PATOLOGA GENERAL DE CADERA

Vicente Salinas A. Alfonso Sprohnle S.

Jorge Vilches A.

Dr. Cartajena Ciruga Infantil

Internado Pediatra

ENFERMEDAD DE PERTHES

DEFINICIN

Osteonecrosis idioptica juvenil o necrosis avascular de la epfisis proximal del fmur.

Manifestacin clnico-radiolgica de una necrosis isqumica que afecta a la epfisis proximal del fmur esquelticamente inmaduro

Etiologa idioptica y carcter autolimitado

Aparicin entre 3 a 12 aos

Peak: 5 - 7 aos

Relacin Hombre : Mujer = 4:1

Bilateral en 10-20% de los pacientes

EPIDEMIOLOGA

ETIOLOGA

Obstruccin de la arteria circunfleja interna: causal de necrosis asptica de cabeza y cuello femoral

Factores mecnicos: Aumento presin intraarticular (sinovitis transitoria)

Desorden de la coagulacin (dficit protena C y S)

10% de los casos son familiares

Desconocida

FISIOPATOLOGA

Evento isqumico Necrosis. Fractura subcondral Fragmentacin

Revascularizacin Reosificacin Reparacin Remodelacin

Vara dependiendo la fase de la enfermedad

Dolor en cadera y/o cojera Comienzo insidioso (puede ser agudo) Dolor referido a rodilla, muslo, region inguinal. Intermitente Agravado por el ejercicio Cede frente al reposo

Claudicacin en la marcha

Contracturas de la musculatura

CLNICA

EXAMEN FSICO

Talla baja

Limitacin de la rotacin interna y abduccin de cadera afectada

Alteraciones de la marcha Por posicin antilgica o por diferencia de longitud de las extremidades

Signo de Trendelemburg (+)

Pueden presentar atrofia muscular

DIAGNSTICO

Radiografa (dos proyecciones) Cintrigrama seo RNM Ecografa TC

Requiere alta sospecha clnica

Descartar artritis sptica Examen de cadera frente a dolor en rodilla

Importante

Siempre dos proyecciones: AP y Lowenstein Proyeccin de Lowenstein aporta la mayor

informacin Considerar que las alteraciones observadas en

ella son tardas (periodo negativo 15-30 dias)

RADIOGRAFA DE PELVIS

Condensacin Fragmentacin Reparacin Remodelacin

Grado Caractersticas

I Afectacin de epifisis de cabeza femoral en region anterior.

II Afectacion + 50% de la region anterior de epifisis

III Secuestrada mayor parte de epifisis con fragmentacion y colapso extenso (Hasta de la cabeza femoral)

IV Afectacin completa de la cabeza femoral

CLASIFICACIN DE CATTERALL

CLASIFICACIN DE CATTERALL (2)

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SIGNOS DE CABEZA EN RIESGO Signo de Cage Calcificacin Lat. Lateralizacin ext.

Horizontalizacin placa de crecimiento Quistes metafisiarios

Frente a Sospecha clnica con Rx (-) Alta sensibilidad en etapa

i n i c i a l d e l a n e c r o s i s avascular. Defecto de captacin de la

cabeza femoral, evidente desde 24 horas despus de comenzada la enfermedad. Alteraciones preceden a las

radiogrficas

CINTIGRAMA SEO

Sensibilidad = o > a cintigrafa sea en el diagnstico precoz

P e r m i t e t a m b i n eva luar e l ca r t lago a r t i c u l a r y d e te c t a r derrame intrarticular.

Puede determinar la extensin del compromiso de la fisis y de la mdula ayudando a estimar el pronstico

RNM

Puede ser til en etapas tempranas de la enfermedad Valorar si existe o no sinovitis Permite diferenciar el derrame simple que

est presente en la sinovitis transitoria, del engrosamiento capsular y cartilaginoso de esta enfermedad.

ECOGRAFA

Overview of hip pain in childhood, Author Peter A Nigrovic, MD Sec;on Editors Jan E Drutz, MD, William Phillips, MD, Robert Sundel, MD Deputy Editor Mary M Torchia, MD; Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: June 7, 2010 Overview of hip pain in childhood, Author Peter A Nigrovic, MD Sec;on Editors Jan E Drutz, MD, William Phillips, MD, Robert Sundel, MD Deputy Editor Mary M Torchia, MD

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Derivar a especialista para manejo

Realizado el diagnostico

Proceso autolimitado (24-36 meses). Solo son prevenibles y tratables las secuelas.

La Enfermedad de Perthes no tiene prevencin ni cura.

Prevenir deformidad Conservar movilidad fisiolgica Obtener al final de la remodelacin una cabeza femoral esfrica y

congruente. Lograr que la cabeza femoral quede bien contenida en el acetbulo

Objetivos:

TRATAMIENTO (OPCIONES)

Depende de la severidad de la enfermedad

Reposo, observacin y control radiogrfico

Contencin activa (Kinesioterapia)

Contencin pasiva (yesos y/o frulas)

Ciruga Osteotomas femorales Osteotomas plvicas.

Periodo de 3 a 4 aos el hueso se reconstruye, pudiendo o no tomar la forma inicial. Si la cabeza del fmur vuelve a ser esfrica, el resultado

final ser bueno. Si queda aplanada, producir un desgaste que conducir a

una artrosis de la articulacin.

Factores de mala evolucion de la enfermedad Edad inicio >6 aos Grado de deformidad de la cabeza femoral/incongruencia

con acetabulo Fase de la enfermedad en que se inicio el tratamiento Presencia de los signos de riesgo cefalico Grupos III y IV de Catterall Cierre precoz de la fisis

EVOLUCIN

DEFORMIDADES RESIDUALES

A. Coxa magna: ensanchamiento del cuello y cabeza femoral, congruente

B: Coxa brevis: cuello corto, hipercrecimiento del trocanter mayor, dismetria

C: Osteocondritis disecante: necrosis epifisiaria, remodelacion incompleta

D: Coxa irregularis: irregularidad del contorno de la cabeza e incongruencia articular

EPIFISILISIS

INTRODUCCIN

Desplazamiento anterior y superior de metfisis femoral proximal en relacin a epfisis.

Relacin entre superficie articular de epfisis y acetbulo no cambia.

EPIDEMIOLOGA

1/50.000. Obesidad. Inicio de adolescencia. Mujeres: 11-14 aos; hombres: 13-16 aos. Bilateral 20-40%. Ms frecuent en hombres (1,5:1)

CLASIFICACIONES

Estable. Capacidad de deambular, con o sin muletas.

Inestable. Incapacidad de deambular

CLASIFICACIONES

Predeslizamiento. Fisis con aspecto de estar ms ensanchada.

Aguda. < 3 semanas. Dolor, rotacin externa miembro, limitacin rotacin interna.

Crnica. > 3 semanas. Sntomas insidiosos.

Aguda cobre crnica. Crnicos cuyo dolor se agrava se impide marcha y

bipedestacin.

CLNICA

Dolor insidioso muslo, cadera, rodilla. Claudicacin. Posicin antilgica. Restriccin movilidad. Acortamiento de extremidad. Tendencia a rotacin externa. Limitacin rotacin interna y abduccin. Atrofia muslo. Signo de Drehmann rotacin externa a la flexin

pasiva.

IMGENES

Radiografa AP, Lowenstein, axial. Ecotomografa. TC. RNM. Cintigrafa.

IMGENES

Aumento anchura fisis. Lnea de Klein Signo de Trethovan. Disminucin altura epifisiaria. Blanqueamiento metafisiario. Signo de Steel. ngulo de Southwick.

COMPLICACIONES

Necrosis avascular: Inestables. Relacionada con tratamiento. Variados intentos de reduccin, colocacin de 3

ms tornillos o posterior a osteotomas de cuello femoral.

Condrolisis: Con o sin tratamiento. Factores asociados: penetracin involuntaria de

agujas, tto con yeso pelvipdico, osteotoma intertrocantrica, enfermedad avanzada.

TRATAMIENTO

Objetivos: Eliminar dolor. Evitar deslizamiento adicional. Evitar complicaciones. Recuperar anatoma y funcionalidad normal.

Ciruga: epifisiodesis con tornillo canulado.

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA

DEFINICIN

Se caracteriza por dolor y limitacion del movimiento de cadera, sin precipitante claro y resuelve gradualmente con manejo conservador.

Frecuente Unilateral Etiologa no clara: postraumtico, alrgicas, infecciosas.

Infeccin de va respiratoria alta reciente Rango de presentacin: 3-8 aos (media: 6 aos) Relacin hombre/mujer: 2:1 Benigna, autolimitada, sin secuelas.

HISTORIA CLNICA

Coxalgia generalmente 1 semana de evolucion (puede ser un mes) Principal sntoma

Buena apariencia general Fiebre baja o ausente

Descartar artritis sptica

EXAMEN FSICO

Coxalgia: leve a intensa al examen fsico, con claudicacin de la extremidad y limitacin a la rotacin y abduccin de la cadera.

Posicin antlgica: extremidad inferior en flexo-abduccin y rotacin externa

LABORATORIO

Hemograma, VHS, PCR. Seguimiento clnico T: < 38.5C Leu: < 12.000 cel/ul VHS: < 20 mm/hr PCR: < 2 mg/dl

IMGENES

Hallazgo clnico o de laboratorio alterados: Ecografa de cadera bilateral Derrame articular

Sinovitis clnicamente unilateral: 25% al ultrasonido con derrame bilateral

til para guiar artrocentesis en caso de ser necesaria.

TRATAMIENTO

Conservador Reposo y AINES Volver a la actividad completa segn tolerancia

PRONSTICO

Excelente: mayora con resolucin completa Recurrencia: 4-15%, mayora de curso benigno 1-2% podra llegar a desarrollar Perthes con necrosis

avascular de la cabeza femoral ipsilateral.

Legg-Calve-Perthes disease. Updated review 2011 Overview of hip pain in childhood, Author Peter A Nigrovic, MD

Section Editors Jan E Drutz, MD, William Phillips, MD, Robert Sundel, MD Deputy Editor Mary M Torchia, MD; Last literature review version 19.1: January 2011|This topic last updated: June 7, 2010.

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BIBLIOGRAFA