General Paciente en Buenas/medianas/malas condiciones generales, consciente orientado en tiempo, espacio y persona; hidratado, eupneuico, afebril.

Piel:Normopigmentada para su raza, humedad, turgor y elasticidad conservados. Normotermico al tacto. Espesor y textura normal. Sin lesiones aparentes. Vello color____ lisotrico, normoimplantado, con ubicación normal. Uñas de caracteristicas normales (forma regular, traslucida, matriz ungueal normopigmentada; con llenado capilar normal.

Cabeza: Normocéfalo. No se aprecian tumoraciones, depresiones ni puntos dolorosos. Con linea de implantación ginecoide/androide resistente a la tracción mecánica. No se auscultan soplos. Ojo: Cejas y pestañas normales. Parpados con apertura simetrica. Tonometria diital normal. Conjuntivas rosadas, con agregación conjuntival____. Esclerotica de caracteristicas normales. Cornea traslucida sin opacidades con reflejo corneal presente. Iris de color____. Con pupilas cetnrales, regulares, isocóricas y normoreactivas. Agudeza visual O.D___, O.I_____ Vision de colores normal. Campimetria por confrontación normal. Movimientos oculares extrinsecos conservados. Reflejo rojo-naranja presetne. Fondoscopía a distancia normal. Disco óptico de tamaño y forma normales, bordes definidos, excavación fisiológica normal. Con emergencia de los vasos normales, con una relación arteriovenosa 2/3. Pulso venoso presente. Retina de coloracion normal. Disposición adecuada de las fibras opticas. Mácula de características normales, con reflejo de la fovea presente.

Oídos: Pabellones auriculares de consistencia, forma normal. Conducto auditivo externo permeable. Membrana Timpánica con triángulo luminoso presente. Webber no lateralizado, con prueba de Rinne positiva. Schwach Normal.

Nariz: Pirámide nasal de caracteristicas normales, con tabique central, narinas permeables, mancha de Kiesselbach normal, cornetes inferior y medio de caracteristicas nromales. Senos paranasales no dolorosos a la palpacion con transiluminacion postivia.

Boca: Labios de caracteristicas normales, con apertura bucal de___ cm. Dientes y encias normales. Carrillo sin lesiones, paladar duro y blando sin lesiones. Uvula central y movil. Lengua de caracteristicas normales. Orofaringe y amigadalas palatinas normales.

Cuello:Cuello con movilidad activa, pasiva y contrarresistencia conservadas. Sin adenomegalias. Tráquea central y móvil. Tiroides ni visible, ni palpable. Latido carotídeo presente, simétrico y sin soplos.

Respiratorio: Tórax normolíneo, simetrico. Sin abultamientos ni depresiones. Expansibilidad y distensibilidad conservadas y simétricas. Frémito vocal presente y simétrico. Resonancia toráxica normal. Murmullo vesicular presente y simétrico. Vibraciones auscultatorias normales. No se auscultan sonidos adventicios.

Cardiovascular: Pulso arterial ritmico, regular, de forma y amplitud normales. Palpable en los sitios habituales, simetrico y sin soplos. Pulso venoso con seno x dominante y tope oscilante a ___ cm del angulo de Louis. Presión venosa central aproximadamente de X cm de agua. No se aprecia latido ni retraccion paraesternal izquierda (si hubiera latido poner el carácter) Ápex no visible ni palpable (si fuera palpable decir donde). Ruidos cardiacos rítmicos y regulares (RsCsRsRs), R1 y R2 unicos, sístole y diástole silentes. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Abdomen: Abdomen plano/globoso/blando/excavado, depresible, no doloroso a la palpacion superficial ni profunda. Piel coloracion normal, sin lesiones ni red venosa colateral. Cicatriz umbilical central de caracteristicas normales. No se palpan tumoraciones intraabdominales. Ruidos hidroaereos presentes __ por minuto. No se auscultan soplos ni frotes. Hígado con límite superior hepatico en X espacio intercostal, con borde inferior a X cm del reborde costal derecho. Borde romo/cortante, Superficie lisa/granulosa no dolorosa a la palpacion, y de consistencia normal. Con una Hepatometria de Xcm para linea media paraesternal, Xcm para linea medio clavicular y Xcm para linea axilar derecha. No se auscultan soplos ni frotes. Bazo: ni percutible ni palpableRiñones: Ni percutible ni palpable. Sin puntos dolorosos ni principales ni accesorios. Puño percusión negativa. No se aucultan soplos.

NeurológicoPx conciente, orientado en tiempo, espacio y persona (minimental test y glasgow) y colocar cualquier alteración. Lenguaje fluente, comprende, repite, nomina y prosodia normal. Con nervios craneales normales o con lesión del III nervio izq (explicar el tipo de lesión) y resto de los pares craneales normales. Con trofismo y tono normales (hipo o hiper en tal región), fuerza muscular grado V/V (especificar si hay hemiplejía), presenta reflejos osteotendinosos grado II/IV, simétricos y generales (reflejo X alterado, grado I/V y resto de los reflejos normales grado III/V) y ausencia de reflejos patológicos. Taxia estática y dinámica normales (colocar si hay alguna anormalidad). Ausencia de movimientos involuntarios (colocar la presencia en caso de que hayan). Marcha normal (marcha X en caso de haber alteración). Tacto superficial, dolor temperatura y discriminación de dos puntos conservanos y normales, barestesia, barognosia, palestesia y batiestesia conservados y normales, esterognosia y grafiestesia conservadas y normales. Praxia y gnosia normal (colocar alteración si las hay).

ArticularArticulación XXXX [temporo-mandibular, Cuello, Columna, Pélvica, Coxofemoral, Rodilla, Tobillo, Hombro, Codo, Muñeca, Manos]: Movimientos de XXXXX conservados, sin deformidades, craquidos, ni dolor. [Escoliosis y prueba de Shober en colunma], [Choque rotuliano, ligamentos cruzados, laterales y meniscos en Rodilla].