Redescubriendo el S. aureus

Virginia VerdaguerInfectóloga Infantil

Hospital de Niños Pedro de Elizalde

6° Congreso Argentino de Neumonología PediátricaCiudad de Buenos Aires; 21 al 24 de Noviembre

Mesa Redonda 

Infección respiratoria aguda: resolviendo problemas cotidianosJueves 22 de noviembre / 08:30 a 10:00 hs.

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Redescubriendo el S. aureus

• Características microbiológicas

• Epidemiología

• Espectro clínico

• Opciones terapéuticas

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Hospital Comunidad sin factores de riesgo

Hospital

SAMRmultirresistente

PenicilinaPenicilina

Penicilinas semisintéticas resistentes a βlactamasas

Penicilinas semisintéticas resistentes a βlactamasas

1940 1960 1961

S. aureus resistente a la penicilina

1980

SAMR‐ AC (Detroit)

Comunidad Comunidad con factores de riesgo

1941

Evolución de la resistencia antibiótica

3

S. aureus meticilino resistente

• CIM para oxacilina ≥ 4 µg/ml

• Resistente a todos los beta lactámicos, incluídas las 

cefalosporinas , excepto ceftobiprole y ceftaroline

• La resistencia está mediada por el gen mec en una 

pequeña porción móvil SCCmec (Staphylococcal 

chromosome cassette) que codifica para una PBP con 

afinidad reducida para β lactámicos: PBP2A

• Múltiples clones diseminados mundialmente4

SAMR de la comunidad

SAMR es un patógeno de importancia a nivel mundial

Típicamente asociado con infecciones de piel  y partes 

blandas

1997 primeros casos de enfermedad fatal

Reportes en aumento de cuadros clínicos severos 

(10%): sepsis, neumonía necrotizante, empiema

No hay datos clínicos que permitan diferenciar SAMR 

vs. SAMS5

SAMR y virulenciaToxina de Pantón Valentin•Principal factor de virulencia•Exotoxina citolítica con alta especificidad por los leucocitos, lisis y liberación de gránulos citotóxicos•Producción de forúnculos, necrosis tisular, leucopenia y hemoptisis•Controvertida intervención en la neumonía necrotizante

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SAMR: clasificación

Criterios para la clasificación• Adquisición en la comunidad• Factores de riesgo del hospedero• Susceptibilidad antibiótica • Características moleculares, tipo SCCmec, patrón electroforético, presencia de toxina PV

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comunidad intrahospitalario

Clasificación

SAMR C SAMR asociado a cuidados de salud

SAMR CO SAMR IHEdad Jóvenes sanos Niños con factores 

de riesgoMayores, internados, HIC, RNPT

Gen de resistencia SCCmec tipo IV, V SCCmec tipo IV SCC mec tipo I, II, III

Toxina de Pantón Valentín

Casi el 100% Variable Raro 5%

Susceptibilidad Resistente a 2 ómenos clases de antibióticos

Resistente 3 o mas de clases de antibióticos

Resistente a 3 ómás clases de antibióticos

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Traumatismo de piel , abrasiones, laceraciones, piercing, tatuajesHacinamiento, contacto piel a piel, compartir objetos personales contaminados (afeitadoras, toallas)Poca higiene personalDificultades en el acceso al sistema de saludTratamientos antibióticos

Cirugía, internación, diálisis en el año previoEnfermedad crónicaAntibióticos 6 meses previoDiábolos Asistencia al jardín Contacto domiciliarioMenor de 2 años

Material protésicoAntecedentes de infección o colonización por SAMRCirugía, internación, diálisis en el añoInternación prolongada (>14 días)Internación en UCI o unidades de quemadosTubo endotraqueal, traqueostomía o sonda nasogástricaNutrición parenteralContacto con infectado o colonizado por SAMR

Factores de riesgoSAMR IH Material protésico

Antecedentes de infección o colonización por SAMRCirugía, internación, diálisis en el añoInternación prolongada (>14 días)Internación en UCI o unidades de quemadosTubo endotraqueal, traqueostomía o sonda nasogástricaNutrición parenteralContacto con infectado o colonizado por SAMR

SAMR CO ACS Material protésicoAntecedentes de infección o colonización por SAMRCirugía, internación, diálisis en el año previoEnfermedad crónicaAntibióticos 6 meses previoDiábolos Asistencia al jardín Contacto domiciliarioMenor de 2 años

SAMR AC Traumatismo de piel , abrasiones, laceraciones, piercing, tatuajesHacinamiento, contacto piel a piel, compartir objetos personales contaminados (afeitadoras, toallas)Poca higiene personalDificultades en el acceso al sistema de saludTratamientos antibióticos

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Colonización por SAMRLa portación nasal por SAMR es una factor de riesgo para enfermar

•758 p hisopados nasal• 3.4% SAMR             19% desarrolló infección

• 21% SAMS               1.5% desarrolló infección

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Davis KA et al. Methicillin‐resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admission and its effect on subsequent MRSA infection.Clin Infect Dis. 2004;39(6):776.

Colonización por SAMR• Varía según la población estudiada• La prevalencia de colonización es mayor en contactos familiares de niños enfermos

Rafee et al. Increased prevalence of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in household contacts of children with community acquired disease BMC Infectious Diseases 2012, 12:45

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Colonización nasal• La vacuna antineumocócica conjugada 7 valente induce una aumento temporario de la colonización por S. sureus

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van Gils EJM, et al. (2011) Effect of Seven‐Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Staphylococcus aureus Colonisation in a Randomised Controlled Trial. PLoS ONE 6(6): e20229. doi:10.1371/journal.pone.0020229

P<0.05

• Colonización • Infección de piel y partes blandas• Infección invasiva

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Espectro clínico de las infecciones por SAMR

1) Infección IntrahospitalariaEnfermedad invasiva graveCapacidad de generar biofilm: 

tubos endotraqueales, catéteres endovasculares, sondas vesicales

Infección de heridas, bacteremia, neumonía, ITU

2) Infección de la comunidadPrincipal etiología de 

infecciones de piel y partes blandas (pústulas, abscesos, forúnculos)

Leucocidina de Pantón ValentínAumento de la incidencia de 

enfermedad invasiva

• Aumento de las infecciones invasivas por SAMR

• Neumonía ocupa el segundo lugar en frecuencia

Sola C, Paganini H, et al. (2012) Spread of Epidemic MRSA‐ST5‐IV Clone Encoding PVL as a Major Cause of Community Onset Staphylococcal Infections in Argentinean Children. PLoS ONE 7(1): e30487. doi:10.1371/journal.pone.0030487

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Infección invasiva por SAMR

Infección invasiva por SAMR• Incidencia en aumento

• Más frecuentemente con factores de riesgo (32% vs 5%)

• Infección osteoarticular• Infección pleuropulmonar (empiema y neumonía necrotizante)

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Purcell K, et al., Epidemic of community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus aureus infections: a 14‐year study at Driscoll Children's Hospital. Arch Pediatr Adolesc Med. 

2005;159(10):980.

Infección pleuro‐pulmonar por SAMR. 

SAMR AC n=70 SAMS AC n=43

Imagen de tórax anormal 47 (67%) 10 (28%)

Neumonía primaria 21  2

• Empiema• Absceso de pulmón• Neumonía no 

complicada

1443

2

OM primaria 20  6

• Neumonía• Émbolos sépticos

86

13

16Blanca E. Gonzalez et al. Pulmonary Manifestations in Children with Invasive Community‐Acquired Staphylococcus aureus Infection Clinical Infectious Diseases 2005; 41:583–90

Pacientes con enfermedad invasiva por SA, 2001‐2004, TCH, Texas

• Los niños con neumonía primaria eran significativamente menores  (9.82 vs. 3.36 años; P < .001)

• La presencia de Toxina de Pantón Valentín se asoció con compromiso pulmonar

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Infección pleuro‐pulmonar por SAMR. 

Blanca E. Gonzalez et al. Pulmonary Manifestations in Children with Invasive Community‐Acquired Staphylococcus aureus Infection Clinical Infectious Diseases 2005; 41:583–90

Infección pleuropulmonar por SAMR• Cuadros con alta morbimortalidad• Neumonía primer lugar en niños en la UTI

80% neumonía necrotizante

80% neumonía necrotizante

Cabeza B, et al. Infecciones por Staphylococcus aureus en cuidados intensivos: características clínicas y epidemiológicas. An Pediatr (Barc). 2012.http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.05.017 

18

• 14 niños en UTI con infecciones por SAMR

• 80% con neumonía

• 13/14 con drenaje pleural

Khaled Menif et al. Community­associated methicillin­resistant Staphylococcus aureus infections in a pediatric intensive care unit.  J Infect Dev Ctries 2011; 5(8):587­591. 

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Infección pleuropulmonar por SAMR

Infección pleuropulmonar por SAMR• Cuadro clínico en aumento desde la introducción de la vacuna heptavalente (Texas)

20Karen D. Schultz, et al. The Changing Face of Pleural Empyemas in Children: Epidemiology andManagement Pediatrics 2004;113;1735

• La neumonía asociada a Influenza fue una causa de mortalidad y enfermedad severa durante las pandemias de 1918 y 1957• En la actualidad hay un paulatino incremento de esta asociación con elevadad mortalidad especialmente durante las estaciones de circulación viral

Mecanismos• Daño del epitelio bronquial + NA viral:      adherencia bacteriana• Supresión de la función fagocítica de neutrófilos y macrófagos y lintocitos T CD4

Coinfección Influenza‐SA

21

Coinfección Influenza‐SA• 166 muertes asociadas a Influenza 2004/2007

1S. aureus

1S. aureus

Lyn Finelli et al. Influenza‐Associated Pediatric Mortality in the United States: Increase ofStaphylococcus aureus Coinfection Pediatrics 2008;122;805 

64% SAMR

3S. aureus

3S. aureus

22

22S. aureus

22S. aureus

Neumonía necrotizante• Síndrome, poco frecuente pero emergente en el mundo, producido por S. aureus

• Niños y adultos jóvenes• Alta mortalidad: 56‐63%• Inicio abrupto, compromiso respiratorio rápidamente evolutivo

• Eritrodermia, Hemoptisis, leucopenia, fiebre elevada y lesiones cavitarias pulmonares, derrame pleural o infiltrados bilaterales

• Asociado al antecedente de infección viral: Influenza• Factores de riesgo asociados: colonización, grupo de riesgo, antecedentes personales o familiares de infección de PPBL

23Gillet Y, et al. Association ofnecrotizing pneumonia with Panton–Valentine leukocidinproducing Staphylococcus aureus, regardless of methicillin resistance.Clin Infect Dis, 2008,  47:985–986

SAMR; opciones terapéuticasControvertido, poca evidencia•Vancomicina

Bactericidao Bajas concentraciones en el alvéoloo Toxicidad elevada

•ClindamicinaPoca resistencia en nuestro medio (< 10%)Testear la resistencia inducible (D test)Inhibidor de la producción de toxinas

o Bacteriostático•Linezolide

o Poco trabajos en pediatría, toxicidad hematológica (14 días)o BacteriostáticoInhibidor de la producción de toxinas

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SAMR; opciones terapéuticas• Tratamientos combinados• Rifampicina?• Aminoglucósidos?• Uso de inmunoglobulina• Recomendación de expertos• In vitro: neutraliza la toxina de PV

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The Management of Community­AcquiredPneumonia in Infants and Children  Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):e25–e76

Conclusiones• El SAMR y el SAMS de la comunidad son micoorganismos instalados en nuestro medio• La neumonía estafilocóccica es un cuadro poco frecuente• Considerarla frente a :• neumonías graves, rápidamente evolutivas y con requerimiento de cuidados intensivos• Imágenes cavitadas, absceso pulmonar o pleural, compromiso bilateral

• Intensificar la vigilancia26

Muchas gracias

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