Dolor, anestesia local y su aplicación en el maxilar

Primero, se hablará de la generalidad del dolor en el resto del cuerpo, ya que es importante tener el conocimiento anatomo-fisiológico de como nosotros llegamos a sentir dolor.

Objetivos de la clase:

Comprender el funcionamiento de las estructuras anatómicas en la conducción del impulso nervioso, es decir, no convertirse en técnicos y saber qué estamos haciendo, qué fibras anestesiamos y cómo funciona toda la integración anato-fisiológica del proceso.

Conocer a grandes rasgos las diferentes técnicas de anestesia local en el maxilar.

Aprender a como reaccionar adecuadamente ante la ocurrencia de complicaciones (2da clase)

Tratar de integrar todo el conocimiento de la vía dolorosa, técnicas y posibles complicaciones. (2da clase)

Hablando de generalidad del dolor, se debe recordar algo de neurofisiología del dolor, como lo es la Vía Sensitiva General, en la cual sus componentes principales son:

Un receptor Un vía ascendente (al tálamo) Una neurona tálamo-cortical

Después de esto existe participación de la corteza cerebral y existe un control (ascendente o descendente) a distintos niveles que modula la percepción del dolor; se sabe que al golpearse y luego frotarse en la zona disminuye el dolor, lo cual es una forma de controlar el impulso del dolor, como también está lo psicológico al calmar y tratar bien al paciente, también hará disminuir el dolor.

Entonces se tiene:

Receptor del dolor: (primera neurona)

Este receptor es una neurona en T. Es una sola neurona que transmite la sensación dolorosa desde distintas partes del cuerpo, por ejemplo en la yema de mi dedo de la mano hay un

receptor que equivale a esta terminación, esta se proyecta desde mi brazo hasta llegar a la médula espinal. Es una sola neurona bastante larga que tiene un soma (cuerpo) que se encuentra en el ganglio raquídeo que corresponde al segmento que está inervando, es decir, su soma se encuentra en el ganglio espinal correspondiente, y posee dos prolongaciones, una prolongación central que entra en el asta posterior de la médula espinal contactando con otra neurona y una prolongación periférica, la cual siempre termina en una arborización terminal que finalmente actúa como receptor.

Esta neurona se denomina nociceptor, las cuales pueden ser de diferentes tipos de fibras, pero que en general son fibras Aδ (mielínica) y fibras C (amielínica), las cuales conducen más o menos rápido el impulso de dolor. También hay otras fibras nerviosas que entran en la misma zona de la médula y hay fibras motoras que salen por el asta anterior.

El principal neurotransmisor que transmite dolor es el glutamato.

La conducción de este estímulo nervioso es de forma centrípeta, es decir, va desde el receptor hacia la médula.

Esta imagen representa un esquema general de cómo se ocasiona un estímulo nociceptivo, que es el estímulo del dolor.

Aquí existe presión, finalmente se produce descarga de algunos neurotransmisores, en la

prolongación periférica existe una descarga que es centrípeta hacia la médula, se transmite el impulso nervioso y llega hasta esta zona, que es el asta posterior de la médula espinal.

Generalmente en los nervios espinales, existe una unión entre lo que son las fibras de dolor y las de propiocepción, e incluso, si es un poco más distal de la zona donde emerge el nervio, existe también unión con los nervios motores, donde en un mismo paquete, van todas las fibras que transmiten distintas sensaciones; también presenta un nervio motor y receptores de presión.

El soma de la neurona de dolor se ubica en el ganglio espinal que le corresponde, pero ahí no hay solo un soma, sino que hay muchos, los cuales hacen que anatómicamente uno pueda ver un engrosamiento de la fibra.

Neurofisiolgía del dolor:

¿Qué es lo que pasa en el asta posterior de la médula? Ahí ocurre una sinapsis.

Viene la fibra, en este caso Aδ, y hace sinapsis en el asta posterior, en los sectores medulares que son las áreas I, II y V de Rexed. Aquí el neurotransmisor, como se dijo anteriormente, por excelencia es el Glutamato y existe una conexión con una segunda neurona, la cual es la que cruzará la médula espinal y ascenderá hacia el tálamo, y allí se generarán los tractos neoespino-talámico y paleoespino-talámico.

Es decir, en distintos segmentos medulares hay un receptor que es una neurona en T, se tiene un ganglio sensitivo, entra la prolongación central y hace sinapsis con la segunda neurona, esta se cruza en la médula y asciende hasta el tálamo. Hasta aquí van dos neuronas.

Estas vías a nivel macro:

La vía de la izquierda es la de propiocepción, la neurona en T, va a subir por el mismo lado y cruza en un segmento que es más superior en la médula espinal.

La vía de la derecha es la que nos interesa, que es la vía de la transmisión del dolor, que es el tracto espinotalámico lateral, donde la neurona cruza en el mismo segmento y asciende para llegar al tálamo. Del tálamo hacia la corteza existe una tercera neurona llamada Neurona de proyección, o tálamo cortical, que llega hacia la corteza somato sensorial (somestésica primaria o área post rolándica), que va a dar la sensación de dolor. Esta tercera neurona es la que finalmente nos dirá qué nos duele.

En la imagen se puede observar la representación esquemática del homúnculo sensorial, que indica cual es la representación en la corteza somatosensorial de cada una de las áreas del cuerpo, con especial énfasis para nosotros en la cara. El área en que trabajos, como la boca, tiene una amplia representación en la corteza.

Como resumen, se tiene un receptor (1ra neurona), una vía ascendente espinotalámica (2da neurona), el tálamo, la neurona de proyección o tálamo cortical (3ra neurona), la corteza post rolándica, y vías moduladoras.

Como se dijo anteriormente, en distintos niveles de la médula o en la corteza, siempre existen vías moduladoras que van hacer que se sienta más o menos el estímulo doloroso, sea esto sobarse cuando duele, para cerrar un poco la puerta de entrada del dolor o incluso hablarle al paciente, es decir, explicarle lo que se le hará. Con todo esto existe un input, que modula la percepción del dolor.

Sistema Trigeminal

Todo lo que se vio anteriormente, es a nivel medular. A nivel trigeminal no es lo mismo, se tienen igualmente tres neuronas, pero la conducción del impulso nervioso es centrípeto.

La primera neurona, también es una neurona en T, pero que tiene su soma o cuerpo ubicado en el ganglio trigeminal (o de Gasser), y tiene también dos prolongaciones, una central que irá a dar los núcleos correspondientes al sistema trigeminal y que de ahí saldrá una segunda neurona que va desde esos núcleos al tálamo, y luego del tálamo a la corteza una tercera neurona; y además una prolongación periférica, la cual irá a las zonas que inerva el nervio.

El sistema trigeminal tiene asociado fibras sensitivas y motoras. Se debe recordar que las fibras motoras inervan a los músculos masticatorios y un par de otros músculos.

En la imagen, se puede observar el ganglio trigeminal, que posee 3 ramas, una oftálmica, maxilar y mandibular. Desde el ganglio por la prolongación central, va a ir a los diferentes núcleos que están asociados a este nervio.

Los núcleos asociados al nervio trigémino son:

1. Núcleo Mesencefálico: LLega la información de propiocepción. Todas las fibras que llevan propiocepción van a llegar a este núcleo.

2. Nucleo Sensitivo Principal: Recibe información de sensación táctil.3. Núcleo Espinal: LLega información de dolor y temperatura (más caudal)

Está también asociado el Núcleo Motor del nervio trigémino, pero este no lleva información centrípeta (de la periferia a los núcleos centrales, hacia el SNC), sino que lleva información centrífuga, ya que viene la información desde la corteza motora hacia los músculos masticatorios.

Dermatoma Sensitivo

Indica en que segmento medular se puede actuar para poder provocar una anestesia local. En la cara sucede lo mismo, se dibuja el dermatoma de las ramas del trigémino, qué finalmente inerva V1, V2, V3. Lo que se puede apreciar en la imagen, en donde se puede observar la distribución geográfica de cada rama. En el ángulo de la mandibula se superpone el plexo cervical superficial, por lo tanto existen ramas que se deben reforzar si se hará una exodoncia de tercer molar.

Todo lo visto anteriormente, es para poder entender qué es lo que se va hacer con la aplicación del anestésico local.

**Repasar fisiología del dolor**

ANESTESIA LOCAL

Es una técnica mediante la cual se inyecta un fármaco (AL) en la cercanía o directamente en la terminal nerviosa (dependiendo de la técnica a utilizar) y que inhibe transitoriamente la transmisión del impulso nervioso.

Pretende bloquear principalmente la transmisión de la sensación dolorosa, y así también poder atender a un paciente con cierta tranquilidad. Es importante realizar una buena técnica anestésica local o todo se complica y para ello se deben conocer los fundamentos.

En los nervios espinales, va un paquete nervioso, donde van fibras del dolor, de propiocepción, de tacto, presión y motoras, todas juntas. Si fuéramos a realizar un bloqueo raquídeo o espinal, se pondría anestésico en una zona, donde seguramente va a difundir hacia el paquete completo y actuará en todas esas fibras.

En el caso odontológico es más especial, porque en el sistema trigeminal los músculos de la cara, con la sensación dolorosa de esta, van por distintos nervios; la inervación motora muscular va por el facial, siendo un poco más superficial y la inervación sensitiva va por el trigémino.

Por lo tanto, es importante saber que el anestésico local también actúa en las fibras motoras, es decir, existe siempre un orden anestésico, según la fibra nerviosa asociada.

El orden que sigue la anestesia es: (por las distintas características histológicas de las fibras)

Propiocepción Tacto y presión Bloqueo motor

Generalmente en las técnicas del maxilar no ocurre, pero si se pone la anestesia muy superficial y se alcanzan fibras motoras, estas se anestesiarán.

Sin embargo, el orden en que se van recuperando estas sensaciones, es inverso, es decir, lo que se anestesió último (bloqueo motor) se recupera primero. Entonces lo último que se recupera es la sensación de dolor, lo que es un beneficio para el odontólogo, ya que aumenta el tiempo de trabajo.

**El tiempo que transcurre entre que se recupera el componente motor, a recuperar la sensación dolora, generalmente es de ¼ del tiempo entre que se recupera uno, a recuperar otro, por lo que habría que multiplicar por 4 para tener el tiempo de sensación dolorosa recuperada, aunque exactamente este tiempo no se puede predecir, ya que depende de muchos factores, como el tipo de AL que se esté utilizando, el grado de irrigación, entre otros.

Anestesia local aplicada al maxilar

Lo primero que se debe hacer, es definir qué es lo que se quiere anestesiar, mucosa, diente, periodonto, etc. Esto dependerá del procedimiento que se deba realizar, ya sea una exodoncia, restauración, etc. Por ejemplo, en una exodoncia, causaré dolor tanto en la mucosa palatina, como la vestibular, además del periodonto y la pulpa, a diferencia de una restauración por oclusal para hacer una resina en una pieza 1.6, básicamente porque no tocaré encía (se supone) y teóricamente con la técnica infiltrativa anestesiaré la pulpa dental, además de la mucosa vestibular, la cual no se puede separar de la anestesia de la pulpa.

Una vez definido esto, se deberá elegir la técnica anestésica a utilizar.

Por otra parte, se debe tener noción de qué nervio y qué rama nerviosa inerva la estructura que requiero anestesiar.

Si no se puede infiltrar en la zona más adyacente al diente, por ejemplo por trismus o proceso infeccioso, se puede alejar de la zona y utilizar otro punto de la red nerviosa.

Requisitos para realizar una anestesia local aplicada al maxilar:

Conocimiento anatómico del hueso maxilar y de los tejidos asociados. Conocimiento de la neuroanatomía del nervio trigémino. Características óseas del maxilar, corticales, pilares, agujeros, seno maxilar. Nervios que transcurren a través de él y dan inervación sensitiva a cada estructura Relación del hueso maxilar con otros huesos , cavidades y su contenido

El maxilar por vestibular o su tabla externa es un hueso poroso y delgado, blando, con una cortical vestibular que permite la difusión de los anestésicos al periápice y la anestesia de la pulpa; que tiene asociados diferentes estructuras que dan refuerzo al macizo facial como pilares y arcos (pilar lateral, cigomático, anterior y canino).

La bóveda palatina del hueso maxilar es un poco más corticalizada, que no permite tanto la difusión del anestésico. Si se requiere anestesiar la pulpa de piezas dentarias maxilares, jamás se podría anestesiar por palatino, no llegará el anestésico y no difundirá también por las características de la fibromucosa que no acepta grandes niveles de anestesia, solo un par de decimas de ml.

También hay que tener en consideración la relación de las piezas dentarias y el pilar cigomático.

Existe relación del hueso maxilar con cavidades, como la cavidad orbitaria, la nasal y la fosa pterigomaxilar.

Se pueden mencionar nervios como el N. infraorbitario, que sale por el agujero infraorbitario, existen los nervios alveolares posteriores, alveolares medios, o en el caso de que no existan estos, el plexo de Auerbach (anastomosis del anterior y posterior), alveolares anteriores, N nasopalatino, palatino anterior. Todas estas estructuras deben ser conocidas para poder aplicar una buena anestesia.

También se debe tener en cuenta que existen tejidos blandos, músculos, glándulas, vasos sanguíneos, además de otras cavidades asociadas al hueso maxilar.

Técnicas de anestesia local para el maxilar:

Se pueden dividir en dos: Orales y extraorales.

ORALES: (dentro de boca)

Técnica infiltrativa (a lo más periférico, casi llegando al receptor que quiero anestesiar)Técnicas complementarias a la infiltrativa:

Bloqueo de la mucosa palatina Intraligamentaria Intrapulpar Papilar

Técnica Nasopalatina Técnica de la tuberosidad Técnica de carrea Técnica infraorbitaria (existen dos formas de realizar, intraolar o extraoral)

EXTRAORALES: (se aplica por fuera de la boca pero se obtiene anestesia de territorio intraoral)

Técnica Infraorbitaria Técnica del Agujero redondo mayor

Principios básicos:

1. Seleccionar técnica anestésica adecuada al procedimiento que se va a realizar2. Conocer posibles complicaciones o efectos adversos de la técnica a utilizar y su

manejo.3. Tener el arsenal completo y debidamente esterilizado al momento de aplicar la

técnica.4. Respetar normas de bioseguridad5. Explicar brevemente el procedimiento al paciente6. Posicionarse y posicionar adecuadamente al paciente, para ser eficientes en la técnica7. Evitar multiples punciones, si se tienen los conocimientos correctos, probablemente

con un pinchazo debería estar listo.

8. No infiltrar sobre sitio infectado, porque se puede diseminar la infección y además porque la anestesia no tomará en esa zona, debido a que no funciona en medios ácidos, es decir, no difunde a la fibra muscular.

I. Anestesia Infiltrativa

En primer lugar se debe tener el arsenal listo, tener siempre el instrumental de examen y estéril, carpule estéril, tener los cartuchos anestésicos, saber cuántos y de qué tipo, según las características del paciente, saber si usaré o no vasoconstrictor, saber cuántos tubos puedo usar máximo en el paciente, dependiendo de su peso, saber qué aguja usaré, el largo de esta para la técnica en específico. Generalmente se usan dos, una corta y una larga; la corta es de aproximadamente (generalmente) de 20 mm y la larga es de aproximadamente (generalmente) de 40-42 mm, y según eso será mi elección.

Debo tener material para desechos cortopunzantes para así evitar accidentes y tener las áreas bien definidas (área clínica directa, indirecta, sucia, administrativa).

Luego debo ponerme gorro, mascarilla y posicionar al paciente.

La anestesia del maxilar en persona diestras se pone en el lado derecho del paciente; la cabeza del paciente equivale a las 12, los pies a las 6, a la izquierda son las 3 y a la derecha son las 9; por lo tanto, nosotros debemos ubicarnos entras las 6-9 (en el “happy hour”).

La posición del paciente es en decúbito dorsal, en no más de 45°, a una altura adecuada que permita ver el sitio de reparo anatómico y el sitio de punción.

Esta técnica está indicada para anestesiar todos los dientes del maxilar, dado que la cortical vestibular del maxilar permite la difusión del AL, y la anestesia del paquete vasculonervioso de cada uno de los dientes.

Se anestesia lo más cercano al receptor, casi llegando a el, está indicada para las piezas dentarias desde la 1-16, 1.1-1.8, 2.1-2.8.

Esta anestesia pretende bloquear el penacho que inerva la pulpa dental, periodonto, hueso y mucosa vestibular que lo recubre (no logra llegar a anestesiar la mucosa palatina, ya que la cortical palatina es más gruesa). Por lo que para realizar una obturación, con esta anestesia es

suficiente, pero si se quiere realizar una exodoncia, se tendrá que realizar una técnica complementaria que es el bloqueo palatino, para anestesiar el periostio palatino.

Paciente entre 30-40°, la idea es que el plano oclusal superior del paciente esté perpendicular al piso. Con esto hay una mejor visión del sitio a puncionar, y el odontólogo posee una mejor ergonomía. Además se debe estar a una altura adecuada.

El operador se debe ubicar entre las 6-9. Se deben retraer los tejidos con el espejo, y así el odontólogo se protege de accidentes

cortopunzanes y con eso se ve el fondo de vestíbulo (sitio de punción). El bisel de la aguja siempre va hacia el hueso, para que así haga cuerpo con el hueso y

resbale. Si no se dirige el bisel al hueso, la punta de la aguja dañará al periostio constantemente mientras se va introduciendo la aguja.

La aguja entra paralela al diente a tratar, en un principio, en el fondo de vestíbulo, después de esto se profundiza entre 0.8-1 cm, pero esto depende de la longitud radicular del diente a tratar. Luego se realiza una angulación dirigiéndose al ápice dentario, avanzando hacia el hueso.

Se debe infiltrar ¾ del tubo anestésico, o un poco más, para una exodoncia. Se infiltra antes de llegar al hueso. Lo que queda se deja para anestesiar mucosa palatine, si es necesario.

Se debe tener consideración especial con el primer molar, existe una inervacion diferencial (doble inervación) en este diente, con el nervio alveolar posterosuperior para las raíces palatina y distovestibular, y para la raíz mesiovestibular puede ser inervado por el N. alveolar medio o el plexo de Auerbach.

Además, en esta zona existe el pilar cigomático, en donde existe un engrosamiento óseo (de la tabla ósea), para entrar a las dos raíces vestibulares mesial y distal, y el anestésico puede no difundir a uno de los lugares y generar igual dolor, además que no permite una difusión correcta de este.

Por lo que para el primer molar se deben realizar dos punciones, una por detrás de la cresta cigomática y otra por delante.

Si la punción de la anestesia no se hace dirigiéndose al periápice, se puede anestesiar la placa motora y el paciente no podrá mover la cara, también otras veces en vez de entrar aproximadamente 1 cm en la zona, traspasan apenas la mucosa 1mm y la mucosa se separa de la submucosa y se produce una ampolla.

Realización de la técnica:

Tomando todos los puntos anteriores, se deben retraer los tejidos con el espejo, exponiendo el fondo de vestíbulo. Justo frente al diente a tratar, se debe proyectar la raíz de esa pieza,

paralelo al diente punciono (en un principio) y avanzo 08-1cm, después de esto, angulo la carpule en dirección del ápice del diente a tratar y deposito el anestésico.

Existe una relación generalmente de 1: 1.5-2 entre corona y raíz, generalmente en dientes anteriores. La raíz de un canino no mide lo mismo que la de las demás piezas, por lo que se debe saber más o menos cuanto miden sus raíces para saber cuanto se debe profundizar según la necesidad.

Para saber si se está infiltrando un vaso sanguíneo, se inserta la aguja, y si es un vaso de un calibre considerado refluye y entra al tubo por presión, por lo tanto se está infiltrando y se espera un poco y se ve si cambia o no la coloración del tubo.

**Se puede llevar el tejido a la aguja, como forma de modular el dolor. El tacto hace que se estimulen otras aferencias, y así se puede disminuir o apaciguar el dolor**

Técnicas complementarias a la técnica infiltrativa :

a) Bloqueo palatino:

Se utiliza cuando se quiere anestesiar la mucosa palatina, el periostio, el hueso y la encía palatina marginal del diente a tratar.

Es un complemento a la técnica infiltrativa. Si se va a realizar una técnica de operatoria, como una amalgama oclusal, solo se utiliza la técnica infiltrativa, pero si se va a realizar una exodoncia, se debe utilizar junto a la infiltrativa.

El punto de punción es en la mucosa palatina y la aguja se debe dirigir perpendicular al hueso, en relación directa con el diente a intervenir.

Desde el margen gingival hacia la bóveda palatina más o menos 0.8-1 cm, no es tan cercano al margen gingival, paro tampoco es la línea media del paladar.

En esta zona se ubica una fibromucosa que acepta un poco más de anestésico. Siempre la mucosa palatina es muy fibrosa y cuesta poner el anestésico, se siente una resistencia, hay que hacer un poco de esfuerzo.

Entra una décima de mm, toca casi inmediatamente el hueso; en este caso da lo mismo el bisel, como es perpendicular, toca la punta, se para e infiltra, se pone un poco blanco y se para; no se debe poner tanto o entrará de golpe a la unión del periostio y del hueso hinchándose y se formará posteriormente una úlcera, debido a que la irrigación es específica y el anestésico se hará espacio y colapsarán los vasos sanguíneos y se necrosará ese tejido. Se debe avisar al paciente que dolerá. Es con el ¼ de tubo que queda o menos de la vestibular.

Es una técnica muy dolorosa para el paciente, por lo tanto ante eso también se pueden activar otras vías y fibras y de cierta manera “engañar” al paciente. Esto se hace utilizando el espejo al lado de la zona a puncionar, y de esta manera activamos otras aferencias como es el tacto. Por lo tanto, se pone el espejo al lado de la zona, presionamos y luego puncionamos, De esta forma se logra que duela menos.

Se debe tener en consideración el volumen que se puede inyectar con esta técnica, ya que la mucosa palatina es muy poco distensible, poco elástica y dura, por lo tanto, como se dijo anteriormente, si se realiza esta técnica con mucha presión, se puede llegar al periostio provocando en primer lugar isquemia (porque se está tratando de meter un fluido en un tejido no distensible) y se pondrá de color amarillo o blanco y si se sigue infiltrando luego de que está amarillo o blanco, lo que se estará haciendo será poner solución anestésica bajo el periostio, y este se va a despegar del hueso, lo cual es muy doloroso. Aparte de eso se puede provocar una úlcera. El tejido finalmente se necrosa porque queda avascular mucho rato, así que se debe ser muy cuidadoso con esta técnica.

Se debe aplicar una fracción solamente, es decir, dos gotas, se pone amarillo y listo.

El 95% de las ocasiones o más se utiliza infiltrativa con bloqueo palatino.

Y en otros casos, dependiendo de la falla que ocurrió con la anestesia anterior.

Entibiar la anestesia también es una forma de disminuir el dolor, con el fin de tratar de igualar la temperatura del anestésico con la corporal.

b) Técnica intraligamentaria:También se utiliza como técnica complementaria a la infiltrativa, y se utiliza generalmente cuando hay fallas en la anestesia, cuando esto ocurre siempre uno debe preguntarse el por qué.

Para lograr meterse en el espacio periodontal se utiliza una aguja finita (corta) y se introduce en el espacio, por el crévice, entre el hueso y el diente.

Es una técnica a presión, ya que el espacio periodontal no acepta que entre nada, es muy dolorosa y acepta poco volumen de anestésico. Además puede provocar bacteremia transitoria.

Al introducir un vasoconstrictor directo en el aolveólo, los vasos sanguíneos se contraen y al hacer una exodoncia, el alveólo se seca y eso genera mucho dolor post operatorio, debido a que no hay coágulo para la cicatrización.

Son contadas las veces en que se debe utilizar esta técnica.

**Medidas de la aguja: corta (20mm, 30G), larga (40-42 mm, 27 G), existen variaciones de acuerdo a las marcas, el lumen, mientras menor sea el G mayor será.

c) Técnica Intrapulpar:

Se usa a veces cuando se están haciendo biopulpectomías o necropulpectomías en endodoncia, está todo anestesiado, se hizo la cavidad, y de repente, profundo, al llegar a la pulpa el paciente comienza a sentir dolor, ahí se utiliza está técnica la cual anestesia directamente la pulpa.

Si no se pudo infiltrar por vestibular por un absceso o úlcera e infiltramos en otra zona (palatino posterior, dentario posterior) y queremos anestesia de la pulpa porque eso estamos manipulando, se puede ingresar por el agujero de la perforación y eso duele mucho.

Se tiene un EVA 10 por un segundo, es decir, en un primer momento duele mucho, peor rápidamente el dolor cede.

Esta anestesia toma inmediatamente, porque está en la terminal.

Se podría dejar el anestésico por superficial para que difunda en el caso de que el diente esté vital, pero solo difundiría de manera superficial, pero si hay necrosis, el anestésico estaría en contacto con el área necrosada, por lo tanto va a depender del diagnóstico.

d) Técnica Papilar:

Se utiliza más bien en niños, lo que se pretende es evitar realizar un bloqueo palatino que es más doloroso y de mayor dificultad de manejo, es una forma de llegar al área palatina por la papila, a la fibra mucosapalatina.

II. Técnica del agujero Nasopalatino:

Va en el agujero y conducto nasopalatino, donde está ubicado el nervio Nasopalatino.El paciente debe estar en hiperextensión de cuello, ya que debe visualizar la papila palatina.Este nervio inerva la mucosa palatina de canino a canino. La utilizamos cuando se necesita hacer una intervención más extensa en esa zona y se quiere evitar ir diente por diente puncionando con la técnica infiltrativa.Por ejemplo, en exodoncias múltiples del sector maxilar anterior, procedimientos en el paladar, mesiodens, supernumerarios de la zona, en vez de poner muchas, se pone solo una en nasopalatino.La papila se encuentra inmediatamente por detrás de los centrales, y el agujero se encuentra a 8mm aprox. De la zona de contacto entre incisivos, la dirección es un poco angulada hacia atrás y hacia arriba. Se debe ingresar solo a la entrada del agujero}Se describe como complicación la epistaxis, debido a que se intentaba entrar al conducto, lo que actualmente no se pretende, es decir con que se llegue a la zona de la papila, a la salida, ya es suficiente y se bloquea.Si tengo un mesiodens incluído en…(no entendí bien, pero se debe referir a la zona inervada por el nervio), y necesito extraerlo, necesito anestesiar la mucosa vestibular, aunque esté por palatino, debido a que después debo realizar sutura, entonces debo poner una infiltrativa, debo anestesiar la pulpa o le dolerá y ese mesio tiene inervación igual a la de los dientes superiores, por lo tanto, podría usar la infraorbitaria para evitar tanta anestesia, es decir, debería realizar dos infraorbitarias y me ahorro todo lo demás.

III. Técnica de la Tuberosidad:

Por la tuberosidad ingresan los nervios alveolares posteriores.Para poder aplicarla debemos posicionar al paciente en 30° y que hiperextienda un poco el cuello.Se separa con el espejo, el operador se ubica entre las 6-9 y pretende ubicar un punto en la zona de la tuberosidad, es decir, debe hacerse un dibujo en 3D de la entrada de los agujeros a 20 mm del reborde alveolar y a 20 mm de la cresta cigomáticoalveolar, es justo en el punto donde se unen ambas líneas, donde se quiere llegar.Debemos ver bien la zona donde se infiltrará, la cual es en el fondo de vestíbulo a nivel del 2do molar, por detrás del pilar

cigomático o directamente en la zona de la tuberosidad.Entonces, como se dijo, los agujeros se ubican en la zona que va desde la cresta cigomatoalveolar, pilar cigomático o laterial 2cm hacia arriba, 2 cm hacia atrás. Desde la zona del tercer molar son 2 cm hacia arriba.A 45° a nivel del segundo molar, por detrás del pilar cigomático, también se podría teóricamente llegar directo a la zona de la tuberosidad pero es más difícil porque está la mejilla.La dirección de la aguja es hacia arriba, atrás y adentro. Se debe ser cuidadoso con esta técnica, en mantener la dirección y estar cerca del hueso, porque en esa zona existe una estructura vascular muy importante que se llama plexo pterigoalveolar y si se infiltra esa zonaY se pasa a llevar, el paciente se inflama de manera instantánea, al estar más superficial de lo que se debería. Se utiliza aguja larga.Con esta técnica se logra anestesiar todo el sector molar, a excepción de la raíz mesiovestibular del primer molar.Es muy parecido a poner una infiltrativa en el tercer molar, por lo tanto también se debe tener cuidado en esta con el plexo.

IV. Técnica de Carrea:

El paciente debe estar en 180° (acostado) con el cuello completamente extendido para lograr ver las estructuras. Hay hiperextensión de cuello, se debe entrar al agujero, el conducto mide 35 mm, se debe hacer con aguja larga y se debe depositar el anestésico en la fosa pterigopalatina.Se introduce en el agujero palatino posterior, es una técnica “troncular”.El operador se debe ubicar entre las 6-8 o 6-9Se debe llegar justo a la unión del reborde alveolar y la bóveda palatina. En ese ángulo que puede ser más o menos pronunciado, según el paciente.

El agujero se ubica a 1 cm del límite posterior del paladar duro, a 0,5 cm más delante de la línea del Ah (paladar blando), a nivel del 2do molar.

La dirección del conducto es hacia arriba, atrás y afuera.Una vez que se encuentra más o menos en la zona del conducto, se infiltra un poco para que al paciente no le duela todo el rato mientras se busca el conducto.Se hace con aguja larga y se avanza 3cm en dirección a la fosa pterigopalatina, puede pasar que en vez de entrar a ese conducto, ingrese a agujeros accesorios.La cantidad de anestésico es de 1.5-2 tubos que es lo que aguanta la fosa.Se llega a la fosa, se deposita el anestésico y sin salir de ella se cambia el tubo.

Si se pone más de lo que aguanta la fosa, lo que se hace es distender los tejidos y se puede provocar que el anestésico difunda a otras zonas provocando diplopía, por ejemplo.Las agujas nunca deben tocar otro sitio que no sea el de punción, no se debe dejar la carpule en la bandeja, siempre se deben minimizar las punciones y ser asertivos en una vez y hacer inmediatamente una buena técnica anestésica.

V. Técnica infraorbitaria:

Este nervio inerva la mucosa vestibular de premolares hacia adelante, el labio y parte del ala nasal, las mejillas. Si quiero hacer el procedimiento intraoral, con aguja larga me ubico en la papila entre el incisivo lateral y central, y ubicando mi dedo índice en el reborde infraorbitario para no pasarme directo al ojo.El agujero se encuentra a 0,5-0,8 cm bajo el reborde en la unión del tercio interno con los dos externos del reborde, entre el segundo y primer premolar, con el pulgar abajo levanto la mucosa e inserto la aguja en esa dirección. introduzco más o menos 2 cm y llego a la zona de la salida del agujero, no se debe ingresar, no es necesario, como es una zona porosa permite que difunda el anestésico y tendré toda esa zona anestesiada.Esa es la primera variante, la segunda es directa, en la zona de los premolares. Al igual que en la anterior, el índice va arriba y el pulgar abajo. Se va paralelo.

El procedimiento por vía extraoral se utiliza cuando los pacientes no pueden abrir la boca (trismus, etc) o cuando existe infección en el sitio de punción.Antes de realizar la técnica se debe desinfectar la piel con povidona o clorhexidina. Los reparos son más o menos los mismos, va directo al conducto infraorbitario.

VI. Técnica del Agujero Redondo Mayor:

El arsenal es diferente, se necesita una aguja que entre mínimo 5cm, se utiliza más en cirugía maxilofacial.

Se pretende anestesiar el nervio maxilar justo en su salida del cráneo, en la fosa pterigomaxilar.

Los reparos son el hueso cigomático y su unión con el arco cigomático, ya sea por arriba de este o por debajo. Se anestesia primero la piel.

En una técnica supracigomática, lo que se hace es palpar el arco y en el ángulo de unión del arco con la apófisis frontomalar se entra con la aguja hasta llegar a la fosa pterigomaxilar.

En una técnica infracigomática es lo mismo pero por debajo del arco, en la unión vertical inferior con el arco, se entra, se profundiza, delante del coronoides y se contacta con la

tuberosidad y se avanza 1 mm a la fosa pterigomaxilar.

No se utiliza mucho, pero es importante saber que existe.

Se utiliza por ejemplo en casos de fractura extendida de cara, etc.