resúmenes de los trabajos presentados a las xii jornadas

SUPLEMENTO

Resúmenes de los trabajos presentados a las XII Jornadas de Residentes SVMFiC

Valencia, 13 de mayo de 2010

ISSN: 1989-6832 www.revistafml.es

Publicación oficial

fml. Julio 2010; Volumen14, Suplemento 4. 17 páginas Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH Artículos de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria www.revistafml.es ISSN: 1989-6832

Resúmenes de los trabajos presentados a las XII Jornadas de Residentes SVMFiC. 2010

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SVMFiC JUNTA DIRECTIVA Presidente Carlos Fluixá Carrascosa Vicepresidentes Juan V. Quintana Cerezal Enrique Soler Bahilo Tesorero Carlos Borrás Palle Secretaria Ma Ángeles Medina Martínez Vocal de Alicante Francisco Ortiz Díaz Vocal de Castellón Beatriz Lacomba Aladreu Vocal de Valencia Esteban Puchades Marqués Vocal de Pregrado Pilar Roca Navarro Vocal de médicos residentes Lorena Agut Borrás Vocal de grupos de trabajo Marta Álvarez Martínez Vocal de docencia Pilar Botija Yagüe Vocal de investigaciónn Francisca Gil Latorre Vocal de comunicaciónn y prensa José J. Blanquer Gregori Vocal de empleo Dolores Celdrán Yelo

Revista fml COMITÉ EDITORIAL Editor jefe Juan Vte. Quintana Cerezal Editores asociados Vicente Gil Guillén Heliodoro Ibáñz Bargues Domingo Orozco Beltrán Óscar Pérez Quintana Consejo editorial Francisco Beltrán Riquelme José Javier Blanquer Gregori Salvador Pertusa Martínez COMITÉ DE EXPERTOS Manuel Batalla Sales Francisco Beneyto Castelló Cristina Calvo Gil Antonio Fornós Garrigós Francisco Ortiz Díaz Vicente Palop Larrea Carlos Sanchís Domenech Jose Manuel Soler Torro ́ Francisco J. Valderrama Zurián Cristina Vivas Maiques



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COMITÉ ORGANIZADOR Y CIENTÍFICO Mª Carmen Galindo Martí Cristian Greco Esther Ruescas Escolano Inma Piquer Franch Vocal de enlace Juan Vte. Quintana Cerezal SECRETARÍA TÉCNICA SVMFiC c/ Sta Cruz de la Zarza 4 46021 Valencia tel 963392756 [email protected] www.svmfyc.org SEDE DE LAS JORNADAS Palacio de Congresos de Valencia



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Trabajos de investigación

Consumo diario de calcio en la población de 35 a 65 años que acude al centro de salud.* Inés Mahiques Vidal, Silvia Martínez Piera, Maria Vázquez Ubago, Sylvia Fillard Moliner. Pg.6 Integrando el trabajo en Atención Primaria: Búsqueda de asociación clínica entre la demanda en cirugía menor y riesgo en salud mental Benjamín Brouzet, Laura Redondo, Agustín Calvo, Pablo Amor, Julia Moreno. Pg6 Perfil de la vacunación contra el virus del papilloma humano Javier Sorribes Monfort, Manuel Batalla Sales, Mª José Monedero Mira. Pg7 Nefropatía diabética. ¿tratamiento con IECA y/o ARA II? Abdelaal Ragheb Elfarra, Vicente Giner, Lirios Tomas Gil, Diana Stancu, Sabina Gregorio Molina. Pg7

Casos clínicos

Doctor me pica todo * Susanna Bordes Revert, Begoña López Cañas, Sara Monllor Córcoles, Irene Orenga Damigo, Abel Vercher Gómez. Pg8 Mujer de 43 años con artromialgias y nódulos en piernas Inmaculada Piquer Franch, Rosalía Torres Miravet, Enrique Soler Bahilo, Lorena Agut Borrás, Santiago Gras Balaguer. Pg8 Varón de 16 años con astenia y edemas Inmaculada Piquer Franch, Lorena Agut Borrás, Enrique Soler Bahilo, Rosalía Torres Miravet, Santiago Gras Balaguer. Pg9 Neumonía por varicela Ana María Jiménez Martínez, Paula Minguel, Víctor Suberviola Collados. Pg9 Dolor lumbar Herminia Valencia López, Carmen Bueno Selles, María del Pilar López Alcalde, Rigal Paulo Medrano Alborta. Pg10 Anciana con disnea Mónica Isabel LLorens Bejarano, Herminia Valencia López, Carmen Bueno Selles, María del Pilar López Alcalde, Rigal Paulo Medrano Alborta Pg10 Hipoglucemia sintomatica reactiva a tratamiento Elika Mariela Rodriguez Ulloa, Mónica Isabel LLorens Bejarano, Carmen Bueno Selles, María del Pilar López Alcalde, Herminia Valencia López Pg11 ¡Otra vez con el lumbago! Susanna Bordes Revert, Sara Monllor Córcoles, Zaloa Obregón Arrue, Irene Orenga Damigo, Abel Vercher Gómez. Pg11 Lo que importa un dedo Roberto Mario Sastre de la Hoz Pg12 H63D y poliartritis Soraya González Caminero Pg12 Doctor, doctor ¿Por qué me mareo tanto? Mercedes Navarro Vicente, Belén Cortés García, María del Monte Moreno Jimenez, Aida Arias Cortés, Inés Mahiques Vidal. Pg13



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Dime con quién andas y te diré de qué padeces Belén Cortés García, Mercedes Navarro Vicente, Aida Arias Cortés, María del Monte Moreno Jimenez, Sylvia Fillard. Pg13 Doctor, creo que algo me ha sentado mal Guillermo Losa Rodríguez, Ana Mª Hermosa García, Nuria Martínez Pastor, Mª Pilar Roca Navarro, Carmen Hernández Espinosa Pg14 Doctor, tengo los ojos amarillos Ana Mª Hermosa García, Guillermo Losa Rodríguez, Mª Dolores Aroca Bernabeu Pg14 De verdad doctor, respiro bien, tan sólo me duele la espalda Ana Mª Hermosa García, Guillermo Losa Rodríguez, Mª Pilar Roca Navarro, Cristina Mora Rojo, Katia Cobas Rojas Pg15 Algo para recordar Aida María Arias Cortes, María del Monte Moreno Jiménez, Mercedes Navarro Vicente, Belén Cortés García Pg15 Fiebre y debilidad en varón de 63 años Rosalía Torres, Inmaculada Piquer, Lorena Agut, Sonia Aguilar, Cayetano Puga Pg16 Doctora, no me siento las manos ni los pies Inés Mahiques Vidal, Sylvia Fillard Moliner, Ester Taberner López, María Mora Moya, Belén Cortés García Pg16 Intoxicacion por floripondio Cristina Donato, Lia Fox, Ivanka Torres, Miguel A Bernal, Cristina Rivas Pg17 *: Trabajo premiado en su categoría



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CARTELES TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN Premio al mejor trabajo de investigación CONSUMO DIARIO DE CALCIO EN LA POBLACIÓN DE 35 A 65 AÑOS QUE ACUDE AL CENTRO DE SALUD. Inés Mahiques Vidal, Silvia Martínez Piera, Maria Vázquez Ubago, Sylvia Fillard Moliner. Introducción El calcio es un componente estructural básico de huesos y dientes e importante en procesos celulares. No obstante, según la OMS, es una de las carencias alimenticias más importantes, implicada en procesos tan prevalentes como son la osteoporosis y las fracturas. Objetivos - Principal: analizar el consumo diario de calcio. - Secundarios: - Si se corresponde con el consumo mínimo recomendado. - Si existen diferencias en función del sexo/edad. - Si sería necesario incidir sobre medidas higiénico-dietéticas. Diseño Estudio de prevalencia, descriptivo, retrospectivo, aleatorizado. Sujetos de estudio; mujeres y hombres, de entre 35-65 años, que acuden al centro de salud, a los que se les pasó el cuestionario validado del consumo de calcio. Los resultados se presentan como medias y desviación estándar para las variables continuas y como proporciones para las categóricas. Resultados Se incluyeron 376 pacientes; 131(34.84%) hombres y 245(65.16%) mujeres. La edad media es 50.67±10.30 años (35 a 65), IQR=20. El consumo medio de calcio es 945.87±379.27mg/día (81 a 2077) IQR=522. Siendo el consumo óptimo en el 50.27%(189) de los pacientes, no existiendo diferencias en función del sexo (p=0.914). En función de la edad; en los <51años el 61.90%(117) consumen suficiente calcio, disminuyendo al 29.41%(55) en los >50años, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0.001) y se mantienen en ambos sexos. Conclusiones Sólo el 50% de los pacientes consumen suficiente calcio en la dieta, disminuyendo este porcentaje al 29% en mayores de 50años por lo que resultaría necesario abordar este déficit en la práctica clínica.

INTEGRANDO EL TRABAJO EN ATENCION PRIMARIA: BUSQUEDA DE ASOCIACION CLINICA ENTRE LA DEMANDA EN CIRUGIA MENOR Y RIESGO EN SALUD MENTAL Brouzet, Benjamin; Redondo, Laura; Calvo, Agustin; Amor, Pablo; Moreno, Julia. Introducción El equipo de cirugia menor de un CS observó un alto numero de casos de salud mental en sus derivaciones, escasamente recogido en la bibliografía. Objetivos Diseñar y realizar una investigación de dicha asociación y sus implicaciones en AP. Diseño Ambito: población: 37.000 habitantes atendida por 20 medicos de familia. Tipo: estudio de casos-controles: Casos recogidos de la agenda de CM, atendidos de X/2008 - X/2009 (n=325); Controles seleccionados aleatoriamente de la poblacion (n=325) equiparando 1:1 por edad, sexo y medico. La variable exposición principal fué:l diagnostico o tratamiento de salud mental registrado el año anterior al estudio. Se definieron criterios de inclusión y exclusión. La asociación entre variables se contrastó con la Χ2 de Mantel – Haenszel y la fuerza de asociación con Odds Ratio y I.C. al 95%. Resultados Se comprobó que no existian diferencias por edad (rango: 17 - 92 años), sexo (50,2% hombres) ni medico de familia. La proporcion de diagnostico y/o tratamiento de salud mental en el grupo atendido en CM fue 39,1% y, 29,8% en controles. La asociación fué significativa (p=0,017) siendo su OR = 1,51 [1,10 – 2,09]; se mantuvo al tener como exposición únicamente el diagnóstico ó el tratamiento en SM [OR 1,49 y 1,63 respectivamente]. La asociación fué mayor en el estrato de hombres de 40 a 60 años, OR=3,97[1,43-11,07]. Conclusión La atención integral al paciente en AP permite tener en cuenta asociaciones –como la estudiada: investigar una demanda a cirugia menor como sintoma/riesgo en salud mental- que de otra manera no se haria.



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PERFIL DE LA VACUNACIÓN CONTRA EL VIRUS DEL PAPILLOMA HUMANO Sorribes Monfort J, Batalla Sales M, Monedero Mira MJ. Introducción El Consejo Interterritorial del SNS introdujo en Octubre de 2007 la recomendación de incluir la vacuna contra el VPH (Virus del Papilloma Humano) en los calendarios de las Comunidades Autónomas. En la Comunitat Valenciana, el Registro de Vacunas Nominal permite obtener datos poblacionales sobre la vacunación. Objetivos Conocer las características de la población que recibe la vacuna del VPH, así como su evolución a lo largo del tiempo. Diseño Ámbito. Pacientes de un centro de Salud urbano, con un total de 28695 pacientes adscritos. Tipo de estudio: descriptivo observacional. Materiales y métodos: Se obtuvieron los listados de registros de vacunas a través del sistema informático oficial de RVN. Resultados Se encontró un total de 306 pacientes, a las que se administró un total de 568 dosis (41’2% 1ª dosis, 36’1% 2ª dosis, 22’7% 3ª dosis). A 13 de las pacientes no se les administró la 1ª dosis en el centro, y a 60 de las pacientes ni la 1ª ni la 2ª. En el momento de la administración de la 1ª dosis, el perfil de edad (en años) fue: 13:23(9’83±4'03%), 14:164(70’09±6'08%), 15:17(7’26±3'54%), 16 a 20:12(5’13±3'04%), 21 a 25: 10(4’27±2'80%), 26 a 30: 5(2’14±1'44%), más de 31:3(1’28±1.017%). Por año de administración de la 1ª dosis, la distribución fue: 2008:148(60’91±6'34%), 2009:59(24’28±5'60%), 2010:36(14’81±4.673%). Conclusiones En la mayoría de los casos se administran la vacuna en el rango de edades más indicado. Existe un porcentaje apreciable de mujeres que se vacunan fuera del periodo recomendado. Se observa un pico de incidencia al iniciarse la primera campaña de vacunación, que se atenuó posteriormente.

NEFROPATÍA DIABÉTICA. ¿TRATAMIENTO CON IECA Y/O ARAII? Abdelaal Ragheb Elfarra, Vicente Giner, Lirios Tomas Gil, Diana Stancu, Sabina Gregorio Molina Introducción Importantes estudios demostraron que los fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) presentan efectos adicionales renoprotectores en pacientes con nefropatía diabética (ND) que el tratamiento hipotensor convencional. Objetivo ¿Son los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA II) más eficaces que los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) en el tratamiento de pacientes con nefropatía diabética? Metodología Revisión sistemática de trabajos y estudios de investigación publicados mediante la búsqueda-MESH. Resultados Los IECA deben utilizarse a la máxima dosis tolerada. Los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía diabética en pacientes DM 1 hipertensos con cualquier grado de albuminuria. Los IECA y ARAII han demostrado retrasar la progresión a proteinuria y la evolución de la nefropatía en pacientes DM 2 hipertensos con microalbuminuria. Conclusiones

- Tanto Ios IECA como los ARAII son efectivos en disminuir la progresión de la nefropatía.

- Las pocas veces que se ha comparado un IECA con ARAII no se han encontrado diferencias significativas en la progresión de la albuminuria.

- La indicación comúnmente aceptada de los ARAII son pacientes que precisan un IECA y no lo toleran principalmente porque presentan tos.

- La prescripción de un ARA II tiene un coste mucho más elevado.

- Para DM tipo 1 hay más estudios con IECA y para DM tipo 2 con ARA-II (losartán, irbesartán).

- Si se utilizan IECA o ARAII se deben monitorizar los niveles de potasio en sangre por el riesgo de hiperkalemia.



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CARTELES CASOS CLÍNICOS Premio al mejor caso clínico DOCTOR ME PICA TODO Susanna Bordes Revert, Begoña López Cañas, Sara Monllor Córcoles, Irene Orenga Damigo, Abel Vercher Gómez. Ambito del caso Centro de Salud. Presentación - Motivo de consulta: Varón de 35 años que presenta prurito generalizado de 2-3 semanas de evolución. - Antecedentes Personales: No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. No animales domésticos. No tratamiento habitual. Camarero. - Exploración física: Lesiones de rascado, resto normal. - Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica básica, función hepática, función renal, función tiroidea y analítica orina normal. Ig E elevada. Analítica heces: sangre oculta en heces positiva, parásitos negativos y estudio microscópico de huevos positivo para Anquilostoma duodenale. Radiografía de tórax normal. Desarrollo En la primera visita pautamos tratamiento con Antihistamínico, acude a la semana por persistir la clínica acompañada de molestias abdominales y náuseas. A la exploración física se observa pápulas eritematosas en región anterior de piernas. Abdomen anodino. Por lo que ampliamos estudio con las pruebas complementarias citadas. - Diagnóstico diferencial: Alteraciones metabólicas, enfermedades hematológicas, neoplasias malignas, enfermedades hepáticas, infestaciones, estados psicógenos, enfermedad renal, otros. - Juicio clínico: Infestación por Anquilostoma duodenale. - Evolución: Se pauta tratamiento con Albendazol 400 mg 1 dosis y repetir a las 2 semanas. Se realiza nueva analítica de heces negativa. Discusión y conclusiones El prurito generalizado es un motivo de consulta frecuente en atención primaria muchas veces infravalorado, pues puede estar relacionado con alteraciones de gravedad variable, desde una piel seca hasta un cáncer no diagnosticado. El prurito debe ser considerado un síntoma, no una enfermedad, y como tal debe realizarse un diagnóstico etiológico que nos posibilitará un enfoque terapéutico adecuado y la detección precoz de procesos de elevada morbimortalidad.

MUJER DE 43 AÑOS CON ARTROMIALGIAS Y NÓDULOS EN PIERNAS Piquer Franch, Inmaculada; Torres Miravet, Rosalía; Soler Bahilo, Enrique; Agut Borrás, Lorena; Gras Balaguer, Santiago Ámbito del caso: Atención primaria Presentación Mujer 43 años, refiere artromialgias, nódulos en extremidades inferiores, disnea de moderados esfuerzos, tos y astenia desde hace 2 meses. HTA, DM2, pericarditis de repetición hace 16 años, uveítis anterior ojo izdo hace 2 años, esteatosis hepática. Tratamiento: Valsartán, metformina, etinilestradiol+drospirenona, Barnidipino TA 160/100, Lesiones eritematosas nodulares en ambas rodillas y tobillos con discreto edema maleolar. Resto normal. Anemia normocítica normocroma, VSG 120 mm/h, PCR 6.8, gluc 191, GGT 181, HbA1c 8.5%, TSH 6.24, T4 1.62 Radiografía de tórax, discreto aumento perihiliar. Se deriva a medicina interna por sospecha de patología autoinmune/sarcoidosis Desarrollo Diagnóstico diferencial: Infecciones, fármacos, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, leucemias, linfomas, Enfermedad inflamatoria intestinal, Behçet, Sdr.Sweet, Sdr.Reiter, embarazo, idiomáticas. Ingreso en medicina interna. Anemia normocítica normocroma, VSG 88, glucemia 169, HbA1c 8.6%, hierro 36, ferritina 114.2, PCR 6.5, GGT 114, proteinograma patrón inflamatorio, TSH 7.97, T4 normal, C3 y C4 elevados; resto normal (autoanticuerpos y ECA negativos) Espirometría: Patrón afectación intersticio alveolar. Biopsia cutánea, paniculitis mixta de predominio septal. TAC: Múltiples adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales. Nódulo parenquimatoso en LSD 5 mm y LSI 10 mm. Diagnóstico: Sarcoidosis (Estadio II-III), hipotiroidismo subclínico Tratamiento: Dacortin (0.5 mg/Kg/día), omeprazol 20 1c/día, isoniacida/piridoxina 2c/d Discusión y conclusiones La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida, que afecta fundamentalmente al pulmón y ganglios linfáticos, con menor frecuencia ojos y piel, y en ocasiones a otros órganos; con presentación clínica muy variable. Será importante realizar una buena historia clínica. En nuestra paciente, su antecedente de uveítis y pericarditis padecidas hace años, ayudaron a orientar de una manera más precisa el diagnóstico final, facilitando su correcto manejo y tratamiento.



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VARÓN DE 16 AÑOS CON ASTENIA Y EDEMAS Piquer Franch, Inmaculada; Agut Borras, Lorena; Soler Bahilo, Enrique; Torres Miravet, Rosalía; Gras Balaguer, Santiago Ambito del caso Atención primaria Presentación Varón 16 años, refiere astenia, mialgias generalizadas, debilidad muscular y alteración del ritmo deposicional, alternando diarrea y estreñimiento desde hace 6 meses. En los últimos 10 días, palidez mucocutánea y edemas periorbitarios. No antecedentes personales de interés. No tratamiento habitual. Palidez cutaneomucosa, edemas periorbitarios y discretos edemas en MMII. No bocio. Resto sin hallazgos patológicos. Analítica Hb 11.1, VCM 83, creat 1.3, CPK 2069 U/l, TSH 809 y T4 libre 0.11, Colesterol 348, LDL 229. Resto normal. Se deriva a urgencias hospitalarias por sospecha de hipotiroidismo grave con rabdomiolisis e insuficiencia renal leve. Desarrollo Diagnóstico diferencial (EDEMAS): ICC, hepatopatía, Síndrome nefrótico y nefrítico, Malnutrición, Enteropatía pierdeproteínas, hipotiroidismo, fármacos, idiopático Durante su ingreso, ECG, ecocardio y Rx tórax, normal. Analítica Hb 11.4, Hto 32.4, VCM 89, creat 1.3, colest total 319, CPK 1632, TSH 683.6, T4 libre 0.09, Cortisol 14.5 ng/dl, anticuerpos anti-tiroglobulina 534, anti-TPO 570, resto normal. Tras instaurar tratamiento con levotiroxina y corticoides, se objetiva mejoría clínica y analítica. Se decide seguir tratamiento ambulatorio con levotiroxina (100 mcg 2 semanas, mantenimiento 125 mcg); y dacortin (mg/Kg), pauta descendente. Analítica a los 2 meses, TSH 0.997, T4 normal, CK 75, colesterol total 136, LDL 73, HDL 46, TGC 83 Juicio clínico: Hipotiroidismo primario grave (tiroiditis autoinmune). Rabdomiolisis e hipercolesterolemia secundaria. Discusión y conclusiones En el hipotiroidismo autoinmune, el déficit de hormonas tiroideas y su clínica, frecuentemente se establecen de una manera progresiva, dando lugar a unas manifestaciones inespecíficas multisistémicas, dificultando inicialmente la orientación diagnóstica del problema, así como su manejo precoz.

NEUMONÍA POR VARICELA. Ana María Jiménez Martínez; Paula Minguel; Víctor Suberviola Collados. Ámbito del caso: hospitalario. Presentación: Motivo de consulta: Fiebre. Antecedentes personales: No reacciones adversas medicamentosas conocidas, HTA, dislipemia, SAHS, portador de CPAP nocturna y ex-fumador. Enfermedad actual: Varón de 59 años de edad que acude a Urgencias del Hospital por presentar cuadro de cinco días de evolución de fiebre máxima de 39º C junto con disnea y lesiones cutáneas eritemato-pruriginosas generalizadas. Había consultado tres días antes por el mismo motivo, siendo dado de alta ante la estabilidad clínica y la normalidad de las pruebas complementarias. Exploración física: Destaca temperatura axilar de 38.4º C, saturación de O2 del 90% con mascarilla tipo Venturi al 30% y lesiones generalizadas maculopapulares y vesiculosas de diámetro inferior a 10 mm afectando a piel y mucosas. Resto anodino. Pruebas complementarias: Gasometría arterial: Insuficiencia respiratoria parcial con alcalosis respiratoria. Radiografía de Tórax: Opacidades nodulares mal definidas bilaterales y difusas, con tendencia a confluir, compatible con neumonía por varicela. Análisis sangre: Leucocitosis sin neutrofilia. Proteína C reactiva de 76.1 mg/L. Hipertransaminasemia leve. Desarrollo Juicio clínico: Neumonía por varicela. Tratamiento: Aciclovir intravenoso. Evolución: Durante su ingreso se mantiene apirético y con buena saturación sin necesitar oxígeno suplementario desde el séptimo día. Se procede al alta hospitalaria tras diez días de tratamiento antiviral evidenciándose en la radiografía de tórax evidente mejoría radiológica. Discusión y conclusiones: La neumonía varicelosa es la complicación más grave y frecuente de la varicela en el adulto, apareciendo en el 10-20% de los afectados. Su sospecha es esencial para iniciar tratamiento de manera temprana y poder así reducir el riesgo de muerte por esta complicación.



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DOLOR LUMBAR Herminia Valencia López, Carmen Bueno Selles, María del Pilar López Alcalde, Rigal Paulo Medrano Alborta. Ámbito del caso Atención primaria. Presentación Masculino de 23 años de edad, con antecedentes de Sinus Pilonidal recidivante, fumador de 20 cigarrillos día, consumidor habitual de cannabis y cocaína. Actualmente en paro, y ha agotado la prestación por desempleo. Motivo de consulta: Dolor lumbar que empeora con determinadas posturas, e irradia hacia cara anterior de abdomen, quedándose “enganchado”. El dolor no cede con tratamiento prescrito, consultando de nuevo 15 días después. Refiere además dolor en hemitórax y hombro derecho con sensación disneica. Pruebas complementarias: Rx raquis lumbo-sacro, sin signos patológicos. Dada la intensidad de la sintomatología, la falta de respuesta al tratamiento convencional, se realiza interconsulta a Traumatología. Se remite vía urgencias hospitalarias, ingresándolo por metástasis pulmonares: Hb 9, Leucocitosis 16 200, GPT 122, FA 422, LDH 2450, beta- HCG 95670, alfa fetoproteína 4.5. Rx tórax: Imágenes nodulares múltiples de contorno liso entre 0,8 y 2 cm. Mantoux negativo, Cultivo de esputo negativo para micobacterias. TAC cerebral: No LOES. TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO: Nódulos pulmonares bilaterales (imagen en suelta de globos), hepatomegalia con nódulos hipodensos heterogéneos, nódulos mediastínicos y retroperitoneales. Diagnóstico Diferencial: Bronconeumonía, metástasis Desarrollo Juicio clínico: Tumor de células Germinales no seminoma. Coriocarcinoma estadio TNM III C, con metástasis viscerales extra pulmonares . Tratamiento: Criopreservación de esperma . Quimioterapia con esquema BEP, Cloruro mórfico de liberación retardada, Vitamina K. Conclusión Paciente con dolor Lumbar de características no claramente mecánicas, resistente a los tratamientos convencionales con una radiografía normal, en donde las causas de este dolor está producido por metástasis retroperitoneales.

ANCIANA CON DISNEA. Mónica Isabel LLorens Bejarano, Herminia Valencia López,Carmen Bueno Selles, María del Pilar López Alcalde, Rigal Paulo Medrano Alborta Ámbito del caso: Urgencias de Atención primaria (citas al día) Presentación Mujer de 81 años traída por sus familiares porque, estando previamente bien, le notan dificultad respiratoria, y dicen que se queja de dolor en hipocondrio derecho. Niegan tos ni fiebre los días previos. Como antecedentes destacan HTA en tratamiento con valsartan, y enfermedad de Alzheimer en estadío avanzado. No otras enfermedades crónicas conocidas. No hábitos tóxicos presentes ni antiguos Exploración: regular estado general, palidez cutáneo-mucosa, disneica en reposo, con tiraje. Normotensa, Saturación de O2 78%. Auscultación: tonos cardiacos casi imperceptibles, buena ventilación en hemotórax izquierdo, hemotórax derecho con silencio. Se realizan: Rx tórax: neumotórax derecho, que desplaza tráquea y mediastino a la izquierda, bioquímica, hemograma y coagulación normales. Gasometria arterial: pH 7.28, pCO2 57, Sat O2 50, HCO3- 26. tubo de drenaje pleural conectado a aspiración de sello de agua. Desarrollo diagnósticos diferenciales planteados: neumonía en fase de hepatización, derrame pleural masivo, neumotórax. Juicio clínico: Neumotórax a tensión, espontáneo, secundario Tratamiento: tubo de drenaje pleural conectado a sistema de aspiración de sello de agua. Al insertar el tubo, se produjo enfisema subcutáneo. Resto transcurrió sin complicaciones, siendo alta a las 72 h. No se realizó TAC de alta resolución para predecir recidivas dadas la edad y la patologia de base de la paciente Discusión y Conclusiones El neumotórax no sólo aparece en jóvenes, puede aparecer en ancianos que tengan alguna lesión pulmonar antigua. En este caso la Anamnesis fue especialmente dificultosa dadas las características de la paciente



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HIPOGLUCEMIA SINTOMATICA REACTIVA A TRATAMIENTO. Elika Mariela Rodriguez Ulloa, Mónica Isabel LLorens Bejarano, Carmen Bueno Selles, María del Pilar López Alcalde, Herminia Valencia López Ámbito del caso: Urgencias. Presentación Masculino de 55 años , remitido de C. salud , según refiere su familiar estando durmiendo en domicilio presenta relajación de esfínter urinario emitiendo micción, inconsciente sin respuesta a estimulos externos , mirada perdida y sudoroso, se le realiza glucemia capilar: 25 mg /dl , se administra glucosmon endovenoso revirtiendo a los poco minutos. Antecedentes personales. HTA . Fumador de 1 paq/ 2 dias .Bebedor ocasional. Exp . Física: TA 152/87 Temp 35,9° C. AP. Disminución de murmullo vesicular en base derecha.Abdomen. Globuloso , timpánico a la percusión , doloroso muy discretamente en HD y epigastrio. Pruebas complementarias: Analitica: Glucosa 118, K 2.55, GOT 154, Hb 11,6 Leucos 14500, , Quick 57%, Alfa fetoproteína 64 . Rx tórax: Elevación de hemidiafragma derecho. Rx Abdomen: Dilatación difusa de asas de delgado sin apreciar niveles. Ecografia abdominal: Hígado Hiperecogénico con áreas quísticas , compatibles con metástasis.Presencia de aparente imagen de masa sólida en lecho esplénico ( entre lengüeta inferior y polo superior renal izquierdo . Probable masa de cola pancreática. TAC ABDOMINAL: Neo de cuerpo –cola páncreas de 10x6x9. PAAF Hepatica: Metástasis de adenocarcinoma compatible con origen pancreático. Evolución Clínica: Se inicio tratamiento con corticoide y Glucagon para mantener glucemias por encima de 50 mg/ dl. Desarrollo Juicio Clínico: Adenocarcinoma de páncreas con metástasis Hepáticas -Hipoglucemia sintomática reactiva a tratamiento. Tratamiento: Diazóxido , Quimioterapia. Conclusión Buscando un transtorno metabolico, y con la insistente hipoglucemia resistente a tratamiento pautado llegamos a Dx de la neoplasia.

¡OTRA VEZ CON EL LUMBAGO! Susanna Bordes Revert, Sara Monllor Córcoles, Zaloa Obregón Arrue, Irene Orenga Damigo, Abel Vercher Gómez. Ámbito del caso: Urgencias. Presentación Motivo de consulta: Varón de 77 años. Acude por segunda vez a Urgencias por dorsalgia de dos meses de evolución, que irradia en cinturón a espalda. Continuo, no mejora con reposo ni analgesia habitual. No otra sintomatología. Antecedentes personales: Ex-fumador, neoplasia prostática previa (desconoce), no otros antecedentes. Exploración física: Cifosis y dolor en raquis dorsal medio. No lesiones cutáneas. Fuerza, sensibilidad y reflejos conservados. Lassegue y Bragard negativos. Cardiorrespiratorio normal. Abdomen anodino. Pruebas complementarias: Radiografía (RX) tórax: Elongación aórtica. Resto normal. RX columna lumbar: Lesión blástica en vértebra torácica (T) 8 sugestiva de metástasis. Analítica: hemograma, bioquímica y orina: normal. Resonancia magnética (RM): afectación tumoral vertebral difusa, compromiso de canal y compresión medular en T5-T6 con fractura/aplastamiento. Acuñamiento anterior en T8. Desarrollo Diagnóstico diferencial: Según clínica, distinguimos tres tipos de lumbalgia. Mecánica: estiramiento, enfermedad discal, espondilopatías, hernias de disco, osteoporosis/fractura No mecánica: neoplasias (leucemia/linfoma, tumores medulares), infecciones, Dolor lumbar visceral referido: nefropatía, prostatitis, aneurisma abdominal, absceso Juicio clínico: Dolor lumbar no mecánico. Probablemente secundario a neoplasia de origen prostático. Discusión Ante un paciente con clínica de lumbalgia que no responde a analgesia habitual, debemos plantearnos unos signos de alarma o “banderas rojas” para descartar malignidad. Debemos sospechar ante: edad (menor de 20 o mayor de 55 años si es primer episodio), inmunosupresion (uso de esteroides, VIH), antecedentes de neoplasia, traumatismo, fiebre persistente, alteraciones neurológicas, alteraciones urinarias. Conclusiones Ante una patología tan frecuente como la lumbalgia, a menudo banal, debemos estar alerta para no pasar por alto patología grave que requiere atención urgente.



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LO QUE IMPORTA UN DEDO Roberto Mario Sastre de la Hoz Ámbito del caso: Atención Primaria Presentación Motivo consulta: Dolor en 3º dedo pie derecho. Dolor matutino ocasional, autolimitado pero limitante a la deambulación con cianosis asociada, horas de duración que inició diciembre del 2008. Antecedentes: exfumador (3 años); reducción sobrepeso con ejercicio (IMC-2008: 39,4); Hipertensión Arterial buen control con tratamiento farmacológico (IECA) y no farmacológico. Vagotomía gástrica por ulcus. Exploración física: Pulsos periféricos EEII conservados,. (IMC: 23,9; PA: 120/80) Tonos rítmicos sin soplos, carótidas laten simétricas, ausencia soplos abdominales. Pulsos periféricos conservados en EEII, digital anodina discreto edema con eritema en falange distal, no dolor movilización. ECG RS 90 lpm; EE + 30; conducción A, AV, V repolarización normal sin signos de isquemia y/o Hipertrofia Ventricular. Analítica: Col-T: 170 LDL-c TG 100 mg/dl PCR: 0.1 mg/L Desarrollo Diagnóstico Diferencial: Sabañón o eritema pernio; aterotrombosis isquemia distal. Síndrome del dedo azul; Enfermedad de Raynaud. Evolución: se describe la evolución con dolor continuo, limitación funcional importante que precisa ingreso para la indicación de tratamiento anticoagulante ante necrosis distal. Diagnóstico final: Síndrome antifosfolípido; Fibrilación Auricular Paroxística establecida durante su ingreso Hospitalario, y revertida tras cardioversión; anticoagulación más antiagregación plaquetaria, tratamiento con IECA y calcioantagonista para control de frecuencia ventricular e Hipertensión arterial. Conclusiones En Atención Primaria los problemas y enfermedades que son sistémicas pueden empezar con manifestaciones locales, que pueden parecernos banales. Mejorar los sistemas de comunicación y accesibilidad entre niveles asistenciales nos facilitaría la resolución de estos casos -acceso telefónico-.

H63D Y POLIARTRITIS Soraya González Caminero Ámbito del caso: Reumatología y metabolismo óseo. Presentación Motivo de consulta: Varón de 63 años que acude a urgencias con dolor y tumefacción en mano derecha, rodillas y tobillos, fluctuante desde hace dos meses. No traumatismo previo. No síndrome febril. Exploración: edema mano derecha y pie izquierdo descartando trombosis venosa profunda y flebitis y diagnosticándole de artropatía gotosa debido a sus antecedentes. Quince días después acude a CCEE Reumatología continuando con dolor en tobillos- pies y segundo dedo mano derecha. Antecedentes personales: Sobrepeso, fumador, enolismo , hipercolesterolemia, hiperuricemia con episodios de gota, neo próstata, trabajador en fábrica de envases de cartón. Exploración física: Tumefacción con choque +/- en rodilla izquierda. Edema tobillo izquierdo y antepie. Tumefacción muñecas y metacarpo falángicos segundo dedo. Limitación flexo-extensión de rodillas con cepillo +. Pruebas complementarias: Ferritina 1446, hierro 190, reactantes fase aguda elevados; hormonas tiroideas y proteinograma normal; test coombs directo, factor reumatoide, marcadores tumorales y auto anticuerpos negativos. Pruebas radiológicas: Imagen en gancho en segunda metacarpo falángica bilateral, gonartrosis grado II-III, signos degenerativos primera falange de los pies. Ecografía abdominal: quiste cortical en riñón izquierdo y resto normal. Biología molecular: Mutación H63D positiva con carácter heterocigoto, mutación C282Y negativa que diagnostica hemocromatosis. Dessarrollo Diagnóstico diferencial: Artrosis, Artropatía por pirofosfatos idiopática, Artritis reumatoide, Poliartritis gotosa, Condrocalcinosis. Juicio clínico: Poliartritis, Hemocromatosis, Hiperuricemia. Tratamiento: Inacid, Omeprazol, Zamene, Colchimax, Natecal, Sangrías terapéuticas. Evolución: No artritis, molestias en las rodillas con deambulación. Conclusiones Se diagnostica de artropatía secundaria a hemocromatosis. La hemocromatosis es una enfermedad hereditaria que provoca elevada absorción intestinal y la tríada: cirrosis, diabetes, hiperpigmentacíon. La artritis se produce en un 50% y se trata con AINES.



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DOCTOR, DOCTOR ¿POR QUÉ ME MAREO TANTO? Mercedes Navarro Vicente, Belén Cortés García, María del Monte Moreno Jimenez, Aida Arias Cortés, Inés Mahiques Vidal. Ámbito del caso: atención primaria. Presentación Motivo de consulta: Varón de 63 años de edad que acude a la consulta de su médico de familia porque en los últimos dos meses ha presentado episodios de mareo tipo inestabilidad junto con visión borrosa, sudor frío y sensación de hambre. En la mayoría de veces estos episodios mejoran con la ingesta de alimentos. Refiere que en las últimas semanas estos episodios van en aumento. No cambios en la medicación habitual. Antecedentes personales: No reacciones alérgicas medicamentosas. No hábitos tóxicos. Intervenido de estómago por úlcera perforada hace 15 años, portador de STENT carotideo bilateral. Exploración física: T.A: 140/80 mmHg, FC: 68 lpm, Peso 70.5Kg, Talla 165cm, GD: 82mg/dl. Otoscopia bilateral normal. ACP: normal. Abdomen con cicatriz de laparotomía media sin dolor ni visceromegalias. Peristaltismo presente. Extremidades sin edemas ni flebitis. Exploración neurológica básica sin focalidad. Raquis cervical sin deformaciones ni contracturas. No doloroso a la palpación, movilidad conservada. Pruebas complementarias: Se solicita analítica de sangre, ECG, una radiografía de tórax y de raquis cervical y se le indica al paciente que si presenta nuevos episodios que debe tomarse la T.A, la FC y la GD. Se cita al paciente para los resultados de las pruebas que son normales y nos comenta que ha presentado dos episodios similares con las siguientes constantes: T.A (mmHg): 130/80 y 140/75, FC (lpm): 80 y 72, GD (mg/dl): 40 y 48. Desarrollo Diagnóstico diferencial: Al objetivarse hipoglucemias, nos planteamos etiología: 1. De ayuno: Producción insuficiente de glucosa: déficit hormonal, insuficiencia hepática, renal, hipotermia y fármacos. Utilización excesiva de glucosa: hiperinsulinismo (insulina exógena, insulinota, fármacos). Tumores pancreáticos.

2. Postpandrial (reactiva): después de cirugía gástrica. Ampliamos estudio solicitando: insulina, péptico C, cortisol basal y una ecografía abdominal y se deriva a cc.ee de endocrinología. Tratamiento y evolución: Se instaura dieta en la que debe evitar hidratos de carbono de absorción rápida y citamos al paciente en dos semanas para resultados siendo normales y comenta que no ha presentado nuevos episodios. En el momento actual está pendiente de ser valorado por endocrinología. Juicio cínico: Hipoglucemia reactivas.

Discusión y conclusiones Es muy frecuente en atención primaria consultar por episodios presincopales y que en el momento de la consulta el paciente se encuentra asintomático. Nuestro caso podría orientarse hacia un cuadro banal, pensando en una etiología vasovagal, pero la elevada frecuencia de aparición de los síntomas así como la clínica acompañante nos hacen ampliar mas el diagnóstico diferencial. DIME CON QUIÉN ANDAS Y TE DIRÉ DE QUÉ PADECES Belén Cortés García, Mercedes Navarro Vicente, Aida Arias Cortés, María del Monte Moreno Jimenez, Sylvia Fillard. Ámbito del caso: atención primaria. Presentación Varón de 62 años, casado, que acude a la consulta porque a lo largo de la semana previa ha presentado un exantema generalizado, que respeta palmas; es maculopapular no pruriginoso y se acompaña de astenia. Afebril. No otra clínica. No refiere ingesta de alimentos ni fármacos fuera de los habituales ni cambio en productos de higiene. Exploración física: BEG, T.A 123/82 mmHg; F.C: 72 lpm; Tª: 36,4ºC. ACP: normal. Exantema maculopapular en tronco, MMSS y MMII Ante lo inespecífico del caso se pautan antihistamínico y medidas generales. Evolución y pruebas complementarias: 2ª visita: Acude a los 5-6 días por empeoramiento, con afectación palmo-plantar. Se incide en la anamnesis acerca de contacto sexual de riesgo que el paciente niega pero ante la alta sospecha de sífilis se solicita analítica urgente para el día siguiente seguida de administración de tratamiento. 3ª visita Acude para recogida resultados analíticos: - Marcadores hepáticos normales. - IgE normal. - Pruebas reagínicas sífilis (RPR): positiva. Ante estos hallazgos el paciente reconoció haber ido a un prostíbulo 3 meses atrás. Insistiendo en la anamnesis recordó haber presentado una lesión en pene previa al exantema, por la que no consultó, y que curó con betadine y desapareció en dos semanas. Desarrollo Juicio diagnóstico: Sífilis secundaria Conclusiones Muchas veces no tenemos presentes las E.T.S y el paciente es reacio a consultar por ellas. Al no ser enfermedades de manejo diario, creemos importante incidir en el manejo de marcadores de enfermedad así como tratamiento ante los resultados.



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DOCTOR, CREO QUE ALGO ME HA SENTADO MAL Guillermo Losa Rodríguez, Ana Mª Hermosa García, Nuria Martínez Pastor, Mª Pilar Roca Navarro, Carmen Hernández Espinosa Ámbito del caso: Mixto Presentación Introducción: Identificar el dolor abdominal como síntoma guía de una patología orgánica grave. Motivo de Consulta: Hombre de 72 años que acude a consulta de Atención Primaria por dolor abdominal. Antecedentes Personales: Fumador. Hipertenso. Fibrilación Auricular. Antecedentes Familiares: Sin relevancia. Enfermedad Actual: Paciente que refiere náuseas y vómitos de contenido alimentario sin diarrea. Refiere transgresión dietética y presenta mal estado general (MEG). Se diagnostica de gastritis y se pauta tratamiento sintomático y reposo. A las 24h asocia dolor en ambas fosas renales no irradiado que se inicia de forma súbita y aumento de los vómitos. El dolor no se modifica con los cambios posturales. No refiere síndrome miccional ni traumatismo previo. Se remite a Hospital dado MEG. Exploración Física: Hipertensión (172/105). MEG. Deshidratado. Abdomen levemente doloroso a la palpación en ambos vacíos. Puño-percusión renal bilateral negativa. Pruebas Complementarias en Urgencias Rx abdomen: múltiples calcificaciones paravertebrales bilaterales sugestivas de adenopatías calcificadas versus posible litiasis ureteral. Bioquímica: uremia 95 mg/dl, Cr 5.09 mg/dl, PCR 23.3 mg/l, resto sin hallazgos. Hemograma: leucocitos 11.3/mmc, neutrófilos 81.3%, resto sin hallazgos. Ecografía abdominal: quistes corticales renales bilaterales. AngioTC: leve captación vascular en riñón derecho visualizando en riñón izquierdo únicamente captación lineal en polo inferior. Desarrollo Diagnóstico Diferencial: Patología digestivo-quirúrgica (pancreatitis). Patología nefrourológica (cólico renal). Patología cardiovascular (isquemia espontánea arteria renal). Juicio clínico: Isquemia aguda bilateral de arteria Conclusiones Desestimar un síntoma inespecífico como el dolor abdominal, puede llevar al retraso en el diagnóstico de una patología orgánica grave.

DOCTOR, TENGO LOS OJOS AMARILLOS Ana Mª Hermosa García, Guillermo Losa Rodríguez, Mª Dolores Aroca Bernabeu Ámbito del caso: Mixto Presentación Introducción: Identificar la ictericia conjuntival aislada como síntoma de una entidad nosológica ocular. Motivo de Consulta: Mujer de 66 años que acude a consulta A.P. por vómitos e ictericia conjuntival. Antecedentes Personales: Hipertensión.Diabetes Mellitus tipo 2.Obesidad. Hipercolesterolemia. Cáncer de mama intervenido hace 8 años, libre de enfermedad. Antecedentes Familiares: Madre: cáncer de mama (ya fallecida) Enfermedad Actual: La paciente acude a consulta por presentar varios vómitos la noche anterior e ictericia conjuntival que ha descubierto esta mañana. Refiere haber cenado tortilla de habas. No asocia diarrea, dolor abdominal, coluria o acolia. Dada la historia personal de la paciente, el médico de familia la remite a hospital para estudio de ictericia de novo sin exploración previa. Exploración Física: Coloración piel normal. Ictericia conjuntival. Resto de exploración anodina, sin exploración ocular. Pruebas Complementarias en Urgencias: Hemograma, Coagulación y Bioquímica (incluyendo GOT, GPT, bilirrubinas, LDH): normal. Rx y ECO abdomen: normal. Ante la normalidad de los resultados se consulta con Oftalmólogo de guardia. Oftalmoscopia: hiposfagma lineal en proceso de reabsorción en zona inferior ambos ojos, sólo visible a la eversión de párpado inferior. Desarrollo Diagnóstico Diferencial Patología digestivo-quirúrgica (colecistitis, cólico biliar). Patología hematológica (hemólisis). Patología oncológica (tumores vía biliar). Ingesta de carotenos. Juicio clínico Ictericia conjuntival por reabsorción de hiposfagma tras esfuerzo. Conclusiones La ictericia conjuntival aislada debe hacernos sospechar de una patología ocular por lo que es preciso realizar una anamnesis y una exploración detallada del paciente para continuar estudio en atención primaria previo a remitir a hospital.



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DE VERDAD DOCTOR, RESPIRO BIEN, TAN SÓLO ME DUELE LA ESPALDA Ana Mª Hermosa García, Guillermo Losa Rodríguez, Mª Pilar Roca Navarro, Cristina Mora Rojo, Katia Cobas Rojas Ámbito: Urgencias Presentación Introducción: La sintomatología y la exploración física son esenciales para el diagnóstico de patologías banales. Motivo de consulta: Varón de 72 años con baja saturación de oxígeno sin causa aparenta tras caída casual la semana previa. Historia Personal: Hipertenso (buen control con IECA). Ex-fumador (have 40 años): 20 cig/día durante 15 años. Historia Familiar: Desconocida. Enfermedad Actual: El paciente refiere dolor lumbar desde hace 1 semana tras caerse en context de mareo. Niega dolor torácico o abdominal, nauseas, sudoración o disnea asociado al espisodio. El dolor lumbar aumenta con los movimientos y la respiración profunda No síntomas de infección del tracto respiratorio o urinario. No ortopnea. Exploración física: Buen estado general. SaO2: 85%. Eupneico aunque respiración superficial. Constantes vitales estables. ACP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos con tonos cardíacos rítmicos. Abdomen: irrelevante. No edemas tibiomaleolares. Dolor a la percusión de L3-L4, dolor lumbar con el movimiento. Pruebas Complementarias Gasometría arterial (Fi o2 21%)= pH 7,37 pCO2 40 mmHg pO2 57 mmHg Rx tórax y abdomen: normal. Hemograma, coagulacións, bioquímica (incluyendo troponina, Ck-Mb, mioglobina, D-dimero): normal. TAC torácio: normal. Rx Lumbar: fractura-aplastamiento vértebra L1. Desarrollo DiagnósticoDiferencial Patología Pulmonar (EPOC, neumotórax, TEP). Enfermedades Cardiovasculares (IAM, ICC). Patología traumatológica (fracturas vertebrales o costales) Juicio diagnóstico: Hipoventilación secundaria a fractura vertebral. Tratamiento: Reposo y ortesis lumbar. Conclusión Una historia clínica detallada una exploración física minuciosa son esenciales para evitar pruebas complementarias innecesarias en una situación de adaptación fisiológica.

ALGO PARA RECORDAR Aida María Arias Cortes, María del Monte Moreno Jiménez, Mercedes Navarro Vicente, Belén Cortés García Ámbito del caso: Urgencias. Presentación Motivo de consulta: Mujer de 16 años que consulta por presentar, desde hace 12 horas, tras caída en motocicleta a baja velocidad, dolor a nivel costal izquierdo, que aumenta con la respiración. No impresiona de gravedad, por lo que los médicos de observación deciden su paso a consultas. Antecedentes personales: No alergias conocidas. No antecedentes patológicos de interés ni tratamiento habitual. Exploración física: Buen estado general; afebril, hidratada, consciente y orientada, palidez leve, eupneica en reposo. TA: 90/55 mmHg, FC: 91 lpm Saturación O2 99%. Tórax: Dolor a la palpación de parrilla costal izquierda. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: dolor a la palpación de hipocondrio izquierdo con disminución de peristaltismo, sin irritación peritoneal. Pruebas complementarias: Analítica: normal, excepto leucocitos 31.500, con fórmula normal. Rx costal izquierda: a nivel abdominal, borramiento de aireación. Se decide realización de ecografía. Ecografía abdominal: hematoma periesplénico. Interconsulta con Cirugía General: Se decide Laparotomía Exploratoria Urgente. Desarrollo Diagnóstico diferencial: fractura o contusión costal, contusión pulmonar, hemo/neumotórax, perforación esofágica, rotura diafragmática, hemo/neumoperitoneo, rotura intestinal. Juicio clínico: Rotura esplénica traumática. Tratamiento y evolución: en laparotomía exploratoria se evidencia una rotura esplénica con hemoperitoneo. Se realiza esplenectomía total con drenaje. Tras la cirugía, presenta anemización, que requiere transfusión. La paciente evoluciona favorablemente durante su hospitalización con herida quirúrgica sana, hemodinámica y analíticamente estable. Discusión y conclusiones La rotura del bazo es más frecuente de lo que parece y debe de tenerse en cuenta por los médicos de Atención Primaria y Urgencias en el diagnóstico diferencial de dolor torácico tras traumatismo. Es aconsejable realizar una ecografía abdominal en un paciente con historia de trauma cerrado de abdomen que presente inestabilidad hemodinámica.



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FIEBRE Y DEBILIDAD EN VARÓN DE 63 AÑOS Rosalía Torres, Inmaculada Piquer, Lorena Agut, Sonia Aguilar, cayetano Puga Ámbito Atención Primaria Presentación MC: Varón de 63 años que acude a la consulta de atención primaria por fiebre alta acompañada de cefalea sin otros síntomas asociados. Al mes persiste algún episodio aislado de febrícula vespertina sin evidencia de síntomas concomitantes. Tras reiniciarse los episodios de fiebre alta el paciente refiere dolor desde ambas ingles hasta las rodillas y pérdida de peso de 5kg. Astenia sin anorexia. AP: sin interés EF y pruebas complementarias: Exploración física normal. Sedimento de orina, Radiografía tórax y pelvis normal. Hemograma Hb 11, VCM 79, HCM 25. Perfil lipídico, función renal, hepática y tiroidea normal. CK, proteinograma y FR normal. Destaca VSG 89, PCR 7,3. Marcadores tumorales incluyendo PSA normales. Test sangre oculta en heces negativo. Diagnóstico diferencial: polimialgia reumática, hipotiroidismo, endocarditis, arteritis temporal, vasculitis, lupus sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis o polimiositis, síndrome paraneoplásico o mieloma. Desarrollo JD: Sospecha de polimialgia reumática Tratamiento: iniciamos tratamiento con Prednisona 40 mg y al no existir contraindicaciones evidentes descendemos hasta 10 mg día y realizamos interconsulta a Reumatología. Evolución: El paciente con la prednisona se encuentra asintomático. En reumatología solicitan nueva analítica y gammagrafía ósea. En la gammagrafía ósea con Tc99 destaca hipercaptación en ambas cinturas escapular y pélvica, rodillas y columna lumbar aconsejando descartar proceso que aumente la actividad osteoblástica. Analítica de control Hb 12.5, VSG 72, PCR 2,5, ferritina 26, ANAs negativos. La serie ósea descarta lesiones metastásicas. Continúa con Prednisona 5mg al día, suplemento de Fe y controles periódicos. Conclusiones La orientación diagnóstica de la polimialgia reumática es clínica y el correcto despistaje entre otros diagnósticos diferenciales nos ayudará a iniciar de forma precoz el tratamiento corticoideo, cuya buena y rápida respuesta confirmará el diagnóstico.

DOCTORA, NO ME SIENTO LAS MANOS NI LOS PIES Inés Mahiques Vidal, Sylvia Fillard Moliner, Ester Taberner López, María Mora Moya, Belén Cortés García Ámbito del caso: Urgencias Atención Primaria. Presentación Motivo de consulta: Varón de 55 años que presenta desde ayer, sensación de hormigueo y acorchamiento en pies que progresivamente asciende y afecta a manos, acompaña disfagia completa y debilidad en miembros. No otra clínica. Refiere vacunación anti-gripal, 10 días antes. Antecedentes personales: HTA. Tratamiento habitual: Olmesartan. Exploración física Apirético. Consciente, orientado. Pupilas IC y NR. Disfagia total, voz normal, no paresia facial ni fatigabilidad. Balance motor normal. Hipoestesia en guante y calcetín simétrica. Reflejos osteo-tendinosos disminuidos. No alteraciones sensitivas. Resto de exploración normal. Ante la sospecha de polirradiculopatía desmielinizante, se remite para valoración hospitalaria. Pruebas complementarias --Analítica básica, marcadores tumorales e inmunoglobulinas: normales. --LCR: disociación albúmino-citológica, aumento de proteínas y normalidad celular. --EMG: conducción motora con retraso de latencias distales, bloqueo parcial en Nervio tibial posterior, cubital y peroneal, compatible con polirradiculopatía desmielinizante. --TAC craneal: normal. Desarrollo Diagnóstico diferencial: Mielitis transversa, enfermedad de Lyme, vasculitis y Miastenia Gravis. Juicio clínico: Síndrome de Guillain-Barré post-vacunal Tratamiento: Analgésicos, anti-comiciales, plasmaféresis e inmunoglobulina. Evolución Empeoramiento clínico progresivo obligando ingreso en UCI: debilidad proximal axial y cervical, ptosis palpebral, arreflexia, disnea, reflejos profundos ausentes, hipoestesia distal e ileo paralítico. No precisó ventilación mecánica. Mejoría a partir de la tercera semana, presentando al alta, pares craneales normales, recuperación parcial de reflejos profundos, tono muscular normal, no dismetrías, marcha normal. Discusión y Conclusiones El síndrome de Guillain-Barré es la causa más frecuente de parálisis aguda arrefléxica en países desarrollados. La mortalidad sigue siendo de un 5% y hasta un 16% quedan con algún grado de discapacidad, por lo que es muy importante un diagnóstico y manejo precoz.



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INTOXICACION POR FLORIPONDIO Cristina Donato, Lia Fox, Ivanka Torres, Miguel A Bernal, Cristina Rivas Ámbito del caso:Urgencias. Presentación Motivo de consulta: Varón 14 años traído por el SAMU por deterioro del nivel de consciencia y sospecha de ingesta de hongos alucinógenos. Antecedentes personales: Sin interés. Exploración física: Tensión arterial: 170/125, Temperatura: 36ºC, Frecuencia cardiaca 100 l/min, Frecuencia respiratoria 13/min, Saturación de oxigeno: 99%. Exploración neurológica: Glasgow 4, pupilas midriáticas arreactivas y con rigidez generalizada. Resto: sin hallazgos patológicos. Exploraciones complementarias: Electrocardiograma: bloqueo incompleto de rama derecha del Haz de Hiss. Analíticas: Sin alteraciones. Radiografía tórax y TAC cerebral: Sin hallazgos patológicos. Desarrollo: Diagnóstico diferencial: Síndrome anticolinérgico, producido por: Anticolinérgicos , antihistamínicos , antipsicóticos, antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos, midriáticos y plantas. Juicio clínico: Intoxicación voluntaria de DATURA BRUGMANCIA ( trompeta de ángel o floripondio), plantas florales ampliamente distribuidas y de fácil accesibilidad. Altamente tóxicas , contienen alcaloides, su ingestión puede producir enfermedad grave o muerte. Tratamiento: Lavado gástrico Carbón activado Medidas físicas. Sedantes. Corregir alteraciones hidroelectrolíticas/metabólicas. Antídoto específico: FISOSTIGMINA. Evolución Ante el estado de gravedad, el paciente pasa a la sala de críticos. Se llama a Toxicología, quienes desconocen el tóxico, al tiempo, alertan del riesgo de posible hipertermia, convulsiones y arritmias. Debido al estado de coma se decide intubar al paciente y se conecta a ventilación mecánica. Ingresa en UCI, donde presentó taquicardia supraventricular y recuperación progresiva del nivel de consciencia. A las 48 horas, se ingresa en pediatría, donde presenta elevación de amilasas y exploración neurológica normal, salvo persistencia de midriasis reactiva. Conclusiones Llamada de atención al conjunto sanitario de la presencia de este tóxico, conocido entre muchos jóvenes y desconocido entre muchos de nosotros.

resúmenes de los trabajos presentados a las xii jornadas

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