reforma fac med 1968

C U A D E R N O SMEDICO SOCIALES

ISSN 0716-1336

Cuadernos Médico Sociales2008; Vol 48, N°3

Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl

EDITORIAL

Superar la crisis en Salud Pública: Desafío Nacional Dr. Pablo Rodríguez Whipple

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

ATENCIÓN DE SALUD

Atención primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de ChileDr. Carlos Montoya-Aguilar

ECONOMÍA DE LA SALUD

Regulación del fi nanciamiento a hospitales: “yardstick competition” aplicada a los hospitales públicos en ChilePhD Camilo Cid Pedraza, PhD Pere Ibern Regàs

MEDIO AMBIENTE

La salud y la energía. Actualización de los hechos y de las perspectivas en el período de junio a septiembre del año 2008Dr. Carlos Montoya-Aguilar

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Nacer en Chiloé: articulación de conocimientos para la atención del proceso reproductivoDr. Jaime Ibacache Burgos, Alejandra Leighton Naranjo, Daniela Monsalve Treskow

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All titles and abstracts are given in Spanish and English.Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.

ARTÍCULO ESPECIAL

La reforma de 1968 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Dr. Alfredo Jadresic Vargas

NOTICIAS

Segundo Coloquio de Cuadernos Médico Sociales: “Investigación Científi ca en Salud”. 3 y 4 de noviembre de 2008

5ª Convergencia en medicina humanizada e integrativa: Paradigmas en salud: visiones y experiencias. 9, 10 y 11 de Octubre de 2008

Homenaje al Profesor Gustavo Molina Guzmán

Corte ratifi ca reforma que despenaliza el aborto en el DF

Brasil: las mujeres podrán tener hasta seis meses de post natal

REVISIÓN POR PARES EN CUADERNOS MÉDICO SOCIALES. AÑOS 2005-2008

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EditorialSuperar la crisis en Salud Pública: Desafío Nacional

Tras cuatro años de implementación de la Reforma de Salud, aún es difícil realizar una evaluación integral que separe claramente aquellos aspectos originados en dicho proceso de aquellos que se explican más bien a partir de la experiencia y estructura heredada del Servicio Nacional de Salud.

No obstante, es posible constatar que gran parte de las advertencias realizadas por el Colegio Médico en su momento, lamentablemente, se han vuelto realidad: la inaceptable discriminación Auge-No Auge, el evidente colapso hospitalario que ha puesto de manifi esto el défi cit de camas y de recursos humanos y, en defi nitiva, la falta de preparación de la red pública para dar satisfacción a la demanda creciente de la población.

Esto confi rma que la posición crítica que sostuvimos los médicos del país no respondía a actitudes alarmistas ni exageradas, sino a la experiencia acumulada tras décadas de compromiso con el sistema público de Salud.

Hoy, estamos ante una disyuntiva que ningún actor político y social ligado al sector Salud puede obviar. Se trata de un nuevo momento histórico donde se hace necesario retomar la senda de la evaluación, la participación social y la planifi cación en Salud, con miras a resolver los grandes dilemas que afectan el presente y futuro sanitario del país.

Creemos que es el momento de optar por una posición de fortalecimiento claro del sector público de salud, y abandonar las señales contradictorias que permiten derivar miles de millones de pesos al sector privado, mediante la compra de servicios.

Esto cobra especial relevancia en la Atención Primaria de Salud, donde se hace urgente construir de modo participativo una política que se haga cargo del tremendo défi cit que existe en este nivel de atención y que le ha hecho perder la centralidad que le cabe y que siempre le cupo en el Servicio Nacional de Salud.

Al défi cit de prácticamente el 50% de los médicos en este nivel de atención, se suma la alta rotación de profesionales, producto de los bajos incentivos, la que lleva a que sólo el 43,2% de los médicos de consultorios municipalizados tengan una antigüedad menor de un año en esos establecimientos y el 68% no supere los tres años1.

Esto pone, una vez más, de manifi esto la urgencia de contar con una política de Recursos Humanos en Salud y, especialmente del recurso humano médico, que le devuelva el rol protagónico al equipo de salud en la superación de las inequidades, que pese a las inversiones y grandes avances de estos años, aún persisten en la base de nuestra sociedad.

1 Ipinza, Manuel. Cómo solucionar el Déficit de Médicos en los Consultorios Urbanos Municipalizados. Cuad. Med. Soc. 2004; 44 (2).

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Cuad Méd Soc (Chile) 2008, 48 (3): 145-146

La Atención Primaria de Salud hoy, como hace 30 años cuando se realizó la Conferencia de Alma Ata, requiere de una planifi cación nacional que incremente su capacidad de resolución y le permita explotar su potencial preventivo. Para ello, se necesita un fi nanciamiento fi scal adecuado y, especialmente, una voluntad política que le permita desplegarse como la estrategia privilegiada para asumir los desafíos sanitarios de este siglo2.

El Colegio Médico, recientemente, ha hecho un llamado a construir un movimiento nacional en que se involucren todos los actores políticos, sociales y académicos para debatir y resolver la problemática de Salud. Es una tarea que debe ser enfrentada con participación y propuestas sólidas; y nuestra Orden gremial y sus equipos técnicos deben jugar un rol protagónico.

Dr. Pablo Rodríguez WhipplePresidente Colegio Médico de Chile A.G.

2 Montoya-Aguilar C, Atención Primaria de Salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile, Cuad. Med. Soc. 2008; 48(3).

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Dr. Pablo Rodríguez Whipple

Atención primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de ChilePrimary health care. Alma Ata revisited and the Chilean experience

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Resumen

El concepto fundamental de Atención Primaria (APS) incluido en la Declaración de Alma Ata ya especifi caba su lugar central en el Sistema de Salud y sigue siendo plenamente válido. Hoy día se reconoce que sus características específi cas pueden variar de un país a otro; pero que en todo lugar constituye un derecho humano esencial. Esa misma variabilidad hace que, tanto en el plano nacional como en el internacional, se deban evaluar las distintas experiencias e innovaciones del desarrollo de la APS.Se describen a grandes rasgos los avances de la APS en Chile y también sus insufi ciencias. En particular, hay un défi cit cuantitativo de médicos y en relación con ello, estos profesionales no desempeñan plenamente el rol que les corresponde en el modelo de atención integral, con serias consecuencias para la efectividad, la efi ciencia, la equidad y la integralidad del sistema público de atención. Hay también una discontinuidad entre la APS y los hospitales base correspondientes.Las lecciones aprendidas se resumen precisamente en la necesidad de perfeccionar la APS en Chile de manera que corresponda plenamente al modelo mencionado. El concepto de “renovación” de la APS, postulado por la OPS/OMS, corresponde en el país a un fortalecimiento del recurso humano médico, a través de medidas factibles y efectivas, que se describen y que están siendo iniciadas en la práctica por el Ministerio de Salud, algunas Facultades de Medicina y determinados Municipios, con aceptación de los médicos participantes.Palabras clave: renovación de la atención primaria; atención médica integral; médicos especialistas básicos en los consultorios urbanos.

Abstract

The fundamental concept of Primary Care (PHC) included in the Alma Ata Declaration already indicated its central place in the Health Care System and is still fully valid. We acknowledge today that its specifi c characteristics can be different in different countries; but that it is an essential human right everywhere. This very variability requires that, both at the national and international levels, the PHC experiences and innovations be evaluated and exchanged.We describe succinctly the advances of PHC in Chile, and also its shortcomings. In particular, there is a shortage of physicians at this level and, accordingly, the PHC doctors are not performing properly the role

Recibido el 12 de agosto de 2008. Aceptado el 04 de septiembre de 20081 Profesor de Salud Pública, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios del Ministerio de Salud de Chile. Correspondencia a:

[email protected]

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they should have in the comprehensive health care model that is offi cially accepted.. Also, there is a gap between PHC and the hospitals. This brings about serious consequences regarding the effectiveness, effi ciency, equity and integrality of the public health care system.The lessons learnt lead to an awareness of the need to improve PHC in Chile in a way that fi ts fully with the aforementioned model. The concept of PHC “renewal”, which is being proposed by PAHO/WHO, requires, in this country, the strengthening of the medical staffi ng of the PHC clinics, through feasible and effective policy measures, which are here described and which are being initiated in practice by the Ministry of Health, in collaboration with some of the main medical Faculties and some Municipalities, with the approval of the young physicians involved. Key words: primary health care renewal; comprehensive medical care; basic specialists in the urban clinics

VII.- Se manifiesta según las características económicas, sociales, culturales y políticas de cada país.... Se basa, en los niveles locales y de referencia, en los trabajadores de la salud, incluyendo a médicos, enfermeras, matronas, auxiliares y trabajadores comunitarios según sea el caso, así como a practicantes tradicionales según se les necesite; todos ellos formados social y técnicamente de modo apropiado para trabajar como equipo de salud y para responder a las necesidades expresas de salud de la comunidad....” (1)

La Organización Mundial de la Salud ha reafi rmado este concepto de manera consistente a través del tiempo, señalando siempre la relación entre atención primaria y sistema de atención de la salud. Por ejemplo, establece en 1981 que “La estrategia global para la salud de todos está basada en el concepto de sistemas nacionales de salud centrados en la atención primaria de salud” (OMS, “Estrategia Global para la Salud de Todos”) (2).

En el año 2000 la OMS dedica su Informe Anual sobre la Salud del Mundo al tema de los Sistemas de Salud (3). Más recientemente, la Resolución 6 del 44º Comité Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (2004) y la Declaración de Montevideo sobre Atención Primaria (2005) enlazan de manera actualizada y explícita los dos conceptos: no puede haber atención primaria sin un sistema de salud bien organizado que la comprenda, y no habrá un sistema de atención

El concepto fundamental de “Atención Primaria”

En el sentido más general –antropológico– toda sociedad humana digna de este nombre se ha dado un sistema de atención de la salud y éste ha incluido una atención primaria inventada y ejecutada por las comunidades y los órganos especiales diseñados para el efecto.

Para el mundo moderno, sigue siendo plenamente válida la defi nición incluida en la Declaración de Alma Ata, 1978. Parece indispensable citarla textualmente aquí:

“VI.- Es el cuidado (o atención) esencial de la salud, basado en métodos y tecnología prácticos, científi cos y socialmente aceptables, universalmente accesible a los individuos y las familias en la comunidad, a través de su plena participación y con un costo que la comunidad y el país puedan asumir en cada etapa de su desarrollo, en un espíritu de autosufi ciencia y de autodeterminación. Forma parte integral, tanto del sistema nacional de salud, del cual es la función central y el foco principal, como del desarrollo social y económico total de la comunidad.

Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud y trae los cuidados de salud lo más cerca posible al lugar en que la gente reside y trabaja, y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención de la salud.

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Dr. Carlos Montoya-Aguilar

que sea efectivo, equitativo y efi ciente si no tiene como “función central y foco principal” a la atención primaria.

En la historia propia de cada nación, van cambiando los sistemas; la APS se va precisando como concepto y como práctica. En cada lugar y momento puede estar más o menos desarrollada; puede estar avanzada o rezagada respecto al conjunto del sistema. Como dice la Dra. Mirta Roses, Directora de la OPS, “debemos continuar evaluando las innovaciones en APS, difundiendo las buenas prácticas y aprendiendo nuevas formas para maximizar y mantener su impacto en el tiempo” (“La renovación de la APS en las Americas”, OPS 2007) (4). Como parte de estos procesos, debemos “corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los diferentes enfoques respecto a la APS” y reconocer que “la APS es una estrategia para...reducir las inequidades en salud” (4). Hoy “es preciso un enfoque renovador de la APS, razonado y basado en la evidencia, para lograr una atención universal, integral e integrada”(4).

La APS en Chile

En Chile, el sistema de salud, una vez estructurado y profesionalizado, se dió un nivel formal de atención esencial, que se proyectó como accesible y continua, primero para los afi liados a la Caja de Seguro Obrero Obligatorio (1924) y luego para la mayoría de la población, en establecimientos llamados consultorios, casas de socorro, unidades sanitarias, centros de salud o postas rurales. En 1952 fueron integrados en el Servicio Nacional de Salud (5).

Para la mayoría de la población, la cobertura con APS ha aumentado gradualmente, pero es todavía insufi ciente en lo cuantitativo y, en algunas comunas, la calidad deja que desear. El avance que se venía produciendo en el período del SNS tuvo una especial relación con los focos de reflexión y demostración vinculados a las Facultades de Medicina de las Universidades

de Chile y de Concepción, donde estuvieron activos los grupos de Viel, San Martín, Baeza Goñi, Rosselot, Gustavo Molina, Neghme, y otros actores como Darricarrère, Horwitz, Patri, Jelic, etc.. Este avance convergió con progresos médico sociales y tecnológicos tales como la planifi cación en salud (centrada en la Escuela de Salubridad), el control de enfermedades transmisibles y de la desnutrición, el saneamiento básico, la educación sanitaria, el servicio social, la enfermería y obstetricia de salud pública y la planificación familiar. También surgió la percepción de derechos en salud por parte de la población. Se sentaron así las bases para el notable descenso de la mortalidad infantil y de la mortalidad materna.

La orientación y el impulso cambiaron con el ajuste estructural del Estado efectuado durante el gobierno militar. Este municipalizó la atención primaria, separándola así del sistema público de atención de la salud; redujo el personal y deterioró sus condiciones de su trabajo y de remuneración. Muy importante fue el brusco retroceso producido en la calidad de la formación en Salud Pública y la disminución de los respectivos especialistas por exoneración, exilio o eliminación física (6).

Una vez recuperada la democracia, y hasta hoy, es decir, durante los gobiernos de los Presidentes Aylwin, Frei Ruiz Tagle, Lagos y Bachelet, se ha avanzado en el necesario proceso de recuperación de la infraestructura y funcionamiento del subsistema público de la salud y se ha mejorado la regulación del subsistema privado de aseguramiento y de atención. En el caso de la APS, la Presidenta Bachelet, en su discurso a la nación, del 21 de mayo del 2008, informó que existen en el país 1600 establecimientos de APS pública, entre consultorios, centros de salud familiar y postas rurales; a ello se agregan 184 servicios de atención primaria de urgencia (SAPUs). Tan solo en el año 2007-2008 se habían abierto 31 consultorios nuevos y se estaban construyendo otros 21 establecimientos de este tipo, con un diseño arquitectónico especialmente adaptado para la atención sectorizada y un equipamiento

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tecnológico avanzado; y en el año 2008 entrarán en funciones otros 16 SAPUs (7).

Estos esfuerzos se realizan en un contexto político y económico especial. Como señala el documento citado de la OPS, 2007, persisten hasta hoy “las nuevas políticas económicas y la contracción del Estado”. En este marco, ciertos aspectos de nuestra Atención Primaria de Salud se han alejado de la línea de progreso conceptual y doctrinaria señalada en la Declaración de Alma Ata y demás documentos internacionales sobre el desarrollo humano y la protección social. Una lección importante ha sido el comprobar que la municipalización de la APS, iniciada por el gobierno militar (8) y consolidada en la Ley 19 378, de abril 2005, en lugar de potenciar la descentralización y la participación comunitaria en el sistema, ha aumentado la inequidad entre las comunas pobres (las más) y las ricas, ha incrementado el gasto administrativo y la difi cultad de mantener la calidad y la efectividad de las acciones, llevando al retorno de la verticalización de algunas actividades. En cambio, hay municipios que, agobiados por la responsabilidad de administrar los establecimientos, no cumplen a cabalidad con las funciones que más les corresponden en salud y que se refi eren al saneamiento ambiental, a la coordinación intersectorial y a mantener a la comunidad informada y educada en las prácticas protectoras de la salud. Una consecuencia es que el papel de nuestra APS se ha concentrado en responder dentro del marco de sus recursos, a la demanda de asistencia –principalmente curativa– de la población, y a continuar acciones defi nidas tiempo ha en las áreas de salud materno-infantil y nutrición (por ejemplo, en Chile, el Programa Nacional de Alimentación Complementaria) y en el control de enfermedades infecciosas (por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunización). No ha contribuido en forma sufi cientemente deliberada y refl exiva a los principios de Equidad, Efectividad, Efi ciencia, Dignifi cación y Participación de las personas, ni a la superación de sus propios ejecutores. Incluso, se habían olvidado –y hoy se hacen esfuerzos por recuperarlas– las técnicas

básicas de atención a sectores y familias, de trabajo en equipo, de trabajo social e intersectorial, de estudios locales de costos y de calidad, de investigación en servicios de salud; en suma, los enfoques y prácticas de la Salud Pública. Se echa de menos la contribución que debería hacer en promoción y prevención y a la obtención de mejores resultados en salud ambiental, en el control de las enfermedades crónicas no transmisibles y de sus factores de riesgo, en accidentes y violencia, en depresión, en abuso de alcohol y de drogas, y en otros problemas de salud mental. Ello se relaciona con la debilidad de la participación y liderazgo del sector en cuanto a la cooperación intersectorial para la salud, debilidad que a su vez se puede atribuir en gran medida a la insufi ciencia de la cantidad de tiempo y de la calidad de los recursos humanos existente en muchos consultorios. Tales problemas llevan a la acción no coordinada y poco efi caz de variados sectores, instituciones y programas. Tampoco contribuye nuestra APS a la protección fi nanciera de los usuarios del sistema público, ya que obliga a muchos a gastos de bolsillo para remediar dificultades de acceso a los servicios y para adquirir los medicamentos que les son prescritos. Son situaciones que deberemos superar para que la APS y la Salud en su conjunto desempeñen el papel que les corresponde en el amplio contexto del desarrollo económico y social.

Las más recientes medidas de Reforma no corrigieron la separación de APS respecto del sistema. Por el contrario, la legislación creó nuevas segmentaciones de las estructuras directivas y de las prácticas administrativas y financieras de los hospitales. Como consecuencia, la APS ha quedado más alejada del sistema, al diferir su racionalidad fi nanciera de la de los hospitales, ya que se le asignan sumas limitadas de recursos per capita, en tanto que a los hospitales públicos se les paga en gran parte por acto realizado. También permanece debilitado su componente profesional y en especial, médico, al separarse la carrera funcionaria de AP de la carrera funcionaria general, al quedar separada su dependencia de

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las Direcciones territoriales de salud, y al ser extranjeros –en gran proporción– sus profesionales médicos. La situación vigente ha resultado en la marginación de los médicos respecto al equipo de APS y en particular respecto a las funciones de la salud pública local y de la atención integral, utilizándoseles sólo para resolver la “morbilidad”, sin que ejerzan plenamente su rol frente a la población y dentro del sistema. La estructura gremial que se han dado los miembros de la APS necesariamente refl eja y profundiza esta separación. Entre las consecuencias objetivas de la separación se encuentra el estancamiento de la concentración de consultas médicas de la APS del sistema público en un nivel bajo, de una consulta por habitante al año (9). Ello es consistente con el defi cit observado de 51% de médicos, de 48% de odontólogos, y de 45% de enfermeras, respecto a las normas oficiales de dotación de estos profesionales para la APS (10). Ello se relaciona con la falta de motivación de los profesionales jóvenes para servir en los consultorios urbanos municipalizados de las comunas pobres, en las condiciones actuales (una muy alta proporción de los médicos de APS son actualmente extranjeros). Ahora bien, “el desarrollo pleno de la APS requiere prestar especial atención al papel de los recursos humanos” (4). Ellos necesitan tiempo sufi ciente y sólidos conocimientos clínicos y de salud pública, para ir más allá del alivio de síntomas y de los cuidados paliativos y, entre otros objetivos, garantizar la seguridad de los pacientes.

Es apropiado señalar aquí que las Facultades de Medicina, comenzando con la Pontificia Universidad Católica y con la Universidad de Chile han ofrecido, desde 1993-1994, programas de formación de médicos generales o de familia (11, 12), apoyados por el Ministerio de Salud y también por entidades extranjeras, como la USAID y la Fundación Kellogg. El Ministerio ha fi nanciado también programas de capacitación de los médicos que sirven en los consultorios. Sin embargo, estos esfuerzos no han logrado en medida sufi ciente los resultados esperados en cuanto a la resolutividad de la APS ni en cuanto

a la motivación de los egresados chilenos por trabajar en los Consultorios o Centros de Salud Familiar (13).

El documento citado de OPS, 2007, clasifi ca a la reformas recientes de salud en: las que tienen resultados limitados, las que logran resultados mixtos y, aún, las que han tenido efectos netos negativos (14, 15, 16). De acuerdo a esta clasifi cación, podríamos incluir a la reforma chilena entre las de resultados mixtos. Por cierto, tenemos “una agenda pendiente en salud” (4).

Por otra parte, las garantías explícitas legalmente exigibles (GES), recientemente otorgadas a la población (17), respecto a 56 enfermedades y a las respectivas intervenciones específi cas, refuerzan en la práctica el peso relativo de los hospitales en el sistema y aumentan sus costos entre otras cosas, por la necesidad de comprar servicios al sector privado y por la generalización del pago por acto en los sectores público y privado –fee for service–, en lugar de de reforzar y hacer uso del potencial resolutivo que debería tener la APS.

Síntesis de lo aprendido

Como experiencia de país, ha quedado progresivamente en claro para nosotros que la defi nición de APS como base de un sistema de Salud efectivo, eficiente y que no sea determinante de inequidad, debe perfeccionarse ahora en nuestro país con la implementación o profundización de un conjunto de características, las cuales constituyen en gran parte coincidencias y especifi caciones de los elementos contenidos en la Declaración de Montevideo, a cuya preparación, desde luego, contribuimos como país miembro de la OPS. Estas características son:

1.- Capacidad clínica y tecnológica que de verdad permita resolver, sin exceso de interconsultas y exámenes, el porcentaje de 80 a 90% de casos que habitualmente se menciona. Con ello, reducción sustancial de las consultas de urgencia. Vinculación profesional directa con el hospital, que

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permita colaborar en pie de igualdad con dicho nivel para la resolución de los casos referidos, en lugar del intercambio impersonal de formularios de referencia y contra-referencia. Clarifi cación de los respectivos papeles del hospital y del Consultorio en el Sistema.

2.- Contribución a que el sistema sea efectivo en mejorar continuamente el estado de salud de la población, es decir al cumplimiento de los objetivos sanitarios nacionales y de las metas del milenio.

3.- Implementación plena del modelo de atención integral, mediante la dotación de tiempo profesional sufi ciente para integrar los aspectos psíquicos con los somáticos y las dimensiones individuales y sociales de las actividades; tiempo para concebir y ejecutar las funciones de promoción, prevención, rehabilitación y cuidados terminales, integrándolas en lo posible con la función de diagnóstico y tratamiento que la población demanda, y ello con base científi ca; formación y tiempo para el trabajo en equipo en el consultorio, en la comunidad, en el trabajo y en las escuelas, y para abordar los problemas de las familias en riesgo, de los discapacitados y de las minorías; formación y tiempo para la intersectorialidad, es decir para trabajar con representantes de los otros sectores pertinentes a la salud, tales como: educación, trabajo, vivienda, urbanismo, seguridad, deportes, recreación, ambiente.

4.- Empoderamiento por la comunidad de usuarios.

5.- Capacidad de infl uir en la toma de las decisiones que efectúa el nivel directivo territorial.

6.- Diseño organizacional que permita la continuidad de la atención a la población a través de todo el sistema por equipos de composición relativamente estable y claramente aceptable para los usuarios y que cuenten con el complemento y apoyo de los hospitales; que instaure la atención sectorizada; y que contribuya a la moral y dignifi cación de los trabajadores

al darles la sensación de que tienen la real oportunidad de contribuir a la salud de un modo signifi cativo. Como afi rma la OPS, esto permitirá “presentar a los sistemas de salud basados en la APS como una opción políticamente factible y atractiva” (4).

7.- Planifi cación, fi nanciamiento, estructura de recursos y formas de asignación presupuestaria que generen efectividad y eficiencia y que eviten que la APS integral implique costos significativamente mayores al sistema y a la población.

8.- Equipos y directivos locales que evalúan, que asumen responsabilidad por los resultados y que tienen autoconciencia de sus propias características personales y de cómo estas infl uyen en dichos resultados.

9.- Capacidad para formar a las nuevas generaciones de trabajadores de la salud en el espíritu de Alma Ata y en el modelo de la atención integral.

10.- Capacidad para investigar y evaluar sistemáticamente, en forma continua, lo que se hace localmente en pro de la salud de la población. Realización, por tanto, de una APS basada en evidencia científi ca.

La “renovación” de la APS en Chile

A la luz de esta imagen-objetivo, es decir, para seguir perfeccionando una APS sobre la cual se base un mejor y más integral sistema nacional de atención de salud, entendida esta como un derecho humano y ciudadano, el Ministerio de Salud ha resuelto darle un marco político e institucional más sólido y de largo plazo. Además de seguir fortaleciendo y extendiendo la respectiva infraestructura física, se están adoptando las siguientes medidas:

a) Completar los equipos profesionales y técnicos de la APS en forma adecuada a la

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distribución geográfi ca actual de la población; y dotar a las comunas de Consultorios que tengan los espacios adecuados y que reciban los medicamentos y demás insumos requeridos. Para ello, calcular en forma realista la suma per capita con que se fi nancia este nivel, considerando en ella las acciones de promoción y de prevención.

b) Continuar la formación de médicos –remunerados con salario para jornadas completas– para la APS rural y semirural, según la modalidad creada en 1955: la Medicatura General de Zona.

c) Iniciar, desde el año 2007, la formación y destinación de médicos - también remunerados con salario para jornadas completas y empleados en condiciones similares a las del resto de los médicos del sector público – para la APS de las conurbaciones y ciudades mayores, donde habita el 70% de la población y existen todavía cinturones de pobreza. Proseguir este programa sin pausa hasta cumplir con las normas de cantidad (3,3 jornadas por 10 000 habitantes) y de calidad que están defi nidas ofi cialmente desde hace varios años. De este modo se logrará, además de mejor salud, mayor efi ciencia gracias al ahorro de tiempo en la consulta, al menor uso de exámenes e interconsultas, y a la reducción en la cantidad de hospitalizaciones y de atenciones de urgencia.

d) Generar en los médicos urbanos mencionados la capacidad resolutiva requerida, mediante su formación como especialistas básicos, entregada por la Facultades de Medicina acreditadas, según los programas ofi ciales de las “becas” de especialización, completados con un subprograma pertinente de Salud Pública. Estos programas duran seis años, en tiempo compartido por partes iguales entre la atención en Consultorios y la educación clínica de la especialidad. Culminan con la titulación de especialista básico de quienes hayan

cumplido con los requisitos establecidos; luego de ello pueden continuar con las carreras abiertas en los sectores público y privado. Se trata de una política ya acordada o en vías de acordarse con la Facultades de Medicina más importantes del país. Constituirá un poderoso incentivo para los profesionales y para las propias Universidades.

El programa es sostenible fi nancieramente. En efecto, el costo de remunerar al número adicional de médicos que se necesita, más la compensación correspondiente a las Facultades de Medina que los forman y el valor de los insumos adicionales para los consultorios no superará, llegado el momento de pleno desarrollo del programa, el equivalente del 2% del gasto público en salud del país.

e) Adecuar las normas y prácticas de gestión de los consultorios de manera de reintegrar a los médicos así formados, junto a los demás profesionales, al trabajo en equipo frente a las personas, familias y comunidad, más que ante enfermedades específi cas (18).

f) Incrementar la participación de la comunidad organizada en la planifi cación de la atención de salud, a todos los niveles.

No se pretende proponer estas características y estas medidas como válidas para otros países. Son el producto de nuestras experiencias, de nuestra cultura y de nuestras posibilidades. Se ha diseñado también la evaluación concomitante del programa de especialistas básicos y, evidentemente, no se tienen aún resultados. Sin embargo, hay aceptación del esquema por la mayoría de los participantes: profesionales de APS, formadores, directivos, usuarios. Y existe evidencia internacional de la efectividad de la APS en términos de ganancias en salud (19, 20, 21, 22, 23, 24). Se ha propuesto realizar un monitoreo amplio de los resultados obtenidos año a año en cuanto al estado de salud y a los determinantes de riesgo a través de todo el Sistema. Ello debería

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complementarse con la invitación a observadores externos que puedan trasmitir su experiencia y su opinión acerca de los aspectos enunciados más arriba.

Los Recursos Humanos adecuados son el elemento más importante del Plan de Acción propuesto para las Américas en la reunión de Montevideo 2005. En lo que respecta a nuestro país, creemos que la viabilidad de las reformas emprendidas y el futuro del sistema público de atención pasa por el fortalecimiento de la APS, a lograr en la forma expuesta y en un plazo razonable.

Referencias

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154


Regulación del fi nanciamiento a hospitales: “yardstick competition” aplicada a los hospitales públicos en ChileHospital Financing regulation: “yardstick competition” in Chilean Public Hospitals

Camilo Cid P.1

Pere Ibern R.2

Resumen

El fi nanciamiento de los hospitales públicos requiere de unos incentivos adecuados para conseguir una mayor efi ciencia en el uso de los recursos. El sistema de pago actual muestra insufi ciencias para acotar las tasas de crecimiento de los costos de los prestadores de atención de salud, requiere una nueva regulación y presenta riesgos de desequilibrar el fi nanciamiento.En el artículo se propone desarrollar un modelo de competencia por comparación o “yardstick competition”, que genere incentivos al mejoramiento de la efi ciencia en el tiempo basado en lo que los hospitales son, o su estructura y en lo que hacen o su casuística, medida con GRDs. El modelo provee incentivos a los hospitales para asignar mejor recursos en un contexto de un mecanismo más global, de asignación poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud a los cuales pertenecen.Palabras clave: regulación, yardstick competition, grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs), fi nanciamiento hospitales.

Abstract

Public hospital fi nancing requires appropriate incentives in order to improve effi ciency in resources allocation. The payment mechanisms currently in place present serious defi ciencies in the provision of health as regards cost containment; they also require a new regulation as they represent a risk of fi nancial imbalance.We present a model of competition based on comparison, or yardstick competition intended improve effi ciency in the model is based on hospital current structure and activities, measured through DRGs. As a result, the model provides incentives for a better allocation of resources within the hospital, in a wider context related to population based resource allocation to the Health Authorities, of which hospitals are a part.Key words: regulation, yardstick competition, diagnosis related groups (DRGs), hospitals fi nancing.

Recibido el 12 de agosto de 2008. Aceptado el 25 de septiembre de 20081 Economista, MA, PhD ( c), Asesor Comisión Nuevos Mecanismos de Presupuestación y Transferencias del MINSAL, profesional del Depto.

de estudios de la Superintendencia de salud. Correspondencia a: [email protected] 2 Economista, MBA, PhD, Profesor e investigador de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona, España.

155


1. INTRODUCCIÓN

Los hospitales son organizaciones complejas, funcional y estructuralmente heterogéneas. Los presupuestos hospitalarios son función de los costos relacionados con esa estructura y de los costos variables relacionados básicamente con la casuística tratada.

El sistema de pago actual a los hospitales públicos en Chile es un sistema de pago tipo “sombra”, es decir, un sistema de pago que pretende emular precios mediante el establecimiento de tarifas o aranceles por servicio. Este sistema resulta incapaz de acotar las tasas de crecimiento de los costos de los prestadores de atención de salud, dado que no posee incentivos para ello. Por el contrario, presenta el riesgo de aumentar el financiamiento de los costos para unos componentes de la producción de salud, en desmedro de otros (1).

En este artículo se propone desarrollar un modelo de competencia por comparación o yardstick competition, que genera incentivos al mejoramiento de la efi ciencia en el tiempo. Aún en presencia del monopolio geográfi co natural y propiedad pública, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de infl uencia, es posible introducir una forma de competencia de no mercado. La yardstick competition provee incentivos a los hospitales para contener costos, creando un elemento de competencia por los recursos entre ellos.

Pero un modelo de este tipo no se puede aplicar de un día para otro, es necesario calibrar el impacto y proponer un proceso de transición hacia el modelo. Para ello es posible implementar un programa piloto para evaluar su impacto en un plazo defi nido.

Un sistema de asignación de recursos es sólo un mecanismo al lado de otros que necesitan estar alineados como la planifi cación y coordinación sanitaria, a los cuales, el mecanismo de

fi nanciamiento, no pretende ni puede reemplazar. Por otra parte, el fi nanciamiento basado en la actividad o casuística hospitalaria necesita al mismo tiempo entender que es necesaria la coordinación entre actividades de los distintos niveles asistenciales, esto será posible si a las medidas de gestión de las redes asistenciales se les acompaña con un mecanismo de asignación poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud para que puedan ejercer la función de coordinación-integración asistencial.

En el segundo punto de este artículo se resumen algunos conceptos teóricos económicos acerca de los hospitales que forman parte del aprendizaje de la economía de la salud, para luego, en el punto 3 pasa a describir brevemente los riesgos del tipo de fi nanciamiento hospitalario actual en Chile y los criterios generales que debiera reunir. En el punto 4 se describe la competencia por comparación y lo que se espera de ella y luego de una corta mirada internacional, se aborda un ejemplo ilustrativo de su aplicación al caso Chileno proveniente de otro estudio, en los puntos 5 y 6. Finalmente se ofrece algunos comentarios fi nales acerca de lo expuesto y acerca de los requisitos para el desarrollo del sistema en el punto 7.

2. ANTECEDENTES TEÓRICOS

La producción de servicios hospitalarios públicos, dadas sus características especiales respecto de otros sectores de la producción de bienes y servicios, requiere de mecanismos de asignación de recursos que regulen su fi nanciamiento. En primer lugar, el concepto contrato-programa o compromiso entre el proveedor y el fi nanciador, refl eja voluntad de explicitar la asignación de los recursos, pero en un contexto de propiedad pública no existe un traslado efectivo de riesgo fi nanciero toda vez que el acreedor de última instancia es el propio sistema público y la consecuencia de ello es que eventuales défi cit serán cubiertos por él, que es su propietario. Reconocer este hecho, es necesario para entender que los incentivos a la efi ciencia parten siendo débiles.

156

Camilo Cid P.Pere Ibern R.

Por otra parte, los sistemas de pago a hospitales no operan de la misma manera que los precios en el mercado competitivo. Allí, en un mercado competitivo, los precios orientan las decisiones de oferta y demanda, en el sistema de pago a hospitales no existen los precios como tales y el sistema de pagos debe indicar el objetivo de servicios de atención de salud (que a su vez deben representar la demanda) y los costos esperados para cada proveedor. Las decisiones de oferta y de estructura de servicios de atención, como de polos de desarrollo de la oferta o construcción de centros de atención, su equipamiento y tecnología, deben ser tomadas al mismo tiempo que las decisiones de asignación del gasto corriente. En defi nitiva, antes de la asignación de recursos para la operación de los hospitales hay una realidad de oferta previamente generada por decisiones políticas de planifi cación de acceso a la salud, de las cuales la política de fi nanciamiento deberá hacerse cargo. No se puede esperar de los mecanismos de pago lo que no pueden dar. Ellos no le dirán a la autoridad o los gerentes de los distintos niveles del sistema, los objetivos sanitarios y la planifi cación que debe desarrollar para cubrirlos.

En este contexto de realidad y difi cultad particular, durante largo tiempo ha habido preocupación por la efi ciencia y la calidad de la producción hospitalaria. Ello ha llevado a explorar sistemas de pago que relacionan la actividad producida y con los costos ocurridos. Pero, en un entorno de mercado competitivo los precios de los bienes fi nales o productos se relacionan con los costos, y permiten tener una visión clara de ellos a los agentes, en particular a los consumidores, pero en Salud hay ausencia de precios de mercado. Además, en salud existe el aseguramiento y en general los usuarios no pagan directamente por el servicio a un hospital, sino que se forma un entorno de contratos entre el asegurador y el prestador. Todo ello difi culta la identifi cación de los costos.

Además, cuando hay un solo proveedor por razones geográfi cas y de acceso a la salud (y de efi ciencia potencial), como es el caso de los hospitales públicos, se enfrentan problemas adicionales como la selección adversa, riesgo moral y transferencia de riesgos y con ello la necesidad de regulación.

Ante estos problemas, en la literatura de economía de la salud, el profesor Newhouse incorporó en 1996, el Modelo de “yardstick competition” (2), que fue desarrollado anteriormente por Andrei Shleifer (1986) (3), reconstruyendo los supuestos económicos que no se ajustan al sector salud, esto es por ejemplo, que en el sector salud no existe homogeneidad de producto, como plantea uno de los supuestos de la competencia perfecta para el funcionamiento de mercados efi cientes, sino que existen pacientes heterogéneos; el médico decide o induce demanda, o el gobierno o regulador estima los costos esperados de los proveedores con error. Es decir, considerando este contexto sumamente complicado, rearma el arsenal teórico económico para plantear fi nalmente que el sistema de pago debe refl ejar la asignación óptima de recursos y que ello puede concretarse en sistemas mixtos de pagos: prospectivos y retrospectivos en un modelo de competencia por comparación.

El concepto retrospectivo y prospectivo del sistema de pago a hospitales se traduce en la práctica a dos ideas simples. La primera es que al hospital se retribuya por lo que es, por su estructura y capacidad instalada y la segunda que se le compense por lo que puede hacer con dicha capacidad, expresado en producto que es la casuística o combinación de casos tratados.

Además, en el sistema público de salud chileno los hospitales necesitan tener conciencia de que se encuentran en Red e insertos en una política de coordinación e integración asistencial. Esto implica que deben estar coordinados funcionalmente, clínicamente y fi nancieramente con los demás proveedores del servicio de salud (de los tres niveles: primario, secundario y atención cerrada).

157


Los mecanismos de fi nanciamiento también deben apoyar esta mirada, a través de un fi nanciamiento capitado ajustado por el riesgo poblacional de los benefi ciarios bajo cargo del Servicio de salud como techo presupuestario de gasto para el conjunto de la red asistencial del Servicio.

3. RIESGOS DE LA FORMA DEL FINANCIAMIENTO ACTUAL DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS

El sistema de pago actual a los hospitales públicos tiene múltiples componentes dentro de los dos programas presupuestarios: programa de prestaciones institucionales (PPI) y programa de prestaciones valoradas (PPV), que se componen a su vez de pagos asociado a diagnóstico (PAD), pago por prestación (PPP), programas especiales, complejas, garantías explícitas en salud (GES), urgencias, que no aparecen insertos en un esquema global de regulación del fi nanciamiento.

Haciendo abstracción del fi nanciamiento de última instancia del sector público, los pagos actuales a hospitales son una combinación de presupuesto histórico con un pago por acto (1). Si bien se trata de un sistema de pago sombra, es decir, un sistema de pago que trata de emular precios mediante el establecimiento de tarifas o aranceles por servicio y un compromiso entre el fi nanciador y el proveedor, no posee la cualidad de acotar las tasas de crecimiento de los costos de los prestadores de servicios de salud. Por otro lado, se trata de precios administrados estimados que pueden tener importantes distorsiones, incluso algunos de ellos podrán estar por debajo de los costos reales de producción. En el esquema, el fi nanciamiento que no es PPV que es el resto del fi nanciamiento, el PPI que es el componente netamente histórico, la transferencia ocurre también emulando un pago por acto o PPP con los mismos problemas señalados.

Las estrategias de reducción de listas de espera con los programas especiales y más recientemente

las GES, que operan con estos mecanismos de pago, han aportado resultados a corto plazo, pero esto no puede durar indefi nidamente dado que en un entorno donde hay múltiples actividades sanitarias a realizar y un sistema de pago que se concentra en una sola y es muy favorable a ella, se dirigen los esfuerzos hacia aquella parte, manteniendo descuidado el resto. Además esto se acentúa dada el aumento esperado de las garantías en salud en un contexto de un presupuesto en restricción. Es imperioso introducir incentivos a la totalidad. Se necesita una visión más global y completa del fi nanciamiento

Por otra parte, el tipo de sistema de pago vigente contiene el incentivo a la derivación al sector privado manteniendo las listas de espera en el sector público. (1). También existe el riesgo de inducir a la producción y con ello a generar un espiral de costos en algunos componentes en desmedro de otros. Es en definitiva el riesgo de que los proveedores seleccionen actividad (pacientes y prestaciones) que les es más rentable y no la sanitariamente más efi ciente. Lo anterior, puede ir generando mayores problemas de acceso de la población a la solución de sus problemas de salud

Finalmente, importa también la gestión macro del Financiamiento. Un fi nanciamiento fraccionado, incentiva la producción fraccionada. Un fi nanciamiento fraccionado difi culta la necesidad de planificar la ampliación de la oferta y el aumento de los costos fi jos. Un contexto donde distintos programas e instituciones defi nen su propio fi nanciamiento sin una visión de conjunto, es propicio para debilitar la coordinación y planifi cación sanitaria

En defi nitiva existe la necesidad de equilibrar el fi nanciamiento previendo los riesgos en que se encuentra el sistema, a través de un mecanismo global que refleje la política sanitaria actual y, en la gestión, reducir el manejo global del fi nanciamiento hacia el ente que posea una mirada integral del mismo.

158


4. YARDSTICK COMPETITION Y REGULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO HOSPITALARIO

La primera pregunta que surge al pensar en el fi nanciamiento de un hospital es qué debe cubrir. Obviamente deberá cubrir los gastos de producción (operación) y mantención y, eventualmente, la depreciación de los activos, aunque en un esquema como el chileno, donde las inversiones son parte de la planifi cación sanitaria y se fi nancian de manera independiente (partida aparte del presupuesto), pudiera ser razonable que se fi nancie sólo el gasto de operación y la depreciación se fi nancie a través de la planifi cación de las inversiones.

Inmediatamente surgirá la pregunta de cómo sabemos que estamos fi nanciando lo justo, o lo necesario en términos sanitarios y con ello el problema de la defi nición de efi ciencia/inefi ciencia. Cubrir los costos observados de cada hospital en particular, puede validar inefi ciencias. Al mismo tiempo, fi nanciarlos a todos por igual sin hacer diferencias entre aquellos que hacen más o menos esfuerzo no incentivará correctamente al sistema. Además, este procedimiento de fi nanciar los costos observados, no incentiva a mejorar la efi ciencia productiva y obviamente tiene límites en la escasez de los recursos.

El financiamiento sólo debería reconocer los costos efi cientes del hospital. Es decir los costos que podría lograr si opera bajo condiciones óptimas en cuanto a eficiencia operativa y capacidad instalada. Pero en concreto ¿cuales son estos costos efi cientes? Además, existen problemas de asimetría de información, ya que, el hospital no tiene incentivo para informar sus costos potenciales efi cientes (si es que los conoce).

Ante este problema, se necesita de una herramienta: una de ellas es promover las comparaciones entre hospitales, ya que, al comparar pares se puede generar información sobre la efi ciencia relativa de los proveedores.

De esta forma, el concepto yardstick competition se asocia a una competencia por comparación que genera incentivos al mejoramiento de la efi ciencia en el tiempo. Aún en presencia del monopolio natural o geográfi co, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de infl uencia, es posible introducir una forma de competencia de no mercado.

En este modelo, la eficiencia relativa entre proveedores operaría de la siguiente manera: dado un hospital i, se compararía el costo del hospital i con el costo de otros hospitales (j) que operan en otras zonas geográfi cas y son comparables, con N el número total de hospitales. La fórmula de tal esquema es como sigue:

1

1

−⇔∑ −

N

CC

N

j ji

Si los costos del hospital i son mayores que el promedio, se podría decir que el hospital i es relativamente inefi ciente. Pero si los costos del hospital i están por debajo del promedio se podría clasifi car al hospital i como relativamente efi ciente.

Este esquema mide la eficiencia relativa de cada proveedor y no permite determinar costos efi cientes absolutos. Pero su gran ventaja no está en generar información para determinar los verdaderos costos sino en los incentivos dinámicos que el esquema genera. En el tiempo los proveedores tendrán incentivos para reducir sus costos por debajo del promedio de la industria. Lo anterior bajo el supuesto de que los costos potenciales efi cientes están por debajo de los costos corrientes o actuales, que es el caso usual.

En el modelo general que presentó Shleifer, formulado pensando en fi rmas públicas o privadas monopólicas, la función que maximizará el proveedor es la siguiente: TcRpqcpP +−−= )())()(( ,

159


donde, P = benefi cio, p = precio o ingreso marginal, c = costo marginal, q= cantidad producida, R = reducción de costo y T = transferencia desde el gobierno o el regulador3. Luego, como es habitual, el productor maximizará su beneficio cuando el ingreso marginal iguale al costo marginal, es decir, ** cp = . El resultado de ellos implica que **)( TcR = ; es decir, cuando p=c, el costo marginal en reducción de costos es igual al benefi cio marginal del esfuerzo de reducción de costos.

En la disgreción de Shleifer en el trabajo ya citado, ejemplifi ca el modelo respecto de los hospitales que recibían fi nanciamiento desde Medicare. Al igual que en aquel ejemplo, en nuestro caso, cada hospital estará compitiendo con el costo promedio del hospital sombra. Este costo podrá ir decreciendo en el tiempo, acercándose a los costos potencialmente eficientes. En rigor el regulador no necesita estimar los costos efi cientes sino sólo poner los incentivos del esquema de comparaciones, para que en el tiempo la industria se acerque a su efi ciencia potencial

3 El problema de maximización se resuelve sujeto a que P>=0 y si R ( c ) es conocido u observable por el regulador.

En suma, este tipo de modelo se propone porque provee incentivos a los hospitales para contener costos, a través de la creación de un elemento de competencia (no de mercado) entre hospitales y el incentivo a la emulación de un hospital efi ciente. El resultado esperado es eficiente porque en equilibrio cada hospital escogerá un nivel socialmente efi ciente de reducción de costos.

Diferencias legítimas

Pero los costos de los hospitales pueden diferir por razones legítimas que no tienen que ver con la efi ciencia productiva entre hospitales. Por ejemplo, por problemas geográfi cos, de distancia o topografía, escala y densidad de la demanda, costos de insumos, docencia, etc. Es necesario separar los costos de elementos diferenciales legítimos entre hospitales y limpiar los cálculos de estos costos. Un ejemplo en el caso chileno es el caso del servicio de salud de Aysén, que por distancia, topografía y motivos de salud pública, requiere de una capacidad instalada relativamente mayor y los costos del recurso humanos son también mayores en términos percápita.

Figura 1: Efecto esperado de la competencia

por comparación

��

��

��

��

��

��

��

Fuente: Adaptado por los autores desde Gomez-Lobo, 200? (4)

160


5. BREVE RESEÑA DE LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL

El sistema de pago prospectivo (PPS) creado por Medicare en los años 80s es el inicio de este tipo de modelos y signifi có un cambio radical respecto del sistema retrospectivo basado en los costos que existía previamente. Al comienzo, el PPS creo una estructura de valores relativos para pacientes agudos en el hospital, el cual era ajustado por la casuística usando 473 grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs). El sistema también ajustaba los valores por docencia y variaciones geográfi cas de los costos, para tomar en cuenta los factores exógenos al manejo de los costos hospitalarios. Desde entonces el sistema ha sido criticado y consecuentemente reformado lentamente. Esta experiencia ha tenido un impacto relevante en varios países, por ejemplo, en Italia, Noruega, Irlanda, Cataluña (5) y otros como se verá, se han adoptado sistemas de pago mixtos que usan ajustes por casuística.

Así a nivel internacional desde mediados de los 80 muchos países han ido implementando, ya sea a través de estudios, programas piloto, o bien generalizadamente en algunos casos (como en Alemania a partir de 2002), sistemas de pago mixtos a los hospitales. También en principio se han adoptado mezclas de mecanismos de pago combinando generalmente pagos por caso, por día, presupuesto y casuística, para derivar hacia pagos que combina el presupuesto global con la casuística hospitalaria. A la vez, es importante tener en mente, que algunos países usan estos esquemas para presupuestar recursos (planifi cación del gasto) y otros, además, como formas de pago a través de contratos o programas, dependiendo de la estructura de sus sistemas de salud y los objetivos propuestos.

Estos sistemas de pago mixtos, se caracterizan por medir la casuística a través de la aplicación de los GRDs, algunos adaptados a sus propios países (como los Ger-DRGs en Alemania, Nor-DRGs en países nórdicos, APR-DRGs en

Bélgica, HRG en Gran Bretaña, etc.), y por lo general, modelados a través de sistemas de comparación entre hospitales. La lista es larga, la siguiente tabla muestra algunos países donde han ocurrido estas experiencias.

Tabla 1: Pagos a hospitales en países

de Europa Occidental

País Por caso Presupuestoglobal

Combinación de presupuesto global

con ajuste por Casuística/GRDs

Austria √Bélgica √Dinamarca √ √Inglaterra √Finlandia √Francia √Alemania √Irlanda √Italia √Noruega √Portugal √España √Suecia √

Fuente: Wiley, M., 2005 (6)

Recientemente en países de Europa oriental también se han venido intentando tales políticas (Bulgaria, República Checa, Hungría, Lituania, Polonia, Rumania) (7)

En América Latina se tiene poca información, porque hay pocas experiencias y/o no están documentadas sufi cientemente. En Chile como se sabe, está la experiencia de aplicación de GRDs para mejoramiento de la gestión clínica, y no bajo un concepto de regulación del fi nanciamiento como el aquí expuesto, en dos hospitales públicos y dos privados. Además está la experiencia a nivel de estudio que se presenta en el punto siguiente.

161


6. UN EJERCICIO ILUSTRATIVO PARA HOSPITALES PÚBLICOS EN CHILE

En esta sección se describen los resultados del estudio encargado por la Comisión de Mecanismos de Pago Fonasa-MINSAL, al Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) de la Universidad Pompeu Fabra el año 2007 (8), para analizar la aplicabilidad del modelo al caso chileno.

Siguiendo las recomendaciones de la teoría se descompone la función hospitalaria en dos partes, por una parte, los componentes retrospectivos representados en la estructura hospitalaria: costo medio esperado según dotación de capacidad instalada Y por otra parte, los componentes prospectivos representados por la casuística: el costo medio esperado según índice de casuística

El costo medio por egreso fue calculado según sistema Winsig de cada hospital de la muestra considerada, considerando ajustes adicionales como el costo de los inputs (urbano-rural), los costos diferenciales de los casos extremos y la docencia

La medida de la capacidad instalada se estimó con variables recogidas a través de una encuesta, que indican la disponibilidad de servicio para la población. Como por ejemplo: camas por tipo, box de consultas, salas por tipo, box rehabilitación, sillones por tipo, camillas, horas médicas disponibles por especialidad, pabellones por tipo, médicos de urgencia, equipamiento por tipo de sala-pabellón, etc. En este caso se recogió información de una muestra de 60 hospitales para la aplicación de la encuesta de hospitales considerados como de agudos, concentrándose en 5 para los cuales se dispuso de información de la casuística.

La clasifi cación por grupo de hospitales se realizó a través de un procedimiento de cluster de k

medias4. Luego es posible realizar la Clasifi cación de hospitales según capacidad instalada mediante el modelo estadístico Cluster de k medias y preparar la estimación de costos esperados según capacidad a partir de la estandarización de los resultados anteriores para los 5 hospitales en estudio. No obstante lo anterior, para efectos de la ilustración, estos hospitales se consideraron como parte del mismo grupo.

Tabla 2: Índice de casuística de 5 hospitales aplicando GRDs

Hospitales PesosTotales Egresos Índice de

Casuística

Índice de Casuística

Standarizado1 8.899 8.996 0,99 1,132 20.928 27.639 0,76 0,863 15.622 21.337 0,73 0,844 37.864 41.465 0,91 1,045 25.201 24.379 1,03 1,18 108.513 123.816 0,88 1

Fuente: Ibern, et al, 2007 (8)

Por otra parte, como se ha venido señalando la medida de la casuística se realizó a través de la reunión de un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) y la aplicación de la agrupación en GRD (en este caso se usaron los Internationa Refi ned-Diagnosis Related Group, conocidos com IR-DRGs) y aplicación de pesos relativos para 5 hospitales (ver Tabla 2). Luego se efectúa una estandarización y cálculo del índice de casuística y fi nalmente la estimación de coste esperado según casuística. Así, de la tabla 2 se desprende que el hospital mas complejo de acuerdo a la casuística comparada es el hospital 5 con un índice de casuística de 18% por encima del promedio y el hospital menos complejo del grupo es el hospital 3 con un índice de casuística 16% por debajo del promedio.

4 El análisis cluster es una técnica de análisis exploratorio de datos para grupos naturales dentro de una colección de datos. En el algoritmo de k medias, k es el número de grupos a ser obtenidos y la media (o centroide) de las observaciones en un cluster representa al cluster. En esta aplicación, dado el conjunto de datos de las variables escogidas para los hospitales, el algoritmo puede clasificar grupos homogéneos de hospitales de acuerdo a su capacidad instalada.

162


Tabla 3: Sistema mixto de fi nanciamiento hospitalario: Estructura y Casuística

Hospitales Capacidad100%

Casuística100%

90% Capacidad10% Casuística

DiferenciaEsperado-Observado

10% Capacidad90% Casuística

DiferenenciaEsperado-Observado

1 12,61 13,13% 2.663.094.772 12,66% 2.674.093.198 11,19%2 11,64 13,90% 9.318.997.173 11,86% 9.103.222.638 13,78%3 10,07 15,91% 6.272.543.696 10,65% 5.903.804.583 12,67%4 8,96 4,12% 13.954.375.383 8,47% 13.393.855.099 8,14%5 5,20 18,13% 8.342.239.974 6,50% 9.253.621.704 5,50%

Total 0,00 0,00% 39.767.167.410 0,00% 39.767.167.410 0,00%

Fuente: Ibern et al, 2007 (8)

La tabla 3 muestra de manera simple la aplicación del sistema mixto de pago. Están los costos ajustados sólo por estructura y sólo por casuística más la simulación de dos ponderaciones que es el modelo a proponer. En efecto, la primera columna muestra en términos porcentuales las redistribuciones resultantes de un ajuste que considere sólo la capacidad instalada y la segunda columna muestra lo mismo pero para un ajuste que considera sólo la casuística. La tercera y la última columna muestran la aplicación mixta, esto es, ponderando de manera diferenciada a ambos conceptos, primero 90% capacidad y 10% casuística y posteriormente lo contrario, es decir, 90% casuística y 10% capacidad. De este modo, en el caso que fuera ponderado 10% la casuística y 90% la estructura, el efecto sería 12,6% de redistribución a favor del hospital 1, casi 12% en desmedro del hospital 2, 10,6% que debe ceder el hospital 3, 8,5% a favor del hospital 4 y 6,5% a favor del hospital 5.

Finalmente, lo usual es que se parta de una consideración relativamente moderada de la casuística y se aplique un crecimiento de su importancia en el tiempo, a través, de la combinación de las ponderaciones. En defi nitiva las ponderaciones que se elijan cada vez dependerán de la ampliación del ejercicio a una porción significativa de los hospitales y de la velocidad que se le quiere imprimir a la reforma del fi nanciamiento hospitalario.

7. Comentarios fi nales

En este artículo se muestra que el fi nanciamiento de los hospitales públicos requiere de unos incentivos adecuados para conseguir una mayor eficiencia en el uso de los recursos y que el sistema de pago actual muestra insufi ciencias y riesgos relevantes y que se requiere una nueva regulación del fi nanciamiento.

Se propone el desarrollo de un modelo de competencia por comparación o “yardstick competition”, que genere incentivos al mejoramiento de la efi ciencia en el tiempo basado en la estructura y la casuística hospitalaria medida con GRDs. El modelo provee incentivos a los hospitales para asignar mejor recursos, pero a su vez necesita ser compatible con la necesaria coordinación entre actividades asistenciales de los distintos niveles de una red de atención, esto no será posible sin mecanismos de asignación poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud como techo presupuestario capitado ajustado por riesgo, para que puedan ejercer la función de coordinación-integración asistencial.

La realidad en Chile presenta difi cultades para la obtención sistemática de la información necesaria para que el modelo funcione. Se requieren de sistemas que provean de información acerca de los fl ujos de fondos fi nancieros, sobre la medida de la casuística (morbilidad y procedimientos

163


asociados) y sobre los costos medios por actividad (por egresos). Sin embargo, en cada uno de estos puntos existen sistemas en desarrollo. Por ejemplo, se requiere información sistemática de la ejecución fi nanciera y presupuestaria a nivel hospitalario y se supone que la implementación de hospitales autogestionados fortalezca este proceso; se cuenta con las bases de datos de los egresos hospitalarios a nivel nacional y del SNSS, que es el embrión de un conjunto mínimo básico de datos, la que debieran desarrollar la incorporación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y; los hospitales desarrollan sistemas de contabilidad de costos, algunos en su versión mas desarrollada (WinSig), los cuales a su vez requieren de procesos de homogeneización para hacer los resultados de costos medios comparables entre establecimientos.

Finalmente, existirá la necesidad de calibrar el impacto del modelo y proponer un proceso de transición hacia su implementación junto con un programa piloto para evaluar su impacto en un plazo limitado, que seguramente podrá ser desarrollado en un conjunto de hospitales autogestionados.

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164


La salud y la energía. Actualización de los hechos y de las perspectivas en el período de Junio a Septiembre del año 2008

Health and Energy. An update of facts and perspectives in June-September 2008

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Resumen

La forma de generación de la energía en el mundo cambia a gran velocidad, con todas las implicaciones que ello tiene para la salud y el ambiente, así como para la economía y la seguridad de los países. En el lado negativo, continúa el uso masivo de los combustibles fósiles y vuelven a construirse centrales nucleares. En el lado positivo, hay una rápida expansión de las energías limpias y seguras y particularmente de la eólica, tanto en el mundo como, hasta cierto punto, en Chile. También hay un aumento de la conciencia del peligro que representa el cambio climático, además de la contaminación ambiental. En Chile y en otros países, los médicos, junto a otros sectores sociales, tratan de cumplir con su responsabilidad moral y científi ca en este frente de defensa de la salud. Este artículo pone al día la situación, continuando una serie de publicaciones en que se ha estado ofreciendo un diagnóstico y un tratamiento del tema.Palabras clave: relación entre energía y salud; cambio climático; fuentes energéticas limpias y seguras; fuentes energéticas dañinas; políticas energéticas; política de salud.

Abstract

A rapid change in the production of energy is taking place in the world, with substantial implications for health and the environment, as well as for the economy and the security of countries. On the negative side, the massive utilization of fossil fuels goes on and there is a return to the growth of nuclear power. On the positive side, the use of clean and safe sources, particularly eolic energy, is expanding, in the world and, to some extent, also in Chile. We see a growing awareness of the danger of climate change and of environmental pollution. In Chile and in other countries, physicians are trying to fulfi ll their moral and scientifi c responsibility in this front of the struggle for health. In this paper we update the facts for the most recent months, in continuation of a series of publications dealing with the diagnosis and management of these issues.Key words: relationship between energy and health; climate change; clean and safe sources of energy; harmful sources of energy; energy policies; health policy.

Recibido el 12 de agosto de 2008. Aceptado el 25 de septiembre de 20081 Profesor de Salud Pública, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios del Ministerio de Salud de Chile. Correspondencia a:

[email protected]

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1. INTRODUCCIÓN

Los dirigentes políticos y, en la medida en que pueda participar, la opinión pública de los países, se encuentran ante una tremenda responsabilidad, como nunca antes la enfrentó la especie humana. La profesión médica de Chile, entre muchos otros grupos, ha estado llamando la atención del gobierno y de la población acerca del profundo desequilibrio que el crecimiento industrial ha generado en el ciclo del carbono y en el ciclo del agua y que llevará al término de la vida en el planeta de no tomarse drásticas medidas de sustitución tecnológica. Estas medidas son factibles; pero el tiempo disponible es muy breve.

En síntesis, la combustión de enormes y crecientes cantidades de carbón, petróleo y gas genera la acumulación de CO2, CO y metano en cantidades que impiden que el calor escape de la atmósfera en forma normal: de aquí el cambio climático corroborado por los científicos y en particular por el panel internacional (IPCC) que ha emitido ya varios informes públicos sobre el tema. Las impurezas de dichos combustibles –hidrocarburos volátiles, compuestos del azufre y el nitrógeno, ozono derivado de su interacción con la radiación solar– unidas a las partículas presentes en el aire de las grandes ciudades, tienen la capacidad demostrada de enfermar y de matar a los seres humanos. El calentamiento del planeta está generando una elevación progresiva del nivel de los mares por la fusión de los hielos polares y de los glaciares y junto con ello causa la sequía y los trastornos meteorológicos que ya se están observando en extensas regiones. El calor ya ha causado episodios letales en forma directa, y los seguirá causando; pero más importante es el daño a las cosechas, el aumento de los incendios forestales, el cambio epidemiológico y el agravamiento de las tensiones sociales y de las migraciones humanas. El cambio climático es factor creciente de inseguridad en muchos frentes. El Director Adjunto de Información de EE UU ha dicho que el calentamiento va a generar

inmigración clandestina, “refugiados climáticos” y confl ictos por el agua y los alimentos El 24 de junio de este año se abrió en Ginebra una Conferencia sobre el tema, organizada por el Foro Humanitario Mundial, presidido por Koffi Annan; ahí se habló de “justicia climática”; “que paguen los contaminadores y no los pobres”, y de que “se va a una crisis desastrosa”. Para septiembre del 2009 se anuncia una Cumbre Mundial sobre el Clima (1).

La única alternativa para recuperar la posibilidad de sobrevida es la sustitución de las fuentes de energía utilizadas actualmente por otras que sean limpias y seguras, es decir, por el viento, el sol, la geotermia, los movimientos del mar y la energía de los ríos aprovechada en pequeñas centrales de pasada. De ello hay conciencia creciente pero la acción es lenta y las decisiones son trágicamente, inexplicablemente, contradictorias.

En publicaciones anteriores hemos presentado los hechos fundamentales, la evolución de la generación de energía y las propuestas del Colegio Médico y del Colegio de Ingenieros a la Presidenta de la República., así como otras líneas de acción surgidas en el mundo (2, 3, 4, 5, 6). El potencial de las energías limpias y seguras, también llamadas Renovables No Convencionales (ERNC) afortunadamente avanza. Hay medidas políticas que van en la dirección correcta. Pero también hay enormes intereses indiferentes a la suerte de la humanidad y que siguen ejecutando proyectos basados en los combustibles fósiles y promoviendo soluciones igualmente peligrosas, como los biocarburantes y, sobre todo, la energía atómica. La falta de información les proporciona terreno propicio, y por ello ofrecemos nuevamente datos frescos acerca de los avances y retrocesos de la industria y de los gobiernos en el tema que nos preocupa.

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2. LO QUE OCURRE CON LAS ENERGÍAS LIMPIAS Y SEGURAS:

En el mundo, la energía EÓLICA avanza rápidamente. De 94 mil MegaWatts de capacidad instalada actual, se estima que se llegará a más de 718 mil MW en el año 2017, y que las nuevas instalaciones anuales subirán de 20 mil MW a 107 mil MW. En ese año, la cifra de negocios de esta industria superará lo cien mil millones de euros. Los costos serán cada vez más competitivos y el espacio requerido será cada vez menor, del orden de 1,2 W por m2; además ya se construyen generadores sobre plataformas marinas. Cada generador moderno produce 5 MW; y se desarrollan mecanismos para conservar los excedentes de energía que se produzcan en ciertos períodos de viento favorable. Los países que van a la cabeza en estos avances son: Alemania, España, Dinamarca, China e India (7).

En Chile, un catastro de julio-agosto del presente año indica que los proyectos eólicos aprobados, en clasifi cación y en operación suman 705 MW. La cantidad puede ser mayor, dependiendo de las decisiones de Codelco. Los constructores son daneses y suecos. Hasta hace muy poco, este desarrollo parecía depender exclusivamente de las decisiones de uno u otro grupo empresarial; pero afortunadamente, la posición expuesta por el Ministro de Energía, M. Tokman, el 8 de septiembre de este año, constituye un espaldarazo ofi cial a las ERNC y a ésta en particular. El costo de inversión en Chile se estima en USD 1500 a 2000 por KW de capacidad. Un aspecto importante de esta tecnología es la rapidez con la cual se la puede instalar, lo cual le permitirá responder con agilidad a las necesidades de energía adicional (8, 9).

En el mundo, también avanza la energía SOLAR. En el 2007, de la inversión global en ERNC el 24% correspondió a esta fuente. Las noticias recientes dan cuenta de que en España la capacidad fotovoltaica alcanzó a 500 MW en el año 2007; y de que un empresa suiza fabrica módulos de silicio para dos centrales, una de 60 y otra de 120 MW,

por un precio de USD 450 millones. Esta fuente tiene la propiedad de que puede ser usada por cualquiera empresa pública o privada que desee economizar petróleo, simplemente instalando paneles fotovoltaicos en el techo; el excedente de electricidad puede ser vendido a la red local, dando suministro a docenas de casas. Por ello la venta de módulos fotovoltaicos aumentó en Suiza en 184% en el año 2007. Inversionistas alemanes proyectan obtener energía del Sahara; en un comienzo el costo sería elevado, de 14 a 18 céntimos de euro por KW-h, pero a una escala de 100 mil MW ese costo bajaría a 4-6 céntimos.

En Chile, Codelco estudia colocar paneles solares cerca de Calama y de la mina Gabriela Mistral. Y la Fundación Chile estudia crear una plataforma solar en Atacama.

La GEOTERMIA funcionaría bien en Chile. La Comisión Regional de Medio Ambiente (COREMA) aprobó la perforación de 4 pozos en Tatio I, para una capacidad de 40 MW y una inversión de USD 20 millones, por ENAP, ENEL (empresa italiana) y Codelco. Se objeta la interferencia con una zona de alto valor turístico; pero este grupo tiene otros proyectos geotérmicos de los cuales hemos informado en artículos anteriores (5, 6). Y la Fundación Chile realiza estudios en este tema, con GTN de Alemania.

Codelco considera, para su División Norte, el uso de energía MAREOMOTRIZ. Y un grupo formado por las Universidades de Santiago y de Concepción, más una empresa consultora, tendría a fi nes de este año 2008 un estudio de factibilidad de esta energía, realizado en conjunto con la Universidad de Upsala. El PNUD estima el costo de inversión en esta energía en algo más de USD 2.500 por KW, es decir, superior al de la fuente eólica e inferior a la de la fuente solar.

En nuestro país hay múltiples oportunidades para crear pequeñas o medianas centrales HIDROELÉCTRICAS DE PASADA. En un artículo anterior (6) se da cuenta de los proyectos en

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marcha. El costo de inversión se estima en 1500 a 2500 USD por KW.

El metano (BIOGAS) producido a partir de desechos agrícolas, forestales o domésticos, aunque produciría, en su combustión, compuestos de carbono, es considerado entre las fuentes renovables y no convencionales de energía, apropiadas para uso local. Tiene los costos de inversión más bajos: 500 a 1500 USD por KW. Codelco está probando su aplicación en Ventana y también lo estudia la UDT de Concepción. En el mundo hay ya 785 MW de capacidad a base de esta fuente.

La fuente óptima de energía para el trasporte es el HIDRÓGENO. Éste se produce a partir de agua, y generando como desecho agua, en “pilas de combustible” (fuel cells); requiere un aporte de electricidad, la cual debería haber sido producida inicialmente en plantas limpias y seguras (4, 5, 6).

Tanto el gobierno de Chile como las grandes empresas del sector energético tienen la capacidad financiera suficiente para acelerar el desarrollo las fuentes mencionadas, no sólo como un complemento para las que existen y que se describen a continuación, sino en sustitución de ellas. El gobierno ha acumulado grandes excedentes monetarios que se guardan en el extranjero y que corren grave peligro de perderse si no se invierten en forma productiva en el país. Por su parte, las grandes corporaciones eléctricas han tenido en el primer semestre del presente año 2008 aumentos de utilidades sobre el período correspondiente del año anterior de la siguiente magnitud: Enersis, 138%; Edelnor, 204%; Empresa Nacional de Electricidad, 100%; Colbún, 51% (20).

3. EVOLUCIÓN DEL USO DE FUENTES FÓSILES EN NUESTRO PAÍS

Además del trasporte, la industria y las empresas eléctricas siguen usando PETRÓLEO en una proporción significativa y que fluctúa según

la disponibilidad de agua para las centrales hidroeléctricas. Según se explica en artículos anteriores (2, 3, 4) durante varios años se pudo reemplazar petróleo por GAS argentino, lo cual signifi có una gran economía. Eso ya no es posible, por la reducción del suministro y el alza del precio, que hoy llega a 21 USD por millón de BTU, muy superior al precio internacional de 13 USD, y que se aproxima mucho al precio del petróleo. A mediados del año 2009 comenzaría a operar una central termoeléctrica de 240 MW y un sistema de distribución de gas por tubería, para uso doméstico y comercial, ambos alimentados con gas natural licuado importado y regasifi cado en Quintero, en un volumen de 15 millones de m3 diarios y a un precio estimado de entre 9 y 13 USD por millón de BTU. De todos modos se dependería del petróleo para gran parte del consumo energético actual.

Dado el aumento del precio internacional del petróleo, grandes empresarios proyectan responder al crecimiento del consumo energético con un mayor uso del CARBÓN. Actualmente este combustible es importado, y su precio también sube. De aquí que el grupo Angelini y otros estén tramitando las autorizaciones para explotar yacimientos en Magallanes y para construir el puerto por donde se embarcaría el combustible para su uso en el Norte. (El diario El Mercurio titula: “explotación de carbón estimula el progreso en Río Verde”).

La mayor generación futura de electricidad derivada de combustibles fósiles, dado que no hubiera una fi rme política de sustitución, queda ilustrada por la información de que la empresa Gener, de AES, cuenta con ser autorizada a instalar una capacidad de 1500 MW entre 2008 y 2011, distribuida en varios lugares y con una inversión de tres mil millones de USD (10). A ello agrega otro proyecto, éste de 700 MW, a construir en la Región de Maule (Los Robles), con un gasto de 1 300 millones de USD.

A la vez, Codelco, junto con estudiar un desarrollo energético de fuentes limpias, tiene presentado en

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la Corema un estudio de impacto ambiental (EIA) para un proyecto térmico de 800 MW, en la Región de Coquimbo (La Higuera).

La “cultura del petróleo” no deja de intensifi carse en la empresa estatal ENAP, que invierte cada vez más dinero en exploraciones en diversas partes del mundo, como Egipto y Ecuador. El último proyecto se refi ere a exploración offshore en la costa argentina.

En los últimos años se ha empezado a producir y a consumir biocarburantes o biocombustibles, es decir, alcohol etílico y aceites vegetales que se agregan en proporción diversa a la gasolina. Ahora se sabe: que la ganancia neta en energía es nula o muy escasa; que su combustión también genera gases de invernadero y diversas impurezas contaminantes; y que el uso de grandes extensiones de tierra para producir la materia prima está agravando la crisis alimentaria en el planeta y está reduciendo los bosques. Ya se manifi estan grandes intereses por las ganancias esperadas de una mayor explotación del maíz, de la caña y de las oleaginosas, así como de los fertilizantes, semillas y maquinaria agrícola a emplear. Y se ha logrado que en la legislación de muchos países se establezcan metas para la mezcla obligatoria de biocombustibles en los carburantes, con el beneplácito de la FAO (11), pero ya con intenso debate.

Un tercer tipo de generación de energía que causa preocupación es el que se obtiene de GRANDES EMBALSES. En efecto, estos destruyen grandes ecosistemas, desplazan poblaciones humanas, crean un riesgo de catástrofe por inundación, tienen un período de vida limitado, necesitan ser demolidas y dejan tras de sí una vasta área irrecuperable.

Las algas que sustentan pueden consumir CO2 por un tiempo, pero luego su descomposición genera metano, con un fuerte efecto de invernadero. En Chile, el proyecto Hidro Aysén, que abarca cinco centrales en los ríos Baker y Pascua, inundaría

más de cinco mil hectáreas, produciría una alteración ambiental a lo largo de los dos mil Km. de sus torres de transmisión, anularía el potencial turístico de una vasta zona y empezaría a producir electricidad después del año 2020, cuando la demanda ya pudiera haber sido cubierta por fuentes de menor impacto y riesgo ambiental (6).

Finalmente: la ENERGÍA ATÓMICA. Después de la Segunda Guerra del S. XX se la desarrolló rápidamente en los países más industrializados, y particularmente en Francia, Unión Soviética, Japón, Alemania, Suecia, Reino Unido, Italia, España y Estados Unidos. Después de los desastres de Chernobyl y de Three Miles Island y de repetidos accidentes e incidentes en todos aquellos países, la opinión pública obligó a detener la construcción de nuevas centrales, particularmente en Alemania, Suiza, Italia y Suecia.

Sin embargo, el subido precio de los hidrocarburos, la voracidad de energía de las industrias y la amenaza del cambio climático han dado pábulo a una fuerte campaña en favor de las centrales nucleares y en junio de este año 2008 había 250 nuevos reactores en construcción o en proyecto –sobre los 440 que existían– en China, India, Reino Unido, Africa del Sur y otros (12). El Presidente G. W. Bush anuncia que construirá nuevas centrales nucleares, después de veinte años en que ello no ha ocurrido, “a fi n de salvar al medio ambiente”; los gobiernos de Italia, Francia y Reino unido rebautizan a lo nuclear como “energía ecológica”. “Los incalculables peligros derivados del cambio climático deben ser combatidos con los incalculables peligros asociados a las centrales atómicas” (Ulrich Beck, profesor de la Universidad de Munich y de la London School of Economics) (13). Pese a una fuerte oposición, Finlandia suspendió su moratoria y encomendó este año la construcción de una nueva central, que se ha convertido en una vitrina para el futuro del desarrollo nuclear civil; se trata de una planta de tercera generación, a cargo de la francesa AREVA y de la alemana SIEMENS, y que se ha tornado en una pesadilla: la construcción debía durar cuatro

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años y medio, pero tomará al menos siete; debía costra tres mil millones de euros y costará cerca de cinco mil millones; se han detectado 2200 fallas en lo construido, alegando las empresas que debieron apurarse para ganar la competencia, que era muy fuerte. La propia AREVA, uno de los líderes mundiales en el negocio, también ha tenido problemas con una central del mismo modelo que construye en Francia y respecto a la cual la Autoridad de Seguridad Nuclear ha criticado “la falta de rigor en materia de control técnico”; la misma autoridad, en julio del 2008, suspendió la actividad de la central de Tricastin, también de AREVA, a causa de un escape accidental de uranio, que pudo haber contaminado el agua potable. En España, una de las siete centrales nucleares, Vandellós II, estuvo seis meses parada en el año 2005 por orden del Consejo de Seguridad Nuclear; a fi nes del 2007 la central de Ascó, operada por Iberdrola-Endesa, presentó una fuga radioactiva que no fué notifi cada al Consejo sino en mayo del 2008, luego de una denuncia por Greenpeace, y desde junio de este año diversas fallas han motivado su paralización; en abril del 2008, la central de Cofreutes, de Iberdrola tuvo una falla que motivó pre-alerta y baja de potencia, y ésta se repitió en julio. En Japón, en junio de este año, un terremoto de intensidad moderada (en comparación con los de Chile), causó la fractura de la carcasa de la mayor planta atómica, con fuga radioactiva; también aquí se procuró minimizar los informes sobre el riesgo generado. En Suiza, la construcción de dos centrales de reemplazo está sujeta a votación popular. En julio, el Ministro alemán de RR. EE., Steinmeier, declaró que “la exportación de centrales nucleares es peligrosa”; “estoy preocupado por los esfuerzos de oferta de centrales a todo el mundo como remedio universal”. Más cerca, Brasil, que hoy obtiene el 85% de su electricidad a partir de plantas hidráulicas, ha anunciado en septiembre de 2008 la construcción de una tercera central atómica, Angra III, proyecto abandonado hacía 20 años, y que creará otras cuatro centrales a partir de 2013; además, para el 2010, construirá plantas de enriquecimiento de uranio. “La probabilidad de que se produzcan

accidentes nucleares improbables crece con el número de plantas de energía “ecológico-nuclear”. Sólo un pequeño Chernobyl... haría que la opinión pública acusara de negligencia y frivolidad a los gobiernos” (U. Beck). Se pretende imponer un debate de falsas alternativas entre la energía nuclear, la política medioambiental y el nivel de vida de la gente (13).

En una publicación anterior se han registrado las fuertes presiones ejercidas por empresarios nacionales (5) y por fi rmas y, aún, diplomáticos extranjeros, en Chile a fi nes del gobierno anterior y a comienzos del presente en favor de la importación de la tecnología atómica; y también se han detallado los riesgos que tal opción tiene, así como su nula pertinencia para nuestro país. El peligro no ha pasado y no pasará si existe un potencial de corrupción política.

La energía y la salud

En la realidad actual y en el futuro inmediato, el efecto negativo de la producción actual de energía para la salud y la economía está dado por la contaminación ambiental con polvo y con las sustancias tóxicas derivadas de los combustibles fósiles. Esta relación está comprobada por investigaciones citadas anteriormente (2,4) y confi rmadas por distintas fuentes (revisiones del Dr. G. Corey, 2008).

Diversos países están adoptando medidas para reducir el consumo de petróleo y aumentar la efi ciencia energética. Por ejemplo, en España se ha decretado la reducción de velocidad en el acceso a grandes ciudades, el subsidio a los autos híbridos y eléctricos, la extensión de ciclovías y el ofrecimiento de bicicletas de uso público, la extensión del horario del metro en fi nes de semana, la optimización de las rutas aéreas usando los pasillo reservados a la defensa, la reducción en 50% de la iluminación de calles y autopistas, el regalo de millones de ampolletas económicas y la regulación de la climatización en los edifi cios públicos (14).

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En Santiago de Chile existe un plan de prevención y descontaminación atmosférica (PPDA), que ha sido actualizado en julio de este año 2008. Prescribe el uso de fi ltros de partículas en los buses y camiones; actualiza las normas de emisión; acentúa el control de las fuentes fi jas, proyecta la extensión de las ciclovías (15). Se ha criticado este plan por tardío e insufi ciente; por no haberse actualizado las normas de material particulado y ozono; por no existir una planifi cación territorial consistente; por no prohibirse totalmente el uso de leña; y por no utilizar indicadores basados en la salud de la población. Sin embargo, se comunica que el plan de trasporte urbano de Santiago contribuyó, en el año 2007, a reducir la concentración de MP 10 en un 14%. Llama la atención la poca contribución de las empresas del sector público a la efi ciencia energética: por ejemplo, los edifi cios de los sistemas de salud y de educación y las viviendas subsidiadas no están habilitados para aprovechar la energía solar. No sólo en Chile existe este problema: el 28 de junio de este año, el British Medical Journal comunica en su editorial que el Servicio Nacional de Salud es el mayor contribuyente del sector público a la emisión de gases de invernadero y por ello se ha dado la meta de reducir dicha emisión y ha creado una Unidad de Desarrollo Sustentable (16).

En el largo y mediano plazo la síntesis de todos los riesgos para la salud y la vida se encuentra en el calentamiento de la Tierra. En el año 2003 la OMS, la Organización Meteorológica Mundial (OMM) y el Programa de Naciones Unidas para el Medio ambiente (PNUMA) publicaron: “CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD HUMANA.- RIESGOS Y RESPUESTAS”. Este estudio se apoya en los informes del Panel Intergubernamental sobre el Cambio Climático (IPCC), informes que después de esa fecha han seguido publicándose y han sido cada vez más concluyentes. El estudio cita los efectos de las condiciones extremas de temperatura, tales como sequías, inundaciones, tormentas e incendios, y sobrecalentamiento en las ciudades. Las variaciones exageradas del fenómeno del Niño se han asociado una mayor

incidencia de Hanta, dengue, diarreas y hepatitis A. También se pronostica un agravamiento de la marea roja. Aumentará la carga de morbilidad también en cuanto a paludismo y otras enfermedades trasmitidas por vectores y por el agua, malnutrición y accidentes producidos por las catástrofes ya no naturales, sino antropogénicas. Fuera de estas consecuencias, puede haber otras que se producen “en poblaciones desmoralizadas y desplazadas a raíz de... situaciones confl ictivas originadas por el cambio climático”. Se cita, como un criterio para tomar decisiones, el Principio 15 de la Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo, que dice: “Cuando hay peligro de daño grave o irreversible, la falta de certeza científi ca absoluta no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas efi caces en función de los costos para impedir la degradación del medio ambiente” (17).

Más claro que el estudio citado, producto de acuerdos entre representantes de gobiernos con diversos intereses, es la propuesta de Griffi ths y otros a los médicos: “los médicos condujeron el combate contra el tabaco; debemos hacer lo mismo para el cambio climático. Este es el tema decisivo en salud en el S. XXI. El mundo está cerca de los umbrales críticos de calentamiento global en dos grados Celsius y del nivel de emisiones de 450 ppm de equivalentes de CO2. Tenemos 5 a 10 años de tiempo para estabilizar las emisiones de manera de prevenir un cambio catastrófi co. Esto requiere acción ahora.” Siguen consejos prácticos, entre los cuales, incorporarse a las organizaciones civiles como el Consejo para el Clima y la Salud (18).

Políticas Nacionales de Energía en Chile

Una política importante del actual gobierno ha sido el no allanarse a proyectar una central nuclear. Aparte de eso, se ha carecido de una posición propositiva en materia de energía, limitándose el Estado a crear gradualmente condiciones económicas favorables para que los empresarios que se interesen en usar fuentes limpias y seguras

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de energía gocen de incentivos económicos para ello. Ese carácter han tenido las “leyes eléctricas”, que han abierto la posibilidad de que centrales alimentadas con esas fuentes puedan acceder al sistema interconectado, y que han establecido una meta tentativa para que las ERNC alcancen un 8% de la capacidad instalada total, en el año 2020.

En el año 2006, los Colegios de Ingenieros y Médico de Chile formularon una propuesta conjunta en la cual se solicitaba al gobierno asumir su papel rector de las políticas nacionales estratégicas en relación con la energía. Se propuso la dictación de una Ley de Fomento de las energías renovables limpias y no convencionales y la creación de un Fondo Nacional para fi nanciar dicho fomento, así como para respaldar la necesaria capacitación e investigación. Se abogó también por introducir el tema de la energía en la educación de niños y jóvenes en las escuelas y Universidades y por difundir en forma masiva y sistemática la información fi dedigna que existe en esta materia (4). En el año 2007 el Colegio Médico añadía la idea de crear un Instituto Nacional de la Energía, que complemente a la Comisión Nacional de Energía, y destacaba los pasos importantes dados por el gobierno de la Dra. Michelle Bachelet, al iniciar la creación de un Ministerio de la Energía y de un Ministerio del Medio Ambiente (6).

El 8 de septiembre de este año 2008, el Ministro de Energía, M. Tokman, escribió en el diario La Tercera: “...ya hemos identificado zonas con potencial de miles de Mega Watt de esos proyectos (eólicos con planta de 30% o superior). Existe un conjunto de proyectos competitivos que permitirán cumplir con creces lo estipulado por la ley 20 257, que requiere cerca de 1500 Watt de ERNC al año 2020. En los últimos dos años han ingresado a Evaluación de Impacto Ambiental proyectos por más de 1300 MW. Estimamos que al 2020 habrán entrado en operación 2 500 MW, a costos iguales o menores que la tecnología carbón, que hoy marca el costo del desarrollo y que asciende......a más de 120 USD por MW.....Las ERNC contribuyen a los cuatro propósitos de nuestra política energética:

seguridad, efi ciencia, sustentabilidad ambiental y equidad en el suministro. Ayudarán a enfrentar los precios y los riesgos del suministro, sin encarecer la energía” (19). El 28 de septiembre, el Ministro de Hacienda, hablando en cadena nacional acerca de la política económica del país, incluyó el anuncio de la creación de un Fondo de 400 millones de dólares para apoyar el desarrollo de las energías limpias y seguras.

Son declaraciones muy auspiciosas, que deben ser seguidas y apoyadas con fuerza por la sociedad civil y sus líderes, para evitar retrocesos. Falta, de todos modos, agregar el poderoso argumento de la salud; desde el Ministerio de Salud y desde la profesión médica debemos seguir presentándolo como el más decisivo de todos.

Referencias

Nota: donde no hay referencias específi cas, la información ha sido obtenida de los diarios El Mercurio, La Nación, La Tercera, y La Segunda de Santiago; de Le Temps y La Tribune de Genève, de Suiza; y de El País, de España, todos correspondientes al período de esta actualización.

1. La Tribune de Genève, 26.06.08 2. Montoya-Aguilar C. Antecedentes para una

política gubernamental que favorezca a la salud, el medio ambiente, la economía y la soberanía nacional. Cuad Med Soc 2005; 45 (2): 81-92.

3. Paris E. Energías renovables no convencionales (ERNC), Primer coloquio de Cuadernos Médico Sociales. Cuad Med Soc 2006; 46 (1): 44-65.

4. Colegio Médico de Chile, Colegio de Ingenieros de Chile. Diagnóstico y Propuesta conjunta para desarrollar una Política Nacional de Energía que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía. Cuad Med Soc 2006; 46(3): 163-175.

5. Montoya-Aguilar C. Energía y Salud: examen de los acontecimientos 2005-2006. Cuad Med Soc 2006; 46 (4): 258-267.

6. Montoya-Aguilar C. Una política clara de energía para la supervivencia. Cuad Med Soc 2007; 47 (1): 39-47.

7. Le Temps (Suiza), 28. 05. 2008

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8. La Nación (Santiago), 18. 07. 2008 9. El Mercurio (Santiago), 02. 08. 2008 10. La Tercera (Santiago), 28. 08. 2008 1. La Segunda (Santiago), 15. 07. 08 12. Le Temps (Suiza), 27. 06. 2008 13. El País (Madrid), 17. 07. 2008 14. La Tercera, 31. 07. 2008 15. La Segunda, 15 .07. 2008

16. Godlee F, Editorial, BMJ 2008; 336 (28.06) 17. OMS, OMM, PNUMA, (2003) Cambio climático y

salud humana – Riesgos y Respuestas. Resumen, Ginebra.

18. Griffi ths J et al, BMJ 2008; 338 (28.06) 19. La Tercera, 8. 09. 2008 20. El Mercurio, 14. 08. 2008

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Nacer en Chiloé: articulación de conocimientos para la atención del proceso reproductivoTo be born in Chiloé: bringing together systems of knowledge in reproductive care

Leighton Naranjo, Alejandra1

Monsalve Treskow, Daniela2

Ibacache Burgos, Jaime3

Resumen

En el Sistema Médico Tradicional de Chiloé, la gestación y el nacimiento se abordaban en forma natural, donde la mujer, familia y comunidad se involucraban activamente y este proceso destacaba por su carácter colectivo. Con la llegada del Sistema Médico Ofi cial a Chiloé, se implementa una modalidad de atención que hace perder la integralidad del parto y afecta el rol activo que la mujer tenía en él. Actualmente se busca volver a un enfoque integral de atención de la gestación y parto; desde el Estado se han impulsado programas que apuntan a ello, destacando en el último año las orientaciones del Sistema de Protección a la Infancia Chile Crece Contigo. Sin embargo, se hace necesario que estas orientaciones recojan las opiniones de las usuarias, sus parejas y familias y que al mismo tiempo tengan pertinencia cultural. El artículo recoge los principales resultados de una investigación cualitativa y cuantitativa que con este objetivo se desarrolló desde el Servicio de Salud Chiloé durante los años 2007 y 2008, abordando los procesos de gestación y parto en la red de salud pública de la Provincia de Chiloé desde la mirada tanto de las usuarias de distintas generaciones y realidades socioculturales y económicas, como de profesionales y técnicos de salud y parteras tradicionales, rescatando los elementos con los que tanto el sistema biomédico como el tradicional pueden contribuir para una construcción conjunta y pertinente de la atención de la gestación y parto en Chiloé. Palabras clave: Parto Humanizado, Salud Colectiva, Sistemas Médicos, Sistema Chile Crece Contigo.

Abstract

In Chiloé’s Traditional Medical System, pregnancy and birth were conceived as natural processes, where woman, family and community were actively involved in what was seen as a collective activity. On the other hand, the arrival of the Offi cial Medical System on Chiloé has meant a loss of the inclusive nature of giving birth and the active role of the woman in it. At the present time, there is an attempt to bring back a more integrated form of care during pregnancy and birthing. The State has initiated programmes of this kind, notably during the last year, with guidelines promoted by the Sistema de Protección a la Infancia: Chile Crece Contigo (System of Infant Protection: Chile Grows with You). Nevertheless, these initiatives should

Recibido el 10 de julio de 2008. Aceptado el 04 de septiembre de 20081 Antropóloga. Unidad de Salud Colectiva. Servicio de Salud Chiloé. Blanco 324, of. 501. Castro. Correspondencia a: alejandra.leighton@

redsalud.gov.cl2 Antropóloga. Casilla 64, Castro, Correspondencia a: [email protected] Médico. Unidad de Salud Colectiva, Servicio de Salud Chiloé. Blanco 324, of. 501. Castro. Correspondencia a: [email protected]

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incorporate the views of the benefi ciary women, their partners, and families, and also ensure that they are culturally appropriate. This article presents the main results of a qualitative and quantitative research into local opinions about this issue, carried out in 2007-2008 in the public health networks of the Province of Chiloé by the Health Service of Chiloé. The research investigated the processes of pregnancy and birthing from the point of view of both consumers from different generations, sociocultural and socioeconomic strata, and healthcare professionals and traditional midwives. The research highlights elements likely to be considered both for the biomedical and the traditional systems, in order to contribute to a joint and appropriate care of pregnancy and childbirth in Chiloé.Key words: Natural Childbirth, Collective Health, Medical Systems, Sistema Chile Crece Contigo.

año 1994, el hasta entonces Programa Materno y Perinatal del MINSAL se reorienta desde la atención preferente a la mujer en el ámbito reproductivo, a un enfoque de salud integral que trasciende lo reproductivo e incorpora otras dimensiones, tales como la salud mental, salud laboral y la post menopausia4.

Durante el año 2007, comienza a promoverse a nivel estatal el Sistema Nacional de Protección a la Infancia Chile Crece Contigo, que busca la equidad e igualdad de oportunidades a través de acciones intersectoriales orientadas a la primera infancia, desde la gestación hasta los 6 años. En el ámbito de la salud esto se traduce en acciones tales como el refuerzo de los controles de salud prenatal y talleres de preparación para el parto y crianza en Atención Primaria. Desde el nivel hospitalario, se impulsa el parto personalizado; la presencia del padre o un acompañante signifi cativo en el parto y el derecho de la mujer a su intimidad; a ser informada del tratamiento a seguir; a adoptar al momento del parto la postura física que le sea más cómoda o que su cultura indique y, una vez nacido el niño o niña, se promueve el apego precoz5. Estas y otras orientaciones se recogen en el Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo (2).

4 Coherente con esta nueva orientación, el Programa Materno y Perinatal cambia su nombre en 1997 a Programa de la Mujer.

5 El apego precoz es definido por el MINSAL (2) como “el vínculo afectivo entre el recién nacido y la madre, que los impulsa a permanecer juntasen el espacio y en el tiempo”. En las orientaciones para el apego precoz se sugiere que éste se inicie apenas nace el bebé, colocándolo sobre el vientre materno o en sus brazos (dependiendo de la posición adoptada por ella durante el parto) y por un no tiempo no inferior a los 30 minutos.

I. INTRODUCCIÓN

En Chile, durante la última década, la atención de partos hospitalarios ha comenzado a ser revisada en sus procedimientos y en la forma de abordar la atención hacia la mujer y el recién nacido. La “humanización” del parto pasó a ser un concepto cada vez más usado y que da cuenta de la necesidad de volver más humana una práctica que por distintas razones, pero fundamentalmente por la excesiva biomedicalización del sistema médico imperante en nuestro país, había perdido la conexión humana, emocional y afectiva con quienes son los protagonistas de un acontecimiento tan natural como es el nacimiento de un niño o niña.

La visión de la persona como un objeto más que un sujeto, la patologización de aspectos del ciclo vital que son naturales a las personas (nacimiento, gestación, menopausia, envejecimiento), la no consideración del proceso de reproducción social de la salud y el paternalismo o asistencialismo del sistema médico ofi cial fueron contribuyendo a esta progresiva deshumanización.

No obstante, a partir del año 1985, luego de la Conferencia organizada por la OMS en Fortaleza, Brasil, donde se redactaron las Recomendaciones para la Apropiada Tecnología del Nacimiento (1), se comienzan a impulsar a nivel internacional y nacional una serie de acciones vinculadas al parto humanizado, entre ellas el apego entre el recién nacido y su madre, el fomento a la lactancia materna y la participación del padre en el parto. El

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Leighton Naranjo, AlejandraMonsalve Treskow, DanielaIbacache Burgos, Jaime

No obstante lo anterior, todas estas políticas ministeriales carecerían de valor si fueran sólo estándares comunes a todo el país y enfatizaran más en lo cuantitativo que en lo cualitativo. Por lo demás, es necesario considerar aspectos concretos que favorecen estas orientaciones, un ejemplo de ello es que al momento de realizar la investigación, algunas maternidades de Chiloé no estaban en condiciones de realizar un apego precoz óptimo dadas las difi cultades para calefaccionar la sala de parto, o bien porque el equipo, para optimizar su tiempo después de la atención del parto, optaba por acortar el apego madre-hijo para seguir cumpliendo su rutina de trabajo.

Asimismo, es fundamental que políticas públicas como esta, consideren en su diseño, variables tales como las determinantes sociales de la salud, el enfoque de género y la pertinencia cultural de las acciones que se promueven.

Se hace necesario considerar no sólo las evidencias científi cas, las recomendaciones de expertos en relación a la atención del parto y los indicadores cuantitativos que permiten “mostrar” lo que se está haciendo, sino que se hace urgente también valorar la calidad de estos procedimientos y las opiniones y propuestas que sobre ellos tienen las propias usuarias y sus familias. Es importante también conocer y valorar la presencia y aporte de terapeutas comunitarios –con sus conocimientos y prácticas– que cada cultura y grupo social tenían y aún mantienen en relación a la atención del proceso reproductivo (gestación, nacimiento, crianza) y también investigar acerca de cómo la excesiva medicalización del sistema de salud ofi cial ha logrado que se haya perdido la concepción natural del proceso de gestación y nacimiento, provocando en las mujeres un amplio desconocimiento de las señales y capacidades de su cuerpo; la restricción de la libre expresión de sus emociones; el desconocimiento o información errónea acerca de los procedimientos a los que se verán expuestas durante el parto y de sus derechos como protagonistas del mismo; un

exagerado miedo al dolor y en consecuencia un aumento indiscriminado en nuestro país de las cesáreas, muchas de ellas solicitadas por las propias mujeres para evitar el dolor del parto o programar mejor su tiempo6.

Para recoger las opiniones de estos distintos actores, desde la Unidad de Salud Colectiva del Servicio de Salud Chiloé, conformada por un equipo de trabajo interdisciplinario, se diseñó una investigación cualitativa y cuantitativa que busca tener una mirada colectiva de la atención del proceso reproductivo, tanto desde las mujeres y sus familias como desde los funcionarios de salud, con el fi n de implementar acciones en la atención del proceso reproductivo que incorporen ambas visiones.

Para desarrollar esta investigación, iniciada en enero de 2007, se utilizaron un conjunto de técnicas de investigación. En lo cuantitativo, se revisó la información estadística relacionada con atención de los procesos de gestación y parto a nivel provincial y se aplicó por parte del equipo investigador una encuesta a un promedio del 7.1% (n=166) de las mujeres que se atendieron partos en los cinco hospitales de la provincia de Chiloé el año 20067, con el objetivo de medir la

6 Durante el año 2006, El 42% de los partos atendidos en el Hospital de Ancud fueron cesáreas y el Hospital de Castro alcanzo un 39% de partos por cesárea (22% si sólo se analiza la información de las beneficiarias del sistema público). Los Hospitales de menor complejidad, donde no se contaba con Gineco Obstetra tienen indicadores mucho menores: 9% en el Hospital de Achao, 1% en el de Quellón y el Hospital de Queilen no registró cesáreas. Las orientaciones de atención indican que estos hospitales deben derivar los casos de mayor riesgo al Hospital de Castro, lo que explica en parte los porcentajes alcanzados tanto por los hospitales de baja complejidad como por el H. de Castro. En las Recomendaciones de la OMS en Fortaleza (1985), se indica al respecto que “Algunos de los países con una menor mortalidad perinatal en el mundo tienen menos de un 10% de cesáreas. No puede justificarse que ningún país tenga más de un 10-15%”.

7 La clasificación de hospitales se realiza de acuerdo a su cobertura y complejidad, desde el más complejo, tipo 1, al tipo 4, que se orienta principalmente a acciones de atención primaria y medicina general. La red hospitalaria de Chiloé está conformada por un Hospital tipo 2 (Castro) y un Hospital tipo 3 (Ancud), que atendieron el año 2006 un 64% y 27% respectivamente de los partos de la Provincia de Chiloé; ambos establecimientos cuentan con Servicio de Maternidad y con especialistas Gineco

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satisfacción usuaria con respecto a los controles de embarazo y la atención del parto y recoger sugerencias en relación a cómo les gustaría que fuese la atención recibida en los establecimientos de salud durante estas etapas. Esta encuesta, si bien es eminentemente cuantitativa, incluyó igualmente preguntas abiertas, que permitieron obtener igualmente información cualitativa sobre algunos aspectos relevantes de la atención.

Cuadro 1: Encuestas aplicadas a usuarias

por Hospital en que tuvieron su parto

Hospital TotalPartos 2006

N° MujeresEncuestadas

%muestra

H. Castro 1.481 104 7%H. Ancud 614 41 6.6%H. Quellón 117 8 6.8%H. Achao 93 10 10.7%H. Queilen 10 3 30%Total 2.315 166 7.1%

Se realizó un muestreo aleatorio estratifi cado, buscando la representatividad de las encuestadas por comuna y hospital en el que tuvo su parto y velando por la presencia de las variables de residencia (urbana y rural), rango de edad y benefi ciaria del sistema público/privado. De esta forma del total de mujeres encuestadas, el 69% tiene residencia urbana y el 31% rural; el 50% tiene entre 21 y 30 años, el 25% entre 31 y 40 años y el 23% entre 14 y 20 años; el 41% tiene una relación de convivencia, el 34% es casada y el 23% soltera; el 54% es dueña de casa y el 98% es benefi ciaria del Sistema Público de Salud (FONASA) y el 2% del sistema privado (ISAPRE).

Obstetras y Anestesistas. El Hospital de Quellón, por su parte, es un Hospital tipo 4 que está aumentando su complejidad hacia tipo 3 y que desde el año 2007 (posterior a la fecha en que las mujeres encuestadas tuvieron su parto) ha incorporado a un médico Gineco Obstetra único y a un Anestesista, ambos por jornadas parciales. Los hospitales de Queilen y Achao son tipo 4, siendo el primero de ellos el que atiende la menor cantidad de partos (diez en 2006), dada su lejanía geográfica y baja resolutividad. El Hospital de Achao contaba al momento de la investigación con dos médicos generales y dos matronas a cargo de la atención profesional del parto.

Asimismo, un 71% se autoadscribe8 como chilota, un 6% como indígena y un 23% como afuerina u otra.

En lo cualitativo, se entrevistó a parteras tradicionales y a mujeres que tuvieron a sus hijos en su casa, ayudadas por parteras o familiares, algunas de las cuales vivieron luego la experiencia de tener otros hijos en los hospitales. Con ello se buscó conocer las prácticas realizadas tradicionalmente para asistir un parto domiciliario y las acciones de autocuidado que tenían las mujeres desde la gestación; acercarnos a la concepción que posee la cultura chilota9 sobre el nacimiento y la muerte y el signifi cado que tuvo para la mujer el paso desde la atención domiciliaria del parto a la atención en recintos hospitalarios. Parte de la información recogida en estas entrevistas se plasmaron en un video llamado “Abuelas Sanadoras de Chiloé”, producido por los investigadores. Así también, se entrevistó a técnicos paramédicos de Atención Primaria y a funcionarios (matrona/es y gineco obstetras) de los distintos hospitales y establecimientos de atención primaria de la provincia para describir las políticas y orientaciones que ha tenido en cada Establecimiento la atención del parto. Para tener una visión de este proceso en el tiempo, se entrevistó también a un médico y a una matrona que trabajaron en el Hospital de Castro entre las décadas del ’50 y ’70. Se realizaron Grupos Focales con jóvenes primigestas, mujeres rurales, mujeres williche y mujeres que atendieron sus partos en modalidad de pensionado10, y así también, se incluyeron preguntas abiertas en la

8 La consulta realizada era ¿usted siente que es?: chilota, indígena (williche, mapuche, otras), afuerina, otras (chilenas, extranjeras). Se refiere por lo tanto al sentido de pertenencia cultural y no a la localización geográfica de las mujeres encuestadas.

9 La cultura chilota se ha conformado por elementos aportados tanto por las culturas originarias, en especial la huilliche, los elementos traídos por los conquistadores españoles y los del pueblo chileno, que recién en el año 1826 toma posesión del Archipiélago de Chiloé. Elementos de estas distintas vertientes se entremezclan para dar forma a la cultura chilota, mestiza y con una marcada presencia de elementos originarios.

10 Habitación individual o compartida con otra paciente a la que pueden optar las mujeres que tienen ISAPRE (sistema de salud privado) o que siendo beneficiarias del Sistema Público

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encuesta para conocer las distintas miradas que ellas tienen sobre la forma más pertinente de atender un parto hospitalario.

Parte de los resultados obtenidos en esta investigación fueron presentados a los equipos de Atención Primaria y Hospitalaria en el Seminario “Nacer en Chiloé”, que el entonces Depto. Provincial de Salud de Chiloé11 realizó en junio de 2007. En esta actividad se produjeron interesantes debates entre los asistentes acerca de los datos presentados y la forma en que podían implementarse, tanto a nivel de control de embarazo como de atención del parto, acciones que tendieran a mejorar la calidad de la atención. Asimismo, se presentaron experiencias de atención humanizada del parto en hospitales públicos y se realizaron talleres de técnicas de preparación para el parto. A un año de esta actividad, las maternidades de los hospitales de Castro, Ancud, Quellón y Achao han implementado diferentes acciones que contribuyen a una atención más integral del parto12.

Nuestro marco de acción en esta investigación ha sido la Salud Colectiva, que defi nimos como “un conjunto de actores, conocimientos, prácticas, técnicas e ideologías que se articulan para resolver en conjunto el desequilibrio de personas, familias y comunidades en un territorio” (3). Para avanzar en esta articulación es necesario considerar y valorar todos los modelos de salud presentes en la Provincia y el aporte que cada uno de ellos hace, en ese caso, al proceso de gestación, nacimiento y crianza. En el Archipiélago de Chiloé encontramos aún concepciones, supuestos y prácticas de salud reconocibles y propias de un modelo médico

(FONASA) pagan un costo prefijado que incluye esta modalidad de habitación.

11 El 1 de julio de 2008, el Depto. Provincial de Salud (DIPROS) se transforma por Decreto con Fuerza de Ley en Servicio de Salud Chiloé.

12 Además de la motivación generada por el Seminario, han contribuido en ello también las orientaciones y recursos asignados a través del Sistema Chile Crece Contigo y, fundamentalmente, el interés y compromiso de mucha/os profesionales y técnicos que han promovido estos procesos en los Hospitales y Consultorios de Chiloé.

mestizo, que recoge elementos de los pueblos originarios de este territorio, de los colonizadores españoles y del pueblo chileno, constituyendo un Sistema Médico que estas vertientes y que presenta prácticas, tecnologías y terapeutas que le dan una particularidad propia que podríamos defi nir como “chilota”.

Los resultados obtenidos a través de la investigación buscan entonces ser un aporte desde la Salud Colectiva al conocimiento y puesta en valor de las percepciones que de la gestación y parto tienen las mujeres de Chiloé, de manera que sean consideradas y/o incorporadas por los establecimientos de salud en una estrategia de adecuación de los servicios de atención del proceso reproductivo pertinente a las particularidades de la cultura local.

II. NACER EN CHILOÉ ANTES DE LA LLEGADA DEL SISTEMA BIOMÉDICO

Antes de la implementación del modelo biomédico de salud en Chiloé, las mujeres concebían la gestación como un proceso absolutamente natural, donde generalmente se tenían cuidados especiales, pero que no impedían que se continuara cumpliendo con las labores cotidianas. Tampoco existía un control del embarazo en forma rutinaria.

“Uno tenía que trabajar igual no más, uno le dice a Dios, que Dios le de la fuerza para seguir trabajando, igual uno se cuidaba para no matar a ese hijo con los trabajos muy pesados…” (4).

Igualmente el nacimiento era esperado como un acontecimiento normal y la mujer cumplía un importante rol en él y ejercía plena autoridad de su persona. La mujer que ya se encontraba en trabajo de parto, conocía el momento apropiado para pedir al marido o algún familiar que llamara a la partera o a la persona que la iba a ayudar. En caso de no contar con ayuda, era frecuente que ella se asistiera sola.

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“Yo nunca me controlé mi embarazo, se trabajaba hasta la hora de venir, sembraba papa, hacía mi huerta, hacía todo, ningún cuidado y nunca tuve problemas, y la guagua nacía en la casa. La tuve sola… hice lo que tenía que hacer no más” (5).

El trabajo de parto era acompañado con la ingesta de aguas de hierbas, las que ayudaban a calmar los dolores de las contracciones. La mujer sólo se recostaba cuando se rompía la membrana amniótica; ese era el momento de pujar. Además, en el trabajo de parto las mujeres tenían absoluta libertad de movimiento, no existía nadie que condicionara sus movimientos y podía sobrellevar las molestias de las contracciones de la forma que para ella resultara más adecuada.

Si bien muchas mujeres tenían a sus hijos solas en sus casas, la mayor parte de ellas recibía ayuda de otra mujer que ya había tenido hijos, muchas veces sus propias madres, o bien buscaban la asistencia de una “partera”, quien por lo general vivía en la misma comunidad y desarrollaba su trabajo sin esperar compensación a cambio, aún cuando las familias retribuían sus servicios ayudándolas a realizar trabajos del campo, dándoles alimentos, animales, leña y otros productos. La partera es una especialista de salud tradicional y es reconocida por la comunidad como quien ayuda a asistir el parto y continúa apoyando en el puerperio. Sin embargo, las parteras sabían también de otros aspectos del proceso reproductivo de la mujer, como la esterilidad, el puerperio y las secuelas o complicaciones correspondientes a la gestación, parto y puerperio. Su actividad no sólo se restringía al ámbito materno, pues los cuidados de la partera se ampliaban al recién nacido e incluso a niños mayores, abarcando todo el espectro materno infantil, e incluso a personas adultas. En general, las familias que fueron ayudadas por parteras continuaban manteniendo un lazo estrecho con ellas y les inculcaban a sus hijos el respeto por esta mujer, a la que muchos llamaban “abuela” (6).

Al momento del parto, en su mayoría las mujeres optaban por tener a sus hijo/as en cuclillas o de rodillas.

La mujer debía estar de rodillas al momento del nacimiento. Se podía apoyar los brazos en un palo que se ponía en forma horizontal frente a la mujer y que se llamaba ámparo. Bajo la madre se ponían sábanas y mantas para recibir a la guagua (bebé). Bajo los pechos de la madre se le ponía una faja, como una huincha de tela, que el marido sostenía por detrás e iba moviéndola para facilitar el parto. La partera se ponía frente a la mujer para recibir a la guagua. (5)

Si se estimaba que un niño no venía en la posición adecuada para nacer, o si el trabajo de parto se estaba alargando más de la cuenta, la partera era la persona indicada para acomodar al bebé dentro del vientre materno por medio de masajes con calor y algún ungüento. Los masajes no sólo sirven para acomodar al bebé dentro del vientre, sino también ayudan al proceso del parto.

La abuelita Elba (partera) llegaba al tiro no más, si ella era nombrá, y era pacienciosa la señora. Llegaba a restregar esto (espalda) y acomodar esto (abdomen), igual que una matrona. También traía sus yerbitas pa´ calmar el dolor…’pa´ que calmes tus dolores hijita’, decía”. (Relato de mujer que tuvo partos domiciliarios). (6)

El lugar utilizado para asistir el parto era en el hogar, generalmente en el fogón, esto hacía que la familia formara parte del acontecimiento que se estaba viviendo. Cada persona presente cumplía un rol, ya sea ayudando antes o durante el proceso o acompañando a la mujer que iba a dar a luz; al respecto, una partera relata “Si tenía una hija, esa acompañaba, sino el marido ayudaba en el parto en ayudar a manejar el cuerpo de la enferma, para levantarlo y acostarlo, ese tenía la fuerza para hacerlo” (6). Además, el parto no tan sólo era un acontecimiento familiar, sino más bien se

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involucraba toda comunidad “participaba la familia, la mamá… en otros casos la vecina, la gente de la isla siempre se acompaña entre vecinos cuando se tiene una urgencia” (6).

Elegir el fogón para la atención del parto no es casual; se relaciona estrechamente con que es en este sector de la vivienda donde está la temperatura más adecuada para este acontecimiento. El fogón era asimismo el espacio en el que se reproducía la vida cotidiana, era el lugar en el cual la familia pasaba la mayor parte del día y el fuego presente tenía además una connotación de purifi cación, protección e intimidad.

Asimismo, la teoría de lo caliente y lo frío está presente en todos los grupos indígenas y sectores populares no indígenas de Latinoamérica, y se refi ere tanto a las enfermedades, alimentos como también a las medicinas. El estado de gestación es considerado como un estado muy caliente, por ello la mujer debe cuidarse de comer alimentos calientes o de tomar medicinas que pueden ser irritantes para ella o para el hijo en gestación. La mujer debe tratar de estar durante todo el embarazo en equilibrio tratando de consumir alimentos y bebidas consideradas frías para así contrarrestar el estado caliente en que se encuentra el cuerpo. En el momento del parto y posterior a ésta ocurre igual, la mujer no puede perder el calor que posee su cuerpo ni exponerse a cambios bruscos de temperatura, por ello debe mantenerse muy arropada para así evitar alguna enfermedad post parto.

Una de las enfermedades de las cuales debe cuidarse una mujer posterior al parto es el sobreparto, síndrome cultural13 que ocurre por los desequilibrios frío/caliente.

13 El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales define el término síndrome dependiente de la cultura (SDC) como “patrones de comportamiento aberrante y experiencias perturbadoras, recurrentes y específicas de un lugar determinado, que pueden estar relacionados o no estarlo con una categoría diagnóstica de este manual”. Y agrega que “Algunos de estos patrones son considerados por los nativos como “enfermedades” o por lo menos como causas de sufrimiento”. Los SDC

Los dolores vienen cuando está pasada de frío la matriz… se pasa de frío el estómago cuando (la madre) no está abrigada, cuando está resfriada. Eso viene del resfrío, se resfría la matriz y … vienen esos dolores. Tiene que abrigarse bien antes que tuvo su guagua, o después que tuvo su guagua; colocar un baño, que tome calor su estómago para que no le den esos dolores… porque si acaso tuvo a su guagua y se levantó así desabrigada, al otro día se levanta y… tiene esos dolores como de parto, porque es una matriz que quiere nacer, por esos vienen esos dolores de parto, pero eso es de frío si” (5).

Cabe destacar que en esta concepción de desequilibrio frío/caliente presente en la cultura williche y chilota hasta hoy, existe bastante infl uencia española. Antes de la llegada de los conquistadores, las mujeres de los pueblos originarios se bañaban inmediatamente una vez que nacían sus hijos. Sánchez (7), en su Historia de la Ginecobstetricia en Colombia recoge una cita del Inca Garcilaso, que menciona que la mujer en la cultura inca “…pariendo, se iba a un arroyo o en casa se lavaba con agua fría y lavaba a su hijo y se volvía hacer las haciendas de su casa como si nunca hubiera parido”. En relación a la cultura mapuche, Sánchez menciona igualmente, a partir de las crónicas de la época, que las mujeres, “después del parto, junto con su hijo, se daban un baño y se trasladaban a su morada donde permanecían ocho días”. Estos relatos dan cuenta de que a su llegada los españoles instauraron la práctica de que las mujeres no se bañaran luego del parto, para evitar cambios de temperatura que pudieran afectar su salud, lo que ha subsistido hasta hoy con mayor o menor aceptación por parte de las mujeres.

generalmente “se limitan a sociedades específicas o a áreas culturales y son categorías diagnósticas populares localizadas, que otorgan un significado coherente a ciertos conjuntos de experiencias y observaciones (López-Ibor Aliño, 2002, DSM IV TR, p.1004).

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Una vez que nacía el bebé, se tomaban ciertas medidas tanto con la madre, como con el niño o niña. Si el parto demoraba mucho, lo más probable es que el bebé naciera sin resuello (asfi xia neonatal).

Una vez atendí a una mamá que se le estaba atrasando el parto… la guagüita estaba ahí casi sin resuello… y me acordé que a mi segundo hijo ya se le había pasado la hora y quedó ahí tiradito, y la fi ná de mi madrina fue al gallinero, tomó una gallina negra y le colocó el piquito de la gallina en la boca de la guagüita y en un ratito… movió sus manitos y yo me acordé en ese momento y hice lo mismo y fue sagrado, la guagüita se salvó. (Relato de partera) (5)

Si bien los indicadores de mortalidad materna y neonatal del sistema tradicional eran altos en relación a los que actualmente tiene el sistema biomédico, a diferencia de éste –que agota los esfuerzos para tener una cifra importante de nacidos vivos– los sistemas de salud tradicionales conciben la muerte como parte de la vida. Si el bebé muere en el parto, se asume que no era el momento para que el niño naciera. Independientemente del dolor que producía la muerte de un niño, las madres aceptaban esto como un hecho natural, como una posibilidad que podía darse en el caso de haber partos difíciles en que no se contaba con las herramientas y conocimientos adecuados para resolver las complicaciones. “Ella le caloraba su ropita, pero igual se murió. Estuvo tres, cuatro días viva y se murió. No tomó pecho esa guagua. Yo le daba lechecita de vaca, pero murió. No habrá estado para vivir esa guagüita” (Mujer, 65 años, Sector Pio Pio).

Si el bebé nace bien, la partera o quien estaba ayudando en el parto, debía cortar el cordón umbilical, lavar y vestir al bebé. Antes de colocarlo a mamar, se le daba un preparado de hierbas para limpiarle el estómago. La madre una vez que expulsaba la placenta debía descansar,

también le daban aguas de hierbas a tomar para limpiar el útero y se alimentaba con comidas que le permitieran recuperar las fuerzas que perdió durante el parto. Una de las comidas más recomendadas, receta que aún se transmite, es el caldo de pollo.

La placenta debía ser enterrada adecuadamente, por lo general bajo las cenizas del fogón. Las explicaciones para esta práctica son diversas, desde razones profundas como enterrarla a modo de protección para la vida futura de la madre y el niño; evitar que los hijos algún día se vayan y no vuelvan; mantener la conexión de la persona con una parte de su cuerpo, hasta otras más prácticas, como evitar dolores después del parto o que la placenta –una parte del cuerpo humano– sea comida por los perros u otros animales. Aparte de limpiar y vestir al recién nacido, se inicia el periodo de la lactancia, el que será muy importante porque permitirá que el niño siga vinculado estrechamente con su madre. Si la leche no baja instantáneamente de los pechos de la madre, el niño tiene que succionar hasta lograr por sí solo su alimento. Tradicionalmente se ayudaba a la lactancia con infusiones de hierbas específi cas para estimular la producción de leche o se usaban otras prácticas, como las compresas calientes en los pechos.

III. NACER EN CHILOÉ DESPUÉS DE LA LLEGADA DEL SISTEMA BIOMÉDICO

La atención de partos que tradicionalmente había estado en manos de la mujer y su familia, con o sin el apoyo de las parteras, comienza a cambiar progresivamente en Chiloé a partir de la década de los ‘50. El año 1952, con la creación del Servicio Nacional de Salud, se comienzan a establecer una serie de normativas que apoyan la institucionalización de la salud. Si bien este proceso fue efectivo en mejorar los indicadores sanitarios de la población, fue asimismo el momento en que el sistema medico ofi cial comenzó a hegemonizar

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y desplazar a los sistemas médicos tradicionales en los territorios.

A nivel nacional, el año 1931 sólo el 33,5% de los partos de nacidos vivos habían ocurrido en hospitales, los demás nacían en sus casas, asistidos por mujeres o parteras. En 1951 esta cifra se había casi duplicado, llegando al 60,2% (8). En 1975 la atención de partos hospitalarios alcanzaba el 87.4% a nivel nacional y quince años más tarde aumentaba a un 97,8%, siendo al año 2000 de 99,7%, cifra que se mantiene hasta la fecha (9). Si bien hoy la cifra de partos institucionalizados en Chiloé alcanza el promedio nacional, dada la dispersión geográfi ca, los recursos de la propia cultura y el difícil acceso a los establecimientos de salud, la brecha entre la realidad del Archipiélago y el resto del país era mucho mayor durante las décadas pasadas. En la década del ’40 en el archipiélago de Chiloé existían tres hospitales, que se ubicaban en las ciudades de Castro, Quellón y Achao y que contaban cada uno con un médico; en 1958, la realidad de los mismos no era muy diferente en cantidad de profesionales14. Aún cuando en estos establecimientos se atendían partos, la cobertura era baja, ya que no existían caminos y las difi cultades para salir desde las islas eran mucho mayores que en la actualidad, sin embargo igualmente se hacían esfuerzos por ampliar progresivamente esta cobertura. En el Hospital de Quellón, “la asistencia profesional del parto pasó de 71 en 1963 a 233 en 1969 en cifras absolutas” (10).

En el contexto antes descrito, la atención del proceso reproductivo tuvo una orientación claramente defi nida. A diferencia de lo ocurrido en otros países de Latinoamérica, en que el

14 En entrevista personal con la Matrona Sra. Hermy Gutiérrez, relata que a su llegada al Hospital de Castro en el año 1958, trabajaban allí sólo un médico, una matrona y varios practicantes. Se hacía atención de partos de las mujeres que se trasladaban desde los sectores rurales y desde Castro; la atención era realizada por la matrona y cuando se presentaban dificultades apoyaba el médico. Menciona igualmente que además de los partos atendían a mujeres que habían tenido sus partos en domicilio y que presentaban complicaciones posteriores, como rotura de útero.

sistema oficial aprovechó el conocimiento existente entre las parteras, capacitándolas para que desempeñaran de mejor manera este rol, en Chile las prácticas y practicantes del sistema medico tradicional fueron combatidos abiertamente por el Servicio Nacional de Salud, estableciendo directrices a los profesionales y técnicos de salud para que estas prácticas fueran desacreditadas, denunciadas y perseguidas. En muchos casos incluso, la/os terapeutas que continuaron ejerciendo su trabajo fueron detenida/os por carabineros y encarcelados. Esta situación llevó a que la medicina tradicional se convirtiera en un conocimiento escondido, y que los terapeutas, al verse amenazados fueran abandonando el ejercicio de su práctica.

“Me tocó (atender un parto) con una señora que era bien sabia, que hacía remedios; entonces después ella dijo ‘no, yo ya no voy a atender a nadie, porque si me acusan me van a llevar presa’. La gente por temor ya dejó de hacer lo que hacía” (A.H., Técnico Paramédico Posta Rural. Quinchao)

Específicamente en la atención de partos, contribuyó además a lo anterior, el que las mujeres gestantes comenzaron a ser controladas en los centros de salud y posteriormente iban a tener a sus bebés a los hospitales, con lo que progresivamente dejaron de consultar y atenderse con las parteras, lo que a su vez se vio reforzado por las estrategias que el Servicio Nacional de Salud (SNS) utilizaba para fomentar la hospitalización del parto, por ejemplo, el poner anotaciones de demérito a aquellos paramédicos que registraran partos domiciliarios en el área de acción de sus postas o ir con Carabineros a buscar a las gestantes que no querían salir a controlarse o a tener sus partos hospitalarios.

“Yo cuando entré a trabajar (año 1977) ya estaba esto de que no hubiera partos en las islas. Era el sistema del Servicio, porque después se creó el Hogar de la Madre Campesina. Uno cuantos menos partos

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tenía en su Isla, en su sector que le tocaba, era anotación de mérito” (J.D., Técnico Paramédico Rural. Quinchao)

Dada la forma de acción y las orientaciones del sistema médico ofi cial, la atención institucionalizada del parto tuvo características muy distintas al parto atendido hasta entonces en los domicilios. Comienza así el paso de la naturalización a la biomedicalización del parto. Este transito desde un modelo de atención a otro –si bien contribuyó a disminuir indicadores como la mortalidad materna y neonatal– signifi có para muchas mujeres un fuerte impacto sociocultural15. Desde soportar la vergüenza de exponerse desnudas ante un equipo de salud (lo que era aún más complicado cuando el matrón o médico era hombre); tener que parir en posición horizontal; sentir que no se respetaban e incluso se censuraban prácticas que se habían venido transmitiendo de generación en generación, como el resguardo del calor y la intimidad durante el parto, el uso de hierbas tanto para facilitar el parto y la posterior “limpieza de la matriz”, como para limpiar el estómago de los recién nacidos, el acompañamiento de la familia, entre otras. En el video “Abuelas Sanadoras de Chiloé”, se recoge el testimonio de una mujer que luego de diez partos domiciliarios fue a tener a su última hija al hospital. El relato grafi ca claramente el impacto generado entre muchas mujeres que fueron parte de esta transición (subrayados de los autores):

“(cuando tuve a mi hija en el hospital) me costó más, no llegaba a salir parece, sería… no sé, sería la vergüenza mía, no sé, me asusté… El auxiliar me puso el codo aquí (parte alta del estómago). Ay! dije yo, aquí me muero… porque en mi casa nadie me lo

15 La percepción de este proceso es muy distinta para los actores involucrados. En entrevista con el Dr. Carlos Yurac, Médico Ginecólogo que trabajó en el Hospital de Castro a fines de la década del ’60 y principios del ’70, mencionaba que las mujeres optaban voluntariamente por tener sus hijos en el hospital, por la confianza que éste les daba; por su parte, varias mujeres nos relataron las dificultades a las que se vieron enfrentadas al tener que atender sus partos en los hospitales.

hacía eso. La matrona abajo. Me amarraron una pata pa’ca, la otra pa’llá. Cuándo me lo habrían hecho, si yo todos mis hijos no los tuve así. Ay, pa’ qué habré venido. Bueno, Dios no más verá si voy a vivir o no… Cuando nació ella yo ya no estaba en este mundo, se me perdió la luz. Un rato después reaccioné”. (Mujer, 50 años. Isla Meulin)

Actualmente esto ha cambiado; casi la totalidad de las mujeres optan por atenderse el parto en un hospital, incluso el acercamiento al sistema médico ofi cial comienza en la mayor parte de los casos desde las primeras semanas de gestación.

En la provincia de Chiloé, según la investigación realizada, el 74,6% de las mujeres encuestadas comenzó a controlarse antes de las 14 semanas de gestación, 24,6% lo hizo posterior a las 14 semanas y sólo el 0,6% (una mujer) no se controló el embarazo. El control del embarazo ha sido parte de la estrategia del sistema médico ofi cial para mantener los indicadores de salud de la población; sin embargo, la adherencia a estos controles en general es alta no sólo por el control del curso del embarazo y la entrega de alimentación complementaria a las madres, sino también porque ellas mismas reconocen que su motivación para asistir a estos controles es el interés por saber cómo evoluciona su hijo.

Yo creo que tiene mucha importancia el control de embarazo, porque a usted la van controlando, la van pesando, ven cómo evoluciona su embarazo, ven cómo está su guagua, si viene bien, si viene mal; la leche que a uno le dan. Todo eso yo creo que es importante, y tiene que crecer, tiene que venir bien” (48 años, Rilán).

Asimismo, es destacable que cada vez es más común que se incorporen al control de embarazo las parejas de las mujeres, lo que ha permitido que ellos se sientan parte del proceso, “… me gustaba escuchar los latidos, saber que iba creciendo bien… que sintiera mi pareja que no estaba sola”

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(Hombre. 27 años, Castro). La asistencia de los varones a los controles de embarazo es más frecuente en los padres más jóvenes, sin embargo del total de las mujeres encuestadas, sólo un 25% afi rmó que su pareja la acompañó siempre a los controles de embarazo. Del 75% restante, que asistió a veces o nunca, la gran mayoría (70%) tuvo como razón para ello la incompatibilidad del horario de atención con su horario de trabajo. Para resolver este problema, muchas parejas optan por acceder permanente u ocasionalmente a consultas particulares, que por su horario permiten la participación del padre. Otra situación detectada en la investigación es el que muchos hombres acompañaban a sus parejas a los controles, pero por timidez, temor o “porque no me llamaron”, permanecen en la sala de espera mientras ellas se controlan.

Desde el año 1998 se permite que el padre pueda entrar al momento del nacimiento (etapa expulsiva), y en los últimos años, ya ha podido incorporarse mientras la mujer está en trabajo de parto. En los Hospitales de Chiloé, durante el año 2006, un promedio del 45% de las mujeres que dieron a luz estuvieron acompañadas durante el parto, en su gran mayoría por el padre del bebé. No se dispone de registros hospitalarios de acompañamiento en el pre parto, sin embargo, de acuerdo a los resultados de la investigación, un 43% de las mujeres encuestadas dijo haber estado acompañada en esta etapa. Para el acompañamiento en el trabajo de parto, a diferencia del acompañamiento en el parto, no existe una norma institucional explícita; el equipo de salud lo permite cuando se dan condiciones que no atentan contra la privacidad de otras mujeres, lo que por lo general es más viable en hospitales pequeños.

Es importante señalar que la posibilidad de la participación del padre del bebé tanto en el trabajo de parto como en el parto, se encuentra condicionada por varios factores. El primero de ellos es la posibilidad de estar presente en el parto sólo cuando las condiciones labores

y geográficas lo permiten; otros factores son el tipo de parto y la modalidad de atención del mismo. Los partos por cesárea en mujeres que se encuentran hospitalizadas en sala común (FONASA A y B, los tramos de benefi ciarias del Sistema Público de menores ingresos) en general no permiten la presencia del padre en el parto, lo que no se da en el caso de las cesáreas de mujeres hospitalizadas en pensionado (FONASA C y D e ISAPRE), donde a los padres no se les restringe el acceso al parto. Esta situación es incómoda tanto para las mujeres encuestadas que se atendieron en pensionado como para las de sala común. Las primeras reconocen en esta medida una actitud discriminatoria por razones socioeconómicas; las de sala común –aun cuando no comparten la medida– asumen que es parte de las condiciones por recibir una atención ‘gratuita’. “Mi marido no pudo entrar al parto porque era cesárea de sala común, y a esas nunca dejan pasar. Las de pensionado sí, supongo que porque ellos pagan tienen todo derecho, pero como uno no paga, no tiene derecho a ciertas cosas” (Mujer, 33 años, Sector Rilán). Todas estas situaciones dan cuenta de la necesidad de una mirada de género, que considere especialmente la situación de los hombres para fomentar y contribuir a su participación en este proceso.

Al preguntar si es importante o no la compañía de la pareja, algún familiar o amigo durante el parto, el 81% de las mujeres encuestadas señala que sí es importante, el 14% no le otorga importancia y el 4% se mostró indiferente. Las mujeres que consideran importante el acompañamiento señalan como razón principal, el que les da una mayor seguridad; en segundo término, que ayuda a superar los miedos; que permite que el padre se involucre en el parto (“es algo de los dos”). Las razones dadas por las mujeres son muy relevantes, ya que está demostrado que el acompañamiento reduce los temores y ansiedad en las mujeres propiciando un parto más favorable. Una mujer que tuvo a su primer hijo en un hospital de baja complejidad –acompañada de toda su familia– y el segundo en un hospital más

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complejo, sin la compañía de su pareja debido a que la distancia no le permitió llegar, hacía una comparación “en el primer parto no supe de dolor o no, porque estaba tan acompañada que no tuve miedo… en el segundo parto sí sentí mucho dolor” (Mujer 29 años, Sector Pio Pio). Es interesante destacar que algunas de las mujeres encuestadas señalaron como razón para el acompañamiento, la posibilidad de contar con “testigos” ante un posible maltrato o negligencia médica. “Porque así alguien ve lo que pasa, sino hacen lo que quieren con una” (Mujer, 22 años, Quemchi). Las que prefi eren no estar acompañadas, dan como razón que es un momento íntimo para ellas o porque la presencia de un acompañante las pondría nerviosas.

Dado que el parto es todavía un procedimiento en el que la responsabilidad por sus resultados sigue siendo del equipo de salud, éstos profesionales continúan ejerciendo autoridad en distintas ocasiones: cuando hay que determinar qué tipo de parto practicar; al momento de realizar los procedimientos de rutina (corte de vello púbico, uso de enemas, bata maternal, etc.); al defi nir si el parto se inducirá o acelerará; disponer la posición de la mujer al momento del parto; la administración de anestesia; el tiempo de apego madre/ hijo; entre muchas otras decisiones que han llevado a estandarizar estos procedimientos, que paradójicamente son aceptados por la mayoría de las mujeres como parte de las reglas del juego, sin cuestionarse su capacidad de informarse, opinar, decidir o reclamar sobre varios de ellos. Las mujeres en general, pero sobre todo aquellas de menor nivel socioeconómico, ingresan al hospital y se despojan de su autoridad, entregándosela por completo al equipo de salud. Una de las razones que explican esta conducta es la falta de información que la mayor parte de ellas tiene tanto acerca de sus derechos en salud, como del proceso y procedimientos que implica la atención del parto.

Otros procedimientos habituales son el que al ingresar a la sala de preparación de parto, la usuaria deba quitarse la ropa y colocarse una

bata maternal. Esta bata muchas veces resulta incómoda porque no les permite resguardar su intimidad, “yo no caminé porque la bata que tenía se veía todo y entra gente y a uno le ven todo. Con esa bata yo no me sentía cómoda para caminar”. (Mujer 17 años, Sector Contuy). Se practica además el corte de vello (hasta hace unos años se realizaba el rasurado, práctica que ha sido abandonada por las maternidades) y el enema, que a través de la limpieza del intestino evitaría la posibilidad de que la madre defeque en el momento del expulsivo. Hoy en día son más los hospitales que se suman a descartar estos procedimientos de rutina, sin embargo se sigue dando la discusión sobre el tema.

- “Se está usando el enema, aunque se está discutiendo ampliamente su benefi cio, pero está súper claro que el enema se está poniendo para la nariz de la Matrona” - “No es para la nariz de la Matrona, hay muchas pacientes a las que hay que darles la posibilidad de limpiar su tubo digestivo, porque para ella puede ser vergonzoso defecar en el parto… es una forma de atenderla mejor. El enema no es una agresión cuando tú lo haces con las medidas adecuadas.” (Diálogo entre Matrona y Médico Gineco Obstetra, respectivamente, de un Hospital de Chiloé).

No obstante lo incómodos que pueden ser estos procedimientos, al consultarle a las mujeres encuestadas si hubo alguna situación o acción que les resultara molesta durante la atención del parto, el 54% respondió que no. De las 76 mujeres que dijeron haber pasado por una situación molesta, 24 mencionaron el trato; 23 otras acciones, las que se referían principalmente a sensación de abandono (equipo de salud no estaba presente cuando las mujeres lo requerían; incomodidad por el uso de perneras; demora en la atención del parto o excesivo tiempo de preparto, lo que trajo consecuencias al recién nacido. Doce mujeres mencionaron que la bata entregada en el hospital les había parecido incómoda. En menor medida

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se mencionaron el tacto, el enema y la amniotomía como situaciones molestas.

Ya en la etapa fi nal del trabajo de parto la mujer generalmente está sola, sin ningún acompañante personal, y se expone a los constantes tactos que realizan la/os matrona/es para evaluar los centímetros de dilatación y –si el médico general o el obstetra lo estiman conveniente– inducir el parto. El año 2006 en el hospital de Castro, del total de partos espontáneos atendidos, el 34% fueron inducidos con oxitocina o prostaglandina.

En muchas mujeres no existe claridad acerca de si su parto fue inducido o acelerado. Al hacerles la pregunta en primer término dicen que no se les hizo inducción, pero al señalarles las formas en que es posible hacer una inducción o un aceleramiento, ellas se dan cuenta de que su parto sí fue intervenido. En general se trata de un procedimiento no siempre informado o no claramente informado. Un tipo de aceleramiento realizado comúnmente por las matronas es la amniotomía. Es muy común escuchar por parte de las mujeres encuestadas que les “rompieron la bolsa” sin haberles preguntado previamente; sólo una entrevistada mujer que fue atendida en pensionado, manifestó que “me tuve que imponer para que no me rompieran la bolsa” (Mujer 29 años, Sector Nercón).

Actualmente se les permite a las mujeres libertad de movimiento mientras están en trabajo de parto, salvo si son embarazos de alto riesgo en los cuales deben permanecer conectadas al monitor para asegurar el bienestar del hijo/a por nacer. La libertad de movimiento en el trabajo de parto es muy valorada por parte de las mujeres, un 91% manifi esta que sí es importante. Un 6% se manifi esta indiferente y sólo un 3% dice no estar de acuerdo, aduciendo que esto hace más doloroso el trabajo de parto. Generalmente es la matrona quien una vez que ha constatado que la mujer posee una “dilatación diez” (medida en centímetros de dilatación del cuello uterino

obtenida por apreciación a través del tacto vaginal) determina su traslado a la sala de parto.

En ocasiones, cuando las mujeres son las que manifi estan que “ya es hora”, puede que no se les tome en cuenta porque prima el criterio del profesional: “No me atendían pronto, nació con la cara azul, la enfermera me decía que espere y eran demasiado fuertes las contracciones” (Mujer 31 años, Castro), “Me dejaron mucho rato sola, a mi guagüita ya se le estaba pasando la hora y nació asfi xiada” (Mujer 30 años, Achao).

Dentro de la sala de parto la mujer debe subirse a la cama de parto y adoptar la posición de litotomía (horizontal, con las piernas abiertas y apoyadas en perneras). El 60% de las mujeres encuestadas señaló que esta posición les pareció cómoda. No obstante, al consultarles si creen que podría haber una posición más cómoda, la gran mayoría responde que esta es la única posición posible o que no conocen otra. Son muy pocas las mujeres que manifi estan que probablemente exista otra posición que pudiera ser más favorable, como en cuclillas, en una piscina, sentada o bien en la misma cama en que tuvieron su trabajo de parto. Claramente, la posición de parto es otro de los aspectos en que las mujeres manejan información insufi ciente para optar por una u otra posición. En general existe desconocimiento en las mujeres más jóvenes acerca de cómo daban a luz las mujeres antes de que se atendiera el parto en el hospital. Una mujer manifi esta –después de escuchar y ver a su madre explicar cómo daban antes a luz las mujeres– “En cuclillas sería más fácil, pero más peligroso para la guagua porque se puede caer, en cambio en la camilla es más difícil, pero más seguro para la guagua” (Mujer 38 años, Sector Rilán)

Otro de los procedimientos que ya no se hace de rutina, pero que actualmente sigue en discusión, es la episiotomía (corte en el periné que se realiza al coronar el bebé). Existen distintas posturas frente a este tema, autores plantean que los benefi cios de la episiotomía serían principalmente

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para prevenir los posibles desgarros, los cuales serían más difíciles de reparar que las episiotomías. Hoy en día se piensa lo contrario, y actualmente se están llevando a cabo innumerables estudios que se concentran en demostrarlo. “Para Woolley la realización de una episiotomía no ha demostrado tener ventajas respecto del desgarro espontáneo, y su uso indiscriminado incrementa el daño perineal y, consecuentemente, la morbilidad de la mujer. Y, aunque la episiotomía reduce el riesgo de los desgarros anteriores, lo hace a expensas de una elevadísima morbilidad debido al daño posterior que origina”. (11). Ya en el año 1985 la OMS (1) sostenía que “No se recomienda colocar a la embarazada en posición dorsal de litotomía durante la dilatación y el expulsivo”. Actualmente está ampliamente demostrado que la posición más adecuada anatómicamente para evitar los desgarros y facilitar el expulsivo es la vertical, (posición utilizada por el sistema médico tradicional) y que la posición horizontal puede resultar perjudicial si no se hace episiotomía, terminando en un desgarro complicado (2, 12, 13, 14).

En lo que respecta a la analgesia en el parto, ésta comenzó a ser una de las prestaciones del GES (Sistema de Garantías Explícitas en Salud) a partir del 1 de julio del 2007. Antes de esta fecha, la anestesia era sólo una alternativa para las mujeres que pudieran pagar esta prestación. En el estudio realizado, de las mujeres que no tenían derecho a anestesia (FONASA A y B), el 53% hubiese preferido recibirla durante el trabajo de parto y un 39% dice preferir no ser anestesiada. Entre las razones que aduce este último grupo para esa decisión están el considerar más natural un parto sin anestesia, el temor a posibles consecuencias (“quedar con parálisis”) y el poder estar totalmente consciente de su cuerpo y sentir el proceso de parto y a su hijo/a. Además, se pudo percibir que existe una gran desinformación y creencias erróneas acerca de este tema, ya que muchas mujeres pensaban que habían recibido anestesia durante el trabajo de parto y sin embargo eran otros medicamentos

o procedimientos los que se les administraron. “Sí, me pusieron anestesia, porque me dolía mucho. Me pusieron dos inyecciones, y una era de diazepam, con eso ya me pude dormir” (Mujer 19 años, Chonchi). Al respecto, el equipo de salud reconoce que ocasionalmente usan placebos –con buenos resultados– para intentar calmar los dolores de las mujeres, “Aquí se usa mucho la papaverina… y a las matronas les gusta porque a las mujeres les relaja el cuello del útero al parecer. A veces les dicen ‘te vamos a colocar una anestesia’… el resto es placebo” (Médico Gineco Obstétra, Hospital de Chiloé).

Desde el año 1998 se comenzó a promover el apego al nacer, con el objetivo de disminuir el impacto del nacimiento para el bebé y establecer una relación afectiva temprana madre/hijo. Si analizamos los resultados entregados por el estudio, el 57% de las mujeres encuestadas responden haber tenido “apego inmediato”; al 29% sólo se lo mostraron y se lo llevaron para hacerle los procedimientos de rutina (en general se trata de partos por cesárea) y el 14% no lo vio hasta mucho tiempo después (en general partos con complicaciones en los que era necesario realizar un procedimiento de urgencia a la madre o al niño). Al preguntar a las madres cuánto tiempo duró el “apego” con su bebé, responden que –de acuerdo a su percepción subjetiva– entre 1 a 5 minutos. Ninguna señaló que el niño estuviera más de este tiempo. El apego es uno de los procedimientos de ‘humanización’ del parto más extendidos y que lleva más tiempo practicándose en los Hospitales de Chiloé. Sin embargo, cabe preguntarse si están dadas las condiciones en las Maternidades para realizar un apego efectivo en términos de tiempo, información a la madre acerca de la importancia de éste y valoración de ella acerca de su importancia y fi nes, rol del padre en este momento, condiciones ambientales (temperatura, luz, ritmo del equipo de salud, privacidad, comodidad de la madre, etc.). La experiencia de equipos de salud y las madres indica que aún es necesario mejorar las condiciones y disposición para lograr

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que el apego cumpla realmente con los tiempos y requerimientos adecuados para ser efectivo.

Uno de los aspectos más sensibles en la atención hospitalaria del parto es el trato. Si bien el 68% de las mujeres encuestadas evaluaron favorablemente (muy buena y buena) la calidad de atención recibida durante su hospitalización, en los casos en que las mujeres tuvieron una mala experiencia ésta se recuerda toda la vida. Asimismo, llama la atención en relación a este porcentaje, el que aún cuando mayoritariamente las mujeres evalúan positivamente la calidad de atención, exista una percepción bastante extendida (basada fundamentalmente en comentarios de terceros) de que la atención en los hospitales es mala, lo que produce prejuicios y temores en las mujeres. Lo anterior lleva a las mujeres de menores recursos a enfrentar la hospitalización resignadamente (“no hay otra posibilidad”) y aquellas cuyas condiciones socioeconómicas lo permiten, optan por una atención “particular” (pensionado) o bien salen fuera de la Isla de Chiloé a atender su parto.

Otro aspecto vinculado al trato es la discriminación. Si bien los porcentajes varían bastante entre un Hospital y otro16, un 62% del total de las mujeres encuestadas dijo haber detectado actitudes discriminatorias mientras estuvieron hospitalizadas. La condición socioeconómica fue mencionada mayoritariamente como causal de discriminación (40%). Con menor frecuencia se enumeraron otras causas, como la edad (16%), el ser conocida de algún funcionario del hospital (discriminación positiva, al ser atendidas con mayor dedicación; 12%); el quejarse mucho (8%). Como señala una joven primigesta “Mi mamá me dice ‘trata de portarte bien para que te traten bien igual, o sea, no ser tan alharaca o no gritar antes de tener a mi bebé…” (Mujer 18 años, Sector Natri). Otros criterios de discriminación negativa detectados por las mujeres encuestadas (16%)

16 Por hospital, la existencia de actitudes discriminatorias fueron mencionadas en los siguientes porcentajes por las mujeres encuestadas: Castro 72%, Achao 60%, Ancud 54% y Quellón 25%

fueron: las que tienen miedo de tener la guagua, las que no tienen compañía, las sumisas, las solteras.

Finalmente, al preguntarle a las mujeres qué es lo que más valoran en la atención del parto, mencionan en primer lugar que el hospital cuente con equipamiento adecuado; en segundo lugar el recibir un buen trato por parte del equipo de salud y en tercer lugar el que el hospital esté cercano o en la comuna de residencia. Posteriormente se menciona el que se favorezca la participación de un acompañante en el parto y como última preferencia, que se entregue anestesia durante el pre parto y parto.

IV. CONCLUSIONES

La llegada del modelo biomédico al territorio de Chiloé logra mejorar indicadores sanitarios en general y los vinculados al proceso reproductivo en particular, sin embargo por su origen cartesiano pierde la conexión con los aspectos socioespirituales y culturales de la salud local y por lo tanto niega la existencia de otras formas de entender y practicar la salud. En este contexto, el proceso reproductivo deja progresivamente de ser un fenómeno natural y colectivo, como era concebido en el modelo de salud-enfermedad-atención del sistema médico tradicional y pasa a estar condicionado por el contexto sociopolítico y cultural actual, basándose en indicadores cuantitativos de logro y en una forma de relacionarse jerarquizada, individual y paternalista.

Esta transición tuvo, entre otras consecuencias, el que la mujer pasara de tener un rol activo a uno pasivo en su proceso reproductivo. Por un lado, el equipo de salud es el que adquiere el rol activo, la autoridad en la atención del parto y en las decisiones sobre éste. El parto se realiza en su territorio y bajo sus reglas, siendo la mujer considerada como paciente en el proceso. Por otro lado, la propia mujer y su familia asumen este rol pasivo, entregándose al equipo de salud

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y poniendo en ellos las decisiones, aceptando las condiciones que se les imponen; no planteando sus dudas, aprehensiones o molestias frente a determinadas situaciones. La mujer entonces, pierde autoridad sobre su cuerpo, sobre sus sensaciones y sobre las decisiones que se deben tomar en relación a los procedimientos propios del parto.

Si bien debemos reconocer que ha habido cambios progresivos en relación a la atención del parto en las últimas décadas –participación del padre en el parto, la eliminación de rasurado púbico y del uso de enema– y a que las orientaciones de la atención de la gestación y parto a nivel nacional están tendiendo a la implementación de acciones integrales, al día de hoy la relación entre la mujer y el equipo de salud sigue estando mediada en gran parte por la forma en que históricamente se ha vinculado con un modelo hospitalario jerárquico, que desconoce otros sistemas y que muchas veces pierde humanidad.

Actualmente las mujeres no ejercen plenamente sus derechos debido a la gran desinformación que tienen tanto del proceso natural del desarrollo del parto, como acerca de los procedimientos a los que se pueden ver expuestas al momento de hospitalizarse. Un mayor conocimiento sobre estos aspectos desde la gestación (en el nivel primario de atención de salud), les permitiría tomar decisiones informadamente y plantearlas al equipo de la Maternidad en el momento adecuado. Es imprescindible que las mujeres estén en condiciones de identifi car el tipo de contracciones y el momento del trabajo de parto adecuado para trasladarse al hospital; manejar información acerca de los benefi cios y riesgos de la inducción y analgesia en el parto; de las diferentes posiciones de parto y los benefi cios y riesgos de cada una; manejar técnicas de preparación para el parto; conocer los derechos que les corresponden como usuarias; todos aspectos que tanto las mujeres y sus familias como los equipos de salud deben considerar para hacer del parto un proceso que se desarrolle colectivamente.

Debe entenderse la humanización del parto como un enfoque que no es sólo para madre e hijo/a, sino también para el equipo de salud, que se ‘humaniza’ en torno a estos procedimientos que son trascendentes y facilitadores de su labor. Una mayor información y conocimiento por parte de las mujeres y más empatía y respeto por las usuarias de parte del equipo de salud permite una relación más horizontal, así como también contribuye a disminuir la ansiedad e incertidumbre y enfrentar el proceso de parto con mayor tranquilidad, confi anza y seguridad por parte de todos los actores. Asimismo, es relevante que estos cambios se impulsen tanto desde el sector salud como desde la sociedad. Es la comunidad, las organizaciones sociales y las propias mujeres, quienes contando con la información y motivación sufi ciente deben exigir y promover los cambios que favorezcan una atención más integral tanto de la atención de la gestación como del nacimiento.

Volver la mirada a la mujer, la pareja, la familia, la comunidad y la forma en la que se vive desde ellos este ciclo de vida es una manera de abrir espacios de participación, recuperar en las generaciones más jóvenes la visión natural del nacimiento y establecer el necesario ‘diálogo’ entre los distintos actores y concepciones vinculadas a este proceso, de manera que el conocimiento autorizado en la atención del parto no siga siendo exclusivamente del sistema biomédico, sino que fundamentalmente de las mujeres y la comunidad, con las particularidades que ésta tendrá.

Como una manera de apoyar este proceso, como Unidad de Salud Colectiva buscamos que en Chiloé –así como debiera serlo en cada territorio del país– el modelo de atención del proceso reproductivo tenga mayor pertinencia cultural, a través de una participación real de las personas, entendida como acciones a implementar que consideren particularidades culturales locales, prácticas, concepciones de cuerpo y otras que contribuyan a acercar el modelo a las personas.

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De acuerdo a la investigación realizada, existen distintos elementos posibles de considerar o incorporar en las acciones de atención del proceso reproductivo, tales como el respeto por las concepc iones de desequi l ib r io frío-caliente; la incorporación de prácticas como la “alimentación sustanciosa” luego del parto y el uso de hierbas a tomar por el recién nacido para ‘limpiar el estomago’; el permitir la elección de la postura en que la mujer prefi ere tener su parto –tradicionalmente en cuclillas–; el resguardo de la intimidad de las mujeres, a través de evitar prácticas como los tactos innecesarios y por varias personas, el uso de batas abiertas, los procedimientos de rutina en la sala común (lavado y controles después del parto); informar acerca de las ventajas, desventajas y riesgos de la anestesia, así como de los procedimientos alternativos de analgesia del parto; erradicar el trato discriminatorio hacia las mujeres; defi nir mecanismos que eviten o disminuyan el impacto que produce en las mujeres rurales el tener que abandonar sus hogares con al menos dos semanas de anticipación a la fecha de parto para esperar ese momento en una casa de colocación17 lejos de su hogar; establecer horarios de atención para los controles y charlas educativas y posteriormente de visita a la Maternidad que favorezcan la participación de los padres y motivarlos especialmente a participar en el proceso desde un inicio, ayudándolos a superar los temores o inseguridad que muchos de ellos manifi estan y que en ocasiones les impide entrar al espacio de atención.

En términos de la investigación y de los seminarios que se han realizado en Chiloé sobre el tema, destacamos el que se ha incorporado la visión antropológica del parto –lo que no había ocurrido antes en actividades de este tipo en la Provincia– abriendo a los equipos de salud a la discusión acerca de la atención tradicional del parto, el modelo actual de salud-enfermedad-atención y las percepciones de la/os usuaria/os acerca de la

17 Casa en la que se recibe a las mujeres de sectores aislados para facilitar su acceso a la atención hospitalaria del parto.

atención ofrecida durante las distintas etapas del proceso reproductivo.

Por otro lado, la investigación ha contribuido a generar una estrategia real de participación (que trasciende los mecanismos formales que el MINSAL propone como participación comunitaria) en la medida que recoge las opiniones, sugerencias y percepciones de la comunidad –mujeres principalmente– en relación a la forma de abordar el proceso reproductivo y las pone a disposición de los equipos de salud para diseñar acciones con mayor pertinencia, con lo cual la gente participa y comienza a hacer nuevamente suyo un proceso que antes estuvo por completo en manos de la comunidad.

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La reforma de 1968 en la Facultad de Medicina de la Universidad de ChileThe 1968 Reform in the Medical Faculty of the University of Chile

Dr. Alfredo Jadresic Vargas1

Antecedentes históricos

La signifi cación de los hechos históricos varía con el pasar del tiempo. Sus proyecciones pueden tomar rumbos diferentes y su impacto en el presente ser o no válido. No obstante, podemos comprenderlos en el contexto de su época.

Los movimientos estudiantiles de los años sesenta, que ocurren en forma casi simultánea en muchos países europeos y americanos, forman parte del proceso general de la sociedad de postguerra. Se vivía en esos años con gran intensidad las causas sociales. Eran temas de alta vigencia la guerra de Vietnam, las campañas de desarme nuclear, los movimientos de liberación de la mujer, la discriminación étnica, los derechos civiles de los negros en los Estados Unidos, el anticolonialismo en Inglaterra y Francia, la guerra fría entre los Estados Unidos y la Unión Soviética, etc.

En Latinoamérica surgían fuertes movimientos sociales y políticos tendientes a la transformación de las estructuras socioeconómicas, se apoyaba la lucha antimperialista y se observaba con admiración la revolución cubana.

Las características que adquirieron los movimientos estudiantiles en los diversos países estuvieron grandemente determinadas por las condiciones propias de cada uno de ellos.

Los movimientos estudiantiles en la Universidad de Chile

Los movimientos universitarios chilenos, tanto entre los estudiantes como entre los jóvenes docentes, tuvieron en común la aspiración de modifi car los estatutos para hacer de las universidades, instituciones auténticamente democráticas en que pudieran expresarse plenamente sus integrantes. Se objetaba, en general, la rigidez y el régimen autoritario de las universidades.

Recibido el 10 de agosto de 2008. Aceptado el 04 de septiembre de 20081 Profesor Emérito Universidad de Chile. Ex Decano de la Facultad de Medicina 1968-1972. Correspondencia a: [email protected]

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El movimiento de reforma de la Universidad de Chile es antecedido por la agitación estudiantil de los años sesenta de la Universidad Católica, la Universidad de Concepción y la Universidad Técnica del Estado (actual Universidad de Santiago de Chile). Pronto surge nacionalmente como un torrente incontenible en la Universidad de Chile.

Se cuestiona todo: la tradición, la historia, el orden institucional, las jerarquías, la realidad social, el futuro previsible. Se reclama la igualdad de derechos. Es unánime y contagioso el deseo de argumentación y diálogo. Se generaliza el debate. Los docentes se interesan en conocer el pensamiento de los alumnos. Nadie teme dar una opinión. Es la liberación total del espíritu. La Universidad funciona.

Algunos sectores no participan, se marginan. Para ellos se ha roto una tradición, se ha alterado el orden. Es cierto, no hay vigencia para el autoritarismo.

El movimiento de reforma de la Universidad de Chile postulaba una profunda transformación para convertirla en una organización democrática y auténticamente comprometida con la realidad nacional y con sus necesidades de cambio, a través de sus funciones específi cas.

La democratización de la Universidad debía comprender tanto los cambios de su organización interna, como las medidas necesarias para superar la selección socioeconómica que imperaba sobre los estudiantes y asegurar el ingreso indiscriminado de todas las clases sociales a la educación superior.

El compromiso con la realidad nacional debía signifi car romper el aislamiento y la enajenación en que vivían amplios sectores de la Universidad –interesados en su propio quehacer, al margen de las necesidades de la comunidad nacional y de su desarrollo– y adecuar sus estructuras y funciones a los nuevos objetivos.

Desde hacía un año, el Consejo Universitario, bajo la dirección del rector Eugenio González, estudiaba la modifi cación del Estatuto Orgánico –establecido por Decreto Nº 280, vigente desde 1931– cuando sobrevino el movimiento de reforma de la Federación de Estudiantes de la Universidad de Chile (FECH), determinado tal vez por la lentitud del proceso. Este movimiento fue apoyado por los docentes que no tenían participación en los claustros de la Universidad.

El primer episodio ocurrió en la Facultad de Filosofía y Educación. La huelga universitaria y la toma de los locales por los estudiantes determinó la renuncia del decano. Una comisión bipartita de académicos y estudiantes procedió a organizar de facto la elección de un nuevo decano, mediante voto ponderado. La elección del profesor Hernán Ramírez Necochea fue reconocida por el Consejo Universitario, pero posteriormente el mismo Consejo acordó la intervención de la Facultad. En desacuerdo con esta resolución del Consejo, el rector González presentó su renuncia. Los jóvenes universitarios procedieron a la toma de la Casa Central y a la paralización de las actividades de las Facultades. Asumió como rector subrogante el decano de la Facultad de Agronomía, profesor Ruy Barbosa.

El 12 de Junio de 1968 se logró un acuerdo entre la Rectoría y la FECH, por el cual cada Facultad y cada Centro Regional constituiría una Comisión de Reforma, para estudiar y hacer proposiciones para el nuevo Estatuto. Se creó además una Comisión Central de Reforma –integrada por representantes de la FECH y de la asociación de académicos denominada ADIEX (personal dedicado a la docencia, investigación y extensión)– la que convocó a la Convención y Plenarios de la Reforma, en Septiembre de 1968, para conocer las proposiciones de las diversas Comisiones de Reforma, después de intensos debates llevados a cabo en todos los ámbitos de la Universidad.

Los universitarios reformistas habían planteado que no les daba garantía que los estudios de la Reforma se llevaran a cabo bajo la dirección de

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Dr. Alfredo Jadresic Vargas

los antiguos decanos y autoridades unipersonales y exigieron sus renuncias y la elección de nuevas autoridades. En estas elecciones, algunos decanos fueron reelegidos, mientras que otros fueron reemplazados. El rector Ruy Barbosa facilitó la normalización del proceso, nombrando en forma interina a los nuevos decanos y directores elegidos. Las autoridades elegidas debían cubrir la transición hasta la promulgación de un nuevo estatuto para la Universidad de Chile. Este período se estimó inicialmente que duraría unos tres meses y se procedería a elegir las autoridades defi nitivas de acuerdo al nuevo estatuto.

Múltiples difi cultades impidieron cumplir con los plazos establecidos. Uno de los confl ictos más graves y prolongados que vivió la Universidad de Chile en esos días fue provocado por la inexplicable expulsión de 14 profesores universitarios argentinos, a comienzos de 1969, realizada por orden del gobierno de la época.

Para dar un claro marco legal al proceso de Reforma, el Consejo Universitario logró obtener la promulgación de la Ley 17.200, la cual permitió proceder a la constitución de un Consejo Superior Provisional y a la elección de rector y secretario general. Las elecciones tuvieron lugar el 2 de Noviembre de 1969.

El nuevo gobierno universitario debía cumplir sus funciones en el plazo de un año y, tan pronto el nuevo estatuto orgánico lo permitiera, debía procederse a la elección de las autoridades definitivas. La labor se cumplió en un año y medio. En Junio de 1971 tuvo lugar la elección universitaria de acuerdo al nuevo Estatuto Orgánico, pero posteriormente se sumaron otros contratiempos y en defi nitiva el período de transición se prolongó a cuatro años.

Finalmente, el proceso de Reforma se completó con una nueva elección de rector y secretario general y las elecciones de autoridades unipersonales y cuerpos colegiados, en todos los organismos que había aprobado el Plebiscito, las que tuvieron lugar

en Septiembre de 1972. Las nuevas autoridades ocuparon sus cargos en Noviembre del mismo año.

La Reforma de la Universidad de Chile

En los Plenarios de la Reforma hubo consenso que la Universidad es una comunidad democrática, creadora y crítica; sus funciones esenciales son la investigación, la creación artística, la docencia y la extensión; y participan en su gobierno todos los miembros que la constituyen. La Universidad de Chile es una universidad nacional –extiende sus actividades a todo el territorio de la república– y comprometida con la sociedad –orienta su acción de preferencia a los problemas del país–. La Universidad es un establecimiento público, autónomo e independiente de la administración del Estado.

Los principales planteamientos del movimiento reformista que lograron ser incorporados en el Nuevo Estatuto de la Universidad de Chile fueron los siguientes:

El Co-Gobierno

El Co-Gobierno instituía el reconocimiento del derecho de todos los integrantes de la Universidad a participar en la generación del poder administrativo y en la gestación de las políticas que cumplirían las autoridades unipersonales. Se acordó que los académicos participarían en los cuerpos colegiados y en las elecciones con una ponderación del 65%, los estudiantes del 25% y el personal no-académico del 10%.

El Reemplazo de la Cátedra por el Departamento

Se estableció que el departamento sería la unidad básica de investigación, docencia y extensión –en un campo determinado del saber– que garantizaría la autonomía de la labor académica. La Universidad estaría estructurada en razón del conocimiento y la cultura y no de las profesiones. El departamento estaría destinado a proporcionar

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al académico derecho a realizar su propio proyecto de conocimiento y ciencia y posibilidad de docencia, libre de toda censura política o ideológica.

La Carrera Académica

La carrera académica estar ía basada, exclusivamente, en los antecedentes y méritos de los académicos, en sus labores de investigación y docencia, evaluados por comisiones idóneas, con prescindencia de cualquier otro factor. No estaría sometida a ningún tipo de votaciones por parte de los consejos u otros organismos colegiados.

La Separación de las Estructuras Administrativa y Académica

La separación de las estructuras académica y administrativa del departamento permitiría superar la enorme concentración de poder jerárquico que existía en el profesor de antaño, quien era al mismo tiempo la máxima autoridad académica y administrativa de la cátedra.

Las Funciones Primordiales de la Universidad

Se estableció que las funciones esenciales de la Universidad –la docencia y la investigación– deberían estar primordialmente ligadas a la sociedad en que ella existe. El saber, la ciencia y el arte, no debían desarrollarse independientemente de las necesidades del hombre. El adecuado proceso de extensión universitaria interna y externa contribuiría a vincular al universitario –investigador, docente o alumno– a la comunidad en que vive. La producción de profesionales debía tener lugar en íntima consonancia con las necesidades sociales. En reemplazo de las escuelas profesionales tradicionales –con márgenes rígidos en lo formal y en su contenido–, los diversos departamentos proveerían la posibilidad de múltiples programas de carreras universitarias, más dúctiles y con visión de los requerimientos futuros y de cambio.

El proceso de Reforma en la Facultad de Medicina

Es en el contexto descrito que es preciso analizar los acontecimientos y cambios que tuvieron lugar en 1968 en la Facultad de Medicina.

Desde su creación en 1842 hasta 1973, la Universidad de Chile tuvo un rol señero y enorme gravitación en todos los aspectos del desarrollo cultural y material del país, siendo el motor principal de las artes, las ciencias, las letras, la impulsora de nuevas tecnologías, de nuevas ideas.

La Facultad de Medicina, en particular, dio origen a muchas generaciones de eminentes profesores que se proyectaron desde Chile al ámbito de Latinoamérica. La autoridad con que ejercían sus cargos era profundamente respetada y considerada legítima. Fruto de su ejemplo, germinan nuevos académicos que son atraídos a continuar la obra de sus maestros en la misma Facultad. Se pueblan las cátedras de jóvenes entusiastas de gran vocación docente. Es la más alta distinción de un profesional pertenecer a la Universidad de Chile.

A través del tiempo, gradualmente, aparecen en escena los confl ictos generacionales. Los nuevos académicos reclaman –dentro del espíritu en que fueron formados, de natural reconocimiento a la autonomía académica– su propio espacio e independencia. El sistema jerárquico de la cátedra no lo permite. La autoridad y el poder absolutos del profesor para escoger a sus ayudantes y organizar la docencia y la investigación –que fueron inicialmente pilares insustituibles de creatividad– son ahora obstáculos que limitan las aspiraciones de los jóvenes docentes. Las nuevas generaciones exigen representación en los niveles directivos y derecho a sus propios proyectos. La cátedra es considerada insufi ciente para dar cabida y respuesta a las demandas que plantea la convivencia académica.

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Por otra parte, la evolución y complejidad de las ciencias biomédicas hacía conveniente favorecer los vínculos entre los académicos en un ámbito disciplinario mayor. Había surgido la necesidad –como en universidades más desarrolladas que la nuestra– de reemplazar la cátedra por el departamento y de establecer, dentro de éstos, los derechos progresivos de independencia y autonomía de los académicos, de acuerdo a su experiencia y a su categoría. La Facultad de Medicina requería una gran transformación.

Avanzado el mes de Junio de 1968, el decano de la Facultad de Medicina, profesor Amador Neghme, permanecía como el único decano que se negaba a dar curso al proceso convenido entre los académicos, los estudiantes y la rectoría. La Comisión Reestructuradora de la Facultad –que se había generado por representación de los estudiantes y de los docentes que no tenían representación en el antiguo claustro– exigió entonces la renuncia del decano y, ante su rechazo, procedió de facto a llamar a elección de un nuevo decano. La elección tuvo lugar el 25 de Junio de 1968, dentro de un entusiasmo desbordante. Se estima que participó el 80% de la comunidad. Fui elegido por una abrumadora mayoría, frente a mi amigo el profesor Juan Marconi Tassara. El rector Ruy Barbosa no reconoció la elección.

Pasaban las semanas y la Facultad permanecía en un paro ordenado y pacífi co, pero sin solución. Los reformistas ocupaban los recintos universitarios. Formaron múltiples comisiones de trabajo y aprovechaban de elaborar documentos para las discusiones de grupo. Los extensos debates a que éstos daban origen –sobre estructura y organización de la universidad– constituyeron un valioso aporte para la Reforma de la Facultad. A mediados del mes de Julio, tomé la iniciativa de llamar al rector Ruy Barbosa y le expresé mi inquietud sobre una situación que consideraba insostenible por más tiempo. El rector nos invitó, al profesor Neghme y a mí, a una reunión en su ofi cina. Fue una conversación de gran deferencia mutua entre los tres integrantes. El rector le explicó

al decano Neghme el acuerdo convenido con que se estaba resolviendo la crisis en las otras facultades y que implicaba proceder a la elección o a la reelección de los decanos. Por tanto, estaba en su derecho de participar en el proceso. El decano contestó que no podía concurrir a una elección, que él había sido elegido a través de un procedimiento reglamentario y era aun el poseedor legal del cargo. Ante el reiterado consejo del rector de que participara en la elección, fue muy impresionante percibir un cierto grado de angustia con que el profesor Neghme repetía:

–No puedo... no...no puedo–, demostrando su fuerte convicción de estar en lo justo para rechazar el consejo del rector. Era una actitud respetable, pero al mismo tiempo expresión de la incapacidad de aceptar los cambios. Antes de terminar la conversación, el rector Barbosa propuso que el profesor Neghme renunciara al decanato y yo renunciara a ser candidato en una nueva elección. Esta vez fui yo quien dijo no:

-Esa ya no puede ser una decisión mía. He sido elegido. La posición que ocupo la debo a quienes me eligieron. Pero estaré dispuesto a ir a una nueva elección en cualquier momento que se plantee. Es el espíritu de la reforma.

La nueva elección fue organizada y supervisada por una terna designada por la rectoría, la cual estuvo formada por los profesores Rodolfo Armas Cruz, Julio Cabello y Francisco Rojas Villegas. El decano Neghme declinó ser candidato y presentó su renuncia. La elección ofi cial tuvo lugar el 25 de Julio de 1968 y obtuvimos el 65% de la votación frente al profesor Ernesto Medina Lois. En la misma oportunidad fue elegido Secretario General de la Facultad el profesor Samuel Middleton. Los estudiantes solicitaron que se bautizara como Plaza de la Reforma a los jardines de acceso a la entrada principal del Hospital José Joaquín Aguirre –actual Hospital Clínico de la Universidad de Chile– donde habían tenido lugar las asambleas de los reformistas y se instaló una hermosa piedra con esa inscripción y la fecha 25 de Julio de 1968.

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La piedra y el nombre desaparecieron durante la dictadura. Algún día debería volver a colocarse. Es parte de la historia de la Facultad.

La Facultad abrió acceso a la participación de los universitarios a todos los niveles de decisión. Los nuevos Consejos de Facultad incluían profesores titulares, docentes medios, estudiantes y funcionarios. La Universidad es considerada una comunidad. Todos sus miembros son, de alguna manera, responsables de su curso, desarrollo, eficiencia y destino. Era preciso redefi nir claramente los objetivos: El compromiso de la Universidad con el país. La formación integral del estudiante. La formación humanista y cultural. La formación científi ca y técnica. La formación de académicos y profesionales. El sentido de responsabilidad social. La mejor manera de alcanzar esos objetivos.

El enorme entusiasmo de los universitarios reformistas por este triunfo y el sentido de responsabilidad que habían demostrado, permitió que, apenas asumido el gobierno de la Facultad, se normalizaran las actividades docentes y el año académico se extendiera hasta el 31 de Enero de 1969, para dar cumplimiento a los programas de estudio.

Las autoridades elegidas debían cubrir la transición hasta la promulgación de un nuevo estatuto para la Universidad de Chile. Este período se estimó –como se ha mencionado– que duraría unos tres meses y se procedería a elegir las autoridades defi nitivas de acuerdo al nuevo estatuto.El primer día de asumir mi cargo, al ingreso a las ofi cinas del decanato, se acercó a saludarme un estudiante de los últimos años de la carrera, Eugenio Urrutia, quien había sido uno de los más destacados líderes estudiantiles del movimiento de Reforma y me preguntó:

-Decano, usted ha sido elegido sólo por tres meses. ¿Qué piensa hacer en estos tres meses?-. Le respondí : -¡La Reforma !

Efectivamente, en la Facultad de Medicina adoptamos la actitud de no esperar hasta que el Consejo Universitario aprobara las nuevas normas y adelantar experiencia sobre los fundamentos de la reforma. Los conceptos básicos que se deseaba incluir en el nuevo estatuto eran claros. Planteamos que las posibles diferencias que pudieran ocurrir se corregirían cuando las normas defi nitivas fueran establecidas.

La colaboración del grupo de académicos más cercano al decanato fue excelente. Se trabajó intensamente, sin horario. Las sesiones del Consejo de Facultad y otras reuniones se realizaban fuera de la jornada en horas extraordinarias no rentadas. Durante los primeros seis meses del decanato, los académicos que asumimos las mayores responsabilidades administrativas trabajamos sin descanso todos los fi nes de semana, en Santiago o en nuestra casa de Isla Negra. Fuera de los académicos en cargos directivos, la mayoría de los docentes también se sumó a la realización de trabajos extraordinarios voluntarios. Sólo así pudieron tener lugar las grandes expansiones de la matrícula en las carreras de la salud. Adquirí en esos días inigualables compañeros y amigos por los que guardo hasta hoy gran admiración y aprecio.

De esta manera la Facultad de Medicina se convirtió en la única Facultad de la Universidad de Chile que inició los cambios preconizados por el movimiento de reforma desde el momento en que se eligieron las autoridades transitorias. Varias facultades dejaron pasar los cuatro años de la transición sin introducir innovaciones.

Durante el proceso de Reforma –entre los años 1968 y 1972– la Facultad de Medicina logró un desarrollo sin paralelo en su historia y transformaciones de inmensa signifi cación.

Favoreció el proceso de Reforma en la Facultad de Medicina, el unánime acuerdo entre los académicos sobre la responsabilidad urgente que cabía a la Facultad para contribuir a resolver el

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grave défi cit de profesionales de la salud existente en el país.

Los docentes se esmeraron en perfeccionar los sistemas de enseñanza-aprendizaje y de evaluación continua para que nadie fracasara. Todos los profesionales de la salud en formación eran necesarios. La población no podía esperar indefinidamente la atención requerida. Los estudiantes sabían que existía para cada uno de ellos un destino optativo, ya sea en el Servicio Nacional de Salud, en las universidades o en otras instituciones.

En el país estaban ocurriendo cambios muy importantes. Las grandes mayorías concordaban que era preciso alcanzar una sociedad más justa. Diversos grupos ideológicos competían en iniciativas para implementar las transformaciones. Había que construir de nuevo. La posibilidad era real. El estímulo a la creatividad era inmenso.

El sentido de solidaridad social alcanzó niveles admirables. Los ideales impregnaban todas las acciones. Se competía por participar más. En los cuatro años del Decanato de la Reforma no se dio ni una sola huelga laboral, ni ocurrieron confl ictos de los docentes con los estudiantes. El co-gobierno funcionaba para proveer la información adecuada, conocer las limitaciones a las demandas, asumir las responsabilidades compartidas y lograr los acuerdos más satisfactorios.

La Reforma en la Facultad de Medicina

La Reforma puso término a la estructura, la organización y el régimen de la antigua Facultad y logró iniciar una nueva etapa en su historia, defi nida por la plena participación de la comunidad universitaria en los niveles directivos. Se reorganizó la Facultad en departamentos, en lugar de las antiguas cátedras. Se estableció la carrera académica basada exclusivamente en los antecedentes y méritos individuales con independencia de los niveles administrativos universitarios. Se introdujo la democratización

interna de la Facultad, a través de la elección de los cargos directivos y del co-gobierno en los cuerpos colegiados.

La Renovación de la Enseñanza Médica (1968)

La Reforma Universitaria iniciada en 1968 introdujo modifi caciones fundamentales en los planes y programas de estudio de todas las carreras de la Facultad.

La Formación Humanista de los Estudiantes

Entre los principales cambios realizados estuvo la incorporación, en los primeros años de las carreras, de materias de carácter cultural, que contribuyen a la formación integral del estudiante y a ubicarlo en las perspectivas humanísticas del arte, la ciencia y la fi losofía: antropología, ética, fi losofía de las ciencias, historia del pensamiento científico, historia de la medicina, teoría del arte contemporáneo, relaciones del arte con la medicina, cultura mapuche, griego, alemán, etcétera. Los programas contemplaban un 10% aproximadamente de tiempo de libre disposición para las materias electivas. Se introdujo en primer año la enseñanza sistemática de la psicología y de la sociología, que acercan al universitario al conocimiento cabal del hombre y de la sociedad y lo preparan para la comprensión de la medicina antropológica.

La Formación Social de los Estudiantes

Se planteó que el objetivo de la enseñanza de la Facultad era la formación de profesionales y académicos con plena conciencia de sus responsabilidades sociales. A este efecto se dio particular atención a enfrentar tempranamente a los estudiantes con la realidad médico-social chilena –mediante su asistencia a los hospitales, consultorios y poblaciones– y a la comprensión de que son problemas de la salud los bajos niveles de educación, vivienda, alimentación y el subdesarrollo en general.

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El Internado Rural. Para dar adecuada cobertura a la gran proporción de población rural existente en el país en esos años, se introdujo el internado rural, de un mes de duración –iniciado en Marzo de 1969– para los estudiantes de medicina, enfermería, y de obstetricia y puericultura, y se extendió progresivamente a los estudiantes de todas las carreras de la Facultad.

La Formación Científi ca de los Estudiantes

Un aspecto relevante de la reforma del currículum fue la integración básico-clínica para fortalecer la formación científi ca de nuestros egresados y facilitarles la incorporación de conocimientos nuevos a lo largo de todo el ejercicio profesional.

La Expansión de la Facultad de Medicina (1968-1972)

Los cambios de estructura y organización permitieron desarrollar la potencialidad que existía en la Facultad y realizar la gran expansión de la Facultad en Santiago.

Entre los programas de mayor significación estuvo la const i tuc ión de c inco Áreas Docente-Hospitalarias en Santiago, de común acuerdo con el Servicio Nacional de Salud: Área Norte, que comprendía los hospitales José Joaquín Aguirre (hoy Hospital Clínico de la Universidad de Chile), Roberto del Río y Psiquiátrico; Área Sur, que comprendía los hospitales Barros Luco-Trudeau y González Cortés; Área Oriente, constituida por el Hospital Salvador y Hospital Calvo Mackenna; Área Poniente, que comprendía los hospitales San Juan de Dios y Félix Bulnes; y Área Central, constituida por los hospitales San Francisco de Borja y Manuel Arriarán.

Estos hospitales presentaban una gran capacidad para la formación de los profesionales que requería el equipo de salud. En ellas se desarrollaron los programas docentes para las carreras de medicina, enfermería, obstetricia, tecnología

médica y otras, dentro de la política docente general de la Facultad, permitiendo variaciones en el curriculum, que dieran posibilidad de recoger experiencias paralelas diferentes en las diversas áreas.

Los aumentos de las matrículas en el primer año de las carreras fueron los siguientes:

Carrera Año1968 1972

Medicina 160 370Enfermería 100 450Tecnología Médica 70 250Obstetricia 120 130Nutrición 40 60Terapia Ocupacional 15 60

Se crearon dos carreras nuevas inexistentes previamente en el país: la carrera de fonoaudiología con 60 alumnos y la de técnico en higiene ambiental con 100.

Desarrollo de la Carrera de Medicina en Antofagasta y Temuco

En los años 1969 y 1970, la Facultad de Medicina envió internos a los hospitales regionales de Antofagasta y Temuco con objeto de favorecer el inicio local de la docencia clínica. Paralelamente, la Facultad puso a su disposición el Plan de Formación de Académicos para el personal profesional contratado en ellas. De este modo, en 1971 fue posible abrir la matrícula para la carrera de medicina en Antofagasta y Temuco, mediante un acuerdo según el cual 35 alumnos para cada sede realizarían sus estudios de primero y segundo años en Santiago para proseguirlos en aquellas ciudades a partir del tercer año. Complementariamente, la Facultad continuaría apoyando a estas sedes, facilitándoles los profesores que fuera necesario para los diversos cursos.

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Apoyo al Desarrollo de la Carrera de Enfermería en Chillán y Punta Arenas

La Facultad colaboró en la creación de la carrera de enfermería en la sede de Chillán de la Universidad de Chile y concurrió a la creación de la carrera de enfermería de la Universidad Técnica del Estado en la ciudad de Punta Arenas, en lo cual participó también el Servicio Nacional de Salud.

Las Carreras Vespertinas de la Salud (1972)

En el año 1972, la expansión de las matrículas se hizo a través de la creación de carreras vespertinas. El mejor aprovechamiento de la capacidad instalada para la docencia de la Facultad en los hospitales y en los departamentos de ciencias básicas, se hizo factible gracias a la colaboración de los docentes más progresistas de la Facultad. De este modo, fueron creadas 400 vacantes vespertinas que correspondieron a las siguientes carreras:

Medicina 50Enfermería 200Tecnología Médica 50Higiene Ambiental 100

Acceso de los Trabajadores a la Universidad

Las Facultad abrió un concurso especial para los trabajadores. La creación de las carreras vespertinas les permitió compatibilizar la jornada de trabajo con las actividades curriculares. En el año 1972 se incorporaron a la Facultad de Medicina 320 trabajadores, que se distribuyeron de la siguiente manera:

Medicina (vespertina) 36 estudiantesEnfermería (vespertina) 125 estudiantesTecnología Médica (vespertina) 38 estudiantesHigiene Ambiental (vespertina) 75 estudiantesFonoaudiología (diurna) 16 estudiantesObstetricia y Puericultura (diurnal) 10 estudiantesTerapia Ocupacional (diurnal) 10 estudiantesNutrición y Dietética (diurna) 10 estudiantes

El ingreso especial de los trabajadores comprendía la corrección de una prolongada injusticia de nuestra sociedad al mantener un factor de selección socioeconómico que impedía el cabal cumplimiento de la democracia en nuestra universidad. El ingreso de los trabajadores a la Universidad contó con el particular apoyo del Presidente de la República, doctor Salvador Allende, quien dictó la Clase Magistral de inauguración de estas carreras.

El Desarrollo de Postgrado y el Apoyo a la Investigación Científi ca

Los Primeros Doctorados de la Universidad de Chile

En colaboración con la Facultad de Ciencias se crearon los primeros doctorados de la Universidad de Chile, en bioquímica y en fi siología.

Plan de Formación de Académicos

Con el objeto de satisfacer las necesidades docentes de la expansión de la Facultad se creo el Plan de Formación de Académicos. Desde 1968 se incorporaron al Plan, anualmente, una veintena de egresados seleccionados por concurso, lo que hizo un total cercano al centenar en 1972.

El Desarrollo de la Investigación Científi ca

El desarrollo de la investigación científica fue favorecido por la creación del Centro de Instrumentación, el Centro de Computación, la Bodega de Materiales y Reactivos y el incremento del Fondo para Proyectos Específi cos.

La Formación de Especialistas

Se confeccionaron los programas de formación en las siguientes especialidades: anestesiología, cirugía, dermatología, gineco-obstetricia, medicina interna, microbiología, neumotisiología, oftalmología, oncología, otorrinolaringología,

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patología, pediatría, radiodiagnóstico infantil y urología.

Programa de Perfeccionamiento Médico por Televisión

Con la generosa colaboración de Televisión Nacional, se inauguró el primer programa de actualizaciones médicas por televisión para los médicos generales de zona y un programa semanal de quince minutos sobre educación en salud destinado a la población general.

La Regionalización Docente-Asistencial

De común acuerdo con el Servicio Nacional de Salud y la participación de las otras facultades de medicina, se estableció la vinculación especial del hospital regional de cada provincia con un centro hospitalario universitario de Santiago, Valparaíso o Concepción, para apoyar la educación continua de los profesionales de la salud a lo largo de todo el país.

Otras Realizaciones del Decanato de la Reforma

La Renovación del Hospital José Joaquín Aguirre

Se fusionaron las cuatro cátedras independientes de medicina y las tres de cirugía del Hospital, formando un departamento único de medicina y otro de cirugía, lo que aumentó notablemente su rendimiento. Se inició la Unidad de Tratamiento Intensivo, la Unidad de Diálisis, la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y el Hospital Diurno de Psiquiatría, y se efectuó la remodelación y refacción de diversos servicios.

La Dignifi cación del Trabajo de los Funcionarios

Se implementaron medidas que aumentaron el grado de satisfacción de los funcionarios en los planos, laboral, social, económico y cultural.

El Bienestar de Funcionarios y Alumnos

Se incorporó la atención médica gratuita para todos los funcionarios de la Facultad y sus familiares directos; la construcción de un jardín infantil gratuito en el área norte; la apertura de consultorios del Servicio Médico y Dental de los Alumnos en las diversas facultades de la Universidad de Chile; la sede social para los estudiantes y la sede social y secretaría del centro de empleados en el área norte; el teatro de la APEUCH; la Ofi cina de Deportes y Olimpíada de la Facultad y se dio especial apoyo a las actividades culturales de los estudiantes.

Es de destacar que las innovaciones de la Reforma de la Facultad de Medicina: la estructura en departamentos, la elección de autoridades unipersonales y de los consejos, la evaluación académica, la modificación de los planes de estudio y la extensión de la Facultad, se lograron a lo largo de los cuatro años del período de transición, antes de la puesta en práctica del Nuevo Estatuto. Las facultades que esperaron la implementación de la normativa legal, comenzaron a aplicar las reformas sólo después de la elección de las nuevas autoridades, en Noviembre de 1972. No tuvieron oportunidad de gran experiencia porque muchos cambios fueron anulados después del golpe militar del 11 de Septiembre de 1973.

El Gobierno de la Dictadura

Lamentablemente en la historia de Chile interfi eren otros factores. Las expropiaciones de los latifundios y las nacionalizaciones de las grandes empresas –realizadas durante el gobierno de la Unidad Popular– afectaban los intereses de los capitalistas nacionales y extranjeros. Ellos decidieron detener el proceso a cualquier precio. Poco a poco predominan las confrontaciones. En el país surge la violencia. Se denuncia la utopía. La vida nacional llega a un quiebre. Se interrumpe la democracia y tienen curso el drama y la tragedia de Chile.

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Sucedieron primero los asesinatos políticos de los militares constitucionalistas y luego el golpe militar el 11 de Septiembre de 1973. Se inicia la Dictadura y tienen lugar los más cruentos años que recuerda el país.

Horrendos crímenes afectaron a la Facultad. Cayeron víctimas de torturas, ejecuciones y asesinatos, distinguidos académicos, Enrique Paris, Iván Inzunza; médicos apenas graduados, que fueron brillantes representantes de los estudiantes en el Consejo de la Facultad, Jorge Klein, Carlos Lorca; jóvenes profesionales que ejercían como médicos generales de zona en diversas provincias del país, Cepeda, Cerda, González, Hillerns, Jordan, Tognola, Wegner; becarios en formación como Jorge Ávila y tantos otros.

Tiene lugar el cobarde bombardeo de La Moneda y la muerte del Presidente de la República –el doctor Salvador Allende, el compañero Presidente– que tanto apoyó a nuestra Facultad. Centenares de académicos fueron detenidos, vejados, torturados, exonerados de sus cargos, enviados al exilio. Miles de estudiantes corrieron la misma suerte y fueron suspendidos o expulsados.

Todas las universidades son intervenidas. La Universidad de Chile es disgregada. Se pone término al carácter nacional que había tenido desde su fundación. Los nuevos rectores son militares y el nuevo orden es militar. Desaparece el diálogo. Sólo se cumplen órdenes jerárquicas. El cambio introducido es la negación de los principios de la Reforma. Desaparece la convivencia universitaria. Se forman nuevas generaciones de profesionales que nunca alcanzaron las vivencias de una verdadera universidad ni la rica experiencia de los años de la utopía. En los jóvenes existe nostalgia por lo no vivido.

Los cambios en el ambiente nacional acentúan el individualismo y hacen de la competitividad el motor del progreso social. Todos los valores se establecen en el mercado. El lucro es el

principal estímulo en las empresas y en los servicios. Desaparecen los trabajos voluntarios. La Universidad de Chile deja de ser gratuita. El autofi nanciamiento en las instituciones estatales de educación superior marca la nueva era. En el sector salud se reducen drásticamente las becas de formación de especialistas y los cargos de médicos generales de zona. Aparecen, en cambio, las “becas autofi nanciadas”.

La vuelta a la Democracia

La vuelta al régimen democrático, después de 1990, es a otra democracia. Ha cambiado el país. Han cambiado las ciudades, las instituciones, la gente. Se observa gran progreso material, pero ha aumentado la diferencia entre ricos y pobres. Por otra parte, ha ocurrido una pérdida inmensa. Es la pérdida del espíritu con que se vivía entonces. El entusiasmo de vivir en una sociedad en que se era partícipe de su destino. En que contribuir al bien común era parte del proyecto personal de vida. El egoísmo ha ocupado el lugar que corresponde a la generosidad en las relaciones humanas. Se ha desvanecido el alma nacional. Las personas que fueron las más comprometidas con el proyecto de la Unidad Popular –de construir una sociedad más justa y más solidaria– no encuentran ubicación en el espectro político de la democracia reconstruida. Hoy existen grupos, personas que se encuentran, y diversas formas de asociación, con nobles objetivos compartidos, pero la sociedad, como tal, no logra concitar la actitud solidaria de las grandes mayorías de antaño. Cada uno sobrevive como puede. Se está muy lejos de vivir y trabajar con el encantamiento de aquel tiempo.

La dictadura cambió drásticamente a Chile. Se incorporó el país tempranamente al neo-liberalismo. Un sector de la población aun hoy piensa que el cambio fue beneficioso, a pesar del costo social: cesantía, exoneraciones, exilio, violaciones, torturas, asesinatos. Abisma la frivolidad con que se valora los beneficios materiales obtenidos frente al profundo daño moral.

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En las instituciones se ha entronizado el carácter autoritario de casi dos décadas de régimen militar. Los jóvenes quedan sin referencia de valores. Por otra parte, su futuro es incierto. No se ofrece a los egresados perspectivas claras de inserción en las instituciones de la salud y son entregados tempranamente a la competencia en el mercado del trabajo. Ya no existe un nivel regulador de la producción de médicos en el país. Proliferan las escuelas de medicina particulares. Las expansiones de matrículas en varias facultades se hacen de acuerdo a equilibrios presupuestarios, sin atender a las necesidades reales. Se crea una oferta exagerada en algunas carreras mientras se mantienen falencias graves en otras.

Se hace sentir la necesidad del Estado, como coordinador de los esfuerzos públicos y privados, para sustraer de la competitividad anárquica del libre mercado la producción de profesionales y técnicos y lograr la cabal cobertura de la atención de la población.

Se está muy lejos de la sociedad anterior a 1973. No obstante, existe un gran recurso. La esperanza son los jóvenes de hoy y la gran reserva son los jóvenes de ayer, que saben que vivir de otro modo fue posible y fue maravilloso, que tuvieron lugar en la vida universitaria los sueños, la imaginación y la fantasía y el profundo sentido de responsabilidad social y solidaridad.

Referencias

1. Cifuentes L. (Ed.). La Reforma Universitaria en Chile (1967-1973). Editorial Universidad de Santiago, 1997.

2. Editorial. The University of Chile in crisis. The Lancet 1:1004, 1987.

3. Huneeus C. La Reforma en la Universidad de Chile. Corporación de Promoción Universitaria, 1973.

4. Jadresic A, Orrego H, Douglas R, Maturana H. Fundamentos y principios básicos de la reforma universitaria. Rev Méd Chile 96: 544-546, 1968.

5. Jadresic A. La reforma universitaria y la renovación de la enseñanza médica. Rev Méd Chile 94: 113-123, 1970.

6. Jadresic A. El curriculum como impulsor del cambio social. Ponencia. Seminario sobre innovaciones del Curriculum en la Américas. University of Yale, New Haven, Connecticut, USA, 12-14 de Abril de 1971. Rev Méd Chile 99: 1006-1010, 1971.

7. Jadresic A. Integración de la enseñanza con los servicios médicos y de la salud. Ponencia. VII Conferencia de Escuelas de Medicina de América Latina, Universidad de Zulia, Venezuela, 12-15 de Noviembre pp. 1-104, 1971.

8. Jadresic A. Las carreras vespertinas en la Facultad de Medicina. Rev Méd Chile 100: 1500-1504, 1972.

9. Jadresic A. La Facultad de Medicina en el período 1968-1972. Memoria del Decanato. Rev Méd Chile 101: 787-796, 1973.

10. Jadresic A. La Reforma de 1968 en la Universidad de Chile con Particular Referencia a la Facultad de Medicina. Editorial Universitaria. 2002.

11. Kirberg E. Los Nuevos Profesionales. Universidad de Guadalajara. México, 1981.

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NoticiasSegundo Coloquio de Cuadernos Médico Sociales: “Investigación Científi ca en Salud”

Cuaderno Médico Sociales convoca una vez más a un Coloquio sobre un tema de salud que reviste carácter intersectorial y que en este momento requiere de promoción y diálogo. Se trata de la situación y perspectivas de la Investigación Científi ca en Salud Pública.

Este encuentro tiene como objetivo contribuir a fortalecer la capacidad de los profesionales y estudiantes de la salud para concebir y ejecutar investigaciones en sus campos de acción, aplicando correctamente el método científi co, contribuir a clarifi car la orientación de las investigaciones, en relación con las necesidades del país y su desarrollo sustentable, en temas relacionados con la salud y fortalecer los canales de comunicación y de evaluación de las investigaciones realizadas y por realizar.

El coloquio 2008 tendrá lugar en el edifi cio del Colegio Médico, Esmeralda 678, Santiago, en el quinto piso, en las tardes de los días 03 y 04 de noviembre del presente año.

Para más informaciónes: [email protected] o al 427 7858.

5ª Convergencia en Medicina Humanizada e Integrativa. Paradigmas en salud: visiones y experiencias

La Corporación Centro de Estudios para la Calidad de Vida (CECV), por 5º año consecutivo, organizó el curso- taller “Convergencia en Medicina Humanizada e Integrativa”, asumiendo un rol activo en la promoción de una mirada integradora y humanizadora de la salud.

La experiencia enriquecedora de las pasadas convergencias y las múltiples iniciativas y encuentros que han nacido de ellas nos impulsan a mantener este espacio de refl exión, creación e intercambio de ideas en torno a la salud y las prácticas de salud convencionales y complementarias.

La invitación para este año es a refl exionar acerca de diferentes “Paradigmas en Salud” como eje central, desde una mirada humanizadora de las distintas formas de enfrentar la salud o la recuperación de ella. Para esto proponemos enfocarnos tanto en planteamientos teóricos como en ejemplos concretos de experiencias en diferentes Paradigmas en Salud.

Esta actividad se realizó los días 9, 10 y 11 de Octubre de 2008 en el antiguo Hospital San José (San José 1053, Independencia).

Para mas información llamar al fono 732 6265, o bien contactar en [email protected].

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Homenaje al Profesor Gustavo Molina Guzmán

El día 22 de agosto la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile rindió un homenaje al profesor Gustavo Molina, a 30 años de su muerte, acaecida en el exilio colombiano el 5 de agosto de 1978. En esta ocasión se lanzó la primera edición chilena de los Escritos sociológicos e históricos de Henry Sigerist, seleccionados y traducidos por Gustavo Molina, en las arduas condiciones de la prisión política en 1974. El libro, publicado por la Universidad Bolivariana, busca enlazar a dos de los pensadores más profundos de la salud pública americana y mundial, con las inquietudes de las actuales generaciones de estudiantes y salubristas.

El Homenaje fue iniciado por el Dr. Giorgio Solimano, Director de la Escuela de Salud Pública, quien habló del profesor Molina, del organizador Molina, pero sobre todo de Gustavo Molina en prisión, amigo y compañero, solidario e ingenioso, espiritual. Su recordatorio, impregnado de emociones, dio el temple que predominó durante el acto. Habló también Luis Weinstein, quien destacó en Gustavo Molina a uno de aquellos lúcidos inspiradores de la refl exión acerca de las bases conceptuales de nuestro quehacer salubrista. Para Weinstein el Profesor Molina es un contemporáneo, ya que sus propuestas de transdisciplinariedad, de una antropología médica, de medicina preventiva integrada a las clínicas, representan el avizoramiento precoz de la transformación epocal a la que asistimos, de los embriones de una superación de un paradigma moderno posmoderno, competitivo, egoísta, ciego y agresivo, la posibilidad de un horizonte de compromiso y desapego.

El músico Juan Yunis brindó un homenaje artístico a la memoria de Gustavo Molina, que dio paso a la reivindicación y actualización de la experiencia en el San Francisco de Borja entre 1963 y 1970, de medicina preventiva en el trabajo con los enfermos, en las actividades domiciliarias y de atención primaria, así como de internado rural. Gloria Molina y el Dr. Rubén Gamboa realizaron esta recuperación de una acción transformadora cuyas dimensiones aún no aquilatamos del todo.

Finalmente, Gustavo Molina hijo representó en nombre de la familia, los sentimientos de pervivencia de la memoria del padre. El acto fue conducido con la maestría, generosidad y riqueza que Roberto Belmar, Seremi de Salud de la región Metropolitana, sabe desplegar. Como colaborador del Dr. Molina en la V Zona de Salud en 1973 y luego en las primeras acciones solidarias tras el golpe de estado, el Dr. Belmar contó detalles inéditos de su amistad y vivencias.

Cuadernos Médico Sociales ha querido destacar tan importante homenaje y además entregar una pequeña reseña preparada por el Dr. Yuri Carvajal de lo que fue la Vida del Dr. Gustavo Molina, y su importante legado bibliográfi co:

Vida

- Nace 20 noviembre 1910- Presidente de la Federación de estudiantes de

Chile 1933- Titulado Médico Cirujano noviembre 1938- MPH John Hopkkins 1942

- Secretario Técnico del Instituto Bacteriológico- Profesor de administración sanitaria ESP U Chile

1945-- Director de las Unidades Sanitarias de Antofagasta

y Quinta Normal- Fundador y Presidente 1950-1952 de la Sociedad

Chilena de Salubridad

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Noticias

- Jefe de la División de Salud Pública de la Ofi cina Sanitaria Panamericana 1953-1958

- Inspector de la Zona central del Servicio Nacional de Salubridad

- Profesor en la Universidad de Puerto Rico 1961- Fundador y Secretario del Departamento de Salud

Pública, del Colegio Médico de Chile 1950-1952- Jefe de la División Médica del Departamento

Cooperativo Interamericano- Profesor de Medicina Preventiva H. San Francisco

de Borja 1963- Creador del Programa de Internado rural- Director de la V Zona 1970-1973- Detenido en Tejas Verdes 1973- Trasladado al centro de detención de Agustinas

656- Exilio en Colombia 1974- Profesor Escuela Nacional de Salud Pública

Antioquia (Colombia) 1975-1978- Fallece en Colombia el 5 de agosto de 1978

Publicaciones

- Principios de Administración Sanitaria. Teoría y práctica de la Salubridad en América Latina. (1 ed santiago de Chile 1955, 2ª ed San Juan Puerto Rico 1961)

- Henry Sigerist Historia y Sociología de la medicina (trad) Bogotá, Colombia 1974

- Introducción a la Salud pública. Universidad de Antioquia. Escuela Nacional de salud Pública.1978

- Molina, Gustavo, Turizo Alfredo, Arango Arcángel y Gomez, Silvia. Teoría y práctica de la participación de la comunidad y de la integración docente asistencia. Departamento de Administración de Salud. Escuela Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia.1978.

- Roemer, Milton. Catorce elementos básicos de un sistema de salud completamente regionalizado. Traducción Molina, Gustavo. Departamento de Administración de Salud. Escuela Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia.1978.

- Molina, Gustavo, Turizo Alfredo y Cardona, Jorge. El Responsable de Salud, Pilar de la Organización Social. Departamento de Administración de Salud. Escuela Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia.1978.

- Molina, Gustavo, Turizo Alfredo y Cardona, Jorge. Programa Local Integrado de Salud y Bienestar

en Antioquia. Rev. Escuela Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol 1 (2). Enero-Junio 1975. pag. 27-32.

- Molina, Gustavo, Turizo Alfredo y Cardona, Jorge. Programa. Tendencia Internacionales de los Servicios de Salud, con especial referencia a la experiencia de Chile 1925-1973 y Medellìn IOPAA. 1975 Rev. Escuela Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol 1 (2). Enero-Junio 1975. Pag. 49-55.

- Molina, Gustavo, Turizo Alfredo y Cardona, Jorge. El responsable de Salud, pilar de la organización social.. Rev. Escuela Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol 1 (3). Julio-Diciembre 1975. pag. 9-28.

- Third World Experiences in Health Planning International Journal of Health Services vol 9 Number 1, 1979: 139-150

- Con Turizo, A, Cardona J. El Responsable de Salud, pilar de la organización Local. Revista Escuela Nacional de Salud Pública (Medellín), 2:11-23. 1976.

- El gobierno de Allende y los médicos. Vida Médica XXII Nº 11. Nov 1970:1213.

- Evaluación de la enseñanza de la medicina preventiva y social integrada en las clínicas, Educación Médica y Salud. Vol 1, Nº 2. Enero Marzo 1967

- Indicadores de educación médica en Latinoamérica (un estudio centrado en la enseñanza preventiva y social) Cuadernos Médico Sociales marzo 1967, VIII 1

- Teaching Social science concepts in a clinical setting in preventive medicine. The Milbank Fund Quarterly. Abril 1966 vol 2

- Salud y Urbanización acelerada (Coordinador simposium) Cuadernos Médico Sociales junio 1966, vii 2 6-7

- Formación preventiva y social del estudiante de clínica Cuadernos Médico Sociales sept 1965, VI 3 24-27

- Formación preventiva y social del médico en el ciclo clínico Boletín del Hospital San Juan de Dios. Vol.12, 220-223,1965.

- Con Noam Freda Indicadores de salubridad, economía y cultura en Puerto Rico y América Latina, Boletín de la ofi cina panamericana de Salud, agosto 1964, 93-111

- Salud y Enfermedad. Problema de Medicina social en América Latina. Libro del Dr. Hernán

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San Martín F. Comentario bibliográfi co por el Dr. Gustavo Molina. Vida Médica Vol XVI Octubre 1964, Nº 10:8.

- La salud en función del desarrollo económico en América latina Cuadernos Médico Sociales junio sept 1964, V 2-3:14-21

- Con Acuña Rubén, Barahona Roberto, Cristofanini Alberto: Problema de los no benefi ciarios del SNS y la atención Médica de empleados. Vida Médica Vol XV, Nov 1963, Nº 11, 24-25.

- El médico y la prevención Cuadernos Médico Sociales sept 1963 IV 3 28-33

- Primer seminario viajero sobre “Organización de Escuelas Latinoamericanas de Medicina” Cuadernos Médico Sociales sept 1962, III 2

- Una experiencia en la enseñanza de la salud comunal Boletín de la ofi cina Sanitaria Panamericana. 1962; LIII (5): 379-387

- Exportando Talento Médico Vida Médica Vol XII Mayo 1960 18-19 y 22.

- Médicos Ofi cinistas Vida Médica Vol XI Nº 9. Septiembre 1959: 23.

- “Las segundas Jornadas de Salubridad consagraron defi nitivamente nueva especialidad de la medicina” (Entrevista) Vida Médica 1951 o 1952.

- La notifi cación de las enfermedades transmisibles como factor fundamental en la planifi cación de la labor nacional de Salud Pública Boletín del Instituto Internacional Americano de Protección a la Infancia, 1957: (121).

- Teoría y práctica de la Unidad sanitaria de Antofagasta. Rev Chil. Hig y Med. Prev. 1945; 7:251. Nuevamente publicado en Cuadernos Médico Sociales Abril 2005; Vol 45, N°1

Homenajes y reseñas

En Cuadernos médico sociales XXXII Nº 3 Noviembre 1991- Editorial - Biografía- Homenaje Póstumo al Profesor Gustavo

Molina, Mariano Requena- Medicina preventiva integrada a las clínicas,

Francisco Rojas Villegas- Ciencias sociales y Salud, Molina M. Gloria,

Morales M. Eduardo y Ossandón G. Josefi na- Gustavo Molina, Trabajador de la medicina

Integral, Luis Weinstein- Recuerdos de Gustavo Molina, Rafael

Darricarrere T. y Héctor Valladares- Semblanzas de un trabajador de la salud

pública latinoamericana, Hugo Behm - Recuerdos del profesor Dr. Gustavo Molina

Guzmán, Tegualda Monreal- Gustavo Molina: Semblanza Rápida, Guillermo

AdriazolaEn International Journal of Health Services vol 9 Number 1, 1979

- Navarro Vicente In memoriam Gustavo Molina Guzman contratapa

- Belmar Roberto et al The life of Dr. Gustavo Molina Guzman (1910-1978). A commitment to the Health of All Peoples 135-137

José M. Ugarte Avendaño Un libro “Principios de Administración Sanitaria” De los Drs. Gustavo Molina G. y Guillermo Adriazola E. Vida Médica Vol XIV Octubre 1962 Nº 10: 7.

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Noticias

Corte ratifi ca reforma que despenaliza el aborto en el DF

MÉXICO, D.F.- La votación fi nal llegó y después de cuatro días de discusión, la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SJCN) confi rmó la validez de la reforma que aprobó la Asamblea Legislativa del Distrito Federal (ALDF) para despenalizar el aborto en las 12 primeras semanas de embarazo.

Como se había perfi lado desde este miércoles, la mayoría de ministros de la Corte, por ocho votos contra tres, declaró constitucionalmente válida dicha reforma aprobada en abril de 2008.

La medida permitirá que las mujeres que así lo decidan, libre, informada y voluntariamente puedan seguir acudiendo a las instituciones de salud del Distrito Federal a interrumpir su embarazo dentro de las primeras 12 semanas, sin la amenaza de ir a prisión.

La votación con la que se aprobó la medida permitirá establecer una tesis jurisprudencial que asegurará y permitirá que todas las entidades de los estados que así lo quieran puedan replicar reformas para despenalizar el aborto en el mismo sentido que la que se aplica en el Distrito Federal.

Además de que permitirá contar con criterios en los que se aclaren y se protejan los derechos de las mujeres que tengan que recurrir de manera voluntaria a un aborto.

Fuente: Diario El Universal, 04 de septiembre de 2008. México.

Brasil: las mujeres podrán tener hasta 6 meses de post natal

El Congreso de Brasil aprobó la semana pasada una ley que otorga a las compañías incentivos fi scales para conceder seis meses de licencia por maternidad con paga, un benefi cio que de acuerdo con una serie de analistas sería más generoso que los que entregan legislaciones como las de Suiza y Francia, para tratar de mejorar la salud de los infantes. Asi, las compañías recibirán un crédito fi scal equivalente a dos meses de licencia pagada para suplementar la prestación actual de cuatro meses de tiempo libre con salario completo cancelado por el Gobierno.

Fuente: El Mercurio, Lunes 18 de agosto de 2008. Chile.

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Revisión por pares en Cuadernos Médico SocialesAños 2005-2008Peer-reviewers in Cuadernos Médico SocialesYears 2005-2008

Cuadernos inicia en este número la publicación anual de los profesionales que han desempeñado la función de revisores externos (pares) de los artículos propuestos para publicación en la Revista. Ellos evalúan la calidad de los artículos para así estimular a los autores a mejorarlos y además guiar al comité editor en la toma de decisiones respecto a su publicación.

En esta ocasión, publicaremos los nombres de los revisores desde el año 2005. Lo hacemos como muestra de aprecio a su colaboración voluntaria, que ha signifi cado un apoyo al desarrollo de la investigación, educación y refl exión en los temas de la Salud Pública. Ellos y ellas han asumido una responsabilidad signifi cativa en califi car la importancia y pertinencia de los trabajos y en sugerir perfeccionamientos en la presentación de los respectivos métodos y resultados.

A todos ellos, el agradecimiento de los editores de Cuadernos Médico Sociales, de los autores de los manuscritos publicados y de los lectores de la Revista.

AArce, JulioArredondo L., Armando Arteaga H., Oscar

BBarilari D., Enrique Behnke G., Ernesto Bustamante C., Diego

CCampodonico G., Italo Castro S., René Castillo L., Cecilia Cid P., Camilo Concha C., Nereyda Cornejo E., Verónica

DDebrott S., David

EEscobar M., Fernando Estévez D., Alberto

FFaúndez, Aníbal Fediakova, EvgeniaFernández F., Olaya Ferreccio R., Catterina Ferrer B., Rafael

GGnecco T., Gilda

HHeerlein L., Andres Hevia R., Patricio

I, J, KIbacache B., Jaime

LLarrain H., Soledad Leyton R., Cesar Lolas S., Fernando López T., Elizabeth

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MMartínez G., Ma. Soledad Mendoza G., Iván Molina C., Ramiro Molina B., Carlos Molina M., Gustavo Molina Y., Juan Carlos Monreal A., Verónica Morales C., Hortensia Morales V., Cecilia Moreno R., Mauricio (Q.P.D.)Muñoz V., Alberto Musalem N., Pedro

NNavarrete C., Marisol

OOsorio S., Pedro

PParada L., Mario Peña G., Ricardo Peña M., Carlos Poblete A., Fernando

QQuinteros R., Josefi na

RRajs G., Danuta Ramirez N., Alfredo Rosselot J., Eduardo Riesco C., Ximena Robledo H., Paz

SSaavedra S., Iván Sánchez R., Héctor San Martín B., Miguel Sapag M., Jaime Segovia D., Isabel Sepúlveda C., Cecilia Serrano, CeciliaSmith G., Rosita Soto I., Néstor Steinberg M., José

TTaucher S., Erica Tobar A., Tatiana

UUribe C., Juan Pablo Urriola U., Rafael

V, WVera S., Héctor Veronelli, Juan Carlos Villalobos C., Alicia Vio D., Fernando

X, Y, ZYañez D., Álvaro

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reforma fac med 1968

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