACIÓÓN CONJUNTAN CONJUNTAResultados

(Coordinador hospitalario,Coordinadores de AP

y ResponsablesMédicos y de enfermería

de TODOSTODOSlos contactos implicados)

72 horas 5º día

Responsable enfermería

Toma de decisiones conjuntas: PUNTOS FUERTES

Valores de Tuberculina y QTF

Prueba tuberculínica POSITIVA≥ 5 mm

QTF POSITIVO ≥ 0,35

Grado de contagiosidad del caso

TUBERCULOSIS PULMONAR O LARÍNGEA

ENFERMOS BACILÍFEROS (baciloscopia +)

Características individuales del contacto

Estado de

inmunosupresión

Edad

Antecedentes

TBC

Resultados Negativos

Infección Tuberculosa

TRATAMIENTO

TTI INFECCION TUBERCULOSA(6-9 meses)

VIGILANCIA:No tratar y repetir Estudios en

8-10 semanas

QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA yrepetir estudios

en 8-10 Semanas

NiñosAdolescVIH +

Explicar y pactar la decisión con el paciente

ASEGURAR laADHERENCIA y CUMPLIMIENTO

• CONCERTAR PRÓXIMA CITA

• RECORDATORIOS TELEFÓNICOS

Paciente

Coordinadores médicos /Responsables médicos

18 meses

50 CASOS TBC

44 generaron CONTACTOS

a estudiar

6 NO generaron contactos a

estudiar

88% 12%

254 CONTACTOS

6 contactos/casoTODOS los contactos

CAPTADOS acudieron a laPRIMERA VISITA

Pirámide demográfica

Edad Media35 años

54%varones

46% mujeres

Baciloscopia Caso Índice

254TOTAL

33,986NEG

66,1168POS

%Número

Datos y correlación cuantitativa TBN-QF

QuantiFERON en conjunto

TUBERCULINAS en conjunto

Valores de TBN y QF +

3.8122.401517.600.3820QF2

4.3964,112821.210.3564QF1

6.15914.0031534TBNA2

6.90215.2746582TBNA1

DesvTip

MediaMaxMinN

• Correlación de Pearson 0.640p <0.01

• Correlación de Pearson 0.380P<0.01

• Correlación de Pearson 0.587P<0.01

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00

tuberculina

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

cu

an

tife

ron

A

AAAAAAAA A

AA

A

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A

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A

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A

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AAA AA A

A

A AAAA AA AAA

A

AAAAAAAAA AAA AAAAA AA

A

AAAA AAAA

AAAAAA

cuantiferon = -0,05 + 0,19 * tubercul

R-Square = 0,34

Datos cualitativos independientes de cada TBNA

y de cada QF

QF 2QF 1

TBNA 2TBNA 1

Valores de Tuberculina y QTF

Prueba tuberculínica POSITIVA≥ 5 mm

QTF POSITIVO ≥ 0,35

Diagnóstico de Infección Tuberculosa

POSITIVIDAD DE TBNA y QF

160244148252total

87.514073.81807711467.5170NEG

12.52024.664233432.582POS

%N%N%N%N

QF 2QF 1TBNA 2TBNA 1

Concordancia TBNA1-QF1Concordancia TBNA2-QF2

QF 2QF 1

TBNA 2TBNA 1

CONCORDANCIAS TBNA-QF

79.9930778.0111081.06197Concor

20.057721.93118.9346Discor

384**141*243TOTAL

N

TOTAL

% %%NN

TBNA 2- QF 2TBNA 1- QF 1

* Kappa= 0,548 (p<0,001) ** Kappa= 0,249 (p=0,001)

Evolución TBNA1-TBNA 2Evolución QF1-QF2

CONVERSIONES/REVERSIONES

QF 2QF 1

TBNA 2TBNA 1

Evolución tuberculina

reversiónPOSITIVA

conversiónNEGATIVATBNA 1

POSITIVANEGATIVA

TBNA 2

Evolución TBNA y QF

QF 1

P

N

4

135

N

QF 2

8

12

P

TBNA 1 P

N

3

111

N

TBNA 2

3

31

P

• 31 conversiones

• 3 reversiones

• 12 conversiones

• 4 reversiones

Valoración conjunta de las 4 determinaciones

Diagnóstico

Qf + Qf -

Tbna + Infección TB Discordancia

Tbna - Discordancia Expuesto noinfectado

Repetir en

10

semanas

Concordancia TBNA1-2 CON QF1-2

CP P

CP N

CN P

CN NTBNA1-2

P PP NN PN N

QF 1-2

CAMBIOS CONCORDANCIAS-DISCORDANCIAS

03P P

012P N

31619N P

53295N NTBNA1-2

P PP NN PN N

QF 1-2

Kappa= 0, 198 (p=0,001)

Valoración conjunta. Diagnóstico

N

N

N

N

QF 1

Viraje QF sólo.PNN2

Viraje tuberculínicoNPN19

Viraje seguro “doble”PPN6

Expuesto no infectadoNNN95

DIAGNÓSTICOQF2 TB2TB1N

Valoración conjunta. Diagnóstico

N

P

N

P

QF 1

Infección transitoria??NNN3

Infección transitoria??NNP2

Infectado criterios TBNANPP3

Infectado criterios QFPNN5

DIAGNÓSTICOQF2 TB2TB1N

QTF +Tubercul -

QTF -Tubercul -

QTF +Tubercul + QTF n

Tubercul -

?

Resumen de posibilidades

Pautas a seguir

Diagnóstico y pautas a seguir

Viraje QF

Viraje tbna

Viraje

Infección(ITL)

Expuesto NoInfectado

Diagnóstico

Tratamiento+-NN

Tratamiento-+NN

Tratamiento++NN

Tratamiento++

AltaNNNN

ActitudQ2T2Q1T1

Diagnóstico y pautas a seguir

INFECCIÓN TBCCRITERIOS QF

INFECCIÓN TBC

CRITERIOS tbna

Diagnóstico

TratamientoCualquier Q + T N

TratamientoCualquier T + Q N

ActitudQ2T2Q1T1

NO TRATrepetirIGRA

NO TRAT

TRATTBNA N

repetir

IGRA

No trat.

tratTRATAMIENTOTBNA +

?IGRA N

IGRA+

?IGRA N

IGRA+

BAJOALTO

Riesgo de desarrollar enfermedad

Canadian Tuberculosis Committee (CTC)

Clasificación final

5.9156. En seguimiento

3.595. No completaron estudios

14.5372. Infectados no tratados

28.7731. Infectados tratados

461173. Expuestos no infectados

254TOTAL

1.134. Enfermos

%Número

CLASIFICACIÓN FINAL

Seguimiento y clasificación final

73 ITL TRATADAS

7 recibieron MENOS de 6 Meses de tratamiento por RETIRADA (efectos secundarios fármaco).

7 recibieron MENOS de 6 Meses de tratamiento por ABANDONO

5 recibieron 9 Meses de tratamiento

54 recibieron 6 Meses de tratamiento

7Abandonos debidos al fármaco

3 INTOLERANCIA DIGESTIVA

2 por ALTERACIÓN de las Pruebas de Función Hepática

1 INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA con tratamiento antiepiléptico

1 Episodio de REACCIÓN ALÉRGICA a la Isoniacida

ITL TRATADAS54

5 7

0

10

20

30

40

50

60

6 M e s e s 9 M e s e s < 6 M e s e s

90% ADHERENCIA AL TTO

37 ITL NO TRATADAS

14 OTRAS razones: - 7 relacionadas con el CONTACTO

- 5 por baja contagiosidad del CASO- 1 no localizada

- 1 marcharse fuera

23 RECHAZO por parte del contacto

ITL NO TRATADAS23

21

0

5

10

15

20

25

Rechazo Otras

CLASIFICACIÓN FINAL

1.133. Enfermos

5.9156. En seguimiento

3.595. No completaron estudios

14.5372. Infectados no tratados

28.7731. Infectados tratados

461174. Expuestos no infectados

254TOTAL

%Número

Datos de referencia de objetivos

• Caso infeccioso con al menos un contacto estudiado: 90% 88%.

• Contactos evaluados: 90%. • Contactos infectados en los que se inicia

tratamiento: 85%. 66%.

• Tratados que finalizan el tratamiento: 75%. 90%.

MMWR 2005; 54(No. RR-15): 1-55Arch Bronconeumol 2002; 38:441-51

• Hemos logrado la creación de un GRUPO DE TRABAJO para el estudio de contactos de TBC en el Área Sanitaria III:

– Toma de decisiones CONSENSUADA.

– MEJORÍA en el estudio y seguimiento de los contactos.

– DISMINUCIÓN subjetividad en la toma de decisiones

– Alto grado de SATISFACCIÓN.

– “Filosofía” de tuberculosis en el Área.

– COORDINACIÓN Atención Primaria/Especializada

• El estudio de contactos sigue siendo COMPLEJO y planteando dudas de actuación.

• Exige TIEMPO y DEDICACIÓN por parte de las personas implicadas.

• Funciona mejor en aquellos Centros donde está CENTRALIZADO.

PROBLEMAS DETECTADOS

Reflexiones

• No dar por cerrada la lista de contactos.

• El QTF ha sido una herramienta útil en nuestro estudio para la toma de decisiones.

• Alto porcentaje de expuestos no infectados.

¿Y AHORA…?

• ILUSIÓN por seguir en el proyecto.

• Puntos futuros a trabajar:

– Conseguir mayor implicación de nuestro sistema sanitario.

– Plantearse otras alternativas terapéuticas.– Nuevos estudios en torno al QTF.– Mantener activo nuestro grupo de trabajo.

GRACIAS