REHABILITACION REHABILITACION fracturas de cadera en ancianosfracturas de cadera en ancianos

Fracturas de cabeza de fémur No modificables

SexoSexoSexoSexo femeninofemeninofemeninofemenino

EdadEdadEdadEdad avanzadaavanzadaavanzadaavanzada (mayor(mayor(mayor(mayor aaaa 75757575 años)años)años)años)

HistoriaHistoriaHistoriaHistoria maternamaternamaternamaterna dededede fracturafracturafracturafractura dededede caderacaderacaderacadera

CualquierCualquierCualquierCualquier fracturafracturafracturafractura aaaa partirpartirpartirpartir dededede loslosloslos 50505050 añosañosañosaños

EnfermedadesEnfermedadesEnfermedadesEnfermedades asociadasasociadasasociadasasociadas (insuficiencia(insuficiencia(insuficiencia(insuficiencia cardiaca,cardiaca,cardiaca,cardiaca,osteoporosis,osteoporosis,osteoporosis,osteoporosis, hipertiroidismo,hipertiroidismo,hipertiroidismo,hipertiroidismo, etcetcetcetc....))))

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento anticonvulsivanteanticonvulsivanteanticonvulsivanteanticonvulsivante

PesoPesoPesoPeso actualactualactualactual menormenormenormenor quequequeque aaaa loslosloslos 25252525 añosañosañosaños

RazaRazaRazaRaza caucásicacaucásicacaucásicacaucásica

TrastornosTrastornosTrastornosTrastornos demencialesdemencialesdemencialesdemenciales

ModificablesModificablesModificablesModificables

TabaquismoTabaquismoTabaquismoTabaquismo

DisminuciónDisminuciónDisminuciónDisminución dededede pesopesopesopeso

DisminuciónDisminuciónDisminuciónDisminución dededede estrógenosestrógenosestrógenosestrógenos

DisminuciónDisminuciónDisminuciónDisminución dededede calciocalciocalciocalcio

SedentarismoSedentarismoSedentarismoSedentarismo

AlcoholismoAlcoholismoAlcoholismoAlcoholismo

Se dividen en dos grupos:

�Fracturas intracapsulares o mediales , que ocurren en el cuello anatómico del fémur.�Fracturas extracapsulares o laterales , que afectan al macizo trocantereano.

Tipos de fracturas

FRACTURAS MEDIALES DE CABEZA DE FÉMURFRACTURAS MEDIALES DE CABEZA DE FÉMURFRACTURAS MEDIALES DE CABEZA DE FÉMURFRACTURAS MEDIALES DE CABEZA DE FÉMUR

CLASIFICACIÓN DE GARDENCLASIFICACIÓN DE GARDENCLASIFICACIÓN DE GARDENCLASIFICACIÓN DE GARDENClasificaClasificaClasificaClasifica laslaslaslas fracturasfracturasfracturasfracturas intracapsularesintracapsularesintracapsularesintracapsulares oooo medialesmedialesmedialesmediales enenenen cuatrocuatrocuatrocuatro gruposgruposgruposgrupos::::

Tipo ITipo ITipo ITipo I - Fractura incompleta. Es la fractura “en valgo” y si no se contiene mediante tratamiento se puede desplazar secundariamente.

Tipo IITipo IITipo IITipo II - Fractura completa sin desplazamiento. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. De no contenerse

Tipo IIITipo IIITipo IIITipo III - Fractura completa con desplazamiento parcial. Es la más frecuente y según Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin

Tipo IVTipo IVTipo IVTipo IV - Fractura completa con desplazamiento total. Los dos fragmentos están totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que está no contenerse

mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento secundario.

fragmento distal, sin traccionar. Es estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del fémur.

femoral que está suelta se conserva en posición normal, pero su irrigación queda muy comprometida.

Cuadro clínico de las fracturas de cuello de fémur:

�Rotación externa del miembro afectado por acción del músculo psoas-ilíaco.

�Acortamiento del mismo por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos.

�Impotencia funcional (en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón)

�Dolor . Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla.La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.

�Existencia de antecedente traumático (puede no estar presente ante fracturas crónicas)Imposibilidad de elevar el talón de la cama.

�Generalmente no presenta aumento de volumen de muslo ni equimosis en las partes blandas vecinas.

Diagnóstico

�Anamnesis�examen físico�diagnostico de certeza: par radiológico frente y perfil placa frente en tracción y rotación interna.

También puede recurrirse a otros exámenes complementarios tales como: tomografía axial computada, centellografía y/o resonancia magnética nuclear en caso en que la radiografía no sea significativa.

Osteosíntesis menores de 75 años mayor de 75 años

FRACTURAS MEDIALES DE CUELLO

No desplazada -Estables(G1, y G2) Desplazada

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Con baja demanda funcional activo y buen (Esperanza de vida menor a 3 años) estado general

reemplazo parcial de cadera reemplazo total de cadera(hemiartroplastía)

La hemiartroplastía puede realizarse con prótesis cementada de Thompson, o no cementada de Austin Moore (en los que están mal clínicamente).

OSTEOSÍNTESISOSTEOSÍNTESIS

Es la unión de dos segmentos óseos fracturados con un elemento de fijación. Por ejemplo placas y tornillos, clavos endomedulares o tutores externos.

Complicaciones de las fracturas medialesAparece un porcentaje alto de pseudoartosis, retardo de consolidación y necrosis aséptica de cabeza de fémur (30 – 50%)Otras complicaciones, de orden general son el TEP, TVP, luxación en el 3% de los casos, e infecciones (infección urinaria, etc.).

FRACTURAS LATERALES DE CADERAFRACTURAS LATERALES DE CADERAFRACTURAS LATERALES DE CADERAFRACTURAS LATERALES DE CADERAFRACTURAS LATERALES DE CADERAFRACTURAS LATERALES DE CADERAFRACTURAS LATERALES DE CADERAFRACTURAS LATERALES DE CADERA

ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación dededede EvansEvansEvansEvans----JensenJensenJensenJensen dedededelaslaslaslas fracturasfracturasfracturasfracturas lateraleslateraleslateraleslaterales::::

EstablesEstablesEstablesEstables: GradoGradoGradoGrado 1111:::: Intertrocantéricas,Intertrocantéricas,Intertrocantéricas,Intertrocantéricas, completacompletacompletacompleta ---- sinsinsinsin desplazamientodesplazamientodesplazamientodesplazamientoGradoGradoGradoGrado 2222:::: Intertrocantéricas,Intertrocantéricas,Intertrocantéricas,Intertrocantéricas, completacompletacompletacompleta ---- conconconcon desplazamientodesplazamientodesplazamientodesplazamiento

InestablesInestablesInestablesInestables: GradoGradoGradoGrado 3333:::: conconconcon tercertercertercertercer fragmentofragmentofragmentofragmento dededede trocántertrocántertrocántertrocánter menormenormenormenorGradoGradoGradoGrado 4444:::: desplazamientodesplazamientodesplazamientodesplazamiento dededede trocántertrocántertrocántertrocánter mayormayormayormayorGradoGradoGradoGrado 5555:::: variosvariosvariosvarios fragmentosfragmentosfragmentosfragmentos:::: TrocánterTrocánterTrocánterTrocánter mayormayormayormayor yyyy menormenormenormenor

desplazadosdesplazadosdesplazadosdesplazados

Clínica

�Desviación axial (mayor rotación externa)�Dolor�Acortamiento del miembro afectado�Impotencia funcional

DiagnósticoDiagnóstico

�Radiografía simple frente y perfil�Radiografía con tracción y rotación externa

TratamientoTratamiento

�Todas las fracturas laterales de cadera se tratan con osteosíntesis .�El apoyo precoz favorece la consolidación porque el clavo deslizante

permite que la fractura se auto impacte.�Otro procedimiento es el condilofemoral de Enders que en forma �Otro procedimiento es el condilofemoral de Enders que en forma

endomedular atraviesa el foco fracturario fijando la cabeza. Es frecuente la consolidación con acortamiento y rotación externa.

�Los plazos para apoyar son menores que en las fracturas mediales ya que las condiciones circulatorias del sector extracapsular son mucho más favorables.

�Éstas fracturas no evolucionan a la pseudoartrosis, ya que siempre consolidan, aunque sea con deformación. Pero esto sí puede ocurrir en las fracturas laterales operadas.

DEFINICIONES

• ENDOPROTESIS: Es un elemento, metálico o de material plástico, destinado a reemplazar de forma permanente un hueso, una articulación o cualquier otro segmento.

• OSTEOSINTESIS: Es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros.

Fabricadas en acero inoxidable cementadas, se utilizan para reemplazo parcial de cadera (cabeza y el cuello femoral)Se utiliza en los casos en que se evidencia buena conformación del acetábulo y hueso suficiente en el cuello femoral para asentar la prótesis.

PROTESIS TIPO THOMPSON

el cuello femoral para asentar la prótesis.Puede ser usada en las siguientes condiciones:Como alternativa de reemplazo parcial en una persona poco activa, con frecuencia en aquellas mayores de 75 años, en casos de fractura aguda del cuello femoral o en otros tipos de fractura a este nivel. Estas prótesis pueden ser indicadas cuando estén agotadas las posibilidades de inmovilización de la fractura por osteosíntesis.

Se aplican para reemplazo parcial de cadera. Son producidos en acero inoxidable austenítico. Consisten en una prótesis unipolar para el reemplazo de la cabeza y el cuello femoral, al igual que la anterior se utilizan en los casos en que se evidencia buena conformación del acetábulo y hueso suficiente en el cuello femoral para asentar la pró tesis.Puede ser usada en las siguientes condiciones:

PROTESIS TIPO AUSTIN MOORE

Puede ser usada en las siguientes condiciones:fractura aguda del cuello femoral u otros tipos de fractura a este nivel o como alternativa de reemplazo en pers onas poco activa. También pueden ser indicadas cuando estén agotadas las posibilidades de inmovilización de la fractura por osteosíntesis. Pueden ser cementadas o no.

PROTESIS PARA REEMPLAZO TOTAL DE CADERA MÜLLER

COMPONENTES FEMORALES:Cono 6º 10/12 mm.Son producidos en acero inoxidable autentico, aleación de Cromo-Níquel-Molibdeno y muy bajo porcentaje de carbono. Presenta una marcada elasticidad y gran resistencia a la corrosión. Los modernos sistemas de mecanizado confieren exacta Los modernos sistemas de mecanizado confieren exacta uniformidad a las piezas entre sí, dentro de estrictos límites de tolerancia.

COMPONENTES ACETABULARES:Son fabricados en polietileno de ultra alto peso molecular y esterilizados por radiación GAMMA con 2,5 M. Rad. Este material ha sido probado satisfactoriamente en aplicaciones clínicas, teniendo en cuenta su combinación con cabezas femorales de metal o cerámicas. El proceso de mecanizado de la cavidad del cotilo, garantiza una esfericidad perfecta y un coeficiente muy bajo de rozamiento, logrando así un correcto asiento de la cabeza protésica.

PROTESIS PARA REEPLAZO TOTAL DE CADERA CHARNLEY

Son producidos en acero inoxidable austenítico, aleación de Cromo-Níquel-Molibdeno y muy bajo porcentaje de carbono.

Presenta una marcada elasticidad y gran resistencia a la corrosión. Las cabezas resistencia a la corrosión. Las cabezas protésicas vienen en dos diámetros: 22,22 mm., cuello mediano y largo, y 28 mm., cuello corto, mediano y largo. Todas las cabezas tienen un cono interior de 6º - 10/12 mm.

COMPONENTES ACETABULARES:

Son fabricados en polietileno de ultra alto peso molecular y esterilizados por radiación GAMMA con 2,5 M. Rad

PROTESIS PARA REEPLAZO TOTAL DE CADERA HIBRIDA

• Se aplican para artroplastia total de cadera. Son producidos en acero inoxidable austenítico o ti tanio. Consisten en un componente cementado para el reemplazo de la c abeza y el cuello femoral y un componente acetabular no cemen tado.Se recomiendan en los casos de pacientes jóvenes.

ARTROPLASTIA TOTAL

PROTESIS NO CEMENTADA PROTESIS CEMENTADA

METAL METAL

CEMENTOTAMADO METALICO

HU

ESO

HU

ESO

Evaluación Radiológica de Prótesis para reemplazo Cadera

ARTROPLASTIAARTROPLASTIAABORDAJES QUIRURGICOS

�Las vías de abordaje pueden ser intermusculares, cuando se penetra a través de las fibras musculares sin succión de estassucción de estas

�Intramusculares aquellas en que se succiona el cuerpo muscular o puede requerirse una desinserción del músculo o grupos musculares

�Se resumen en vías posteriores que son las mas usadas y se luxan en flexión

�Vías anteriores que se luxan en extensión y rotació n

EVALUACION KINEFISIATRICA EVALUACION KINEFISIATRICA

� En cirugías programadas� Se deberá elaborar un plan PRE-

operatorio que facilitara el tratamiento pos -operatoriopos -operatorio

� Hay que tener en cuenta los siguientes parámetros:

Estado general del paciente– Estado cardiorrespiratorio– Tolerancia al Esfuerzo– Examen de aptitudes

EVALUACION KINEFISIATRICA EVALUACION KINEFISIATRICA POSPOS--OPERATORIAOPERATORIA

OBJETIVOS PRINCIPALES• Establecer el plan de tratamiento • Establecer el plan de tratamiento

adecuado• Conocer situaciones intra-operatorias y

pos-operatorias que pueden modificar los resultados del tratamiento.

FICHA DE EVALUACIONFICHA DE EVALUACION

• Estado general y cardiorrespiratorio• Fecha de la cirugía• Estado de la cicatriz• Abordaje quirúrgico• Componentes reemplazados• Tipo de endoprótesis implantado• Tipo de endoprótesis implantado• Evaluación del dolor en reposo, en la movilidad y e n la descarga de

peso• Valoración de edema y / o ulceras• Examen radiológico el cotilo debe encontrarse en 20 /25°de ante

versión y en 45°con respecto a la horizontal, con c otilos mas verticalizado aumenta la posibilidad de luxación

• Medición de la longitud pos-operatoria de los miemb ros inferiores: si el miembro operado queda mas alto, provocara un ascenso de la pelvis homo lateral y eso verticalaza el cotilo

• Consultar sobre la conveniencia de realce en el otr o miembro

TRATAMIENTO KINEFISIATRICO TRATAMIENTO KINEFISIATRICO POSPOS--OPERATORIOOPERATORIO

Se deben tener en cuenta de INMEDIATO:Se deben tener en cuenta de INMEDIATO:

� Los cuidados posturales en el lapso de 3 meses� Los cuidados posturales en el lapso de 3 meses� Estos alejan la posibilidad de luxación, se enseñan ,

realizan y control.� Existen diferencias importantes en la Indicación de

los tiempos de apoyo y Descarga.� Tendencia actual es permitir la descarga

mas precozmente.

CUIDADOS POSTURALESCUIDADOS POSTURALES

PARA VIAS DE ABORDAJES POSTERIORES• No flexionar la cadera mas de 70 a 80°• No aducir cadera• Evitar las rotaciones en especial, la rotación • Evitar las rotaciones en especial, la rotación

interna

PARA VIAS DE ABORDAJE ANTERIOR• No extender mas allá de 0 grados• Evitar las rotaciones exageradas en especial, la

rotación externa

TIEMPO DE SEDESTACION BIPEDESTACION, TIEMPO DE SEDESTACION BIPEDESTACION, DESCARGA DE PESO Y MARCHADESCARGA DE PESO Y MARCHA

CEMENTADA- SEDESTACION A LAS 24/ 48 hs.- DESCARGA PARCIAL Y MARCHA 2/ 7 CON AYUDA MARCHA

NO CEMENTADAS- SEDESTACION A LAS 24 HS/ 7 DIAS- EL APOYO PARCIAL SE PERMITE ENTRE LOS 30 A 45 DIAS- EL APOYO PARCIAL SE PERMITE ENTRE LOS 30 A 45 DIAS- MIENTRAS NO ESTE PERMITIDO, EL PACIENTE REALIZARA- MARCHA MONOPEDICA CON AYUDA MARCHA- APOYO TOTAL 60 DIAS CON BASTON

ARTROPLASTIAS HIBRIDAS Y DE SUPERFICIE- SEDESTACION A LAS 24 hs- MONOPEDESTACION 48 HS A 15 DIAS- APOYO PARCIAL de 15 DIAS / 3O DIAS

PAUTAS DE TRATAMIENTO GENERAL PAUTAS DE TRATAMIENTO GENERAL POSTPOST--OPERATORIOOPERATORIO

• Asistencia Kinésica respiratoria• Vendaje elástico ascendente o uso de media antitrombotica • Ejercicios generales de MI sano• Ejercicios isométricos isotónicos, de MMII, tobillo, pie, orientados a una gimnasia vascular• Utilización de un almohadón triangular entre ambos MMII para mantener en abducción 2 o 3 meses• Control de rotación adecuada mediante la utilización de bolsas• La sedestacion es conveniente realizarla del lado de la cama del MI sano• Se aconseja no utilizar sillas bajas, manteniendo la cadera mas alta que la rodilla, respaldo seguro• Contar con un eleva inodoro, se prohíbe por 3 meses el uso del bidet • Contar con un eleva inodoro, se prohíbe por 3 meses el uso del bidet • La Bipedestación se comienza con pies descalzos, para lograr una facilitación de propioceptores

plantares• Para el entrenamiento de apoyo mono podálica se utiliza un realce de 3 cm. del lado no operado, para

que el otro miembro quede suspendido sin contactar con el piso• Compresión correcta por parte del paciente para indicaciones para el apoyo parcial• Se puede autorizar, con cuidados pertinentes, manejar un automóvil a los 45 días• La reeducación muscular del miembro operado se efectuara según la evaluación realizada a cada

paciente• Los reemplazos de cadera de etiología artrósica, requiere un tratamiento kinésico prolongado• Reeducación de los músculos glúteos medio, para una marcha correcta sin claudicación• Cambios de decúbitos para prevenir ulceras por presión, utilizando el decúbito lateral del lado no

operado, colocando almohadones entre las piernas sobre el lado operado a los 3 meses.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESINFECCION

En la zona de la cicatriz se puede apreciar calor- r ubor- tumefacción, dolor acompañados por supuración.

LUXACIÓNEl primer síntoma es el dolor y el acortamiento, ad optando determinada posición según el tipo de luxación sufrida.Las causas pueden ser:Colocación intra-operatoria defectuosa de los compo nentes.No respeto de los cuidados posturales post -operatorios necesarios.No respeto de los cuidados posturales post -operatorios necesarios.Se intenta la reducción bajo anestesia general y si no es posible se debe abordar la cadera quirúrgicamente.

TROMBOEMBOLIAObservar si existe dolor en la pantorrilla o al efe ctuar la dorsiflexión del pie, coloración de la piel o hipersensibilidad zonal par a detectar una tromboflebitis en curso.El vendaje y los ejercicios precoces actúan como pr eventivos de esta complicación, algunas veces de consecuencias graves.

LESIONES NEUROLOGICASParálisis del nervio ciático poplíteo externo, aunq ue poco frecuente.