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RESPONSABILIDAD ÉTICA Y
JURÍDICA: REGISTROS DE
ENFERMERÍA
ELIZABETH MURRAIN KNUDSON
LINA PATIRCIA VILLABONA
PRESENTACIÓN 1. CONCEPTOS BÀSICOS
• Definición
• Finalidad
• Características
2. RESPONSABILIDAD ÈTICA Y JURÌDICA
3. CONCLUSIONES
I. ALGUNOS CONCEPTOS
BÁSICOS
• REGISTROS DE
ENFERMERÍA:
• Soporte documental donde
queda recogida toda la
información sobre la actividad
de enfermería referente a una
persona concreta, valoración,
tratamiento recibido y su
evolución.
Finalidad de los Registros
• PRINCIPAL: Asistencial
• Docente
• Investigativa
• De Gestión
• Etica y
• Jurídico - legal
CARACTERÍSTICAS DE LOS
REGISTROS DE CALIDAD
• Los sistemas de registro deben ser
eficaces (apto, bueno), efectivos (real,
verdadero) y eficientes (óptimo,
cumplido, garantía).
» Ver ejemplo 1.
NOTAS LIBRES (ejem. 1) • “Ingresa pte de
urgencias en camilla
consciente, alerta, en
compañía de familiar y
servicio de apoyo, con
venopunción en MSI sin
líquidos, la bolsa vacía y
con la sangre hasta la
mitad del equipo”.
• “Un buen registro de enfermería es
aquel que recoge la información
suficiente para permitir que otro
profesional de similares cualidades
asuma sin dificultad la
responsabilidad del cuidado del
paciente.”
• Manuel Amezcua
• .... “Paciente en
iguales condiciones
....estable”
• ¿Que tiene esa nota
de eficiente?
• ¿Estable respecto a
qué?
• Ver ejemplo 2.
NOTAS LIBRES (ejem. 2)
• “Recibo llamado de salas de cirugía me reportan que el paciente tiene glucometría de 44 mg/dl y la bala de O2 descargada; al salir del servicio la bala funcionaba. Al auxiliar de enfermería que llevaba al paciente lo dejaron esperando casi 30 minutos para recibir al paciente…”
CARACTERÍSTICAS DE LOS
REGISTROS (2)
• Debe contener la descripción del
estado de salud - enfermedad del
paciente, la atención brindada y la
actividad planificada, así como la
prestación del cuidado a la persona,
enunciando fecha, hora, acción,
resultados y nombre de quien la
ejecuta.
• “Paciente consciente,
alerta y orientado.....
• En iguales
condiciones...
• Estable.....”
• “Signos vitales
INVENTADOS y
hoja neurológica
copiadas como
planillas”
– Ver ejemplo 3.
NOTAS LIBRES (ejem. 3)
• “Recibo peta elerta, conciyte, roientada
con LEV permeables p hidrtada con
dolor cpntorlado preportes”.
CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS (3)
• Debe evaluar también como se da
respuesta a las necesidades del
paciente a través del proceso
asistencial, asegurando la calidad
científico – técnica, la satisfacción de
los clientes internos (enfermeros) y
externos (paciente, familia), que permita
el avance del conocimiento enfermero y
dar respuesta a las necesidades de
salud de la población.
CARACTERÍSTICAS DE LOS
REGISTROS (4)
• Deben ser claros, legibles, sin
tachones, enmendaduras (que también
quedan registradas a nivel informático),
oportunos y que reflejen continuidad
tanto en la atención como en el cuidado
de enfermería.
II. MARCO ÉTICO Y
JURÍDICO DE LOS
REGISTROS
Por respeto, responsabilidad y compromiso
con el paciente y hace evidente la apropiación
por parte de enfermería de los derechos del
paciente y los derechos humanos, hace
explícita la contribución al desarrollo de la
enfermería y su responsabilidad moral,
profesional y social.
(2) Por el imperativo legal, es decir
responsabilidad jurídica: la evolución y
planificación de los cuidados de
enfermería, la aplicación terapéutica y
las gráficas de las constantes vitales
que deben ser monitoreadas de
acuerdo al estado de salud –
enfermedad de la persona.
La historia es el
documento
testimonial ante
autoridad judicial,
es la evidencia
objetiva y tangible
del actuar de
enfermería.
(3)
Por razones asistenciales, sin duda el
registro de toda la información referida al
proceso de atención del paciente va a
contribuir a mejorar la calidad de los
cuidados brindados aumentando la calidad
percibida por el paciente, la familia y la
sociedad, quienes son los que dan
constancia de la continuidad del cuidado de
enfermería independiente de quien lo
atiende.
• Es
imprescindible el
registro para un
aseguramiento
de la
continuidad de
los cuidados,
pilar básico de la
calidad de los
mismos.
(4) Toda la información que proporciona
el equipo de enfermería puede ser la
base para la generación de trabajos
de investigación, puesto que se
aportan datos para el análisis
estadístico que permita conocer la
mejor evidencia científica que nos
permita mejorar los cuidados en
oportunidad, acceso, eficiencia y
calidad,
Nuestros registros deben estar
presentes en la historia clínica y servir
de base para procesos de
investigación que promuevan la
ratificación de teoría o la generación
de nuevas teorías en enfermería a
través de la sistematización de los
actos de cuidado utilizando el
método científico para su posterior
análisis y valoración. » Ver ejemplo 4 y 5.
NOTAS LIBRES (ejem. 4)
• “El paciente apenas
entra a la habitación
elimina pero a pesar
que le pido que me
guarde la orina la
desecha y no me
avisa”
FRASES ELOCUENTES (ejm. 5)
• Timbre serca
• Tinbre cerca
• Paciente anciosa
• Sin secresiones
• Se mobiliza para lado y lado
• Oxigeno a nesecidad
• Palides generalizada
• Cambio de pocisión
• Tiempos de cuagulación
(5) • El desarrollo de los registros de
enfermería permitirá a las diferentes
instancias que gestionan tanto la
prestación de servicios como al recurso
de enfermería determinar aspectos
como tiempos y movimientos, carga de
trabajo, distribución de los recursos
asistenciales tanto humanos, como
científicos, tecnológicos y las
necesidades derivadas de estas.
• Por lo tanto es responsabilidad de enfermería
describir las condiciones bajo las cuales
realiza su trabajo y solicitar lo que sea
necesario para ejercerlo con dignidad,
eficiencia y calidad. – Ley 911 de 2004. Por la cual se dictan disposiciones en materia
de la responsabilidad deontológica para el ejercicio de la
profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen
disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones
Artículos 5, 6.
(6) • Los registros de enfermería son una
fuente inagotable de reflexión y análisis
en el proceso de formación de futuros
enfermeras y de las mismas enfermeras
de la asistencia para procesos de
mejoramiento continuo, puesto que son
una fuente de información disciplinar
que reúne la prestación de servicios,
así como la imagen, identidad y los
modelos de cuidado tangibles.
• DEMANDAS:
• CIVIL
• PENAL
• ADMINISTRATIVA
– Negligencia
– Mala pràxis
– Impericia
RECOMENDACIONES
• CONFIDENCIALIDAD
(Computador en el pasillo, Historia
clínica abierta.)
• REDACCION SENCILLA Y COMPRENSIBLE
• NOTAS EVOLUTIVAS, NO REPETITIVAS.
• REGISTROS SIN ERRORES GRAMATICALES
• REGISTROS PRECISOS Y OPORTUNOS
RECOMENDACIONES
• EVITE ABREVIATURAS.
• DESCRIBA OBJETIVAMENTE EL
COMPORTAMIENTO Y REACCIONES DEL
SUJETO DE CUIDADO.
• LAS NOTAS DE ENFERMERÍA DEBEN
FOMENTAR EL COLEGAJE Y EL TRABAJO
INTERDISCIPLINARIO RESPETUOSO.
REGISTROS A MEJORAR
Procedencia: urgencias, admisiones, recuperación, etc.
Estado de conciencia y orientación.
Medios invasivos.
Estado de la piel, heridas quirúrgicas.
Condiciones especiales: limitaciones funcionales, acompañante.
Educación brindada (paciente y familia).
1. INGRESO DEL PACIENTE.
REGISTROS A MEJORAR
SIGNOS VITALES: Registrar al ingreso
del paciente.
DOLOR : Ubicación e intensidad.
Registrar evolución de dolor (medidas
tomadas).
REGISTROS A MEJORAR
2. CONTROL DE LIQUIDOS
• Describir vía oral: agua, medios de
contraste, alimentos, etc.
• Vía enteral: leche materna, fórmulas,
nutriciones. Infusiones, bolos, latas.
• Registrar tolerancia
REGISTROS A MEJORAR
Identificar mezclas.
Registrar bolos de líquidos.
Identificar: coloides, cristaloides.
Líquidos eliminados: conservar denominación de drenajes.
REGISTROS A MEJORAR
3. EVENTOS ESPECIALES
• Caídas
• Procedimientos realizados
• Exámenes pendientes
• Cualquier evento que requiera ser conocido
por el personal de enfermería. Ejemplo:
entrega de prótesis dentales a la familia.
REGISTROS A MEJORAR
4. EGRESO DEL PACIENTE
• Siempre hacer nota de egreso
• Medios invasivos: describir estado
• Estado de la piel.
• Educación brindada al paciente y a la
familia.
III. CONCLUSIONES
* Son la evidencia del sentido, presencia y
participación del equipo de enfermería en
la atención y cuidado de la persona,
familia y comunidad, es imposible
constatar lo específico que aportamos a la
atención de la salud.
CONCLUSIONES (2)
* Los registros contribuyen a mejorar la
calidad científico – técnica y a resolver los
problemas de salud de los usuarios a
través de la detección de necesidades y
limitaciones, lo cual contribuye también a
la excelencia y la calidad.
CONCLUSIONES (3)
• La realización de los registros son el
reflejo ético, jurídico y social del cuidado
del profesional de enfermería, por lo tanto
constituye un imperativo su realización
especialmente determinando las
condiciones de tiempo, modo y lugar bajo
las cuales se realiza el cuidado.
CONCLUSIONES (4)
• Es responsabilidad ética, jurídica y social de la gerencia – administración de las entidades prestadoras de servicios de salud, así como de las direcciones y coordinaciones de enfermería promover y velar por la eficiente, clara, continua y oportuna realización de los registros de enfermería, para lo cual deben generar las estrategias que sean necesarias y que se encuentren acordes con el contexto en el que laboran y el nivel de complejidad de la atención.
CONCLUSIONES (5)
• Es responsabilidad individual, colectiva y administrativa dar eficiente respuesta a la normatividad vigente:
• Resolución 1995 del 9 julio de 1999: definición y características de la HC.
• Decreto 2309 del 2002: se crea el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
• Circular 0015 del 4 abril de 2003: Habilitación hospitalaria HC y Registros Asistenciales.
• Ley 911 de 2004: Código Deontológico de Enfermería Capítulo V, Art. 35 – 38.
• Decreto 2200 de 2005: parámetros de calidad en la atención, prescripción de medicamentos.
BIBLIOGRAFÍA
• .Amezcua M. La calidad de la documentación clínica de enfermería: del
papeleo a los registros para el cuidado. Index en Enfermería 1995; 11: 15 –
20.
• .Decreto 1995 de 1999. “Por medio del cual se establecen normas para el
manejo de la Historia Clínica en Colombia”.
• .Gutiérrez de Terán Moreno G. Aspectos legales de los registros de
enfermería. Enfermería clínica 3 (1): 21 – 24.
• .Karkkainen O., Bondas T., Eriksson K. Documentation of individualized
patient care: a qualitative metasynthesis. Nurs Ethics. 2005 Mar; 12 (2): 123
– 132.
• .Ley 266 de 1996. “Por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en
Colombia y se dictan otras disposiciones”.
BIBLIOGRAFÍA (2)
• Ley 911 de 2004. “Por la cual se dictan disposiciones en materia de la
responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de
Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario
correspondiente y se dictan otras disposiciones”.
• Chaparro Díaz L., García Urueña D. C. Registros del profesional de
enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado. Revista de
Enfermería, consultada en , marzo de 2009.
• Páginas de ética: Página N° 8: Notas de Enfermería y Página N° 9:
Responsabilidad ética en el cuidado de enfermería, consultadas en en
marzo de 2009.
• Alvarez del Castillo, Flor Matilde. Informe de Gestión año 2008 Tribunal
Departamental Etico de Enfermería de Cundinamarca, Bogotá, Meta,
Casanare y Amazonas, Revista de la Anec Febrero de 2009, N° 69, p. 32.
• “El compromiso
es una virtud
que debe
cosecharse, no
una debilidad a
despreciase.”