BISÍndice Biespectral

Un nuevo ¨signo vital¨

Diomer Avendaño Q.

Residente 1er año

Anestesiología y Reanimación

Contenido

• Cómo funciona?

• BIS y consideraciones especiales

• BIS y despertar intraoperatorio (DIO)

• BIS y mortalidad

• BIS y costos

• Conclusiones

• ¿Está mi paciente adecuadamente anestesiado?

Analgesia

Amnesia

Inmovilidad Relajación

Inconciencia

Porqué aparece el BIS?

Delta

Theta

Alfa

Beta(7.5-12.5 Hz)

(12.5-30 Hz)

(1.5-3.5 Hz)

(3.5-7.5 Hz)

• Cambios en anestesia general

Aumento de la amplitud

Disminución en frecuencia

EEG en anestesia

Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia and Sedation. Aspect Medical Systems, 2003

Evolución del algoritmo del BIS

BIS y metabolismo cerebral

Interpretación clínica

Anesthesiology. 1997;86:836-47

Pantalla BIS

EMG

Por qué usar el BIS?

Brinda información de efecto de los anestésicos sobre el cerebro.

• Sobre o infra dosificación de anestésicos.

• Monitoria tradicional no es medida confiable del estado de conciencia.

• Variabilidad entre pacientes.

Qué no mide?

• El BIS no monitorea analgesia o respuestaautónoma o movimiento ante un estimulo.

• El BIS mide actividad cortical no estado de conciencia.

BIS Y BNM

En ausencia de estimulo doloroso y alta

actividad EMG, ninguna de las etapas

del bloqueo NM afectan el monitoreo.

Determinados agentes anestésicos y coadyuvantes

• Ketamina (0.5mg/kg) causa no respuesta pero no cambia el BIS. Aumento ondas alfa y beta

• El O. Nitroso al 70% causa no respuesta pero no altera el BIS

• La efedrina, pero no la fenilefrina, puede aumentar el BIS

• Isoflurano: se ha registrado respuesta paradójica transitoria al aumento de la dosis

BIS y opoides• Los opiodes en general producen pocos o ningún

cambio en el BIS.

• El remifentanil cuando se usa con propofol no modificael BIS a dosis clinicamente utiles.

• Efecto de los opiodes por estructuras no corticales(locus coeruleus, sistema noradrenergico, medulaespinal etc.)

Brain Research, 2004, 1: 67-78

BIS y temperatura

• Hipertermia no altera el BIS

• Hipotermia: Disminuyerequerimiento gases.

• Por si misma es anestesica

• Disminución del BIS 1.12por cada C disminuido.

• Estudios posteriores no loconfirman

Pacientes con demencia

EEG de bajo voltaje• Variante genética que puede ocurrir entre el 5-10% de la

población general, <20 mV en todas las regiones delcerebro.No evidencia de disfunción cerebral.

• Reporte de paciente con BIS= 40, despierto, media en 3 díasseparados. EEG de 16 derivadas mostró bajo voltaje(determinado genéticamente).

• Pacientes en periodo pos ictal muestran gran predominioondas delta (BIS <60 en 75% ptes)

Anesthesiology: 1998, 89 , 1607–1608

Despertar intraoperatorio (DIO)

• Un riesgo real?

Factores de riesgo para DIO

Anestesia superficial

HipovolemiaReserva cardiaca minina

Intubación difícil anticipada

Incremento de los requerimientos

anestésicos

Historia de DIOUso crónico de

opiodes, BZD, alcohol.

Tipo de cirugía

Cesárea BAGCardiacaTrauma

Cirugía mayor

Otros

Mujeres jovenesObesidad

BIS y despertar IO

AIM trial• 19.575 ptes

• Cohorte Prospectivo

• PACU y una semana después

• 25 casos claros

• 46 casos no confirmados

• FR: ASA III-IV

• BIS no alteró resultados

SAFE 2 Trial

• Estudio cohorte prospectivo con controles historicos

• 4945 pts vs 7826 controles• Diferencias en monitoreo

de gases• Seguimiento a 15 dias

Resultados2 vs 14 p: 0.038 Reducción 77% en la incidencia

Ambos casos con BIS mayor de 60; en inducción.

B-Aware Trial

RCT doble ciego, multicentrico• 2500 ptes• Alto riesgo de DIO• DP: Despertar IO• Secundarios: tiempo

de recuperación, complicaciones mayores, mortalidad a 30 días

A 30 días DIO fue menor en el grupo de BIS

2 (0.17%) vs 11 (0.91%) p: 0.022NNT: 138

2 casos: BIS 65-75 y 55-60

No hubo diferencias en: T recuperación, complicaciones

mayores, estancia en PACU, T de extubación, satisfacción del pte

B-Unaware Trial

• El promedio de BIS fue de 43.1±9.2 vs 43.4±9.8

• El promedio de MAC fue de 0.81±0.25 vs 0.82±0.23

• Ni deferencias en consumo de gas.

• Problema: Incumplimiento del protocolo

RCT, doble ciego• 2000 ptes de alto riesgo• BIS vs ETAG• Desenlaces:

DIO, consumo de gases

• Incidencia: 0.21% (95% CI, 0.08 to 0.53)

• 2 vs 2 casos (diferencia 0%)

BIS y mortalidad

• Estudio prospectivo cohorte: 1064 ptes.

• CXs no cardiaca BAG

Resultados

• Mortalidad 0.7% a 30 dias

• 5.5% a un año

Mortalidad en el B-Aware trial

• Seguimiento de 4.1 años (rango: 0–6.5)

• 1947 (83%) de los ptes

Anesth-Analg 2010;110:816–22

Mortalidad en el B- Unaware trial

• 460 ptes cx cardiaca

• Seguimiento: 3 años

• Mortalidad a 30 dias:

• 3.5% (16 of 460) vs

14.3% (66 of 460) a 3 años

• No diferencia en consumo de anestésicos.

• ¨El valor del BIS parece ser un fenómeno coincidental más que un evento causal.¨

ANESTHESIOLOGY 2010; 112:1070–2.

Mortalidad en cirugía no cardiaca

• 1,473 ptes

• No asociación con BIS o cantidad de gases acumulados

• Si asociación con variables ya conocidas (comorbilidades, ASA, etc)

• Uso de BIS reduce uso de Propofol 1.44mg/kg/hr(662 ptes; 95% CI -1.95-0.93).

• Reduce el consumo de anestésicos inhalados

(desflurane, sevoflurane, isoflurane) en 0.14 MAC

(928 ptes; 95% CI -0.22 a -0.05).

• Reduce tiempo de:Apertura ocular : -2.14 min, (2446 ptes; 95% CI -2.99 a -1.29).

Respuesta a ordenes: -2.73 min, (777 ptes; 95% CI -3.92a -1.54).

Extubación: -2.87 min; (1488 ptes; 95% CI -3.74 a -1.99).

Permanencia en PACU: -7.63 min (1940 ptes, 95% CI -12.50 a -2.76).

Alta al domicilio: -7.01 min (329 ptes; 95% CI -30.11 a16.09).

BIS y costos

En pacientes de bajo riesgo (Incidencia de DIO 0.1-0.2%) con una reducción del 90%, los costos para evitar un caso seria de 55.000 U$.

En pacientes de alto riesgo (Incidencia DIO 1%) con una reducción del 78%: NNT: 138. Entonce: 138 x 30.000$= 4.140.000$ Sin considerar mantenimiento, reparación, capacitación, compra de monitores, etc.

El uso del BIS representa 5.55 U$ más por paciente cuando se comparan beneficios contra costo de los electrodos.

Conclusiones

• El BIS es derivado de análisis estadístico de EEG y pruebasde ensayo-error.

• El BIS mide actividad eléctrica cortical no estado deconciencia. Siempre medir BIS antes de inducir anestesia.

• El BIS no monitorea analgesia o respuesta autónoma omovimiento ante un estimulo.

• El BIS no es únicamente un número. Para suinterpretación se deberá analizar el estado clínico delpaciente y el resto de factores que puedan influir en elvalor numérico.

Conclusiones

• El uso del BIS reduce la incidencia de despertar intraoperatorio, sobretodo en pacientes de alto riesgo ycuando se compara con anestesia guiada por signosclinicos.

• No esta justificado reducir los anestésicos para mantenerBIS mayor de 45 para reducir mortalidad.

• El BIS no disminuye significativamente costos, tiempos derecuperación y cantidad de medicamentos utilizados.

Conclusiones

• Es probable que la justificación del usorutinario del BIS no sea por disminución decostos.

Aspect Medical Web site:

“Clinical judgment should always be usedwhen interpreting the BIS in conjunction withother available clinical signs. Reliance on theBIS alone for intraoperative anestheticmanagement is not recommended.”

“Todos somos muy ignorantes. Lo queocurre es que no todos ignoramos lasmismas cosas”. Albert Einstein

Gracias por su atención. . .