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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE COVID-19 SOMETIDO A CIRUGÍA TORÁCICA. Autores: Dr. Granell M, Dra. López-Cantero M., Dra. Vicente R, Dr. Garutti I. M. Granell: Vocal de la Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica M. López-Cantero: Miembro de la Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica R. Vicente: Vicepresidenta de la Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica I. Garutti: Vocal de la Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica

Resumen Debido a la grave situación de pandemia que vivimos causada por el COVID-19, la

Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica de la SEDAR pretende dar información de los aspectos más relevantes a considerar en pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus que van a ser sometidos a cirugía torácica. Creemos que es esencial mantener una óptima transmisión de información para llevar a cabo maniobras seguras, tanto para los pacientes como para el personal sanitario. La estrategia de manejo debe basarse en una organización exquisita del trabajo, definiendo quién, cómo y cuándo va a realizar cada tarea y procedimiento.

Las recomendaciones que se proponen tratan de, valorando riesgo-beneficio en el escenario específico de la cirugía de tórax, asesorar sobre los aspectos anestésicos claves a tener en cuenta ante una eventual necesidad de cirugía torácica en el contexto de la pandemia por COVID-19.

Palabras clave: COVID-19; cirugía torácica; manejo de vía aérea; aislamiento/separación pulmonar; ventilation unipulmonar.

Abstract. Due to the serious pandemic situation that we live caused by COVID-19, the Cardiac,

Vascular and Thoracic Anesthesia Section of SEDAR aims to provide information on the most relevant aspects to consider in patients with suspected infection or infection confirmed by coronavirus that they will undergo thoracic surgery. We believe that it is essential to maintain an optimal transmission of information to carry out safe maneuvers, both for patients and healthcare personnel. The management strategy must be based on an exquisite organization of work, defining who, how and when will perform each task and procedure.

The proposed recommendations try to assess risk-benefit in the specific case of thoracic surgery, advise on the key anesthetic aspects to take into account on the eventual need for thoracic surgery in the context of this COVI-19 pandemic.

Key words: COVID-19; thoracic surgery; airway management; lung isolation/separation; one-lung ventilation.

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1. INTRODUCCIÓN El SARS-CoV-2 se trata de un coronavirus que se identifica por primera vez el 1 de

diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, en la China central, cuando se reportó a un grupo de personas con neumonía de causa desconocida. La OMS la reconoció como una pandemia global el 11 de marzo de 20201-2. Hasta la actualidad la vía de transmisión entre humanos se considera a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras y las manos contaminadas con estas secreciones, seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos. El cuadro clínico provocado por el SARS-CoV-2 se denomina COVID-19. El manejo de los pacientes sospechosos o infectados se debe realizar con la implementación de protocolos rigurosos que definan todo el proceso de actuación.

Los procedimientos anestésicos/quirúrgicos que requieran intubación orotraqueal, extubación, aspiraciones de secreciones, ventilación mecánica no invasiva, entre otras, son considerados de alto riesgo para la transmisión de gérmenes e incremento de la contaminación.

Lanestesia y cirugía torácica presenta estas características, debido a las frecuentes maniobras que se requieren de la vía aérea, así como la exposición del campo quirúrgico. La preocupación por estos aspectos ha hecho que algunas sociedades entre ellas la American College of Surgeons han elaborado guías de actuación para procedimientos de cirugía torácica determinando la urgencia o semiurgencia de los mimos con la finalidad de optimizar las indicaciones.

La Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica ha recogido las diferentes recomendaciones avaladas por diferentes sociedades internacionales como la American Society of Anesthesiologists (ASA) o la European Osicety of Anhesthesionlogists (ESA)3-5, etc, así como las publicaciones más recientes sobre el tema con el objetivo de asesorar sobre los aspectos claves a evaluar ante la eventual necesidad de cirugía 6.

2. DESARROLLO

2.1. RECOMENDACIONES GENERALES DE ESTRATEGIA ANESTÉSICA Respecto a la seguridad de equipo quirúrgico, seguiremos las recomendaciones generales

comunes a otro tipo de cirugías, avaladas además por las sociedades de cirujanos (AEC, RCSED)7,

8, como son : diferir la cirugía si es posible hasta que tengamos confirmación del test COVID, equiparse correctamente con el EPI siguiendo los protocolos de cada centro y de la OMS9

, restringir al mínimo indispensable el personal durante la inducción anestésica y, en general, disponer de un plan de actuación previo protocolizado que los miembros implicados en la actividad quirúrgica conozcan.

En cuanto a las consideraciones específicas que implican las técnicas vinculadas a la cirugía torácica, dado que los procedimientos de manipulación de la vía aérea del paciente forman parte de los definidos como de ‘alto riesgo’ de aerosolización10

, deberemos tener en cuenta las recomendaciones que se muestran en la siguiente tabla (Tabla 1). Además, los pacientes que presentan un SDRA moderado o incluso severo secundario a COVID-19 deben ser extremadamente evaluados en cuanto a la emergencia de la indicación quirúrgica, dado que estos pacientes no presentan una correcta tolerancia a la apnea, ventilación unipulmonar y/o a la hipoventilación que habitualmente se requiere en ciertos momentos a lo largo de la cirugía torácica. Detallamos a continuación (Fig. 1) nuestra propuesta de circuito perioperatorio del paciente confirmado o sospechoso de COVID que se somete a cirugía torácica11.

2.2. TRASLADO A QUIRÓFANO

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El traslado del paciente a/desde quirófano a la unidad de cuidados intensivos, sala de

hospitalización no difiere de las recomendaciones generales de la SEDAR para el traslado de pacientes 10

, en la cual se describe el uso de EPIs por parte del personal sanitario así como el uso de circuitos exclusivos o con poco tránsito, y, además, la definición de antemano de la ubicación del personal de quirófano, según los protocolos de cada centro. Además, si en la intervención quirúrgica se prevé la generación de aerosoles (broncoscopia, EVUS, Dilataciones o prótesis traqueobronquiales...) el personal deberá llevar mascarillas FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad y las puertas del quirófano se mantendrán estrictamente cerradas.

2.3. INTUBACIÓN

En plena pandemia, todos los pacientes sometidos a cirugía, incluso los asintomáticos con test inicialmente negativo, pueden ser portadores y diseminadores del virus, por lo que las medidas de precaución se recomiendan que se adopten sistemáticamente hasta que la alerta epidemiológica desaparezca. Una intubación electiva siempre es preferible a una emergente, dada la posibilidad de optimización del plan estratégico de manejo. El procedimiento de intubación debe ser seguro para el equipo y adecuado para el paciente, evitando intentos subóptimos, repetidos, técnicas innovadoras y otras cuestiones que puedan enlentecer el asilamiento veloz de la vía aérea (S.A.R = Segura, Adecuada, Rápida)

12. La ubicación ideal de inducción anestésica sería un quirófano con presión negativa y si no es posible por cuestiones de infraestructura se deben extremar y escalar la seguridad en los EPIs del personal asistencial.

El esquema de distribución del equipo Anestésico se especifica en la (Fig. 2) y debe de marcar la estrategia a seguir:

- En la zona 1, se ubicarán dos anestesiólogos, siendo el más experimentado el que realice

la intubación. El otro administrará las drogas anestésicas y evaluará la monitorización del paciente mientras que el ‘intubador’ únicamente maneja la vía aérea.

- En la zona 2, no tan directamente expuesta a la cabecera del paciente, habrá un tercer anestesiólogo igualmente equipado y dispuesto a facilitar material necesario o complementario si surge la necesidad, o incluso ayuda en la IOT si surgen complicaciones.

- En la zona 3, de bajo riesgo, que pudiera corresponder al antequirófano, debe haber un observador del personal de enfermería verificando la puesta y retirada correcta de los EPIs. Ni enfermería, ni cirugía, ni el resto de personal quirúrgico deberían estar dentro del quirófano mientras se manipule la vía aérea, hasta que no se constate que se encuentra aislada.

Previamente a la intubación, deberemos tener una estrategia inicial con plan B y C de rescate previstos. La máquina de anestesia debe estar preparada y comprobada con filtros correspondientes en ambas ramas, así como la medicación anestésica y todo el material de intubación previsto preparado en una mesa (Tabla 2). Debido a los riesgos asociados, NO se realizará exploración de vía aérea. Monitorizaremos de manera estándar poniendo especial atención en la capnografía. No se recomienda monitorización adicional SrO2, BIS, etc, salvo que sea estrictamente necesario. La preoxigenación es determinante durante al menos 5’ con FiO2 100% que disminuya o evite la necesidad de una ventilación manual previo al aislamiento de la vía aérea. Si se requiriera ventilación manual se realizará entre ambos anestesiólogos, uno sellando la vía aérea y otro ventilando con la bolsa y siempre a volúmenes tidal lo más bajos posibles evitando que fuguen aerosoles a través de la mascarilla facial.

Realizaremos una inducción de secuencia rápida en todos los pacientes con fármacos en dosis apropiada para una hipnosis profunda y rápida, combinados adecuadamente con opioides y un bloqueante neuromuscular como el rocuronio a dosis de 1.2mg/kg para efecto precoz. Deberemos incluir premedicación con lidocaína u opiodes para minimizar el reflejo tusígeno 13.

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Tras la intubación orotraqueal (IOT) mediante videolaringoscopio electivo el neumotaponamiento/balón de la luz traqueal debe ser hinchado de inmediato antes de iniciar la ventilación mecánica para asegurar que la vía aérea está correctamente aislada. Si se trata de una Vía Aérea Difícil (VAD) conocida existen guía publicadas al respecto14; sin embargo, en pacientes covid-19 hay recomendaciones diferentes para el manejo de la vía aérea 15, la intubación con paciente despierto no está recomendada por todas las sociedades y se ha de evaluar más exhaustivamente la emergencia de la cirugía. En caso de intubación inevitable con paciente despierto, se recomienda no topicalizar y administrar una sedación suave intravenosa en perfusión continua con adecuada monitorización, preferiblemente con dexmedetomidina para evitar la depresión respiratoria. Tras un máximo de 3 intentos de IOT fallidos, se procederá a asegurar la vía aérea con algún dispositivo supraglótico de 3ª generación que permita intubación con fibroscopio flexible a su través.

Tras la IOT, si el diagnóstico de COVID no es firme, aprovecharemos para extraer una muestra de aspiración traqueal siempre a través de un sistema de aspiración cerrada o mediante el uso de fibrobroncoscopia 16. Deberemos identificar y separar todo el material contaminado y disponerlo en los contenedores específicos y limpiar adecuadamente el fonendoscopio y todo el material no desechable. La canalización de un catéter arterial para monitorización invasiva y/o acceso venoso central se valorarán individualmente, según tipo de cirugía y estado clínico del paciente, a criterio del anestesiólogo. Se puede colocar una SNG conectada a bolsa reservorio, si se considera necesario.

Durante la cirugía evitaremos las desconexiones del respirador. Si resulta obligatoria por cuestiones técnicas inherentes a la CTO, debemos previamente dejar de ventilar al paciente, mantener la máquina en stand-by y clampar el tubo endotraqueal, impidiendo que se produzca la diseminación de virus por aerosoles. Se deben cambiar los guantes externos y usar solución hidroalcohólica siempre antes y después del contacto con el paciente. El resto del EPI se mantendrá hasta el final de la cirugía y su retirada debe ser escrupulosa siguiendo las instrucciones del check list que a ser posible se ubicarán en el antequirófano para consulta rápida visual y siempre supervisado por un compañero

9, 17.

2.4. AISLAMIENTO Y/O SEPARACIÓN PULMONAR

La selección del dispositivo específico de vía aérea en cirugía torácica en pacientes COVID-19, dependerá de las necesidades quirúrgicas y situación del paciente; así pues, en los casos en los que se precise solamente una separación pulmonar para mejorar la exposición quirúrgica durante la cirugía (Fig. 3), se podrán utilizar indistintamente los tubos de doble luz (TDL) o los bloqueadores bronquiales (BB).

Sin embargo, existen indicaciones absolutas de aislamiento pulmonar18 (Tabla 3) que son aquellas en las cuales se deberá insertar de forma obligada un TDL; en estas indicaciones, cuando se trata de pacientes covid-19, se recomienda generalmente hacerlo de forma directa con TDL, siempre que esto sea factible y seguro; no obstante, en casos excepcionales de podría realizar previamente intubación con TET y luego el intercambio posterior por un TDL, maniobra que conlleva mayores riesgos de contagio para los profesionales.

Entre las recomendaciones más evidentes de uso de un tubo endotraqueal (TET) y BB para conseguir una separación pulmonar, están los pacientes ya intubados, pacientes con vía aérea difícil, procedimientos quirúrgicos cortos y en pacientes en los que la ventilación mecánica probablemente continuará en el postoperatorio (para evitar la necesidad de intercambio de tubos al final de la operación, lo cual puede ser más difícil debido al edema de las vías respiratorias, además de constituir un mecanismo adicional de riesgo importante de contagio innecesario)19.

Cuando se vaya a insertar un BB a través de un TET para el aislamiento pulmonar, se recomienda que la intubación con un TET que es más sencilla que con un TDL, elegir el TET con

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canal de aspiración subglótica de mayor calibre posible para la intubación para facilitar la inserción del bloqueador bronquial guiado por el broncoscopio (calibre mínimo-ID de 7.5-8.0 mm para mujeres y de 8.0-9.0 mm para varones), el neumotaponamiento/balón del TET sobrepase solamente 1-2 cm por debajo de las cuerdas vocales para evitar la intubación endobronquial selectiva y permitir la inserción fácil del BB, confirmar la intubación traqueal con la curva de capnografía y, finalmente que la inserción del BB a través del TET y su chequeo perioperatorio se realice con un broncoscopio flexible desechable (mejor que el reutilizable) o mediante un TET con una cámara incorporada (Viva Sight SLâ) 19. Los TDL son otro dispositivo muy útil y necesario en cirugía torácica. Cabe mencionar algunas posibles ventajas de los TDL frente a los BB, entre las cuales destacan mayor facilidad de succión/aspiración (p.e. sangre, secreciones, pus), menor riesgo de descolocación, mayor facilidad de reposicionamiento, más fácil aplicación de CPAP, protección de vías aéreas dañadas (p.e. rotura traqueobronquial), posibilidad de ventilación diferencial de ambos pulmones e inserción a ciegas 18. Los tipos de TDL actualmente más utilizados son los TDL convencionales que suelen ser chequeados y/o insertados habitualmente mediante un broncoscopio; no obstante, también se están utilizando cada día más frecuentemente los TDL con cámara integrada que tienen las algunas ventajas frente a los TDL convencionales, ya que con estos últimos se consigue una inserción óptima sin broncoscopio en el 99% de los casos, el tiempo de intubación es menor que con TDL convencionales (no requiere habitualmente la inserción del broncoscopio para su confirmación) y se consigue la corrección de malposiciones sin broncoscopio, si bien siempre se requiere disponer de un broncoscopio disponible para ese quirófano aunque s e usen TDL con cámara integrada, ya que es necesario su empleo en el 5-15% de los casos20; por tanto, teniendo en cuenta estos supuestos anteriores, su empleo en pacientes covid-19 quizás podría minimizar la formación de aerosoles en el quirófano, si bien esto no ha sido aún demostrado. Es bien conocido que la causa más frecuente de hipoxemia durante la anestesia torácica es la malposición del dispositivo de la vía aérea, por lo cual su comprobación mediante algún sistema óptico es muy recomendable21. No obstante, en caso de que no estuviera disponible ningún tipo de broncoscopio para su chequeo, las alternativas opciones más adecuadas podrían ser aplicar la evaluación clínica de la posición óptima (inspección, auscultación y/o ultrasonidos), el uso de TDL con cámara integrada (Fig. 4) o la inserción de un BB a través de un TET con cámara integrada; la inserción de un BB a ciegas se ha descrito en la bibliografía, si bien no es una técnica aconsejable generalmente20 . Se recomiendan varias pautas para minimizar los aerosoles y/o fugas aéreas durante el manejo de cualquiera de los dispositivos de aislamiento y/o separación pulmonar (TDL y BB), entre los que destacan realizar un sellado óptimo de las válvulas (p.e. cuando se introduce el broncoscopio para confirmar la correcta inserción y/o chequeo del BB y/o TDL), aplicar al menos 4 filtros bacterianos/antivíricos (Fig. 5), tres de los cuales estarán ubicados en la rama inspiratoria, rama espiratoria y en la Y o bifurcación del circuito respiratorio, debiendo colocarse además un cuarto filtro en el extremo de la luz del TDL o BB correspondiente al pulmón no dependiente o que se pretende colapsar; en caso que se requiera un colapso secuencial de ambos pulmones , se debería insertar un filtro en ambos extremos del TDL; además, se debe hacer una preoxigenación con FiO2 1 antes de realizar las maniobras de inserción y/o chequeo de los dispositivos de vía aérea (p.e. inserción de un BB, chequeo de la posición del TDL) y realizar todas estas maniobras sobre la vía aérea manteniendo el respirador en stand-by o apnea; por otra parte, si no hubiera más remedio que reanudar la ventilación durante la broncoscopia, es muy importante asegurarse de que la válvula ajusta y sella de forma óptima para que no haya fugas19; por otra parte, los drenajes torácicos deberán ser conectados inmediatamente al reservorio colector utilizado, para reducir la eliminación de fugas aéreas en el quirófano, habiéndose recomemdado incluso por algunos autores la incorporación de un filtro antibacteriano/antivírico en el drenaje antes de desembocar en el reservorio 22. La cirugía torácica sin intubación ha sido una técnica que ha ido incorporándose en muchos hospitales del mundo; sin embargo, no hay evidencias que respalden la técnica sin intubación en pacientes con enfermedades altamente contagiosas23; por lo tanto, se sugiere evitar la NIV y HFNO en pacientes afectos o con sospecha de coronavirus sometidos a cirugía torácica19.

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2.5. VENTILACIÓN DURANTE LA CIRUGÍA TORÁCICA

La seguridad es prioritaria a la hora de evitar la transmisión de gérmenes al aire ambiente (p.e. dentro del quirófano, box de críticos) y/o al circuito del respirador. Por ello, se deben aplicar varios filtros bacterianos/víricos HEPA o HME, tal como se ha comentado anteriormente. La oxigenación de los pacientes con SARS-CoV2 ya suele estar comprometida, por lo que la ventilación unipulmonar podría ser más difícil de tolerar y se puede esperar una mayor incidencia de hipoxemia durante la ventilación pulmonar. Las recomendaciones genéricas para el manejo de la ventilación unipulmonar (VUP) en estos pacientes COVID-19 son las siguientes19: FiO2 necesaria para mantener una SpO2 > 95%-96%, volumen corriente bajo 4-6 ml / kg de peso corporal predicho, tolerancia con cierto grado de hipercapnia permisiva ajustando la frecuencia respiratoria (pH superior a 7.2), estrategia de titulación de PEEP (PEEP óptima), pero se debe realizar con mucho cuidado para no causar una disminución en el gasto cardíaco, sobre todo con PEEP elevada (potencialmente, se puede requerir una PEEP más alta que en un paciente sin COVID-19, aproximadamente 13-15 cm H2O); finalmente, pueden ser interesantes las maniobras de reclutamiento alveolar, si bien estos pacientes pueden ser más lábiles y tendentes a inestabilidad hemodinámica durante estas maniobras. Sin embargo, en algunos pacientes con enfermedad pulmonar activa, el mantenimiento de la ventilación unipulmonar puede ser imposible . En las toracotomías abiertas, la aplicación de CPAP sobre el pulmón no dependiente puede ser muy útil para prevenir la hipoxemia. Habría que valorar de forma individual los riesgos/beneficios de ésta para lograr una oxigenación suficiente frente a la posibilidad de favorecer la aerosolización de un sistema CPAP abierto; así pues, siempre se deberá aplicar una filtro entre el dispositivo de vía aérea utilizado y la CPAP, lo cual debería evitar o reducir probablemente la salida de virus procedentes del paciente19; finalmente, en algunos casos, puede estar indicada la aplicación de sistemas de asistencia extracorpórea (ECMO) para oxigenación y / o eliminación de dióxido de carbono24 .

2.6. EXTUBACIÓN La decisión del lugar y momento adecuado para la extubación en los pacientes con SARS-CoV2 sometidos a cirugía torácica, dependerá del resultado de la cirugía y situación perioperatoria del paciente; además, se tendrá en cuenta la gravedad de la infección así como la previsión de la evolución de la enfermedad infecciosa (Fig. 6), la cual puede suponer la necesidad de una ventilación mecánica después de la operación; por tanto, la decisión de extubación debe realizarse de forma individualizada, y exponiendo al menor riesgo posible, tanto al paciente como a los profesionales sanitarios. Si la decisión es la extubación en quirófano del paciente, dado que no hay necesidad prevista de ventilación mecánica postoperatoria y está estable, esta maniobra se realizará siguiendo todas directrices generales de extubación en pacientes afectos o con sospecha de coronavirus15, 25. ). Así pues, se deben seguir las recomendaciones apropiadas respecto al nivel de protección del personal sanitario (similar a la intubación), realizar la extubación en áreas con presión negativa (en caso de no disponer de ésta, se aconseja interrumpir la presión positiva en el quirófano y aumentar las medidas de protección personal, así como mantener cerradas la puertas de quirófano durante todo el procedimiento), aspiración suave a través del TET, si procede (mediante un sistema de aspiración cerrado, seguido de una maniobra de reclutamiento), aplicar al paciente la mascarilla facial inmediatamente tras la extubación con un sellado perfecto; por otra parte, se deben evitar los procedimientos de aerosolización (p.e. ventilación no invasiva u oxígeno nasal de alto flujo ), evitar cualquier maniobra que pueda precipitar la tos (p.e. succión orofaríngea en pacientes extubados) y no pedir a los pacientes que tosan; en los casos de vía aérea difícil, se podría valorar usar en algunas circunstancias un catéter de extubación de punta blanda y bajo calibre (p.e., set de extubación por etapas); es útil el uso de medicamentos conocidos por disminuir la incidencia de tos (por ejemplo, dexmedetomidina, lidocaína); además, se aconseja

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colocar una mascarilla quirúrgica o N95 al paciente después de la extubación, con unas gafas de O2 o Ventimask bajo ésta, para prevenir la hipoxemia postoperatoria, pero también para minimizar la aerosolización 13.

Por otra parte, si la decisión es trasladar al paciente intubado a una Unidad de Reanimación/UCI, se deberían seguir las siguientes recomendaciones26 con respecto a los dispositivos de vía aérea utilizados (Fig. 6). Si se usó un BB, simplemente se puede retirar el BB al final de la operación, dejando el TET en la misma posición que estaba. Si se usó un DLT, debe intercambiarse por un TET con aspiración subglótica, usando un videolaringoscopio de pala desechable y un intercambiador de tubo apropiado (esta maniobra que puede conllevar gran riesgo de contagio y/o fallo del intercambio). Si se utilizó DLT, pero no está justificado un intercambio por un TET porque la ventilación postoperatoria necesaria prevista será durante un periodo muy breve, se podría optar por deshinchar ambos neumotaponamientos traqueal y bronquial, retirando el extremo distal del TDL hasta que quede en la tráquea por encima de la carina; posteriormente, se hincharía el manguito bronquial y se ventilaría el paciente a través de la luz endobronquial. Se ha informado que los pacientes con SARS-CoV2 generalmente tienen secreciones retenidas excesivas, especialmente durante la fase de destete. Por lo tanto, en algunos pacientes es preferible posponer esta fase a un momento posterior al período postoperatorio inmediato. Finalmente, la transferencia de pacientes extubados a Reanimación/UCI/Cuidados Intermedios debe seguir las regulaciones locales de cada hospital.

Por último, en el quirófano donde se haya realizado una operación de CTO, requieren algunas acciones importantes, entre las que se incluyen cambiar el circuito de respiración, descontaminar el circuito del respirador y cambiar el reservorio de cal sodada; además, todo el material desechable debe eliminarse en los depósitos adecuados, el material reutilizable debe enviarse para su limpieza y esterilización adecuada, siendo necesario un período de espera de 20 minutos para limpiar y desinfectar el quirófano de forma completa (p.e. solución de cloro al 3% - 5%)19.

2.7. TRASLADO POSTOPERATORIO

Se seguirán las mismas recomendaciones respecto a la seguridad del personal sanitario, que en el traslado del paciente al quirófano.

Si se trata de una cirugía en la que no se requieren cuidados críticos postoperatorios, la recuperación del paciente se realizará en quirófano (intentando evitar su estancia en otra unidad). Su estancia será la necesaria que garantice su seguridad durante el traslado y estancia en planta, permitiendo un tratamiento de las complicaciones de forma precoz (depresión respiratoria, vómitos, dolor).

Cuando se trate de un paciente que requiera ingreso en Unidad de Críticos post-quirúrgicos para vigilancia o porque el paciente no cumple criterios de extubación en condiciones de seguridad, se comunicará de antemano a los responsables de esa unidad para que puedan preparar el operativo de la recepción del paciente.

Se aplicará la monitorización adecuada y se intentarán evitar las exploraciones complementarias innecesarias. La radiología de tórax de control preferiblemente se realizará de manera portátil, con la obligación de desinfección del aparto tras su uso.

3. CONCLUSIONES.

Durante la cirugía torácica de deben mantener las normas de seguridad generales específicas para este tipo de pacientes, tanto durante el traslado a quirófano, manejo intraoperatorio, como durante el traslado a unidades de cuidados postoperatorias; además, se incluyen medidas específicas en relación al manejo del aislamiento y separación pulmonar en este tipo de enfermedad infecciosa

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tan compleja y con riesgo de contagio para los profesionales participantes durante todo el periodo perioperatorio; además, se debe tener en cuenta las peculiaridades de esta enfermedad, que afecta al aparato respiratorio, que obligan a una ventilación más exquisita y personalizada en función de la situación del paciente y tipo de cirugía.

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TABLAS:

Tabla 1. Recomendaciones específicas de manipulación de vía aérea asociadas a la CTO

• La intubación orotraqueal será electiva (filtros HEPA en rama inspiratoria, espiratoria y bifurcación del circuito respiratorio, así como en la luz bronquial del BB o TDL, según proceda, por alto riesgo de diseminación de aerosoles).

• Si el paciente ya está intubado, se priorizarán los bloqueadores bronquiales al intercambio de un TET convencional por tubo de doble luz.

• Las técnicas como reposicionamiento de tubos endobronquiales o colocación de dispositivos de aislamiento bronquial, y la fibrobroncoscopia de confirmación de posicionamiento, son consideradas de muy alto riesgo.

• Se utilizarán siempre sistemas de aspiración cerrados. • Deberemos estar preparados para el manejo de la hipoxemia en la ventilación

unipulmonar.

Tabla 2. Material de Mesa de Intubación

• Videolaringoscopio (VD) como dispositivo de elección; se usará palas

desechables o fácilmente lavables, así como con monitor/pantalla de imagen alejada/separada del VD preferentemente (esto último puede variar según la preferencia del profesional que realice la intubación, en base a su experiencia y confianza con los VD disponibles) .

• Broncoscopio flexible desechable preparado, lubricado y con sistema de luz y aspiración conectados.

• Tubo de doble luz de 2 medidas y bloqueadores bronquiales. • Tubo endotraqueal unilumen con canal de aspiración subglótica, tutelado con

fiador. Disponer de un segundo TET de otro tamaño. • Dispositivos de rescate de vía aérea localizados a la vista.

Tabla 3. Indicaciones absolutas de aislamiento pulmonar.

INDICACIONES OBJETIVO PRINCIPAL SUGERENCIA Abceso o quiste pulmonar unilateral Protección pulmonar contralateral TDL Hemorragia pulmonar unilateral Protección pulmonar contralateral TDL Lavado broncoalveolar para tratamiento de la proteinosis alveolar

Protección pulmonar contralateral TDL

Fístula broncopulmonar, lesión traqueobronquial

Asegurar la vía respiratoria y el intercambio gaseoso

TDL

Patología unilateral grave (bullas gigantes)

Ventilación pulmonar diferencial TDL

Trasplante pulmonar Asegurar la vía aérea y la oxigenación, posibilitar la técnica quirúrgica mediante ventilación diferencial

TDL

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FIGURAS:

Fig1. Circuito Perioperatorio del Paciente confirmado o sospechoso de COVID que se somete a CTO.

Modificado de Ti, L.K., et al.

Fig 2. Disposición del personal de quirófano

A: Anestesiólogo C: Cirugía E: Enfermería VL: Videolaringoscopio

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Fig. 3. Indicaciones de dispositivos de aislamiento/separación pulmonar.

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Fig. 4. Visión de tráquea, carina y bronquio principal derecho mediante un tubo de doble luz con cámara integrada.

Fig. 5. Tubo de doble luz y filtros antibacterianos. Extremo próximal de TDL protegido con filtro desconectado.

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Fig. 6. Extubación en paciente COVID-19 sometido a cirugía torácica.