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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
Dr. Luis Podesta Gavilano
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TB
Coordinador Nacional:
Dr. César Antonio Bonilla Asalde
Equipo Técnico:
Dr. Cèsar Herrera Vidal
Dra. Yvonne Cortez Jara
Lic. Enf. Eladia Quispe Yataco
Lic. Enf. Rula Aylas Salcedo
Unidad Técnica TB MDR:
Dr. Jorge Tarrillo Purizaca
Colaboradores:
Dr. William Garay Lopez
Lic. Enf. Mireya Palacios Cuentas
Asesor OPS:
Dr. Juan Carlos Millan
Revisor del Texto:
Dr. Oswaldo Jave Castillo
RESUMEN EJECUTIVO
El control de la TB en el Perú tiene varias décadas de ejercicio, con resultados
variables. En los últimos 15 años han ocurrido cambios importantes en el control
eficiente de la TB en condiciones de trabajo real. Las tasas de morbilidad e incidencia
anual de tuberculosis (TB) tendieron a disminuir (tasa de morbilidad 2004:
124.4x100,000; tasa de incidencia de TB todas las formas 107.7x100,000; tasa de
incidencia de TB pulmonar frotis positivo: 66.4x100,000). En total 34,276 personas con
TB para el 2004, de los cuales 18,289 afectados nuevos al tratamiento de TBP-FP. Ello
significo una disminución de 51.4% en la tasa global de TB, respecto al año 1992 (año
de máxima tasa) y un incremento de 0.5% en relación al año 2003. Sin embargo, las
tasas anuales pueden haber sido afectadas por la disminución del esfuerzo de
búsqueda de casos, habiendo disminuido el número de bacilosocopìas diagnosticas.
Para el 2004 se esperaban 1 441 094 sintomáticos respiratorios, de los cuales se
identificaron el 71.5% y se examinaron al 98.6% de estos. Las acciones tomadas en el
segundo semestre del 2004 permitió detener la caída en la captación de sintomáticos
respiratorios examinados. El 58.3% de los casos se concentran en Lima y Callao y en el
interior del país las regiones con mayor numero de casos fueron: La Libertad, Loreto,
Arequipa, Ica, Lambayeque y Junin. La costa y la selva son las regiones con mayor
carga de incidencia de TB. La DISA Lima Este tuvo la mayor tasa de morbilidad e
incidencia registrada de TB en el 2004. En Lima Metropolitana las DISAS Lima Este y
Lima Sur registraron un incremento de la incidencia de TBP-FP. Se examinaron al
54.5% de los contactos TB y la cobertura de quimioprofilaxis en menores de 15 años
fue de 85.78 %. La letalidad por TB siguió en ascenso sostenido desde el año 1995,
probablemente relacionado inicialmente al impacto de la TBMDR y la falta de acceso a
tratamiento oportuno y apropiado, pero además en los últimos años puede estar
relacionado al deterioro de las actividades de control de TB. La TB multirresistente
sigue incrementándose. El año 2004 ingresaron a tratamiento 1911 afectados de TB
multirresistente. Perú esta pasando por un periodo de incremento de ingresos a
tratamiento para TBMDR y los esquemas estandarizados se han mostrado insuficientes
para detenerla, creando un serio problema para la sociedad y para la operatividad de la
Estrategia Nacional de Prevención y Control de la TB (ESN-PCT): desde 1997 hasta el
año 2004 se han diagnosticado y tratado 7800 afectados de TBMDR.
Un 1.9% de los casos de TB son ciudadanos con co-morbilidad TB/VIH/SIDA (tasa de
incidencia: 2.41 x 100,000).
Por otra parte, los resultados de las cohortes de tratamiento mostraron lo siguiente: el
porcentaje de curación en aquellos que recibieron esquema UNO llego a 89.6%, y para
los que recibieron el esquema DOS fue de 82.0% en recaídas y 64% en los abandonos
recuperados. La tasa de fracaso, como promedio nacional, continúa siendo elevada
(2.9%). Desde 1996 la tendencia a fracasos al tratamiento en pacientes nuevos ha
estado en ascenso.
La ESN-PCT esta actuando en varios escenarios epidemiológico-sociales como las
Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión de TB (AERT-TB), así como en penales,
poblaciones indígenas, etc.
Es posible que los procesos de la reforma de la salud y la disminución de fondos
asignados hayan incidido en los procesos de control de la tuberculosis. Siendo una
política de Estado, debe darse la suficiente flexibilidad operacional y financiera que
permita revertir el descenso de la actividad de búsqueda de casos y enfrentar con éxito
la epidemia de TBMDR en curso. En ese sentido la ESN-PCT viene incorporando
nuevos paradigmas en el control de la TB, en sus múltiples dimensiones:
Epidemiológica, Salud Publica, Operativa y de Gestión, con enfoque de derechos
humanos y atención integral.
INTRODUCCION
Al reconocerse que la Tuberculosis (TB) era una enfermedad infecciosa y no
hereditaria, la salud pública evolucionó desde la época de los sanatorios, cuando no se
disponía de ningún medicamento, hasta el uso de medicamentos experimentales para
el tratamiento de la TB multirresistente, pasando por el descubrimiento de la necesidad
de contar con programas de control de TB. El control de la tuberculosis requiere una
base doctrinaria en salud publica, ya que esta enfermedad es una expresión de bajos
niveles de desarrollo ligada a determinantes sociales, culturales y económicos de
compleja solución, pero también fuertemente relacionada a la no aplicación sistemática
y consistente de metodologías de intervención en salud que pueden reducir el daño y
conducir a su control. Por esta razón la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de la Tuberculosis, desarrolla sus actividades con la intención de brindar una
atención integral de salud.
La lucha por el control de la tuberculosis se sustenta en el reconocimiento de la
dignidad de las personas y en sus derechos universales, lo cual contribuye a la
realización plena de sus capacidades, es decir se basa en principios de derechos
humanos de equidad, solidaridad y autonomía; todos ellos desarrollados a través de la
interacción entre el campo medico, educativo y social, lo que permite afirmar
categóricamente que la aplicación de estrategias de prevención y control como una
actividad de salud pública, es una forma de proteger la salud de la población como un
bien público.
Las doctrinas y estrategias dirigen su atención a la salud de las personas en el control
de la tuberculosis, con el propósito de contribuir a mejorar la calidad de vida de los
ciudadanos, reduciendo en forma sostenida el sufrimiento humano que ocasiona este
daño, así como su morbimortalidad y remontar el desfavorable impacto
epidemiológico, económico y social que resulta de ello.
Es por ello que las Estrategias de Control son de alcance nacional, son permanentes,
son continuas, usan tecnologías apropiadas, retroalimentan y hacen mas eficiente su
operatividad mediante el monitoreo y evaluación. En su versión actual han incorporado
e integrado sus actividades a la atención general de salud, desapareciendo los
programas verticales, los cuales tenían una ejecución especializada de sus actividades
al margen de los servicios de salud.
La causa más importante que puede impedir el control de la tuberculosis es el
descuido de los programas de lucha antituberculosa debido a la falta o débil
compromiso político de los gobiernos y la escasez de recursos financieros. Como esta
demostrado la tuberculosis es un complejo problema biomédico y socioeconómico que
impide el desarrollo humano y no puede ser enfrentado solamente por el sector salud.
Atacar el problema de la tuberculosis requiere colaboración del sector gubernamental
y de la sociedad civil en su conjunto ya que ninguna otra enfermedad infecciosa afecta
más directamente el desarrollo del núcleo familiar, la comunidad y la economía
nacional.
No hay mejor forma de graficar lo mencionado, que recordando lo que ocurría en el
Perú en la década de los años 80, en que se enfrentaban serios problemas de
organización, estructura y logística, los cuales se expresaban en inadecuadas medidas
de intervención, cuyos resultados eran altas tasas de incidencia y respuesta técnica
débil o inadecuada en las actividades de control; búsqueda insuficiente de
sintomáticos respiratorios y por lo tanto una baja cobertura de detección; dificultad
para asegurar el acceso de los pacientes al tratamiento gratuito (solo 50% de ellos
recibían tratamiento antituberculoso) y como consecuencia la proporción de curados
era del 50%, con una elevada proporción de fracasos y abandonos. Los indicadores
epidemiológicos dejaban mucho que desear y el sistema de información no permitía
una rápida y eficiente toma de decisiones; solo el 25% de los servicios de salud
desarrollaban acciones de diagnostico y tratamiento; además de una logística de
medicamentos insuficiente en cantidad, calidad y oportunidad, es decir una oferta débil
que llevaba a una demanda no satisfecha de atención de casos diagnosticados y una
gran desarticulación entre el nivel nacional, regional y local.
Como respuesta a este panorama nacional, se han desarrollado desde 1990 grandes
esfuerzos para controlar la tuberculosis, fomentando estrategias sanitarias eficaces,
para generar nuevas actitudes y practicas saludables, conjugando además acciones de
promoción de la salud, con la finalidad de disminuir los estragos sociales y
económicos de esta epidemia. Los logros alcanzados están expresados en cifras de
detección, diagnostico y la curación de los pacientes que iniciaron el tratamiento,
gracias a la aplicación al 100% de la estrategia DOTS. 1
Es importante mencionar que en el marco del control de la tuberculosis en el Perú con
un enfoque de salud publica, se ha logrado avances, obteniéndose logros de
cobertura, calidad y excelencia. Sin embargo, es importante en los albores del
presente siglo, no olvidar las lecciones del pasado, por lo que se hace necesario
1
El 90% de las personas afectadas son atendidas por el MINSA, donde el DOTS se aplica al 100% de los afectados, durante
todo el curso del tratamiento. La Seguridad Social (ESSALUD) atiende el 7,7% de los afectados, el INPE el 1.2%, mientras que laSanidad de FFAA y FFPP el 0.6%, otras instituciones el 0.2%. En estas instituciones se cumple el DOTS en la mayoría de los casos.
fortalecer nuestro sistema de monitoreo, seguimiento y evaluación que permita
obtener información oportuna y de calidad para la toma de decisiones y
retroalimentación en todos los niveles de atención que fortalezcan el proceso de
planificación y ejecución de actividades..
OBJETIVO GENERAL
Evaluar el impacto alcanzado en el control de la tuberculosis mediante la aplicación de
las Estrategias DOTS y DOTS Plus, a nivel nacional, en el año 2004.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Discutir la aplicación de las normas y procedimientos en el control de la
tuberculosis en el Perú.
2. Establecer estrategias innovadoras de Gestión para el control de la
tuberculosis.
3. Evaluar los avances en la implementación del modelo de Atención Integral de
Salud en la Prevención y el Control de la Tuberculosis en el Perú.
4. Difundir la Norma Técnica recién aprobada de Actualización del manejo de la
TB MDR.
5. Compartir e intercambiar aquellas experiencias locales que permitieron
alcanzar indicadores óptimos en la prevención y control de la Tuberculosis.
6. Reseñar las actividades de Abogacía donde la sociedad civil organizada, las
ONGs y las asociaciones de personas afectadas manifiesten sus opiniones,
experiencias y expectativas desde sus propias perspectivas.
7. Conocer los avances en la ejecución del programa de Fortalecimiento de la
Prevención y Control del SIDA y Tuberculosis en el Perú- Fondo Global.
ANTECEDENTES Y METODOS
ANTECEDENTES
En 1947 la OMS reconoció que la TB era un problema de salud pública e instaba a
los países a combatirla2. En 1,991 la OMS reconoció la importancia creciente de la
TB como un problema de salud pública y el potencial para el control eficaz en
función de los costos, empleando las herramientas actualmente disponibles,
declarando por primera vez en su vida institucional que una enfermedad
transmisible, había adquirido la categoría de emergencia mundial.3 Reconociendo
que la persistencia de la TB se ha debido principalmente al descuido del control de
la enfermedad por los gobiernos, los programas de control de la TB mal
administrados, la pobreza, la inaccesibilidad, el crecimiento de la población y la
2 M C Raviglione, A Pio. Evolution of WHO policies for tuberculosis control, 1948-2001. Lancet 2002; 359: 775-80.
3 (Organización Mundial de la Salud. Cuadragésima cuarta “Asamblea Mundial de la Salud”. WHA44/1991/REC/1. 1991).
migración, así como un ascenso significativo de los casos de TB en las zonas
endémicas del VIH.
La TB tiene un impacto no solo en el bienestar y salud del paciente sino que
también este impacto repercute en la familia y la sociedad. Sin embargo el
beneficio que se consigue al tratar a los pacientes es alentador. El Banco Mundial
afirma que el costo del tratamiento de la tuberculosis es de sólo 90 centavos de
dólar por cada año de vida que se agrega al enfermo. 4
La recomendación del tratamiento ambulatorio supervisado provino de la
experiencia exitosa de las investigaciones británicas y de la UICTER en la década
de fines de los años 70 y durante los años 1980.5 En América Latina, algunos países
lo estuvieron aplicando en diferentes porcentajes, inclusive en Perú y era una
recomendación de organismos multilaterales como OMS y OPS, desde décadas
anteriores. Sin duda ello contribuyó al éxito, disminución de la incidencia de TB en
general y de TB drogoresistente en particular en varios países latinoamericanos.
Como parte de una estrategia de relanzamiento y fortalecimiento de la campaña
mundial por asignar más fondos al control de la TB a nivel mundial (debido al
deterioro progresivo de la situación epidemiológica mundial), la OMS impulsó la
estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course, nombre en inglès de la
Terapia directamente observada de corta duración) para el control eficaz de la TB, a
mediados de los años 90 (En el marco para el control de la tuberculosis eficaz.
OMS/TB/94.179. 1994). Los cinco elementos de la estrategia, considerada como
esencial para el control mundial de la TB son: el compromiso político
gubernamental, la detección de casos usando la microscopía de esputo entre las
personas sintomáticas respiratorias, la quimioterapia de corta duración
directamente observada, suministro regular y sostenido de medicamentos y un
sistema de registro y notificación estandarizado, que permita la evaluación
individual de los pacientes, así como el rendimiento general de la estrategia.
Muchos de estos elementos ya habían sido recomendados por la UICTER basado
en su experiencia en países en desarrollo.6,7 Más aún, antes del lanzamiento de la
campaña mundial, Perú ya venía aplicándola desde 1991.
Mejorar y ampliar actividades de detección de casos son precedidas por el logro
sostenido de bajas tasas de abandono y altas tasas de curación, aunque en el caso
de Perú, ambas acciones fueron expandidas simultáneamente. Por medio de la
4 Banco Mundial. Informe sobre Desarrollo Mundial 1,993: Invertir en salud. Washington D.C. 1,993.
5 M C Raviglione, A Pio. Obra citada.
6 UICTER. Guía de la tuberculosis para los países de alta prevalencia, 1993.
7 Jaap F Broekmans. Control strategies and programme management. En: Tuberculosis: back to the future. Editado por JDH
Porter, 1994:171-191.
integración de las actividades de TB en los servicios generales de salud (una
recomendación de los expertos nacionales e internacionales en TB de los años
1960, precediendo los conceptos de Alma Ata), la introducción de normas para los
prestadores de asistencia sanitaria en el manejo adecuado de las enfermedades
respiratorias, la incorporación de los promotores comunitarios de salud y los
voluntarios para la prestación de servicios, la incorporación o involucramiento del
sector privado y otros proveedores de servicios de salud no gubernamentales, la
incorporación y participación de organizaciones de personas afectadas y la
adaptación de la ejecución de DOTS de acuerdo a los entornos y las situaciones
locales, determinará que los países puedan alcanzar las metas establecidas por los
Objetivos de Desarrollo del Milenio para el control de la TB. Esto debe dar lugar a la
reducción de la morbilidad por TB, la mortalidad y la transmisión de la infección
que conduciría a una disminución gradual de la magnitud de la enfermedad. Hasta
el año 2001, aproximadamente, Perú se encontraba en condiciones de superar las
metas mundiales del milenio respecto a control de la TB. En la actualidad, debido al
impacto de la reforma de la salud, la desactivación del programa vertical de control
de TB lo que ha llevado a un deterioro sostenido de las actividades de búsqueda de
casos de TB, se deberá redoblar esfuerzos para llegar a dicha meta.
La Asamblea Mundial de la Salud, estableció las metas para el control de la TB para
el año 2000, estas son: detectar el 70% de los casos infecciosos nuevos y Curar al
85% de los casos nuevos detectados de TB infecciosa. En vista del lento progreso
en muchos países de alta carga, la fecha fue revisada y proyectada al año 2005.
Dichas metas se basan en resultados empíricos obtenidos por la UICTER en varios
países de África, logrando mostrar que al cumplir dichas metas, la prevalencia se
acercaba a la incidencia8.
Asimismo las metas del milenio para el 2015, plantean detener y empezar a reducir
la incidencia de tuberculosis a nivel mundial:
Reduciendo a la mitad la proporción de los casos de tuberculosis detectados y
curados bajo estrategia DOTS.
Reduciendo a la mitad la prevalencia y las tasas de muerte asociadas con
tuberculosis.
Ha transcurrido más de una década desde la reestructuración del control de la
tuberculosis en el Perú y de acuerdo a la OMS, el Perú es uno de los países con
estrategia DOTS más exitosa en el mundo.
8 Mario Raviglioni et al, op cit.
En 1990 sólo 25% de los servicios de salud del MINSA desarrollaban acciones de
diagnóstico y tratamiento para Tuberculosis, el año 2004 el 100 % de los mismos
garantizaron acceso al diagnóstico y tratamiento gratuito antituberculoso.
ETAPAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU
Decada Perdida
Etapa de Implementaciòn yConsolidaciòn
Etapa de sostenibilidad y Amplificaciòn
Etapa de normatizaciòn y Estructuraciònde Equipos tecnicos por niveles
1980 alPrimer
Semestre1 990
1990 a1995
1996 a2000
2001 a2010
Fuente: DGSP – ESN-PCT de la Tuberculosis. Ministerio de Salud
El control de la TB en Perú se inició en los años 40, cuando se suponía que el pilar del
control residía en la vacunación con BCG9. Años antes la expansión mundial de los
sanatorios anti TB había llegado a Perú. En los años 60 se inició el uso de la Isoniacida
y Estreptomicina de manera gratuita y a fines de los años 70, la Seguridad Social
incorporó los esquemas acortados modernos (rifampicina, isoniacida, pirazinamida),
pero autoadministrados, al igual que en gran parte de la red MINSA de entonces. A
fines de los años 1980 se incrementaron los fondos asignados y los medicamentos
para tratamiento, muchos de ellos obtenidos de donación y de la cooperación externa,
pero fue insuficiente para detener el incremento en curso de la endemia de TB.
La experiencia peruana en términos generales certifica que los lineamientos sobre
los cuales se desarrollan las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en
países de alta incidencia y de bajos o medianos recursos son apropiados.
Adicionalmente es necesario resaltar cuatro aspectos que garantizan la
sostenibilidad y amplificación de las medidas de intervención tales como:
Constancia en la aplicación de la estrategia DOTS
Contar con objetivos claros a corto, mediano y largo plazo
Transparencia en la toma de decisiones y en la utilización de los recursos
9 Programa nacional de control de tuberculosis. Informe 1991. Artìculo del Dr. Luis Cano Gironda.
Trabajo en equipo multidisciplinario en los diferentes niveles de atención.
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPyC
TB), siguiendo la experiencia clìnica, cientìfica, epidemiològica, organizativa y de
gestión acumulada durante dècadas de existencia como programa de salud, sustenta
su gestión en los siguientes lineamientos:
1. Permanente compromiso político, técnico y financiero. En la presente década, sin
embargo, los fondos asignados por el Estado fueron disminuìdos (ver documento
presentado por MINSA al Fondo Mundial en el año 2003), con reducción crítica en el
año 2002 y en general, menor que el promedio anual de mediados de los años 1990,
sumado a la desaparición de la gestión autónoma del programa de TB (en otros
países dicha autonomía llegó y se ha mantenido hasta la constitución de Institutos
Nacionales de control de TB, debido a la importancia reconocida de dicha epidemia
y al apoyo político).
2. Incorporación del enfoque de salud pública, promoción de la salud y atención
integral de las personas.
3. Integración de las actividades de control a los servicios generales de salud. La
bibliografía nacional menciona que el reconocimiento de la necesidad de integrase
a los servicios generales se estableció a fines de los años 1960 en Perú y como
parte de una recomendación general de OMS en aquella época, en el marco previo
al compromiso de Alma Ata.10
4. Eficiencia y eficacia en la gestión por niveles: Nacional, Regional, Redes de
servicios y Establecimientos de salud.
5. Uso de tecnología eficaz y eficiente, científicamente fundamentada y que esta al
alcance de los recursos disponibles. Además podemos agregar que esta tecnología
es operacionalmente sencilla, aceptada por el personal de salud y la población,
adecuada a nuestra realidad y al grado de desarrollo de los servicios de salud.
6. Implementación y utilización de un sistema relevante de información operacional y
epidemiológica para el análisis y toma de decisiones/acciones oportunas.
7. Fortalecimiento de la acción comunitaria para la Vigilancia y aplicación de las
medidas para el control de la tuberculosis, a través de planes de comunicación y
otras estrategias para la movilización y el empoderamiento de la ciudadanía en
salud.
8. Compromiso en el cumplimiento de las metas y transparencia en las decisiones
ante los asignadores de recursos, personal de salud y población.
9. Apoyo al desarrollo social. El Perú (sociedad civil, afectados, Estado) gasta
aproximadamente US$90 millones anuales en atención de la TB, la mayor parte del
10
Raùl Vargas Machuca. Tuberculosis en el Perù. Diagnòstico, 1974.
cual es aportado por la sociedad y los afectados. La TB, incluyendo la TBMDR, es
causa y consecuencia de la pobreza y responsable de la transmisión inter-
generacional de pobreza.
10. Establecimiento de alianzas estratégicas con organizaciones de cooperación
técnica y/o financiera gubernamental y no gubernamental (internas y externas), con
sociedades científicas, universidades, organizaciones de afectados y otras.
La situación de la tuberculosis en el país presenta aparentemente una tendencia
decreciente, sin embargo es la principal enfermedad social totalmente curable que
afecta a la población económicamente activa, pero es importante resaltar que los
adolescentes y adultos mayores, constituyen alrededor de la tercera parte del total
de casos. Otro aspecto a mencionar es el hecho que no existe un claro predominio
de género, aunque dicha información esta basada en los registros generales de la
ESN- PCT y no a estudios específicos a profundidad, por lo que se requiere
determinar las características que comparten o diferencian a ambos géneros, en
cuanto a TB, a fin de establecer prioridades.
La incidencia no es uniforme a lo largo del territorio, concentrándose
principalmente en Lima, Callao, Madre de Dios, Tacna, Ica, Loreto, Ucayali,
Moquegua, La Libertad y Arequipa, donde se encuentran tasas por encima del
promedio nacional.
La cobertura de detección de casos se incrementó cerca de diez veces en los últimos
años particularmente entre 1993-2001, pero se ha registrado una progresiva
disminución en la captación de sintomáticos respiratorios desde el año 2002. De igual
manera se ha evidenciado debilidad en otros indicadores operacionales como son el
control de contactos, la proporción de abandonos al esquema primario y la baja
eficacia del esquema estandarizado de tratamiento para TB MDR. Algunos informes de
evaluadores externos solicitados por MINSA, sugieren que puede atribuirse al impacto
de la reforma de la salud en curso y a la disminución de la importancia política
asignada al control de la TB11. En otros países donde la reforma de la salud ha sido
ejecutada, también se ha reportado impactos negativos. De manera que se deberá
redoblar esfuerzos para neutralizar los aspectos negativos de la reforma y hacer uso
de sus ventajas.
Otros desafíos identificados que tendrá que enfrentar la ESN-PCT son: la expansión de
la TB drogorresistente y multirresistente, la descentralización política regional,
11
Partner in Health Reform. Informe sobre el impacto de la reforma de la salud sobre el control de TB en Perù.
incluyendo la desconcentración y descentralización de la gestión del MINSA, la
coinfección VIH TB y su asociación con la transmisión nosocomial de la TB
multirresistente, la tuberculosis en establecimientos penitenciarios y poblaciones
indígenas, además de la transmisión de tuberculosis en el personal de los
establecimientos de salud.
Es necesario resaltar el hecho, que además de haber identificado los desafíos, se han
identificado las medidas de intervención que se han plasmado en un plan estratégico
2004-2009 y un plan operativo que se esta ejecutando el año 2005.
Dos aspectos a resaltar son la RM Nº771-2004 del 27 de julio del 2004, que crea las
Estrategias Sanitaria Nacionales, entre ellas la de Prevención y Control de la
tuberculosis, dando el nivel de dependencia que permitiría agilizar los procesos y la
facultad para conformar un Comité Técnico permanente y un Comité consultivo. El
Comité Técnico permanente esta conformado por las dependencias del MINSA que
tienen que ver con aspectos técnicos, administrativos, presupuestarios y logísticos
para el desarrollo de las actividades de control de la tuberculosis. El Comité Consultivo
conformado por organizaciones de cooperación técnica y/o financiera externa,
Universidades, Sociedad Científica, Organizaciones no gubernamentales y
organizaciones de personas afectadas; en ambos casos presidido por la ESNPyC TB.
En segundo lugar la RM Nº162-2005 del 3 de Marzo del 2005, que va a permitir mejorar
la eficiencia en la implementación de la estrategia de control de TBMDR (conocido
como DOTS plus) y la eficacia del tratamiento para los pacientes con esta forma de
TB.
M ejo ra r la ca lid a d yo po rtun idad de la c ap tac ió nco n reg is tro e In fo rm ació n :
• Sens ib ilizac ió n y• Capa c itac ió n a l p e rso n a l d e
lo s EESS en de te c c ió n yd iagno st ico de caso s .
• Superv is ió n .• Abas te c im ien to de I n sum o s
para ba cilo sco p ia .• Fo rta lec e r R ed de L abo ra to rio s .
E N T O D O S L O S E ST A B L E C IM IE N T O S D EL S E C T O R SA LU D
O b je tiv o
D ia g n ó stico
E stra te g ia
Á re a s d ein te rv en ció n
1
E S N P y C T B P E R U
D IS M IN U IR L A IN C ID E N C IA D E T B
D IS M IN U C IO ND E LA
C A P T A C IO N D ES .R . D E 6 %
A N U A L
•Ap lica ció n deno rm ativ id adpa ra e l co n t ro ld e co n ta cto s .
• Capa c itac ió n• Supe rv is ió n
2
D IS M IN U C IO NEN C O N T R O L D EC O N T A C T O S EN
1 2 %
•Estab le c e r p e rfild e l p a cien te qu eabando n a .
•Ap lica r T écn icasde p rev enc ió nde l aba ndo no .
•Capa citac ió n .•Superv is ió n .
3
4 ,2 % D EA B A N D O N O S A L T R A T A M IEN T O
P R IM A R I O
•M e jo ra r esque m a d etra tam ien to
• M e jo ra r la o rga n izac ió nde l T ra ta m ien to .
• O p tim iza r d is trib u c ió ne in v en ta rio d em ed icam en to s .
• M e jo ra r la adh e re nc ia a lT ra tam ien to a tra vésde l m o n ito reo d e c aso s .
• Capa c itac ió n ySupe rv is ió n
• R eg is tro , p ro cesa m ien toaná lis is y ev a lua c ió n dein fo rm ació n
4
4 0 % T A S A D EC U R A C IO N E N T B
M D R
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
A lo mencionado en el gráfico anterior hay que mencionar la incipiente participación de
la sociedad civil en la gestión de control de TB y la necesidad de su mayor
involucramiento en todos los niveles. Asimismo la necesidad de integrar el enfoque de
derechos humanos como parte de la estrategia de empoderamiento de la sociedad en
general y de los afectados en particular. Por último el problema del aseguramiento de
financiamiento regular y sostenido de las acciones de control de TB, como parte de
una política de Estado, independientemente de las políticas y prioridades del gobierno
de turno, algo que aún esta faltando pero que se espera que la propuesta de ley TB
brinde soporte a este requisito.
•Capa citac ió n• Sup erv is ió n• D iagno st ico o po rtuno
y tra ta m ien to ad ecu ado .• Co nse je rìa y d ia gno st ico
de V IH en p a c ien tes T B .
E N T O D O S L O S E ST A B L E C IM IE N T O S D EL S E C T O R SA LU D
O b je tiv o
D ia g n ó stico
E strate g ia
Á re a s d ein te rv e n ció n
5
E S N P y C T B P E R UD IS M IN U IR L A IN C ID E N C IA D E T B C
P R E S E N C IA D EC O IN F EC C IO N V IH
S ID A -TB
• Co o rd in a ció n en treM IN S A e IN PEa to do n ive l.
• Fo rta le c er lo s eq u ipo sy se rv ic io s de l IN P Een e l co n tro l d e la TB ,T B M D R y Co in fec c ió nV IH -T B .
6
A LT A S T A S A S D E TB E NES T A B L EC IM IEN TO S
P E N IT E N C IA R IO S
•Sens ib il iza r yCap acita r a lp erso n a l d e sa lu d
co n en fo queIn teg ra l.
• Part ic ip a c ió n deco m un id ad en p lanesy a cc io nes d e S a lud .
• Fo rta le c im ien to deequ ipo s it in e ran tes .
7
A LTA S TA S A SD E TB EN
P O B LA C IO N E SIN D IG E N A S
• C ap ac itac ió n y Supe rv is ió n en laap lica c ió n de lasno rm as en e l co n tro ld e in fec c io nes yB io segu rid a d .
• Es tud io ym e jo ra m ien to deco nd ic io nes en e lco n tro l d e in fec c io nes yla b io segu rid ad en lo ses tab lec im ien to s .
8
E LEV A D ATR A N S M IS IO N D E T B
E N P ER S O N A L D EE S T A B L EC IM IE N TO S
D E S A L U D
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
Las tasas de transmisión nosocomial de TB, TB drogorresistente (TBDR) y
multirresistente y TB drogorresistente en afectados de VIH/SIDA implican la
necesidad de acelerar el compromiso de la descentralización de la atención de los
afectados de VIH/SIDA. Revisando la experiencia de lo ocurrido en los años previos
a 1980 en el control de la TB, cuando la atención diagnóstica y curativa se
concentraba en los grandes hospitales, entonces como ahora, carentes de planes
de protección respiratoria anti TB y por tanto, nudos críticos de transmisión de TB y
TB drogorresistente, incluyendo TBMDR en personal de salud y pacientes
inmundeprimidos (diabéticos, cirróticos, etc.).
MarcoNormativo
FinanciamientoVigilancia epidemiológicae investigación
NormaTécnica de laESNPyC TB.
NormaTécnica deAtención depaciente con
TB MDR
Recursospresupuéstales
Recursos FondoGlobal
Otras fuentes
•Vigilancia de resistencia a fármacos.
• Riesgo Anual deInfecciòn.
• Estratificación de Riesgo.
• Tiempos de demora.
• Métodos de diagnostico.
• Vigilancia de coinfecciónVIH/TB.
• Vigilancia de TB enpoblaciones Indígenas,prisiones y EESS.
• Ensayos Clínicos.
Objetivo
Instrumentos
ESNPyC TB PERU
DISMINUIR LA INCIDENCIA DE TB
EquiposMultidisciplinarios
Nivel central,intermedio y local
con buenas practicasde atención en elcontrol de la TB.
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
METODOS
No existe duda que un enfoque de Atención Integral, sería la medida más adecuada
para abordar el problema. Esta oportunidad permitirá amplificar de forma horizontal
la respuesta de las autoridades, la excelencia profesional en el manejo de los casos
-pues la TB es una enfermedad que afecta al individuo, familia y comunidad,
discurre por todos los ciclos de vida, no hace diferencia de género y culturas- la
equidad y acceso a los recursos, así como el respeto de los derechos humanos de
las personas afectadas y todos aquellos aspectos que particularizan el enfoque
Integral del control de la tuberculosis. Sin embargo, el control de la TB y de las
enfermedades transmisibles se ha debatido en las décadas precedentes entre las
corrientes internacionales pro verticalistas y las pro horizontalistas, ambas con
aspectos positivos y negativos, por lo que habrá que alentar un debate técnico no
sesgado de los pro y contras de la situación actual, de manera que permita a los
gestores de políticas de salud y a la sociedad en su conjunto, tener mejores
elementos de juicio.12
En el presente siglo se ha producido en la salud publica del Perú un cambio de
paradigmas relacionado a las herramientas básicas del manejo de la tuberculosis, de la
12Mario Raviglioni, op cit.
evaluación y el monitoreo de las acciones de control, tomando en cuenta cuatro
dimensiones: Epidemiológica, Operativa, Salud publica y Gerencial. Desde el punto de
vista metodológico estas cuatro dimensiones interactúan de manera integral,
confluyendo de tal forma que no se podría hacer una separación de sus componentes,
sin embargo por razones de la misma dinámica de la ESN-PCT es necesario hacer una
diferenciación que permita medir adecuadamente las actividades que realizamos y
ayude a mejorar la eficiencia y efectividad de nuestras acciones.
Esto nos va a permitir conseguir en el marco del DOTS, mejorar la capacidad de
gestión, optimizar la coordinación intra e interinstitucional, mejorar la planificación de
las acciones de control, evitar la duplicidad y superposición de actividades, fortalecer
el trabajo en equipo que permita conseguir eficiencia técnica y mejoramiento continuo
de la calidad y por lo tanto resultados con calidad.
Para ello el Ministerio de salud y la Sociedad Civil necesitara desarrollar lliderazgo y
responsabilidad compartidos, trabajo en equipo, nueva cultura organizacional e
integración de las actividades.
DIMENSIONES DE INTERVENCION POR LA ESTRATEGIA NACIONALDE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS EPIDEMIASOCIEDAD
RESPUESTA DE
SERVICIOS DE SALUD
ECONOMICO
DIMENSION DESALUD
PUBLICA
DIM ENSIONOPERATIVA
DIM ENSIONEPIDEM IOLOGICA
DIM ENSIONGERENCIAL
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
Podemos afirmar que el año 2004 ante la problemática de la tuberculosis en el país la
respuesta del MINSA ha sido determinante para dar sostenibilidad y conseguir la
amplificación de la estrategia DOTS:
Reconocimiento de la TB como un problema de salud publica.
Decisión política del mayor nivel de otorgar prioridad y recursos para las
actividades de control de la tuberculosis. Ello se evidencia a través de:
Compromiso de contraparte en el proyecto del Fondo Mundial (Propuesta de
segunda fase de la actual ronda y en la Quinta ronda), Resolución Ministerial de
creación de las estrategias y Resolución Ministerial sobre normas de la atención de
la TB multirresistente.
Consolidación del DOTS y DOTS Plus.
Aplicación de estrategias innovadoras y selectivas para enfrentar los actuales
desafíos (Plan Estratégico 2004-2009).
Fortalecimiento de las actividades de promoción de la salud.
Desarrollo de alianzas estratégicas con sociedad civil y agencias cooperantes
internacionales.
TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS Y EL IMPACTO DE LA ESTRATEGIA DOTS
(DIMENSION EPIDEMIOLOGICA)
En el año 2004, se han diagnosticado 34,276 personas enfermas con Tuberculosis en
todo el país, cifra que traducida en tasa representa una morbilidad (124.43 x 100,000
hab.). Esto ha significado una disminución del 51.4% en la tasa global de Tuberculosis
en relación con 1992 (año de máxima tasa) y un incremento de 0.5% en relación al
2003.
0
50
100
150
200
250
MORBIL 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 140,3 123,8 124,4
INCID TBC 183,3 192,0 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 121,2 107,7 107,7
INCID BK+ 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 77,4 68,8 66,4
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
*Tasa por 100,000 Hab.
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
De ellos 18,289 personas enfermas corresponden a casos con Tuberculosis Pulmonar
Frotis Positivo (TBP-FP) nunca tratados (nuevos al tratamiento), los que determinan
una tasa de incidencia registrada de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo de 66.39 x
100,000 hab., mostrando una disminución del 58.7% en relación a 1993 y de 3.5% en
relación al 2003. Para lograr una disminución sostenida de la incidencia de TB se
requiere mantener un decrecimiento anual de 6%.
Del total de casos diagnosticados en el año 2004, 58.3% corresponde a las Direcciones
de Salud de Lima y Callao y en el interior del país las Direcciones de Salud con mayor
número de casos fueron: La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica, Lambayeque, Junin.
El gráfico siguiente muestra la morbilidad anual de TB (todas las formas)
correspondiente al año 2004, según regiones de salud. Se observa que 13 regiones
superan el promedio nacional, todas ellas ubicadas en el litoral o en la selva.
Tasa anual de morbilidad por TB (todas las formas), según regiones de salud. ESN-PCT,
2004.
TASA DE MORBILIDAD POR TB. PERU 2004
301,7
9
241,0
5
224,8
4
216,5
1
183,5
0
178,2
8
162,0
6
152,3
5
151,4
9
146,2
1
121,5
2
117,7
5
107,1
3
94,3
8
87,7
1
78,2
1
74,5
3
73,0
4
72,4
5
70,8
5
47,9
6
43,3
3
41,9
4
41,8
1
37,8
3
37,7
9
36,9
5
34,7
1
33,7
5
29,8
6
17,8
5
14,2
7
14,2
4
7,9
0
7,4
0
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
TA
SA
x1
00
,00
0 h
ab
.
El gráfico siguiente muestra la tasa anual de incidencia de TB (todas las formas)
correspondiente al 2004, por regiones de salud. En ella se observa que las regiones que
superan el promedio nacional son aquellas que tienen litoral, con excepción de ciudades
de la amazonía.
Tasa anual de incidencia de TB (todas las formas), según regiones de salud. ESN-PCT,
2004.
TASA ANUAL DE INCIDENCIA DE TB, SEGUN REGIONES DE SALUD, 2004256,6
8
199,4
2
192,9
8
184,6
1
161,1
2
152,5
6
140,4
3
137,3
1
131,1
4
130,6
5
111,7
5
102,2
7
95,5
9
82,6
9
79,5
6
71,1
5
65,9
6
65,6
2
64,1
5
61,3
7
44,2
3
39,2
8
37,7
1
37,5
5
35,2
9
33,6
4
32,8
3
30,5
8
30,4
6
28,0
4
16,0
0
13,7
5
13,2
2
7,9
0
6,8
1
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
LIM
A E
ST
E
CA
LLA
O
LIM
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LIM
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AP
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IMA
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IMA
C I
I
CA
JA
MA
RC
A I
CA
JA
MA
RC
A I
II
CA
JA
MA
RC
A I
I
Tas
a x
100,
000
hab
El gráfico siguiente muestra las tasas estratificadas por regiones geográficas
naturales. La región Costa ostenta una morbilidad e incidencia general mayor que las
otras regiones geográficas, pero su incidencia de TBP-FP es similar al de la región
Selva. Por oposición, la región Sierra reporta menor morbilidad e incidencia de TB que
la Selva. Ello resulta contradictorio con los siguientes hechos: las ciudades de la sierra
son más antiguas y densas que las de la selva, asimismo tienen mayor contacto y flujo
migratorio con la costa, mientras es más difícil el tráfico entre costa y selva. De manera
que habrá que evaluar la posibilidad de un incremento de morbilidad e incidencia TB
en la Selva (tal vez por los flujos migratorios con la costa y la sierra), un incremento del
esfuerzo de búsqueda en dicha región (menos probable) o un decrecimiento de la
morbilidad e incidencia en la sierra (menos probable) o una disminución del esfuerzo
de detección de casos (hipótesis más probable, asociado al debilitamiento de los
equipos de gestión de los programas en Lima-Callao y en el nivel central de MINSA en
años previos, entre otras hipótesis, etc.).
Tasas anuales de morbilidad, incidencia TB (todas las formas), incidencia de TB
Pulmonar (todas las formas) y de TBP frotís positivo, según regiones geográficas.
PERU 2004. ESN-PCT.
TASAS ANUALES DE TB, SEGUN REGIONES. PERU, 2004.
140,28
233,54
108,36
124,43
45,15
197,25
120,65
107,74
97,96
40,88
116,48
73,9766,39
27,00
73,92
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
SIERRA SELVA PERU COSTA Lima Metropol
Tas
a x
100,
000
Tasa Morbilidad
Tasa Incidencia
Tasa TBP Incidencia
Tasa Incidencia TBCP BK(+)
Para el caso de Lima Metropolitana, la DISA con mayor morbilidad e incidencia resulta
ahora Lima Este en lugar de Lima Norte (la que encabezaba las mayores tasas anuales
en la década de los años 1990). Lima SUR supera en tasas a Lima Ciudad a pesar de
ser esta más cosmopolita y con mayor densidad poblacional. Todas estas tasas, al
igual que las nacionales, habrán de ser confrontadas con la información sobre su
esfuerzo de búsqueda de casos, medido a través del número de baciloscopías y de
sintomáticos respiratorios examinados.
El gráfico siguiente muestra la tasa de morbilidad anual 2004 de las regiones de la
costa peruana. En general las tasas de aquellas regiones al sur de Lima tienen mayores
tasas que las del norte, pero todas ellas menores que las de Lima Metropolitana.
Tasa de morbilidad anual por TB en las regiones de salud de la costa. ESN-PCT.
Perú 2004.
Tasa de Morbilidad de TB en Regiones del Litoral de Perú. ESNTB, 2004
301,79
241,05224,84216,51
183,50
162,06152,35
121,52117,75107,13
87,7173,04
47,0143,3336,9534,71
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
LIMA E
STE
CALLAO
LIMA N
ORTE
LIMA S
UR
LIMA
CIUDAD
TACNAIC
A
MO
QUEGUA
LALIB
ERTAD
AREQUIP
A
LAMBAYEQ
UE
ANCASH
COSTA
PIURA I
TUMBES
PIURA II
Tas
a x
100,
000
hab
.
La información del 2004 muestra que la DISA con mayor tasa registrada de morbilidad
e incidencia fue Lima Este (llama la atención debido a que es una región que tiene una
proporción elevada de su territorio en zona rural, mientras que Lima Ciudad, totalmente
urbana tiene menor tasa comparativa).
Tasas anuales de morbilidad e incidencias de TB en Lima Metropolitana, según
DISAS. ESN-PCT, 2004
TASAS ANUALES DE MORBILIDAD E INCIDENCIAS DE TB EN LIMAMETROPOLITANA, SEGUN DISAS. ESNTB, 2004
301,79
241,05224,84 216,51
183,50
256,68
199,42192,98 184,61
152,56156,36
116,89108,21 111,80
89,15
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
L. ESTE CALLAO L. NORTE L. SUR L. CIUDAD
Tas
ax
100,
000
hab
Tasa Morbilidad
Tasa Incidencia TB
Tasa Incidencia TBPTasa Incidencia TBCP BK(+)
El siguiente gráfico muestra la evolución de las tasas anuales de incidencia en Lima
Metropolitana en el curso de los últimos años. En ella se observa el incremento de
la incidencia en Lima Este, Lima Sur y Lima Ciudad. Los incrementos de las tasas
no tienen necesariamente que ser uniformemente simultáneos pero el proceso
parece preveer un incremento en el resto de las Limas. Ello puede estar sesgado
por los distintos esfuerzos de búsqueda o detección de casos de TBP, lo que
modifica las tasas registradas. En TB las tasas anuales no se modifican como brote
epidémico sino como parte de un proceso anterior que toma pocos años. Por ello
resulta preocupante que Lima Metropolitana donde esta el mayor esfuerzo, los
mayores recursos, el mayor número de trabajadores de salud experimentados en
control de TB, las tasas de incidencia estén incrementando, lo que sugiere que una
situación similar podría estarse generando en las regiones fuera de Lima, tal vez
encubiertas por un insuficiente esfuerzo de búsqueda de casos, como
consecuencia de años previos de deterioro de las actividades de control. Un
preludio de este incremento que se estaba gestando lo dieron las cifras de Lima
Norte en el año 2001, seguidas por las de Callao en el 2002 y las actuales del resto
de Lima. Ello implica la necesidad de incrementar esfuerzos para medir la magnitud
del año, su tendencia y las acciones inmediatas a tomar para el fortalecimiento de
todas las actividades de control de la TB en todo el país.
Tendencia de la tasa de incidencia de TBP+ en PERU y en DISAS de Lima
Metropolitana. 2000-2004.
TENDENCIA DE LA TASA DE INCIDENCIA DE TBP+ EN PERU YDISAS DE LIMA METROPOLITANA. 2000-2004
144,15
124,41
156,30
146,73
66,3
116,90120,86
160,01
153,16
95,10
140,46
147,56
101,54
159,27
177,50175,24
144,62
108,20
114,94
150,34
111,80
99,47
133,07
68,35
77,42
84,5087,99
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
160,00
180,00
2000 2001 2002 2003 2004
Tas
ax
100,
000
h
CALLAO
LIMA CIUDAD
LIMA ESTE
LIMA NORTE
LIMA SUR
PERU
Los grupos de edad más afectados continúan siendo los que constituyen la fuerza
trabajadora y económica del país.
DISTRIBUCIÓN POR GRUPO ETAREO Y SEXO DE LOS CASOS TB P BK(+)AÑO 2,004
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
Femenino 0,12% 0,69% 3,88% 16,78% 21,66% 24,44% 14,24% 7,76% 5,04% 5,39%
M asculino 0,13% 0,47% 3,05% 16,65% 21,82% 21,65% 14,28% 8,47% 7,08% 6,40%
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65>
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
MORTALIDAD Y LETALIDAD
Si bien la tasa de mortalidad ha ido disminuyendo, debe tenerse en cuenta que esta se
calcula sobre la población estimada, la que para el año 2004 sufrió un incremento
inusual de hasta 12% en algunas regiones de salud, haciendo difícil la interpretación de
estos valores. En cambio, la letalidad se ha ido incrementando sostenidamente desde
el año 1995, probablemente en relación con la presencia de TB drogo-resistente y
multirresistente, esquemas de tratamiento inapropiados, además de la presencia de
afectados con comorbilidad inmunodepresora (Diabetes, cirrosis, corticodependientes
y VIH/SIDA) y en años recientes además probablemente detección tardía por
debilitamiento de las acciones de control de TB.
Tasas de mortalidad y letalidad por TB. Perú, 1992-2004
5,21
4,29
4,7
4,36
3,82
3,963,97
4,314,384,43
4,864,8
5,18
1,9
2,4
2,6
2,8
3
2,8
3,073,2
2,4
2,52,4
2,22,1
0
1
2
3
4
5
6
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Tas
ad
em
ort
alid
ad x
100
,000
hab
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Tas
a d
e le
tali
dad
(%
)
Mortalidad
Letalidad
La mortalidad por TB evidencia una tendencia de disminución; así en el año 2003 los
fallecidos por TB fueron 1071 (tasa 3.97) y en el año 2004: 1053 (tasa 3.82). Sin embargo
la letalidad se viene incrementando sostenidamente desde 1996 aproximadamente.
TASA DE M OR TALIDAD Y LETALID AD D E TUBER CULOSISPER Ú. AÑOS 1991 – 2004
F uente : E stra teg ia Sa nitaria Na c iona l de P revenc ión y Co ntro l de Tu be rculo sis- M iniste rio de Sa lud
0
1
2
3
4
5
6
Mortalid ad 5.18 5.21 4.29 4.8 4.86 4.7 4 .43 4.38 4.31 4.36 3.97 3.96 3.82
Leta lidad 2.1 2.2 1.9 2.4 2.5 2.4 2 .4 2.6 2 .8 3 2.8 3.2 3.07
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
El gráfico siguiente muestra las tasas de mortalidad y letalidad (realmente una
proporción) según regiones de salud. Se observa en general que aquellas regiones
que tienen bajas tasas de mortalidad, muestran sin embargo, elevadas tasas de
letalidad, lo que sugiere problemas de acceso oportuno a un diagnóstico y
tratamiento adecuado. Por el contrario, regiones con elevadas tasas de mortalidad
por TB, muestran en cambio bajas tasas de letalidad, probablemente porque al ser
más frecuente la TB el personal de salud maneja mejor las complicaciones o la
comorbilidad o que los afectados tienen mejor acceso a los servicios de salud,
entre otras razones.
TASAS DE LETALIDAD Y MORTALIDAD TB, SEGUN REGIONES DE SALUD.PERU 2004
1.47
3.703.553.603.37
7.63
1.771.381.621.421.43
1.80
1.09
2.62
7.59
5.90
3.823.66
3.02
2.28
1.08
7.81
5.43
1.84
0.300.55
4.724.37
5.17
1.350.97
0.000.000.00
7.76
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
AP
UR
IMA
C II
HU
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MA
RC
A II
CA
JA
MA
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Tas
a d
e L
etal
idad
TB
(%
)
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
Tas
a d
e m
ort
alid
ad x
100
,000
Tasa Mortalidad
Tasa Letalidad
Se constata en los últimos años que en ciertas áreas determinadas donde
confluyen los factores de riesgo: económicos, sociales culturales y de salud, se
concentre la enfermedad.
Es necesario mencionar que el trabajo para el control de la tuberculosis en el país,
esta incluyendo a las Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERTs). Los
Establecimientos penitenciarios son considerados como AERTs donde el
hacinamiento, la promiscuidad y las condiciones sanitarias en general determinan
las altas tasas de morbilidad que observamos en el grafico. No son poblaciones
cerradas pues anualmente circulan como visitantes más de 300,000 personas,
incluyendo algunos miles de niños (Dr Best, comunicación personal). De manera
que es posible que durante su estancia en los penales o luego de salir de el, se
transmita cepas resistentes entre la comunidad.
MORBILIDAD POR TB EN ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS
1996 - 2003
0
2000
4000
6000
Tas
a an
ual
x 1
00,0
00 h
ab
Perú 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 132,4 0
EPRCOL 4807,7 5212,6 4129 3332,8 3176,7 3716,7 2617,9 3104,8
Piura 991,08 959,86 856,89
Picsi 2297,7 1707,8 1508,6 3069,6 818,7 2261,3
Trujillo 3211 1490 1772,8 1463,4 2056,9 1542,6
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Fuente: INPE
Medidas de intervención en Establecimientos penitenciarios:
1. Captación de SR oportuna.
2. Diagnostico y tratamiento oportuno.
3. Evaluación de los contactos y seguimiento.
4. Trabajar con la población penitenciaria y familiares en prevención y promoción
de la salud.
5. Implementar DOTS plus y estrategias para enfrentar asociación TB VIH.
6. Abogacía con autoridades del INPE, PNP en niveles local, regional y central.
7. Coordinación estrecha entre los diferentes niveles del MINSA y el INPE.
MENINGITIS TUBERCULOSA
Por otro lado, la meningitis tuberculosa, así como la mortalidad por esta causa,
están relacionadas directamente con la situación epidemiológica de la tuberculosis
en la comunidad y con las medidas de control que se estén ejecutando sobre la
tuberculosis en adultos. La meningitis tuberculosa afecta principalmente a los
menores de 5 años.
La meningitis tuberculosa continuará siendo un problema de salud pública hasta
que no se logre controlar efectivamente la tuberculosis en la comunidad.
Casos de Meningitis tuberculosa según grupos etáreos. 1999 - 2004.
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
1999 2000 2001 2002 2003 2004
A ño s
<1 año
1-4 años
Fuente: Oficina General de Epidemiología. Notificación Semanal.
En el año 2004 la tasa de Meningoencefalitis TB en menores de cinco años (0.61)
mantiene en los niveles manejados desde el 2002. A menos que exista circulando
una fuerte transmisión comunitaria de casos de TBP y TBMDR no detectados (por
ejemplo, por disminución de la búsqueda de casos) se debería esperar que
continúe disminuyendo la tasa de MECTB en los años siguientes.
TENDENCIA DE MENINGITIS TB EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS. PERÚ. AÑOS 1992 - 2004
Tasa por 100,000 Hab.Fuente: DGSP - ESNC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud
3,39
1,70 1,75
1,50
0,98 0,980,75
1,14
0,690,55 0,61
1,80
2,01
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Tasa
3,39
1,70 1,75
1,50
0,98 0,980,75
1,14
0,690,55 0,61
1,80
2,01
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Tasa
TASA MECTB en niños menores de cinco años y linea de tendenciaesperada para los 6 años siguientes. PERU, 1992-1998
y = -1,0136Ln(x) + 3,1102
R2 = 0,8742
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Tas
a x
100,
000
TASA MECTB
Logarítmica (TASA MECTB)
TB MDR
Perú es uno de los seis países con mayor número absoluto de casos de TB
multirresistente en el mundo y tiene una de las ocho incidencias anuales de TBMDR
más elevadas del mundo, de manera que es un problema grave de salud pública
teniendo inclusive casos de niños con este problema. Los casos de TBMDR infantil
constituyen un evento centinela que indica deterioro reciente de la situación de la
TBMDR en un país, generalmente dentro de los dos años previos (en los niños una
mayor proporción de infectados progresa a enfermedad posterior dentro de los dos
años previos de exposición, a diferencia de los adultos).
En el Perú la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS, actualmente
constituye el 3 % del total de casos de TB diagnosticados y tratados en el país.
Dado que la inmensa mayoría de casos de TBMDR son de tipo pulmonar (1911
casos en el año 2004), lo que constituye un peligro para la salud pública, la
proporción de afectados con TBMDR, respecto al total de casos de TBP-FP (18,289
casos nuevos de TBP-FP) representan el 9% del total de casos de TBP-frotís
positivo.
AÑOS
2001 2002 2003 2004
Estandarizados 773 1007 1030 1169
Individualizados 530 787 648 742
Total de Casos 1303 1794 1678 1911
Fuente: Unidad Técnica TB MDR - ESNPyCTB
La tendencia de casos con TBMDR que necesitarán acceso a tratamiento será
ascendente en los próximos meses, no solo en porcentaje sino en número absoluto.
y = 1356,5x0,2501
R2 = 0,8018
0
500
1000
1500
2000
2500
2001 2002 2003 2004
Nº
DE
CA
SO
S T
BM
DR
EN
TR
AT
AM
IEN
TO
ESTAND
INDIVID
TOTAL
Los estudios de vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en
los años 1995-1996 muestran 2,4% de resistencia primaria MDR y 15 % en pacientes
anteriormente tratados; en 1999 estos datos fueron 3,0 % y 12,3 % respectivamente.
Por estas consideraciones el país, siguiendo las recomendaciones de la OMS, ha
incorporado el DOTS PLUS en sus estrategias de intervención. Sin embargo es de
mencionar que la recomendación de OMS de aplicar en Perú un esquema de
monoterapia suscitó una fuerte y prolongada controversia con parte de la
comunidad médica de expertos en TB, llegando a realizarse un Seminario Nacional
de TBMDR, con la producción de un documento de la Sociedad Peruana de
Neumología, contradiciendo las recomendaciones del organismo internacional,
basadas en evidencia. Años después dicha recomendación internacional dejó de
aplicarse, con los conocidos efectos sobre la epidemiología de la TBMDR.
Asimismo los esquemas secundarios estandarizados para tratar TBMDR,
recomendados por OMS y aplicados en Perú, han demostrado ser insuficientes,
ineficaces para detener el avance de la TBMDR de espectro extendido (o ampliado).
Perú vive en los años 2000 un incremento sostenido de la demanda de tratamientos
para TBMDR cada vez en un número mayor de casos, comprometiendo
peligrosamente inclusive los esquemas primarios pues se ha observado un
incremento de las “recaídas tempranas” post esquema UNO para los casos nuevos
al tratamiento (en realidad son fracasos encubiertos que sufren el fenómeno de
caída y ascenso). Por ello Perú ha decidido dar una norma especial para estos
casos. Hay necesidad de incorporar el concepto de derechos humanos en salud a la
negociación internacional que realiza Perú para el acceso oportuno y adecuado a
medicamentos de segunda línea para tratamiento de la TBMDR.
Con la existencia de quimioterapia eficaz, el fortalecimiento de la red de
laboratorios, las permanentes actividades de promoción, se espera que la
incidencia de TB MDR se reduzca en relación a los niveles actuales, por ello luego
de realizarse reuniones técnicas con la participación de médicos Neumólogos del
MINSA, expertos, Sociedades Científicas y otras instituciones se ha modificado la
estructura del retratamiento estandarizado, lo que se ha incorporado a la Norma
Técnica de Actualización del manejo de la TB MDR, recientemente aprobada y que
entró en vigencia el 3 de marzo.
COINFECCION TB - VIH
La infección VIH/SIDA tiene un patrón de epidemia concentrada, la asociación
VIH/SIDA-TB notificada en el año 2004 representa el 1,9 % de la morbilidad por
tuberculosis en general y una tasa de incidencia de coinfección VIH/SIDA-TB de
2,41 x 100 000 habitantes, por lo que se requiere conducir investigaciones
especificas para determinar la magnitud exacta. La letalidad es alta en los pacientes
coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un
diagnóstico tardío de tuberculosis.
PREVALENCIA DE INFECCIÓN VIH/SIDA ENTRE CASOS TBPERÚ. AÑOS 1999 - 2004
1,5
1,7 1,7 1,71,91,8
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Morb. Total TB 41.730 39.918 38.270 37.200 33.424 34.276
VIH+/SIDA-TB 623 684 680 638 565 663
Proporción 1,5 1,7 1,8 1,7 1,7 1,9
Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB
En la coinfección TB VIH, debemos integrar tanto como sea posible el control de la
TB y el cuidado del VIH para sinergizarlos.
Las intervenciones que han demostrado ser altamente efectivas para restablecer la
capacidad inmunológica y por lo tanto, reducir la incidencia de infecciones
oportunistas y la tuberculosis en general son:
- Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de casos de TB,
- Terapia preventiva con isoniacida a los pacientes infectados por el VIH.
- Desconcentración y descentralización de la atención de los afectados de
VIH/SIDA, basados en comunidad.
Por otra parte las medidas de control del VIH tales como: la consejería, la prueba
diagnóstica y la introducción del tratamiento antiretroviral (TARGA).
La coinfección TB-VIH debe enfrentarse como una necesidad perentoria, así es que
debemos trabajar en conseguir el financiamiento que permita implementar tal
estrategia. En este sentido la aplicación a la 5ta ronda de Fondo Mundial en la
atención de la coinfección VIH-TB se hace necesaria.
C O IN F E C C IÓ N T B / V I H
P E R Ú . A Ñ O S 2 0 0 1 – 2 0 0 4
0 .0
0 .5
1 .0
1 .5
2 .0
2 .5
3 .0
V IH +/S ID A - T B 2 .6 1 2 .4 1 2 .1 2 .4 1
V IH +/S ID A - T B P u lm o n a r 1 .8 9 1 .7 6 1 .5 1 1 .7
V IH +/S ID A - T B E x tra p u lm o n a r 0 .7 1 0 .6 5 0 .5 8 0 .5 7
2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4
T a sa p o r 1 0 0 ,0 0 0 H a b .F u en te : D G S P - E S N C d e la T u b erc u lo s is . M in is te rio d e S a lu d
MEJORAR LA DETECCION Y EL TRATAMIENTO DE LOS CASOS
(DIMENSION OPERATIVA)
Durante el año 2004 los indicadores operacionales muestran que del 5% de las
atenciones en mayores de 15 años, los SR esperados fueron 1 441 094 (indicador
trazador 3,6 %). Se han identificado al 71.58 % (SRI); de los cuales se han logrado
examinar al 98.69% (SRE), lo que representa una capacidad de captar y examinar al
70.66% de los SR esperados.
Desde el año 2002 se evidencia una disminución progresiva en las cifras de
captación de sintomáticos respiratorios examinados reflejada también en la evidente
disminución del número de baciloscopìas de diagnóstico. La tendencia de caída en
la captación de SR examinados el año 2002 en relación al 2001 fue de 6,03 % y el
2003 en relación al 2002 fue 6,68 %. Esto significa que en ese periodo anualmente se
dejaron de examinar 73,500 SR y por lo tanto no se diagnosticaron alrededor de 1800
casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo (en situaciones epidemiológicas
semejantes). En el segundo semestre del año 2004 las actividades de capacitación,
supervisión y monitoreo permitieron frenar la caída en la captación de Sintomáticos
Respiratorios Examinados (0,68% en relación al año anterior).
Con el fortalecimiento de las mencionadas actividades y el abastecimiento
adecuado y oportuno de insumos esperamos incrementar esta captación de 10 –
15% al final del mismo año.
CAPTACION DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS.Perú. Años 1992 – 2004
Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1992
1993
19941995
1996
1997
1998
19992000
2001
20022003
2004
Nu
me
ro S
RE
x
0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
Nu
me
ro B
k
SRExBk Diag. Total
- 6,4 %- 6.6 %
- 0,8 %
LOCALIZACION DE CASOS
0
50 0,000
1,00 0,000
1,50 0,000
2,00 0,000
2,50 0,000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Bac
.D
x-
SR
I
.
0
5 ,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
TB
P F
P.
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
B ac Dx S RI TB P FP
CULTIVO DE DIAGNOSTICO
0
2 0 ,0 0 0
4 0 ,0 0 0
6 0 ,0 0 0
8 0 ,0 0 0
1 0 0 ,0 0 0
1 2 0 ,0 0 0
1 4 0 ,0 0 0
N º
0
2
4
6
8
1 0
1 2
1 4
1 6
1 8
2 0
%
C u lt. D x 69 ,4 42 8 8 ,5 50 106 ,5 60 11 8,498 115 ,4 96 11 1,946 105 ,11 1 9 7 ,805
C u lt. (+ ) 5 ,600 6 ,568 7 ,96 4 6 ,898 6 ,63 6 9 ,0 93 8 ,051 8 ,89 7
% 8.1 7 .4 7 .5 5.8 5 .7 8.1 7 .7 9 .1
19 97 1998 1999 200 0 2001 200 2 20 03 2004
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
De los 205,656 contactos esperados se ha logrado examinar al 54.55 % (111,958
contactos).
En cuanto a los contactos menores de 15 años que recibieron quimioprofilaxis,
solo se dio cobertura al 59.89% (24,560 menores de 15 años).
Estos indicadores configuran una situación preocupante que la ESNPyC debe
encarar con toda urgencia. Es necesario iniciar investigaciones operativas que nos
permitan determinar que proporción de los contactos menores de 15 años
excluidos de QP lo son por causas operacionales, causas médicas y otras causas,
lo que nos permitirá dirigir nuestras intervenciones.
NUMERO DE CONTACTOS CENSADOS Y CONTACTOSEXAMINADOS PERÚ. AÑOS 1997 - 2004
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
Cont. Censado 187,978 192,133 179,305 174,794 166,771 149,698 132,007 127,745
Cont. Examinado 163,966 178,328 168,606 162,026 152,676 135,296 113,398 111,958
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
NUMERO DE CONTACTOS CON TB Y CONTACTOS CON TBP (+)PERÚ. AÑOS 1997 - 2004
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
Cont. TB 2,166 2,518 1,556 1,897 2,552 2,360 1,536 2,073
Cont. TB(+) 1,257 1,095 791 714 629 614 439 444
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
En los estudios de cohorte de tratamiento de los pacientes en esquemas Uno y Dos
se tienen los siguientes resultados:
RESULTADOS DEL ESTUDIO DE COHORTE, 1er. Semestre del 2004.
ESQUEMA Uno ESQUEMA Dos
RECAÍDA ABANDONO
Condiciones
No %
No % No %
Pacientes
registrados 8,036 2,712 411
Pacientes
incluidos
7,771 100.0 2,618 100.0 381 100.0
Curados 6,962 89.6 2,148 82.0 245 64.0
Abandonos 316 4.1 181 6.9 97 25.0
Transferencia
sin conformar
93 1.2 33 1.3 5 1.3
Fracasos 227 2.9 156 6.0 17 4.5
Fallecidos 173 2.2 100 3.8 17 4.5
Fuente: DGSP – ESN-PCT. Ministerio de Salud
Para el esquema primario se mantiene los niveles de eficiencia, encontrándose
estos por encima de lo señalado por OMS. Probablemente, para los niveles de
eficiencia terapéutica en casos primarios drogo-sensibles las metas de OMS ya no
sean suficientes para medir la gestión del programa y se requieran establecer
nuestras propias metas y comparaciones, así como diferenciar los estratos y las
condiciones de ingreso, similar a la condición de curado (confirmado y no
confirmado). por ejemplo estableciendo la condición bacteriológica de los que
egresan como fallecidos y como abandono reiterado, pues un factor de riesgo para
el fallecimiento y para elabandono es un tratamiento inapropiado, con lo que las
tasas de fracaso se subestiman. Asimismo probablemente sea necesario una
cohorte global, sin exclusiones, para evaluar la verdadera tasa de curación,
abandono y fracasos.
Estudio de Cohorte de Tratamiento del Esquema UNO, para PacientesNuevos
(2RHZE/4R2H2). Perú I Semestre 2004
Número (%)
Pacientes registrados 8.036
Pacientes considerados en lacohorte
7.771 100,0
Curados * 6.962 89,6
Abandono 316 4,1
Transf. sin confirmar 93 1,2
Fracaso 227 2,9
Fallecidos 173 2,2
* Curados
Con confirmación Bk (-) 6632 95,26
Sin confirmación 153 2,1976
Sin resultados 177 2,5424
Informe Operacional 9354
Curados *
Abandono
Transf. sin confirmar
Fracaso
Fallecidos
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
Debido a que la presencia de RAFA, Irregularidad en el tratamiento, modificación de
primera o segunda fase y la categoría “pacientes en espera de cultivo” pueden
encubrir casos de fracaso al tratamiento, debe hacerse esfuerzos para obtener la
condición de egreso definitivo de estos afectado, pues representan un riesgo para
su familia y la comunidad. Por ejemplo, si resultasen casos de fracasos aquellos
excluidos por irregularidad al tratamiento, más aquellos en espera de resultado de
cultivo confirmatorio de fracaso y tan solo cinco más de aquellos con modificación
de tratamiento primario (en total aproximadamente 95 casos), ello representaría una
tasa de fracasos verdaderos de 4.5% (141/8131) a escala nacional, un resultado
grave desde el punto de vista de salud pública y que cuestionaría la eficacia y la
eficiencia. Por ello es importante llegar al resultado de egreso final.
Estudio de Cohorte de Tratamiento AntituberculosoEsquema Uno (2RHZE/4R2H2). Motivos de exclusión
Perú I Semestre 2004
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
N° (%)
Total Exclusión 265 100.0
RAFA 47 17.7
Irreg. Tto. 89 33.6
< 7 años 23 8.7
Pac. Bk+ espera cult. 5 1.9
Tto. No superv. 4 1.5
Modif. Prol. 1ra F. 5 1.9
Modif. Prol. 2da F. 13 4.9
Modif. adición 1 o 2
medic.8 3.0
Cambio x esq. conc. 10 3.80.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
RAFA Irreg.
Tto.
< 7 años Pac.
Bk+
espera
cult.
Tto. No
superv.
Modif.
Prol.
1ra F.
Modif.
Prol.
2da F.
Modif.
adición
1 o 2
medic.
Cambio
x esq.
conc.
Desde el año 2002 viene incrementándose la proporción de abandonos de
tratamiento. El abandono constituye un problema cuya solución tiene que ver con
el mejoramiento de la calidad de atención, el mejoramiento de los sistemas de
monitoreo en los establecimientos de salud y también con la necesidad de calificar
pacientes con factores de riesgo de abandono para concentrar actividades en esos
parámetros.
Tendencia de Curados y AbandonosEstudio de Cohorte de Tratamiento Antituberculoso Esquema UNO (2RHZE/4R2H2)
Perú. 1991 - 2004*
2004*: 1er Semestre
76,8
85,3 86,187,7
91,3 92,1 92,5 92,6 92,9 92 91,689,3 89,6
82,5
12,1
6,9
5,9
4,03,7
3,1 3,02,7
3,0 3,2
4,3 4,1
9,2
7,7
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004*0
2
4
6
8
10
12
14
Curados
Abandonos
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
La brecha entre los Porcentajes de Abandono y Curación en el esquema Uno, se
mantiene con mínimas variaciones para el 2004.
0
2
4
6
8
10
12
14
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
%
Abandono
TENDENCIA DEL ABANDONO. ESTUDIO DE COHORTEDE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO.
2RHZE/4R2H2. PERÚ 1991 – 2004*
Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB
316casos
Los 316 casosque abandonantratamiento vana infectar a6,320 personaslo quesignificara 1,264nuevos casos detuberculosis, el80 % de ellos,dentro de los 2primeros añosde ocurrida lainfección.
3,6
2,93,0
2,3
1,6 1,71,61,41,3
1,0
2,02,12,12,6
0
1
2
3
4
5
6
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
*
%
Tendencia de Fracasos. Estudio de Cohorte de TratamientoAntituberculoso Esquema UNO (2RHZE/4R2H2)
Perú 1991 - 2004*
2004*: 1er SemestreFuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
Desde 1997 continúa en ascenso la tendencia a incrementarse la proporción de
fracasos al tratamiento primario para casos nuevos. Para los próximos dos años es
de esperar que las tasas de fracaso al tratamiento en casos nuevos no disminuyan,
con riesgo de incrementarse o en su defecto, incrementarse las “recaídas
tempranas” que encubren fracasos al tratamiento primario.
Proporción de fracasos al tratamiento con esquema UNO y
línea de tendencia proyectada a dos años. ESNTB, PERU, 1996-
2004
1
1.31.4
1.6 1.61.7
2.3
32.9
y = 0.2433x + 0.65
R2 = 0.8882
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
% D
E F
RA
CA
SO
FRACASOS
Lineal (FRACASOS)
Es necesario investigar las causas del ascenso de los fracasos al tratamiento en los últimos
ocho años. Para el 2004 la proporción de Fracasos se mantiene similar a la del 2003.
Deberíamos considerar en el análisis cuantos de esos factores tuvieron una inadecuada
calificación de ingreso; presentando además factores de riesgo inherentes al individuo o a su
entorno socioeconómico.
4,1
2,22,4
2,22,1 2,12,12,22,3
2,6
3,13,13
3,3
0
1
2
3
4
5
6
1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003
%
Tendencia de Fallecidos. Estudio de Cohorte deTratamiento Antituberculoso Esquema UNO (2RHZE/4R2H2)
Perú. 1991 - 2004*
2004*: 1er SemestreFuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
La condición de egreso como fallecido en aquellos que ingresaron a la cohorte de
tratamiento luce estable, lo que es contradictorio con la tasa de letalidad notificada,
que incluye a todos, los que entraron o no a la cohorte oficial. Ello muestra uno de
los límites del análisis basado unicamente en los estudios de cohorte tradicionales.
Conforme transcurra el tiempo, la experiencia y la complejidad de los problemas se
hará necesario evaluar instrumentos de información y análisis que permitan un
mayor nivel de discernimiento y estratificación sobre lo que esta sucediendo en
Perú respecto al tratamiento.
Por primera vez en los últimos ocho años, la tasa de eficacia del tratamiento
primario ha dejado de descender, según se muestra en la gráfica siguiente.
95,6
96,896,7
97,7
98,3 98,298,298,5
98,798,9
9897,697,6
96,9
93
94
95
96
97
98
99
100
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004*
%
Eficacia Esquema UNO (2RHZE/4R2H2)Perú 1991 - 2004*
2004*: 1er SemestreFuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
La cohorte de tratamiento de las recaídas muestra la persistencia de 6% de
fracasos. Teniendo en cuanta el número de casos excluídos, es probable que el
porcentaje de fracasos sea algo mayor. Preocupa el incremento sostenido de
fracasos al tratamiento con esquema DOS entre los casos de las recaídas, los que
probablemente correspondan a las denominadas “recaídas tempranas”. Sin
embargo el porcentaje de curados se mantiene en niveles óptimos, lo que muestra
lo adecuado del esquema DOS aplicado a las recaídas, tal como fue la indicación
inicial de su uso en 1996. Un incremento de la TBMDR en los antes tratados puede
poner en riesgo los esquemas usados por Perú. Así, observamos que los fracasos
al esquema UNO y al DOS van en leve pero sostenido ascenso.
Estudio de Cohorte de Tratamiento del Esquema Dos - Recaídas
(2RHZES-1RHZE/5R2H2E2). Perú. Año 2003.
Número (%)Pacientesregistrados
2.712
Pacientesconsiderados en la cohorte
2.618 100,0
Curados 2.148 82,0
Abandono 181 6,9
Transf. sin conf. 33 1,3
Fracaso 156 6,0
Fallecidos 100 3,8
* Curados
Con confirmación Bk 2030 94,5
Sin confirmación 90 4,2
Sin resultados 28 1,3
Informe Operacional 3340
Curados Abandono Transf. sin conf.
Fracaso Fallecidos
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
Nuevamente debe realizarse esfuerzos para conocer la condición de egreso de los
excluídos en la cohorte de recaídas.
Estudio de Cohorte de Tratamiento AntituberculosoEsquema Dos – Recaída (2RHZES/1RHZE-5H2R2E2).
Motivos de exclusión Perú Año 2003
N° (%)
Total Exclusión 94 100,0
RAFA 27 28,7
Irreg. Tto. 21 22,3
< 7 años 23 24,5Pac. Bk+ espera
cult.2 2,1
Tto. No superv. 0 0,0
Modif. Prol. 1ra F. 5 5,3
Modif. Prol. 2da F. 9 9,6
Modif. adición 1 o 2
medic.5 5,3
Cambio x esq. conc. 13 13,8
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
RAFA
Irreg.
Tto.
<7
años
Pac. B
k+esp
era
cult.
Tto. N
osu
perv
.
Mod
if.Pro
l.1r
aF.
Mod
if.Pro
l.2d
aF.
Mod
if.ad
ició
n1
o2
med
ic.
Cam
bio
xes
q.co
nc.
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
%
20032002
20012000
1999
Años2003 82,0% 6,9% 1,3% 6,0% 3,8%
2002 85,3% 5,2% 0,9% 5,2% 3,4%
2001 82,8% 6,2% 0,3% 5,7% 4,9%
2000 85,2% 4,6% 0,9% 5,7% 3,6%
1999 85,7% 5,0% 1,0% 4,2% 4,2%
Curado Aband. T.S.C. Frac. Fallec.
Estudio de Cohorte de Tratamiento del Esquema Dos - Recaídas(2RHZES-1RHZE/5R2H2E2) Perú Años 1999 - 2003.
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
TENDENCIA DEL FRACASO AL TRATAMIENTO CON ESQUEMAS UNO Y DOS. PERU,
1999-2003.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
1999 2000 2001 2002 2003
% F
RA
CA
SO
SU
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
% F
RA
CA
SO
SD
OS
FRACASOS UNO
FRACASOS DOS
El principal problema de los abandonos de tratamiento es el reiterativo abandono.
Es necesario determinar en que condiciones bacteriológicas abandonan o fallecen
los abandonos recuperados (en otros países denominados reingresantes después
de abandono). Este elevado porcentaje de reiterado abandono puede ser origen de
más casos de TB y TBMDR en la comunidad. En los últimos dos años se han
incrementado los porcentajes de abandono reiterado.
Estudio de Cohorte de Tratamiento del Esquema DosAbandono Recuperado (2RHZES-1RHZE/5R2H2E2)
Perú Año 2003
Número (%)
Pacientesregistrados
411
Pacientes
considerados en la
cohorte
381 100,0
Curados 245 64,3
Abandono 97 25,5
Transf. sin conf. 5 1,3
Fracaso 17 4,5
Fallecidos 17 4,5
* Curados
Con confirmación Bk ( 229 93,5
Sin confirmación 14 5,7
Sin resultados 2 0,8
Informe Operacional 520
Curados Abandono Transf. sin conf.
Fracaso Fallecidos
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
Estudio de Cohorte de Tratamiento AntituberculosoEsquema Dos – Abandono Recuperado (2RHZES/1RHZE-5H2R2E2).
Motivos de exclusión Perú Año 2003
N° (%)
Total Exclusión 30 100,0
RAFA 9 30,0
Irreg. Tto. 8 26,7
< 7 años 1 3,3Pac. Bk+ espera
cult.0 0,0
Tto. No superv. 0 0,0
Modif. Prol. 1ra F. 5 16,7
Modif. Prol. 2da F. 2 6,7
Modif. adición 1 o 2
medic.0 0,0
Cambio x esq. conc. 3 10,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
RAFA
Irre
g.Tto
.
< 7añ
os
Pac.
Bk+es
pera
cult.
Tto. N
osu
perv
.
Mod
if. P
rol.1r
aF.
Mod
if. P
rol.2d
aF.
Mod
if. a
dición
1 o2
med
ic.
Cambi
ox
esq.
conc
.
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
%
20032002
20012000
1999
Años
2003 64,3% 25,5% 1,3% 4,5% 4,5%
2002 69,4% 21,5% 1,7% 4,4% 3,0%
2001 70,6% 16,0% 0,5% 4,7% 8,1%
2000 71,5% 16,3% 1,1% 5,2% 5,9%
1999 74,2% 16,5% 1,5% 2,5% 5,3%
Curado Aband. T.S.C. Frac. Fallec.
Estudio de Cohorte de Tratamiento del Esquema Dos Abandono Recuperado (2RHZES-1RHZE/5R2H2E2)
Perú Años 1999 - 2003
Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.ESNPyC TB
Cuando hablamos de Análisis de Estudios de Cohorte es necesario mencionar la
importancia de la OPORTUNIDAD en la entrega de los informes y además el estricto
y adecuado control de la calidad de los datos -Informe operacional vs Estudio de
Cohorte.
ESQUEMA UNO
La eficiencia de la Cohorte del Esquema Uno 1er Semestre 2004 se ha
incrementado en un 0.3% en relación a la Cohorte del 2003, presentando una
tendencia de fracasos que sólo ha disminuido 0.1% en relación al año anterior.
El Tratamiento Irregular (33%), las RAFAs (17.7%) y los menores de siete años
(8.7%) continúan siendo los tres primeros motivos de exclusión de la Cohorte.
Los fracasos muestran cifras de 2.9% como promedio nacional, pero debemos
recordar también los extremos representados por las DISAs de Lima y Callao, de las
cuáles Lima Norte muestra un porcentaje de fracasos alrededor del 5%, es decir
casi 2 veces superior al promedio nacional.
La Eficacia del Esquema de Tratamiento Uno en relación al año anterior sólo se ha
incrementado en un 0.1%
ESQUEMA DOS
La eficiencia del esquema DOS para la categoría de Recaída muestra cifras de 82%,
Abandonos 6.9% con tendencia in crescendo desde el año 1999, una situación
similar se ve en el rubro de los fracasos 6% y fallecidos 3.8%.
En el análisis de la eficiencia del Esquema DOS categoría de Abandono Recuperado
solo curan el 64,3 % y abandonan el 25,5 %.
ESQUEMA PARA TBMDR
A partir de 1997 se viene aplicando un esquema de retratamiento estandarizado
para pacientes con Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR) de acuerdo a las
recomendaciones de la OMS para países de medianos y escasos recursos.
Analizado el periodo 1997 – 1999 se ha obtenido un porcentaje de curación de
menos del 50 % en la aplicación de este retratamiento.
Desde el ano 1997 hasta el 2004, se han diagnosticado y tratado el país 7800 casos
de TB-MDR. Si se considera que la TBMDR es al menos tan transmisible como la TB
drogo-sensible, entonces estos 7800 afectados de TBMDR habrán infectado al
menos a 78000 contactos, de los cuales se enfermaran al menos otros 7800 más, lo
que muestra la imperiosa necesidad de mantener una política nacional de cobertura
apropiada y oportuna de atención curativa a estos ciudadanos afectados. La
experiencia exitosa de organismos multilaterales en manejo de TBMDR en
situaciones de gran endemia no esta documentada, de manera que hay necesidad
de reforzar la capacidad de análisis de los equipos consultores nacionales y
regionales, a fin de establecer las medidas de política nacional más apropiadas a
las necesidades de nuestros ciudadanos, antes que aceptar sin crítica
recomendaciones que en muchos casos pueden ser experimentales.
A partir de marzo de 2005, se ha puesto en vigencia una nueva norma para la
atención de pacientes con TB-MDR en la cual se considera un mejor esquema de
tratamiento con medicamentos de alta eficacia que permitirán curar a más del 80%
de los casos. No existe experiencia similar en otros países de bajos o medianos
ingresos como el Perú. El equipo central y los consultores del CER Nacional están
persuadidos de la necesidad de implementar prontamente el proceso de
universalización rápidamente progresiva del acceso a la Prueba de Susceptibilidad
(sensibilidad) a drogas anti TB, en el marco de los derechos humanos en salud,
incluyendo el respeto y ejercicio de los acuerdos y convenios internacionales sobre
de los derechos humanos sociales, económicos y culturales que han sido suscritos
por Perú en décadas previas, incluyendo el derecho al mejor tratamiento, el
principio de progresividad, el principio de precaución, así como el derecho a no ser
discriminado por causa de la enfermedad, independientemente de si son drogo-
sensibles o drogo-resistentes.
La tuberculosis multidrogo-resistente (TBMDR) posee dos características importantes que plantean un reto para su tratamiento: las estrategias para controlar la TBMDR son más complejas y requieren más recursos, logísticos y económicos, que el tratamiento usual de la tuberculosis, y el tratamiento requiere que se administren medicamentos múltiples (con reacciones adversas potenciales) por hasta dos años13. Dada la variación en los métodos para controlar la TBMDR, se necesita un criterio basado en pruebas que complemente la estrategia DOTS, utilizando medicamentos antituberculosos de segunda línea en forma supervisada y en condiciones de una estrategia nacional de control.
La estrategia considera la aplicación de un manejo terapéutico secuencial, iniciando con un esquema estandarizado de retratamiento (los pacientes que son tributarios de este régimen terapéutico son: pacientes nuevos que fracasaron a un esquema I o recaídas/abandonos recuperados que fracasaron a un esquema II de tratamiento, sin tener el resultado de la prueba de sensibilidad), ó un esquema empírico (los medicamentos se administran a casos nuevos de tuberculosis contactos de pacientes con TBMDR documentados y el esquema se diseña en función del patrón de resistencia del caso índice). La razón para ello es el tiempo técnico que demora en recibirse el resultado de la prueba de sensibilidad, lapso en el cual el paciente continúa siendo una fuente de contagio de bacilos resistentes y la enfermedad progresa.
Una vez que se recibe la prueba de sensibilidad se reajusta el tratamiento en base al resultado. Eso se conoce como un esquema individualizado, basado en el patrón de resistencia. Las pruebas de sensibilidad son realizadas en laboratorios que disponen de medios para cultivos y pruebas fiables de resistencia a los medicamentos. Las pruebas de sensibilidad efectuadas son objeto de un control de calidad regular por otro laboratorio de referencia a nivel nacional (para los laboratorios que realizan pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea) y supranacional (para el que realiza pruebas de sensibilidad a drogas de segunda línea)14.
13 Normas para establecer proyectos pilotos DOTS Plus para el tratamiento de la tuberculosis con farmacorresistencia múltiple. WHO/CDS/TBC/2000.279. 14
Directrices para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. WHO/TBC/96.210 (Rev.1) S
CAMBIANDO PARADIGMAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (DIMENSION
DE SALUD PÚBLICA)
La ESNPyC TB viene incorporando en su gestión competencias que se delimitan en
las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP); aunque reconocemos es
necesario fortalecerlas.
Se viene realizando el Seguimiento, Evaluación y Análisis de la Situación de Salud
para determinar el impacto de las medidas de intervención para el control de la
Tuberculosis, sin embargo es necesario incorporar instrumentos y metodologías
para mejorar este análisis y lo mismo podríamos decir de la Función de Vigilancia
de la Salud Pública, Investigación y Control de Riesgos y Daños en Salud Pública
NUEVOS PARADIGMAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÙ
Conducción Sectorial
Descentralización
Modernización
Prevencióny
Promociónde la Salud
RRHH
AtenciónIntegral
Financiamiento
Democratización
DOTS DOTS PLUS
(Comunicación, Coordinación, Cooperación, Colaboración)
MINSA
Equipo Multidisciplinario, Multifuncional, Intersectorial e Interinstitucional
IEC Capacitación InvestigaciónBioseguridad
VIH/TB
AITER
Otros
Evaluación
Supervisión
Monitoreo
AlianzasEstratégicas
PPM
AbogacíaMoviización
Social
Mejoram
iento C
ontin
uo d
e la Calid
ad
Amplificación
Eficiencia Técn
ica Seguro Integral GobiernosLocales
AERTs
CulturaInstitucional
Acreditación
Servicio
DesarrolloTecnologico
Uso Racional de Medicamentos
Fuente: DGSP - ESNPyC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud
La Promoción de la Salud, la tercera función Esencial de Salud Pública, viene
siendo trabajada, pero en grados y estrategias diversas desde los establecimientos
de salud, por lo que urge diseñar el perfil de un modelo de intervención por niveles,
que garantice individuos, familias, comunidades, escuelas y municipios saludables,
tomando en cuenta principios éticos, respeto a la dignidad y derechos de las
personas. En ese contexto la recién creada Dirección de Defensora de la Salud y
Transparencias del Ministerio de Salud servirá de apoyo para la consecución de
esos objetivos.
Desde la ESNPyC de Tuberculosis nos reafirmamos en la necesidad de un abordaje
de Promoción de la Salud, en donde reconocemos los Determinantes Económicos y
Sociales de la salud; por lo tanto la necesidad de incorporar para su control la
Practica Biomédica y Social integrando ciencias humanas y sociales, en donde se
rompa la Barrera de las Disciplinas y la Especialización, es decir un Enfoque de
Atención Integral con abordaje de Equipo Multidisciplinario.
La Promoción de la salud trasciende los limites físicos del establecimiento de salud
convirtiéndose en un mecanismo de convocatoria y respuesta bidireccional de los
servicios de salud- comunidad y viceversa ya que este trabajo va a generar cambios
en la oferta y la demanda hacia los servicios de salud que ellos por si mismo no
podrán asumir necesitándose un fuerte componente de Comunicación Estratégica.
La Participación de los ciudadanos en la salud, en nuestras prioridades implica
promover el empoderamiento de los actores sociales para contribuir en la lucha
contra la tuberculosis en el país y crear una conciencia de ciudadanía en salud. En
ese contexto es importante la participación de organizaciones de pacientes como la
Asociación de Enfermos de Tuberculosis “Victoria Castillo de Canales” ASET-
COMAS, quienes desde el año 1976 realizan acciones en beneficio de los pacientes
de tuberculosis y sus familias. Esta institución nace como respuesta ante la
necesidad social de los enfermos y hoy en día asume además un rol de incidencia
política en la toma de decisiones frente a la enfermedad. No se conoce otras
experiencias de organizaciones de personas afectadas por tuberculosis en el
mundo. ASET – COMAS considera entre sus objetivos: Contribuir a dar a conocer el
problema global de la Tuberculosis, Defender los derechos y dignidad de los
enfermos de tuberculosis, Crear conciencia en la sociedad para una lucha integral y
solidaria por la salud y la vida.
Asimismo la participación de Organizaciones no gubernamentales como: el
Instituto de Salud MSC Cristoforis Dèneke-ISDEN quienes trabajan cercanamente
con ASET COMAS, Socios En Salud (SES) con su aporte en la implementación del
DOTS plus, Instituto de Fomento de una educación de calidad-EDUCA y el
Consorcio Colectivo Solidario implementando actividades financiadas por el Fondo
Global en Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERTs); Universidades
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad Nacional Federico
Villarreal, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Universidad Particular San Martín
de Porres, Universidad Particular Ricardo Palma, Universidad de Lima); Agencias
de Cooperación Técnica Internacional (OPS/OMS,UICTER); Sociedades Cientificas
(Sociedad Peruana de Neumología, Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Sociedad Peruana de Medicina Interna) y Empresas Privadas,
contribuyen con sus aportes en actividades de planificación, organización y
evaluación de intervenciones de la ESNPyC TB. Este trabajo concertado se
evidencia en dos niveles, Comité Consultivo de la ESNPyC TB y la Coordinadora
Nacional Multisectorial de Salud (CONAMUSA).
Participación Multisectorial
CONAMUSA se origina en el mes de mayo del año 2002, en el marco de la
formulación del Proyecto "Fortalecimiento de la Prevención y Control del VIH SIDA y
la Tuberculosis en el país". Su creación se inicia cuando el Ministerio de Salud en la
segunda etapa de elaboración del Proyecto, organiza una serie de reuniones e invita
a un conjunto de instituciones públicas, de la sociedad civil y organizaciones de
personas afectadas para participar en este proceso de formulación de una
propuesta de organización común.
Esta participación se traduce de manera formal con la formación de un Mecanismo
Coordinador de País (MCP) como requerimiento del Fondo Global para aprobar el
Proyecto. De esta forma los diferentes representantes de las instituciones
convocadas con sus propios conocimientos, capacidades y experiencias, pudieron
elaborar una propuesta para presentarla al Fondo Mundial. Esta propuesta es
producto de un trabajo realizado a dos niveles de discusión, uno relacionado a la
propuesta técnica y otro relacionado a la necesidad de la formación del MCP, hoy la
CONAMUSA.
En julio del 2002, los representantes de las diferentes instituciones interesadas en
aunar esfuerzos para la lucha frente a la epidemia del VIH/SIDA y Tuberculosis
acuerdan que deberían conformar un espacio mayor que funcione como un
mecanismo coordinador; es así que se estableció un espacio multisectorial
denominado la CONAMUSA. En el mes de Julio del 2003 se firma el Decreto
Supremo No. 007 - 2003 - SA - DM en la que se oficializa su constitución y se
determina que el Ministerio de Salud a través de la Ministra de Salud asume la
Presidencia. Al mismo tiempo se constituye la Secretaría Ejecutiva que se
encargará de coordinar tres subcomisiones temáticas: VIH/SIDA, Tuberculosis y
Malaria.
Se vienen realizando acciones para el Desarrollo de políticas y capacidad
institucional de planificación y gestión en materia de salud pública relativas a la
prevención y control de la TB.
El Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en
materia de salud pública es una de las preocupaciones centrales que se esta
incorporando en el accionar de la ESNPyC TB.
En el control de la TB es importante el acceso universal al tratamiento por lo que se
ha venido desarrollando acciones para la Evaluación y promoción del acceso
equitativo a los servicios de salud necesarios.
Perspectivas en Gerencia y Salud Pública
La capacidad funcional y operativa de la ESNPyC de TB se garantiza en el hecho de
un adecuado planeamiento del Desarrollo de Gerencia de recursos humanos, en
donde la Capacitación en salud pública es solo uno de sus componentes.
Una preocupación central en la atención a los pacientes es la Garantía y
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectiva. En ese
sentido, se ha venido ejecutando un plan de mejoramiento de los establecimientos
para una adecuada atención de los pacientes en el marco del programa de
Fortalecimiento para la prevención y el control de la tuberculosis del Fondo Global.
Lo anterior debe estar enmarcado dentro de un gran Plan de mejoramiento continuo
y de garantía de la calidad que debería implementarse a nivel de las Direcciones de
Salud, Redes y Microrredes de Salud, a fin de verificar, revisar los procesos
inherentes a esta estrategia y dar las pautas generales para su implementación que
redunden en el mejoramiento de los indicadores operacionales de la estrategia.
Parecería sin embargo que el plan de mejoramiento no ha logrado detener el
deterioro de las actividades de búsqueda oportuna de casos y atención curativa de
calidad, permitiendo la adherencia al tratamiento. Los fracasos al tratamiento, y el
incremento de la letalidad y del abandono del tratamiento parecerían así mostrarlo.
La Investigación en salud pública es una preocupación importante, sin embargo no
ha tenido una adecuada promoción y dedicación; esto nos obliga a prever en
nuestra planificación acciones para incentivar la investigación.
La intervención oportuna y adecuada en el control de la TB, permitirá una
Reducción del Riesgo para la salud, que pueden derivar de problemas específicos
como la TB MDR y la Coinfección TB/VIH-SIDA en Áreas de Elevado Riesgo de
Transmisión de Tuberculosis (AERTs) tales como Establecimientos Penitenciarios,
Poblaciones Indígenas y Establecimientos de Salud para el caso de la transmisión
de TB entre trabajadores. Consideramos que estamos dando pasos importantes
para el control de estos problemas, sin embargo somos conscientes en la
necesidad de mejorar y perfilar nuevas estrategias para un adecuado control de los
mismos.
PLANIFICACIÒN Y APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DOTS
(DIMENSION GERENCIAL)
En esta dimensión la ESNPyC TB ha perfilado acciones que tienen como fin el logro
de objetivos estratégicos planteados para el último trimestre del 2004, habiéndose
cumplido los objetivos y en algunos casos iniciándose los procesos para
alcanzarlos.
1. Apoyo político
2. Sistema de Información
3. Sistema de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación.
4. Comunicaciones
5. Logística
Se han ejecutado asistencias técnicas a DISAS y DIRESAS que han permitido
evaluar el desempeño y logro de las mismas.
Un aspecto importante de la gestión de la ESNPyCTB es la gerencia del Potencial
Humano (recursos humanos), lográndose en este aspecto el desarrollo de un plan
de capacitación del recurso humano a nivel nacional, realizándose actividades
como:
- Capacitación de equipos de médicos y enfermeras en DOTS Plus
- Capacitación de Técnicos de enfermería y promotores de salud en DOTS y
DOTS plus
- Jornada de capacitación a los equipos multidisciplinarios.
Se ha recuperado además el desarrollo de reuniones con los equipos
multidisciplinarios y los grupos profesionales que trabajan en tuberculosis. Así se
llevan a cabo:
- Reuniones con los equipos multidisciplinarios de las DISAs de Lima y Callao
(dos veces por mes).
- Reuniones 2 veces por mes con Enfermeras de los establecimientos de salud.
- Reuniones 2 veces por mes con Responsables de laboratorios referenciales de
las DISAs de Lima y Callao y de los Hospitales Nacionales.
- Reuniones una vez por mes con Asistentas sociales de los establecimientos de
Salud de Lima y Callao.
Las supervisiones y capacitaciones periódicas, sostenidas en el tiempo, tienen un
impacto beneficiosos sobre el control de la endemia TB. El corto periodo de la
presente gestión no ha permitido tener implementado un Plan de Desarrollo y
Promoción del Potencial Humano, acorde con el análisis situacional del Potencial
Humano de la ESNPyCTB a nivel nacional.
La Gerencia en Desarrollo del Potencial Humano (cultura institucional, vocación de
servicio y acreditación). Semillero de talentos
En los establecimientos de salud del primer nivel de atención, el personal de salud,
además de realizar actividades asistenciales, adicionalmente tienen una carga
administrativa y procesamiento de información que se genera, sumándose el
reducido número de personas que trabajan en algunos establecimientos; que
conlleva al multifuncionalismo del personal de salud, y por lo tanto al ”stress
laboral”, que deriva en desmotivación e insatisfacción del usuario interno y por
ende pérdidas de oportunidades valiosas en la captación de sintomáticos
respiratorios en la consulta diaria, que perjudican enormemente a la estrategia,
reflejada en la caída de los indicadores operacionales. El tema de los recursos
humanos debe estar contemplar también la adecuada distribución de los mismos y
el desarrollo de un Plan de Motivación, sensibilización y Compromiso del personal
de salud acerca de la TB que logre revertir esta situación, a nivel de las Direcciones
de Salud, Redes y Microrredes de salud.
Reconocemos que el tiempo ha sido un limitante para realizar una evaluación
económica y financiera contrastándola con el impacto y los logros obtenidos en la
gestión de la estrategia, esta evaluación permitiría generar información para la toma
de decisiones en la perspectiva económica, tan necesaria por la escasez de
recursos financieros.
En suma se vienen desarrollando en el país, grandes esfuerzos para controlar la
tuberculosis. Sin embargo, es imprescindible mejorar y reforzar los lineamientos
existentes, incorporando criterios más amplios en lo concerniente a la salud.
Por los hechos señalados debemos considerar que la Tuberculosis continúa siendo un
problema de salud pública; situación que se complica con la disminución de la
captación de sintomáticos respiratorios y el incremento de abandonos, además de los
retos que suponen la resistencia a fármacos, la coinfección VIH - TB, las muertes
por tuberculosis y las áreas de alto riesgo epidemiológico de transmisión. Es por
eso que debemos incrementar las actividades del control de la enfermedad de
manera sostenida, involucrando nuevos actores, en el mediano y largo plazo para
lograr que la Tuberculosis deje de ser un problema sanitario en nuestro país.
CONCLUSIONES
En el Perú la Estrategia Sanitaria de Control y Prevención de la Tuberculosis cuenta
con los medios técnicos de diagnóstico accesibles y esquemas de tratamiento de alta
eficacia para afrontar con éxito el desafío de este grave problema de salud pública, en
el contexto de un país con recursos limitados.
El control de la tuberculosis mantiene los indicadores de éxito señalados por la OMS
para la estrategia DOTS debido al compromiso de trabajo de los equipos regionales y
locales, que pudieron superar las limitaciones y alcanzar las metas operativas en la
detección, diagnóstico y tratamiento de casos.
Sin embargo, debe destacarse la preocupación existente debido a la pérdida paulatina
de eficiencia y eficacia observada particularmente en los indicadores de detección y
localización de casos; esto impacta directamente en la incidencia, por lo que su
reducción puede significar simplemente falta de diagnóstico.
Es necesario resaltar sin embargo, que en el segundo semestre del 2004, se evidencia
una importante mejoría, coincidiendo con la puesta en vigencia de la R. M. Nº 771-2004
del 27 de julio del 2004 que crea las Estrategias Sanitarias Nacionales y permite
conformar como apoyo al Comité Técnico Permanente integrado por las dependencias
del nivel central que tienen que ver con el control de la tuberculosis, de igual manera
el Comité Consultivo conformado por instituciones académicas, organizaciones
internacionales de cooperación técnica, ONGs involucradas en el tema y
organizaciones de personas afectadas.
Desde todo punto de vista esta iniciativa permite incorporar la participación de los
diferentes actores que participan en la lucha contra la tuberculosis en el país,
consiguiendo integrar los diferentes elementos clínicos, económicos y sociales que
configuran el escenario en que se produce la enfermedad; esto garantiza armonizar el
esfuerzo de los aportes del Estado y la sociedad civil, teniendo como eje transversal la
perspectiva de los afectados por la tuberculosis, todo ello en un marco de derechos
humanos, búsqueda de equidad y buenas practicas de atención clínica.
Los efectos más evidentes y consecuencias que pudieron identificarse son los
siguientes:
El modelo de atención integral no se encuentra articulado entre el nivel central, el
nivel intermedio y nivel local, lo que provoca variedad de visiones, accionar
fragmentado y múltiples cadenas de mando, los que han afectado el desarrollo de
las actividades en la estrategia DOTS. Este hecho se traduce en el debilitamiento de
la gerencia y conducción técnico – estratégica del nivel central, regional y local con
pérdida de liderazgo interinstitucional en el Sector Salud. Sin embargo es
importante enfatizar que en el segundo semestre del 2004 con la promulgación de
la R. M. Nº 771-2004 del 27 de julio del 2004 se objetiva una tendencia a la
recuperación de este espacio perdido.
Existe discordancia entre los objetivos y actividades propuestos por las
Direcciones Ejecutivas de Promoción de la Salud y las prioridades de la Estrategia
Sanitaria de tuberculosis. Tema cuya evaluación y toma de decisiones corresponde
a otros niveles de gestión como el Comité Consultivo.
El aspecto de presupuesto tiene garantizado lo esencial de una estrategia de
control, diagnóstico y tratamiento, por lo tanto la asignación presupuestal es
insuficiente; quedando pendiente la necesidad de incorporar otras actividades que
se desarrollan en estos momentos a través de proyectos y que deben ser
incorporados a nuevas asignaciones presupuéstales que permitan continuidad a
tales actividades.
Existe la necesidad de fortalecer el sistema de información epidemiológica y
operacional, lo que da lugar a la necesidad de un sistema de información que
ejecute la ESNPyCTB como una forma de validar el sistema formal del MINSA.
Existen escasas actividades de capacitación, supervisión y evaluación del nivel
intermedio al nivel local. La ausencia de partidas presupuéstales para estas
actividades fueron un condicionante para ello, al realizarlas como parte de las
actividades de Visitas Integrales se diluyó la importancia de las mismas en el
reforzamiento de la estrategia de TBC.
Asimismo existe una elevada rotación del personal que integran los equipos de la
estrategia de TB; las actividades en el control de la TB deben mantener continuidad,
sus resultados se objetivan en el mediano plazo, por lo que la alta rotación y la
pobre capacitación de quienes asumen las responsabilidades no permitirán evaluar
el impacto de nuestro trabajo.
Hubo una logística deficiente en la distribución de medicamentos,
desabastecimiento de envases para esputo, reactivos, materiales de bioseguridad y
otros insumos hasta el tercer trimestre del 2004.
Hubo debilidad en las actividades de monitoreo y supervisión a los laboratorios
intermedios y locales, lo cual no garantiza la calidad de los procedimientos
bacteriológicos realizados. Asimismo hubo demora en la disponibilidad de los
resultados de la prueba de sensibilidad para el manejo adecuado de los pacientes
con TB MDR.
Se observo una escasa coordinación a nivel intermedio entre el SISMED y los
responsables de la Estrategia Sanitaria de Tuberculosis, para la programación y
distribución de medicamentos e insumos de laboratorio.
El enfoque del manejo de la tuberculosis es aún predominantemente de tipo clínico,
curativo.
COMPROMISOS
El problema de la TB tiene determinantes socioeconómicos, políticos, culturales,
biológicos, estilos de vida y de respuesta social para lo cual se requiere una
Propuesta de Política de Estado para afrontar la Epidemia de Tuberculosis de
manera integral, interinstitucional y multisectorial incluyendo la participación de
Gobiernos Regionales, locales y de la sociedad civil organizada (ONGs,
organizaciones de personas afectadas, organizaciones de base, etc).
La ESNPyC TB debería participar activamente en la Asamblea y Secretaria Ejecutiva
de CONAMUSA.
Fortalecer los equipos de gestión en los diferentes niveles, para asegurar la
continuidad del desarrollo efectivo de la estrategia, garantizando la permanencia de
integrantes de los equipos por un periodo mínimo de 2 años.
Las Direcciones Ejecutivas de Promoción de la Salud deberían incorporar en sus
objetivos las prioridades de la Estrategia Sanitaria de Tuberculosis.
Fortalecer los mecanismos de coordinación intersectorial e interinstitucional
(MINSA – Ministerio de Justicia) para el fortalecimiento y sostenibilidad del trabajo
de la ESNPyCTB en el INPE.
Liderar los procesos en representación del sector en el diseño, monitoreo y
evaluación del Programa para el Fortalecimiento de la Prevención y Control de la
tuberculosis, del Fondo Global.
Asegurar la adquisición y distribución adecuada y oportuna de los medicamentos e
insumos de laboratorio, fortaleciendo las coordinaciones entre el SISMED y la
Estrategia Sanitaria de Tuberculosis.
Fortalecer la estrategia DOTS y DOTS plus según niveles, enfatizando la búsqueda
de sintomático respiratorio entre los afectados segùn los ciclos de vida.
Fortalecer el trabajo coordinado con seguridad social y otras entidades prestadoras
de salud a fin de lograr la consolidación de la estrategia DOTS.
Fortalecer a los Comité Técnico Permanente y Comité Consultivo de la ESNPyC TB.
Implementar estrategias de coordinación con instituciones prestadoras de salud
privadas.
Asegurar una transición gradual y bien planificada, brindando capacitación y
herramientas a los responsables del control de la tuberculosis, para la gestión e
implementación bajo el nuevo sistema.
Promover el cumplimiento de medidas de Bioseguridad: administrativas,
ambientales y de protección respiratoria, para el personal de salud y el usuario que
acude al establecimiento de salud.
Fortalecer el equipamiento de los laboratorios según niveles de complejidad para
asegurar que las actividades de la Estrategia de Tuberculosis se realicen
eficientemente (baciloscopias, cultivos. Pruebas de sensibilidad).
Continuar el proceso de descentralización de la realización de la prueba de
sensibilidad de medicamentos antituberculoso de primera línea.
Actualizar la información de Reacciones adversas a fármacos anti tuberculosis,
para lo cual se coordinara con DIGEMID y las DIREMID para fortalecer esta
actividad.
Capacitar e incorporar a nuevos consultores clínicos para la estrategia DOTS PLUS.
Realizar el Estudio de Resistencia a Fármacos Antituberculosos en un trabajo
conjunto con el INS.
Elaborar y Ejecutar el proyecto del Estudio de Riesgo Anual de Infección en
Tuberculosis.
Fomentar el desarrollo de investigaciones operacionales, epidemiológicas y
ensayos clínicos en tuberculosis en todos los niveles de atención.
Realizar una evaluación operacional retrospectiva de los pacientes que ingresaron
al esquema Dos Reforzado, que se utilizo entre los años 1997 y 2001.
Potenciar el aspecto ético de la atención al paciente con tuberculosis e iniciar el
proceso de construcción de herramientas de medición bioéticos.
Las presentes conclusiones y recomendaciones del Seminario Taller fueron
aprobadas por los participantes del evento.
Lima, 18 de marzo del 2005
