rehabilitación de la cadera operada

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Rehabilitación de la cadera operada

J.-L. Guillemain

El propósito de este artículo es ayudar al especialista en rehabilitación a escoger el mejormétodo terapéutico para el tratamiento de la región de la cadera sometida a una inter-vención quirúrgica, considerando todas las situaciones posibles pero manteniéndose enun plano regional. «Se rehabilita una región anatómica adaptándose a la situaciónpatológica». Ya se trate de la rehabilitación en el campo de la traumatología o de la reu-matología, en un centro de rehabilitación o en la consulta, la rehabilitación de la caderaatane a un alto porcentaje de pacientes, aun cuando las artroplastias realizadas comoprimera elección ya no necesitan la intervención kinesiterápica. En cambio, las fracturascomplejas de la cadera y de la pelvis, las artroplastias por malformaciones congénitasde la cadera, las desartrodesis y las reintervenciones son situaciones que necesitan unarehabilitación prolongada y minuciosa. Los riesgos de dolores residuales, déficits articula-res, desprogramación neuromotriz, trastornos morfoestáticos y morfodinámicos, cojeray trastornos funcionales (vestirse, asearse) van a exigir la aplicación de todos los recursostécnicos necesarios para mejorar el resultado final y acelerar el proceso de curación. Entraumatología y reumatología, los principios y los plazos son establecidos por el equipomédico y quirúrgico, pero la técnica es patrimonio del kinesiterapeuta, que es quien habráde preocuparse en hacerla evolucionar para afrontar las diversas situaciones que se lepresenten. En ningún caso se trata de elaborar recetas, sino de intentar desarrollar elsentido común apoyándose en realidades biomecánicas que se renuevan y mejoran eltrabajo del kinesiterapeuta.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cadera; Rehabilitación; Trastornos morfoestáticos;Trastornos morfodinámicos; Cojera

Plan

■ Introducción 1Valoración preestablecida 2

■ Principios 2■ Rehabilitación 2

Analgesia 2Trastornos circulatorios 2Reprogramación sensoriomotriz 2Aspecto articular 2Aspecto muscular 3Tratamiento funcional 5Caso especial de la artroplastia 6

■ Conclusión 6

� IntroducciónLa cirugía de la región de la cadera, ya sea en el contexto

de la traumatología o en el de la reumatología, necesita untratamiento de rehabilitación. Sólo los pacientes que reci-ben una prótesis como tratamiento de primera elecciónpueden plantearse un regreso al domicilio sin rehabilita-ción.

Si el objetivo de la cirugía es lograr la ausencia dedolor, el de la rehabilitación es restablecer la función.Para tal fin, se dispone de un arsenal técnico analíticoque permite, en los aspectos articular, muscular y sen-soriomotor, recuperar de la manera más rápida posible yen las mejores condiciones un uso cualitativo (estético:sin cojera) y cuantitativo (perímetro de marcha) de laarticulación.

Según se infiere del título del artículo, el tratamiento sedirige ante todo a una región. El concepto de patologíasurge de manera inevitable frente a las distintas técnicasy sus indicaciones, precauciones y contraindicaciones.

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 34 > n◦3 > agosto 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)65157-9

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Aquí no se verán las consideraciones medicoquirúr-gicas senaladas en un artículo anterior [1], del cual éstesupone una actualización, ya que, respecto a la artroplas-tia, con excepción de la aparición de las vías de invasiónmínima [2] y el cuidado de los cirujanos en evitar las desi-gualdades de longitud de los miembros [3], la repeticiónsería inútil.

Valoración preestablecidaEn el estudio inicial, una guía fácil de aplicar permite

revelar los aspectos fundamentales y facilitar la posibletransmisión de los datos. Por tanto, debe efectuarse conatención en función de la especificidad de la afección ydurante las evaluaciones sucesivas.

� PrincipiosEn traumatología y ortopedia, respetar las consignas

médicas y quirúrgicas es un principio básico de la kine-siterapia.

Tales consignas pueden referirse a los plazos de reanuda-ción del apoyo y su progresividad, a las amplitudes que nodeben superarse, a la reanudación del trabajo activo y susmodalidades, a los movimientos arriesgados (luxantes) enlas artroplastias, etc.

Puede anadirse el principio general de ausencia de doloro, más bien, situarse a veces en los «límites del dolor», asícomo la precaución más específica de esta región, que con-siste en evitar algunos movimientos demasiado exigentespara esta articulación como la elevación de la pierna enextensión (EPE) o, según Rydell, el uso de muletas con lacadera en flexión [4].

� RehabilitaciónAnalgesia

La kinesiterapia estaría más desprovista en el campo dela analgesia. Por la profundidad de la articulación de lacadera, las técnicas fisioterápicas con frecuencias bajas ymuy bajas, aunque posibles [5], rara vez se emplean. Des-pués de una artroplastia, en la mayoría de los casos el dolordesaparece con bastante rapidez, pero pueden persistirdolores satélites producidos por contracturas de los aduc-tores e incluso tendinitis o entesitis púbicas. Se aplicanentonces técnicas de amasamiento [6], masaje transversalprofundo [7], liberación de tensiones [8] y trabajo excén-trico suave [9]. Muy a menudo se asocian lumbalgiascrónicas o recientes, así como el dolor en las articulacio-nes sacroilíacas debido a su acción compensadora de lasinsuficiencias de una o ambas articulaciones coxofemora-les. Esto debe tenerse en cuenta, sobre todo con relacióna la posición del paciente. Por ejemplo, un paciente conuna anteversión-lordosis (por actitud en flexo) no puedecolocarse en decúbito supino estricto; en caso de traba-jar sobre el flexo, hay que proteger la región lumbar conuna retroversión-cifosis, colocando la cadera contralate-ral en flexión máxima. La liberación de las tensiones [8]

o, incluso, los estiramientos de los músculos del planoanterior pueden ser útiles para liberar la región.

Son de uso corriente los métodos analgésicos locales amodo de masaje descontracturante [6], aplicación de calory corrientes de baja o muy baja frecuencia [5]. La balneo-terapia [10] es útil si la cicatriz es «hermética», debido aque proporciona calor y alivia el apoyo. La cadera y elhombro, que es la otra articulación rizomélica, ambas conla función de «levantar» todo un miembro, se beneficiandel medio acuoso que proporciona al paciente libertad demovimientos y la posibilidad de efectuar una moviliza-ción activa asistida que de otro modo sería impracticable.

Las fricciones de las inserciones de los puntos dolorosos(pelvitrocantéreos, punto de la cresta, etc.) [6] y los esti-ramientos sobre la cintilla de Maissiat [6] completan losprocedimientos de masoterapia. El amasamiento superfi-cial se usa en caso de cicatrices, ya que éstas suelen situarseen tejidos gruesos en los que el tratamiento no debe sermuy intenso [11, 12].

Las caderas no protésicas permiten usar otros métodospara combatir los dolores. Las descompresiones articula-res [13] proporcionan alivio y libertad articular. Esto volveráa tratarse en el apartado referido al aspecto articular.

La descarga parcial, ya mencionada en balneoterapia,es un método analgésico principal. El uso de un bastónen T o de dos bastones-muleta aumenta de forma nota-ble el perímetro de marcha y el período de vida útil de laarticulación coxofemoral.

Usar la hamaca entre los músculos géminos pélvicosy obturador [14] es difícil para los pacientes, pero si estánbien corticalizados no hay que vacilar en ejercitarlos eneste sentido.

La necrosis de la cabeza femoral y los osteomasperiarticulares son complicaciones que conducen areintervenciones. Los kinesiterapeutas dan la senal dealarma ante la aparición o el agravamiento de losdolores.

Trastornos circulatoriosLos frecuentes trastornos circulatorios de las afecciones

del miembro inferior se tratan usualmente con técnicasde masaje circulatorio [15] y, en algunos casos, con el usode medias de prevención o de contención e incluso deleotardos, ya que el edema puede llegar a la pelvis. Lasrecomendaciones prácticas, como evitar las posicionesdemasiado prolongadas en posición sentada o bipedesta-ción, son de rigor. Además, hay que estar atento a posiblescomplicaciones (sobre todo la flebitis).

Reprogramación sensoriomotrizLa reprogramación sensoriomotriz del complejo lum-

bopelvifemoral [14] es esencial, pues con esta repro-gramación el terapeuta puede poner en práctica losmovimientos articulares, musculares y funcionales. Hayque asegurarse de que el paciente es apto, con la caderaen extensión, en decúbito o bipedestación, para movery controlar esta zona en los tres planos: anteversión,retroversión, lateroversión y rotación. El aprendizaje deesta movilización será sistemático para que pueda serpercibida y a la vez controlada por el paciente, perotambién para que sirva de base al tratamiento en suconjunto.

Aspecto articular

El objetivo es conseguir un «mínimo» funcional [16],que podría expresarse de este modo: 110◦ de flexión (conrotación lumbar media) para el aseo de los pies, vestirsey calzarse, una extensión positiva para el paso poste-rior, una abducción de 5-10◦ para el traslado de la pelvisdurante la concreción del paso, incluso de 30-40◦. En lasmujeres cuya actividad sexual puede verse perturbada poruna pérdida excesiva de movilidad, hay que alcanzar unaaducción de 5-10◦ para la fase de apoyo, durante la cualla articulación coxofemoral debe situarse en línea verticalcon el pie (posición de artrodesis), y rotaciones, tambiénde 5-10◦, que posibiliten el paso pélvico.

Los métodos para alcanzar este resultado se apoyanprincipalmente en el trabajo manual:• la movilización activa, efectuada en el sector libre, per-

mite conservar las amplitudes existentes;• la movilización activa asistida en camilla y en balneo-

terapia;

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Figura 1. Tracción en el eje de la diáfisis femoral.

• sostenimientos pasivos al final de la amplitud, usandola respiración para aprovechar la relajación espiratoria;

• técnicas de relajación de los músculos antagonistas almovimiento que se busca, que el paciente tiende a con-traer debido al dolor o por temor (o ambos) cuando elterapeuta trata de obtener algunos grados más.Hay dos maneras de hacerlo:

• una contracción estática contra resistencia de los mús-culos antagonistas al movimiento que se busca (porejemplo, flexores para aumentar la flexión), seguida deuna relajación que se aprovecha para obtener algunosgrados más [17, 18];

• o una técnica basada en el principio de la inhibiciónrecíproca de Sherrington [19], que también consiste enuna contracción estática contra resistencia, pero estavez de los músculos agonistas al movimiento que sebusca; al disminuir de forma progresiva la resistencia(o el brazo de palanca), el trabajo se vuelve isotónico yel paciente puede aumentar sus amplitudes.Una técnica fundamental con relación a la articulación

de la cadera consiste en las movilidades lumbopélvicas,sagitales, frontales y transversales en posición articularsubmáxima. En esta técnica, el punto fijo es el fémur yel segmento móvil es la región lumbopélvica. Después decolocar la articulación en una amplitud submáxima (porejemplo, en rotación medial), se inmoviliza el fémur conuna mano y se coloca la otra mano sobre la espina ilíacacontralateral; el paciente levanta esta hemipelvis, luegose relaja y repite la acción. Esta técnica activa permiteresistirse menos a la acción del terapeuta, pues el movi-miento menor es demasiado inconsciente como para sercontrolado de forma voluntaria.

Las descompresiones articulares [13] (a menosque el paciente tenga una artroplastia) puedenefectuarse en el eje del tallo femoral (Fig. 1), en fle-xión/abducción/rotación lateral para mayor relajaciónde las estructuras capsuloligamentosas, o en el eje delcuello femoral (Fig. 2) con flexión de la cadera y la rodilla,asegurando un agarre en la cara medial del extremosuperior del muslo y un agarre contrario en la cara lateraldel extremo inferior de la rodilla.

Con la misma idea, en flexión se aplica un par de fuerzasobre el fémur: con la mano proximal en la cara anteriordel muslo se ejerce una tracción caudal y con la manodistal en la cara posterior se induce la flexión (Fig. 3). Estatécnica permite disminuir o anular la molestia dolorosaanterior, asimilable a un «atascamiento» articular [20].

Debido a la tendencia a la hipoextensión de algunosmúsculos poliarticulares, es posible recurrir a técnicas deliberación de la tensión muscular [8] e incluso a los esti-ramientos. Esta acción se ejerce más sobre los planosmusculotendinosos anterior y medial. El plano anteriorestá compuesto por numerosos músculos poliarticulares:psoas, recto femoral, sartorio y tensor de la fascia lata.La tensión de estos músculos o su hipoextensibilidadayuda a disminuir la extensión, funcionalmente perju-dicial para el paso posterior, de modo que sobrecarga lazona de transición lumbopélvica en anteversión-lordosis.Los aductores, a pesar de ser monoarticulares, también

Figura 2. Tracción en el eje del cuello femoral.

Figura 3. Par de fuerza anteroposterior en flexión.

tienen esta tendencia y contribuyen, debido a la hiperto-nía, a disminuir la abducción; sin embargo, también sonresponsables de la aparición de dolores musculares y hastatendinosos o de pubalgias.

Se usan entonces técnicas de liberación de tensión [8] yestiramientos. Es importante colocar al paciente de modoque no se ejerzan fuerzas sobre la región lumbar, en espe-cial durante el trabajo en el plano anterior. Es imperativoque la región lumbopélvica se disponga en retroversión-cifosis por efecto de la hiperflexión de la cadera opuesta,lo cual es posible en decúbito prono, supino o lateral.

Las posiciones prolongadas se indican si el paciente lassoporta (decúbito prono o posición sentada con flexiónmáxima).

Las articulaciones sacroilíacas pueden movilizarsecuando no acompanan de manera armoniosa las movili-dades asociadas de la coxofemoral y de la columna lumbar.

Aspecto muscularInteresa sobre todo a los estabilizadores laterales de la

pelvis, causantes de cojeras y de sobrecarga mecánica enla zona lumbar o en las rodillas, pero hay que esforzarseen obtener una «función mínima» de los otros músculos:• los flexores, con la posibilidad de subir un escalón alto;

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Figura 4. Puente bipodal.

• los extensores para una marcha rápida o en subida;• los aductores, siempre con una fuerza suficiente, a los

que más bien hay que relajar;• los rotadores para recuperar la estabilidad horizontal,

indispensable en el contexto de las artroplastias, graciasa un buen equilibrio muscular.Cuando se conocen las exigencias articulares provoca-

das por el trabajo muscular, hay que regular este trabajosin caer en técnicas de fortalecimiento puras y duras.

FlexoresEl trabajo de los flexores se efectúa tanto en decú-

bito como en bipedestación con la rodilla flexionada. Sepretende sobre todo obtener una buena disociación pel-vifemoral, ya que el paciente tiende a usar la pelvis eincluso la región lumbar. Anadir una resistencia leve nosiempre es indispensable, ya que la gravedad es a menudosuficiente. Las prótesis totales de cadera (PTC) a veces pro-ducen dolor, sobre todo si la cirugía se efectuó por una víade acceso anterior.

ExtensoresEl trabajo de los extensores puede ser isométrico en

decúbito y en posición anatómica; el paciente se resistea la flexión de la cadera inducida por el terapeuta porencima de la rodilla o por debajo del talón si la rodilla nopresenta retroversión. El ejercicio consiste en una tripleextensión contra resistencia a partir de una triple flexión.El trabajo en puente (separar la pelvis del plano de la cami-lla) (Fig. 4) permite activar toda la cadena posterior, peroes impracticable si el paciente no puede apoyarse.

RotadoresEl trabajo de los rotadores, que aseguran la estabili-

dad horizontal, se efectúa sobre todo con las caderas enextensión y con un agarre a modo de rodillo a amboslados de la rodilla, en la medida en que la mano proxi-mal (situada por encima de la rodilla) es la que ejerce laparte principal de la resistencia. Es interesante hacerlostrabajar con la cadera en flexión y las piernas en gan-cho, aplicando resistencia sobre las caras laterales de lasrodillas, en un movimiento combinado de rotación late-ral/abducción horizontal, sobre todo en caderas protésicasa efectos de prevenir las luxaciones. Si desde los primerosdías se intenta darle más tono a la musculatura periarti-cular, sobre todo en el plano transversal, el paciente corremenos riesgo de luxarse debido a la hipotonía postope-ratoria. En cambio, la relajación debe ser progresiva paraevitar las sacudidas en caso de relajación brusca, ya queesto puede provocar luxaciones.

Figura 5. Puente unipodal.

Rotadores lateralesLos rotadores laterales, los pelvitrocantéreos sobre los

que insiste Dolto [14], aseguran la estabilidad posterolateraly merecen por ello nuestra atención, tanto con la caderaen extensión como en flexión en calidad de abductoreshorizontales.

Rotadores medialesLos rotadores mediales son reactivados y fortalecidos

en la medida en que son los que aseguran el paso pélvicoy, sobre todo, la armonía de éste [21]. Es el grupo muscu-lar menos representado y el más débil de la cadera. Todaslas estrategias son válidas según las posibilidades posicio-nales del paciente, es decir, en decúbito supino o pronoo incluso en posición sentada. Es posible trabajar con lacadera y la rodilla en extensión o con la rodilla en flexióny la cadera en extensión. También en este caso, la eleccióndepende del objetivo y del período de rehabilitación. Paraasociar el trabajo de los rotadores mediales a la cadenade extensión, la posición de las piernas en puente, conapoyo sobre un solo pie, es muy estimulante en el aspectomuscular y muy propioceptiva; el paciente intenta evitarque la hemipelvis contralateral entre en contacto con lacamilla (Fig. 5). Esta técnica requiere desde el principiouna cadena posterior de buena calidad.

AductoresLos aductores se presentan la mayor parte del tiempo

más contracturados e hipoextensibles que insuficientes ymerecen toda la atención en términos de masaje, estira-mientos pasivos y liberación de tensión.

En fase no sólida, cualquier trabajo muscular es coap-tante, pero no se trata de dejar al paciente sin trabajoactivo. Los ejercicios inspirados en los reflejos postura-les [22] permiten hacer trabajar el conjunto de los gruposmusculares, creando una viga compuesta que al menosevita los riesgos de desplazamiento.

Estabilizadores lateralesSe han dejado los estabilizadores laterales para el final

por ser al mismo tiempo los más a menudo insuficien-tes (explican la mayoría de las cojeras) y los más difícilesde reactivar, pues son más automáticos que voluntarios y,por tanto, necesitan rehabilitación sensoriomotriz y mus-cular. Mientras el paciente no cuenta con el apoyo, setrabajan en descarga en calidad de aductores de la caderaen la cadena de alargamiento del miembro inferior o enmodo simétrico, lo que permite menos compensaciones,en decúbito con brazo de palanca corto por encima de lasrodillas o largo en los tobillos y los talones si las rodillasestán sanas y previamente controladas por una cocontrac-ción de todos los músculos periarticulares. El ejercicio en



Figura 6. Evolución del apoyo con un bastón.

decúbito lateral sólo sirve de prueba o liberación de inhi-bición (lucha contra la gravedad) en los grandes déficitsal principio de la rehabilitación.

El trabajo principal se efectúa en carga parcial, adaptán-dola exactamente a las posibilidades del paciente.

Se indican la balneoterapia (fondo regulable o escalón),el plano inclinado y uno o dos bastones.

Con los ejercicios se intentan corregir todas las com-pensaciones que el paciente tiende a efectuar: inclinacióncervical, inclinación de los hombros hacia el lado débil,fase de apoyo demasiado breve, bloqueo de la rodilla enhiperrotación/valgo y valgo del retropié. Al contrario, hayque estimular el paciente a ejercitar lo que ha dejado dehacer: traslación de la pelvis por encima del pie de apoyo(se necesita una aducción de 5-10◦) y activación de todala cadena antivalgo del miembro inferior.

La rehabilitación inspirada en los reflejos posturales [22]

cobra todo su valor. Se empieza frente al espejo, con unbastón en T contralateral. Debe avanzar de forma lentahacia la postura unipodal del lado débil, disminuyendode manera progresiva el apoyo del miembro inferior sanoflexionando la cadera y la rodilla hasta despegar el pie. Almismo tiempo, debe controlar la lateropulsión de la pel-vis del lado débil, sin inclinar el tronco hacia ese lado. Elterapeuta guía al paciente mediante estimulaciones exte-roceptivas, ya sea pidiéndole que «evite» o que «vaya abuscar» sus dedos situados a la altura del hombro o de lapelvis.

La horizontalidad de la pelvis se mantiene con la fuerzade los estabilizadores laterales de la pelvis y la fuerza fal-tante se compensa apoyándose en el bastón. Por tanto,hay que ensenar al paciente a apoyar «justo lo necesario».Si se apoya demasiado sobre el bastón, la pelvis se man-tiene horizontal pero los estabilizadores no trabajan losuficiente; si se apoya poco, la pelvis no puede mante-nerse horizontal (o lo hace a costa de una compensaciónpelvis-hombro que pasa inadvertida) y los estabilizadorestrabajan poco o nada.

Primero el trabajo se efectúa en modo estático y des-pués, ajustando el paso, en marcha lenta controlada, quese acelera con el transcurso de las sesiones.

Al principio la marcha controlada es muy rígida y elobjetivo es que sea cada vez más natural, reduciendo deforma progresiva el apoyo en el bastón. La disminuciónde la ayuda del bastón puede demostrarse con pruebas encinta rodante o dando pasos en el mismo sitio, apoyandoel bastón en una balanza (Fig. 6).

La rehabilitación con el bastón es la más interesante,por ser la ayuda a la marcha que se usa de forma per-manente. Una vez que la estrategia se comprende y sepercibe (esto se confirma por las sensaciones dolorosas

del abanico glúteo cuando el ejercicio se realiza de formacorrecta), el paciente está en condiciones de emprender laautorrehabilitación.

Otras dos técnicas en este tipo de rehabilitación sonel plano inclinado (la inclinación bien ajustada sustituyeal apoyo ajustado al bastón) y la balneoterapia, con lacondición de que se disponga de una piscina con fondoregulable o escalones (también para ajustar la profundidadcorrecta). Estas técnicas requieren un control muy minu-cioso de las compensaciones por parte del terapeuta, loque significa que para la balneoterapia hay que seguir alpaciente en el agua y ajustarle el paso si no controla todoslos parámetros por sí mismo.

Para los músculos del muslo pueden indicarse todas lastécnicas usuales. Sobre todo, deben permitir el controlactivo de la rodilla para oponerse a la tendencia valgui-zante del miembro inferior que, debido a la insuficienciade los estabilizadores laterales de la pelvis (todos abduc-tores de la cadera), se expresa por una tendencia a laaducción de la cadera, un valgo de la rodilla y un pieplano valgo. Ya que el control del pie y del tobillo porlos inversores (y/o el calzado) y de la rodilla por los oben-ques mediales es indispensable, su activación e incluso sufortalecimiento son primordiales.

Tratamiento funcionalMarcha

El tratamiento funcional se centra sobre todo en la mar-cha, más en el aspecto cualitativo que en el cuantitativo.

El aumento del perímetro de marcha se producenaturalmente al mejorar las posibilidades musculares, car-díacas y respiratorias y, si es posible, con el entrenamientoen terreno irregular.

En cambio, la calidad de la marcha, si está perturbadapor una cojera, entra muy especialmente en el campo deacción del kinesiterapeuta. Las causas de las cojeras pue-den ser las siguientes:• déficits articulares: presencia de un flexo (que impide el

paso posterior), de un abducto (que impide la trasla-ción de la pelvis) o de un déficit de rotación medial(que obstaculiza el paso pélvico). En todos estos casos,hay que tratar de encontrar las amplitudes mínimasfuncionales;

• déficits musculares: los estabilizadores laterales de lapelvis, por su insuficiencia, son los responsables princi-pales de esta situación; su reactivación, ya mencionada,es la única opción para mejorar la marcha;

• déficits sensoriomotores: algunas cojeras, imposibles deexplicar por déficits articulares o musculares, respon-den a un hábito. Para demostrarlo, se hace caminar alpaciente hacia atrás, con lo cual la cojera desaparece.Hay que reprogramar entonces el esquema de marchacorrecto. Esta rehabilitación, en el sentido propio deltérmino, se vale de las estrategias antes senaladas, comoel trabajo de disociación lumbopelvifemoral y el con-trol de las cinturas durante la marcha. Pueden usarsetodas las puertas de entrada (visuales, auditivas, extero-ceptivas y propioceptivas);

• desigualdad de longitud: es un déficit corriente en las afec-ciones de la cadera; las compensaciones confeccionadaspor los podólogos son indispensables a partir de unadiferencia de 10 mm [23]. Por encima de esta cifra se con-sidera la indicación de una compensación, respetandola sensación del paciente, sin vacilar en decidir en fun-ción de la progresión de esta sensación y de la posiblecostumbre que permita disminuir de manera progre-siva la altura de la compensación. La cuestión estéticase resuelve con plantillas o taloneras dentro o debajodel calzado e incluso rebajando el tacón del calzadocontralateral. El calzado nuevo no siempre es la mejorsolución en rehabilitación. Nada mejor que el calzadohabitual, salvo que esté muy gastado;



• las ayudas de marcha: a menudo indispensables, hayque prestarles atención. Es frecuente observar bastonesdemasiado altos (rara vez son demasiado bajos). Aun-que el trocánter mayor es un punto de referencia válidoen la mayoría de los casos, no es tan fiable como elpliegue de flexión de la muneca, que permite tener encuenta la relación de longitud tronco-miembros supe-riores. En cuanto a la marcha con un solo bastón, desdeluego hay que usarlo del lado opuesto [24]. Es mejor elbastón en T porque evita el apoyo «excesivo», que sí esposible con un bastón-muleta; de este modo, no se correel riesgo de adoptar un esquema de marcha inadecuado.El bastón en T basta para evitar la cojera, aun con unagran insuficiencia de los estabilizadores laterales.

Vestirse y asearseLas ayudas técnicas pueden revelarse indispensables en

algunas situaciones, en especial si la flexión pasiva estálimitada y no se compensa con una rotación lumbar ante-rior suficiente. Todos los instrumentos de mango largoque indican los ergoterapeutas son necesarios, ya sea paraasearse, vestirse o calzarse, lo mismo que una pinza quepermita alcanzar objetos alejados.

Caso especial de la artroplastiaVías de acceso: incidencias kinesiterápicas

La fragilización variable de los tejidos blandos durantela colocación de una prótesis obliga a tomar diversas medi-das de precaución en función de las vías de acceso.

Vía posterolateralLa vía posterolateral (vía de Moore) es la que expone

a más riesgos de luxación [25]. La causa principal son lassecciones musculares, aunque está favorecida por las posi-ciones del paciente en los primeros días postoperatorios(al darse vuelta, mientras duerme, para alcanzar la mesillade noche o el teléfono, al vestirse, calzarse o asearse). Poresta razón, el terapeuta siempre debe tratar de ensenar alpaciente medidas de precaución especiales y darle conse-jos relativos a higiene de vida.

Estos riesgos se atenúan con el correr de los días y lassemanas [26] debido a la cicatrización de los tejidos blan-dos, en un lapso de 45-60 días, y a la recuperación deltono muscular, que es uno de los principales objetivos dela kinesiterapia.

Vías anteriores y anterolateralesLas vías anteriores (Hueter) y anterolaterales (Watson-

Jones y Hardinge) predisponen menos a las luxacionesdebido a que no se lleva a cabo ninguna sección mus-culotendinosa [27], pero también porque el paciente raravez efectúa el movimiento de riesgo (extensión-rotaciónlateral), salvo quizá en decúbito supino en la camilla derehabilitación (como las camas son blandas, la caderano está en extensión completa) en el caso de pacientescon hipotonía de los rotadores mediales. Esta precaucióncaduca a las 6-8 semanas, ya que el paciente debe recu-perar las dos amplitudes asociadas y necesarias para lafunción de marcha [18].

Vía lateralLa vía lateral (trocanterotomía) [28], que permite un

emplazamiento acetabular de muy buena calidad [29],retrasa el tratamiento debido a la contraindicación dehacer trabajar el glúteo medio durante 30-45 días (segúnel tipo: completa, parcial, digástrica, etc.), que va hastala limitación o contraindicación del apoyo. En espera delapoyo completo, la prioridad es ensenar al paciente a usarlas muletas. Además, a menudo esta espera-vigilancia seefectúa en un centro de rehabilitación, donde más querehabilitar hay que mantener, es decir, algo nada apasio-nante ni económico.

Las vías mínimamente invasivas [30, 31], más recientes,menos deletéreas y más estéticas, exigen cierta destrezaquirúrgica debido al riesgo de incurrir en emplazamientosacetabulares menos precisos. Se usan cuando las prótesisse indican desde el principio, es decir, se trata de una ciru-gía que la mayoría de las veces no necesita rehabilitación.

Prótesis inestablesEn las prótesis inestables hay que usar contenciones

adhesivas antiluxación [1]: en caderas protésicas con unriesgo particular, permiten evitar las recidivas y proseguirel trabajo muscular estabilizador hasta obtener un tonosuficiente para prescindir de la contención. Sin embargo,algunas de estas prótesis están condenadas a la reinterven-ción si, por ejemplo, el origen de las luxaciones reiteradases una orientación acetabular poco satisfactoria.

DesartrodesisLa desartrodesis [32], en cambio, necesita tratamiento en

un centro de cuidados posteriores, que comprende a todaslas especialidades de la rehabilitación, a raíz de todos losdéficits y de todas las incapacidades del paciente, desdela vigilancia médica en la ergoterapia hasta la podologíay, desde luego, la kinesiterapia. Ésta debe prestar atencióna los aspectos más específicos de la rehabilitación de lacadera: analgésico, articular, muscular, sensoriomotor yfuncional. En Francia, por ejemplo, los pacientes ya noproceden de los países occidentales, con algunas excepcio-nes, pues fueron intervenidos en la década de 1980. Losoriginarios de países en vías de desarrollo que acuden aFrancia para ser intervenidos quirúrgicamente alimentanlos centros asistenciales y ofrecen a los terapeutas una delas rehabilitaciones más ricas y apasionantes en ortopedia.

Procedimientos asociadosLos procedimientos asociados a la implantación de una

prótesis también retrasan la rehabilitación propiamentedicha. Son numerosos y a menudo se presentan asociados:reconstrucción acetabular o femoral, tope osteoplásticoanterolateral, fractura femoral, etc. Las consignas posto-peratorias son las que marcan, también en estos casos, lascontraindicaciones y precauciones, en especial con rela-ción al apoyo.

Las PTC bilaterales en una sola etapa quirúrgica [33]

permiten ahorrar tiempo y tendrían un interés econó-mico indudable. La ventaja principal es la posibilidad de«apoyarse» en la cadera opuesta de forma permanente, alcontrario que el tratamiento quirúrgico en dos etapas, enel que la rehabilitación de la primera cadera es obstaculi-zada por un lado opuesto doloroso y rígido que restringeel grado de los movimientos. El único interés es la prepa-ración para la intervención de la cadera no operada.

Durante la intervención o en el período postoperatorioinmediato pueden sobrevenir lesiones neurológicas peri-féricas. La insuficiencia muscular provoca inestabilidad,por lo que en espera del crecimiento nervioso la preven-ción es admisible.

La rehabilitación preoperatoria suele recomendarsepero casi nunca se efectúa. Si bien no forma parte de lospropósitos de este artículo, permite preparar al pacientefísica y psíquicamente; ya que economía y prevenciónestán a la orden del día, es una buena manera de asociarel acto a las palabras.

� ConclusiónAl ser indispensable para la marcha, la cadera debe ser

indolora y estable, dos cualidades que a menudo pierdedespués de un traumatismo o de una intervención qui-rúrgica.



A pesar de la trivialización de la que es objeto esta regiónanatómica, conserva toda su especificidad con la singula-ridad de estar «enganchada» a una cintura móvil, lo queaumenta la dificultad del enfoque kinesiterápico. Es, portanto, una región propicia para demostrar las destrezastécnicas, tanto en términos de reprogramación senso-riomotriz como en ganancia de amplitud y reactivaciónmuscular. No se trata, pues, de hacer una revolución cien-tífica, sino de poner mucha atención y sentido común,apelando al abanico tecnológico que permite hacer frentea todos los escollos inherentes a la rehabilitación de estaregión.

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J.-L. Guillemain, MCMK, formateur ([email protected]).Institut de formation en masso-kinésithérapie Valentin-Haüy, 5, rue Duroc, 75010, Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Guillemain JL. Rehabilitación de la cadera operada. EMC - Kinesi-terapia - Medicina física 2013;34(3):1-7 [Artículo E – 26-232-A-10].

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