estrategia anestésica en el pacienteestos antecedentes, más la edad en que ocurre este tipo de...

Volumen 65 · Nº 5 · Octubre · Diciembre 2007322

Estrategia anestésica en el paciente oncológico (primera parte)

ARTíCULO DE EDUCACIÓN CONTíNUADirección Dr. Miguel A. Paladino

Dra. Erica Bernich*

* Médica anestesióloga universitaria.

Experta en dolor y cuidados paliativos.

Secretaria del Consejo de Administración

de Fundación Dolor

El primer acercamiento: El preanestésico

El cáncer se ha convertido en la segunda causa de muerte en los países avanzados.

Sin duda los anestesiólogos hemos contribuido directa-mente a la disminución de la mortalidad perioperatoria con los avances recientes en monitoreo, manejo de líquidos y elec-trólitos, transfusión sanguínea, el control y mantenimiento de la vía aérea y un moderno soporte fisiológico en las salas de cuidados intensivos y recuperación posanestésica.

Al ser el cáncer un importante problema de salud pública, los anestesiólogos con frecuencia nos enfrentamos, ya sea en la práctica privada o pública, al reto de manejar pacientes sometidos a radioterapia y a la interacción entre drogas anti-neoplásicas y anestésicas.

Dado que la incidencia de cáncer aumenta en forma expo-nencial con la edad, y que la expectativa de vida se ha elevado, muchas veces nos encontramos con pacientes ancianos con dicha enfermedad en los que son comunes los trastornos co-mórbidos.

Por definición, el paciente con cáncer está inmunocompro-metido, además de estar mal nutrido (es frecuente la anorexia), anémico, etc.

Los tumores, para su crecimiento, toman las proteínas del mismo huésped, por lo que el paciente se va desnutriendo a me-dida que la enfermedad avanza. Además, secreta citocinas que lo llevan a la inmunosupresión y caquexia por el equilibrio nitro-genado negativo antedicho. Esto también dificulta la cicatrización de heridas y hace que el índice de infecciones sea más alto.

Por todo ello, el paciente con cáncer y bajo anestesia es un enfermo de alto riesgo.

Esto posiblemente ocasione variaciones farmacocinéticas, por lo que el anestesiólogo debería utilizar menor cantidad de drogas por distintas causas, como por ejemplo la disminución de las proteínas plasmáticas que modifican el volumen de dis-tribución de un fármaco.

El cáncer actualmente es una enfermedad multisistémica y una de las primeras causas de muerte en el mundo, por consi-guiente también en nuestro país. Las consideraciones periope-ratorias que se deben tomar en cuenta para el manejo de estos pacientes dependerán de la enfermedad crónico degenerativa

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coexistente, del estado clínico del paciente, de los síntomas prevalentes, de la estadificación del cáncer, de los tratamien-tos coadyuvantes (radioterapia, quimioterapia, hormonotera-pia, tratamiento del dolor crónico, cirugía previa paliativa o curativa, terapia psicoemocional, etc.) y de los cambios ana-tómicos o fisiológicos sobre el órgano u órganos afectados. A continuación se resumen algunas condiciones que presentan en común los pacientes con cáncer.

Existe en la actualidad un gran número de condiciones que se presentan en forma común en el paciente con cáncer y que poseen un efecto significativo en el tratamiento perioperato-rio. Dichos efectos se dividen en anatómicos y fisiológicos, debiendo estudiarse la acción directa que produce la neopla-sia sobre los tejidos y la de los tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía paliativa o curativa) aplicados a las diversas neoplasias.

Las neoplasias que causan efectos anatómicos de impor-tancia en el manejo perioperatorio incluyen los tumores de ca-beza y cuello con obstrucción aérea, masas mediastinales con insuficiencia respiratoria, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco y síndrome de vena cava superior. Algunas neopla-sias que causan efectos fisiológicos son el feocromocitoma y el tumor carcinoide. Los efectos anatómicos que se presentan a posteriori de la radioterapia revisten importancia especial en cabeza, cuello y abdomen. Los efectos fisiológicos de la te-rapia antitumoral son las complicaciones cardiopulmonares y los efectos hematológicos causados por la quimioterapia.

En las últimas décadas han sido muy significativos los avances, tanto en el manejo anestésico del paciente con cán-cer como en el tratamiento de las diferentes neoplasias. Los medicamentos comúnmente utilizados para el tratamiento del cáncer, como metotrexate, adriamicina, bleomicina y pre-dnisona, se han incrementado en combinación con nuevos agentes quimioterápicos y modalidades terapéuticas. De este modo, las opciones terapéuticas no solo están dirigidas hacia los aspectos metabólicos, sino también a la interacción que producen estos agentes quimioterápicos con los diferentes procedimientos anestésicos. Hay que recordar que gran parte de los pacientes con cáncer intervenidos quirúrgicamente con fines paliativos o curativos ya recibieron tratamientos comple-mentarios como quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y/o inmunoterapia en el período perioperatorio. Los nuevos avances sobre cinética tumoral y modalidades de tratamien-to, como la terapia biológica y el trasplante de médula ósea, crean buenas expectativas que se asocian al incremento en la supervivencia de estos pacientes. Esto nos lleva a pensar que los pacientes con cáncer serán intervenidos quirúrgicamente


Consideraciones generales


Evaluación preoperatoria

en un mayor número de casos. Es por ello que el anestesiólo-go deberá valorar al paciente oncológico de manera individual para ofrecer un manejo anestésico adecuado, así como tam-bién reconocer los efectos tempranos y tardíos de las manifes-taciones de toxicidad asociadas al tratamiento.

Ante alteraciones del estado mental debemos sospechar, en el siguiente orden: tumor del SNC, intoxicación medica-mentosa absoluta o relativa por falla hepato-renal, septicemia, meningitis. Una causa menos frecuente es la leucocitosis.

Al realizar la visita preanestésica con el fin de ofrecer un ópti-mo tratamiento en el paciente oncológico, debemos saber:

Tipo de neoplasia, grado de diferenciación, progresión tu-moral.Dificultades técnicas emergentes del tumor (vía aérea).Estado fisiológico del paciente (índice de Karnofsky). Patologías asociadas.Interacciones farmacológicas. Agentes quimioterápicos utilizados.Dosis de radiaciones ionizantes recibidas.Efectos adversos de la terapia complementaria (quimiotera-pia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía).

Es importante el interrogatorio exhaustivo. Debemos co-nocer el tipo de tumor, su ubicación y extensión, y evaluar el estado general del paciente: deshidratación, desnutrición, tra-tamiento previo al respecto.

Algunos pacientes rechazan la transfusión por creencias religiosas. Debemos respetarlas, dejando bien en claro y por escrito las implicancias del rechazo (hay jurisprudencia al res-pecto).

Los pacientes que deben ser intervenidos quirúrgicamente por motivos oncológicos pertenecen a un universo amplio: desde aquellos con una mínima o nula repercusión sistémica, como en una paciente con carcinoma de cuello que va a ser sometida a una conización, hasta un paciente con un carcinoma de pulmón al que se le realizó quimioterapia y/o radioterapia para poder ser operado de una resección amplia, con criterio oncológico.

Los estudios a realizarse estarán determinados por distin-tos aspectos, fundamentalmente los siguientes:

Estado clínico del paciente según anamnesis y examen fí-sico completos; por ejemplo, a un asmático severo o a un EPOC se les realizarán pruebas funcionales respiratorias, aun cuando su cirugía no sea de pulmón.

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Estudios complementarios

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Tipo de cirugía y/o grado de invasividad de la misma: una neumonectomía deberá incluir pruebas funcionales perti-nentes, como en una nefrectomía, constatándose fehacien-temente la situación del riñón restante.Las drogas utilizadas en quimioterapia deberán ser valo-radas terapéuticamente: dosis total, tratamiento completo, tiempo y ciclos, su repercusión orgánica y la valoración.

Por lo tanto, en la rutina prequirúrgica debemos considerar un mínimo que va desde hemograma completo -con plaque-tas, glucemia, uremia, tiempo de protrombina, KPTT, proteínas totales y electrocardiograma-, hasta pruebas de funcionalidad cardíaca: ecocardiograma bidimensional, pruebas de perfu-sión con talio, coronariografía u otros de acuerdo al estado clí-nico. También puede solicitarse desde una radiografía de tórax hasta pruebas de ventilación/perfusión pulmonar, además de espirometría y pruebas de funcionalidad hepática y renal.

Más del 70% de los pacientes con cáncer padecen anemia. Esto obedece a diferentes factores, como desnutrición, ano-rexia, hemorragia crónica, mielosupresión, etc. El tratamiento irá encaminado a resolver la etiología y, de ser necesario, la reposición de sangre.

Como la energía para el metabolismo de las proteínas tumo-rales se deriva de las reservas proteicas del huésped, el estado nutricional de los pacientes va desde normal hasta la caquexia, la cual se desarrollará en 2/3 de ellos. Esto se agrava por la qui-mioterapia, radioterapia, cirugía, anorexia y sangrado. Además, el factor de necrosis tumoral es secretado como respuesta inmu-ne contra el tumor, e induce pérdida de peso e hiperlipidemia.

Así, es frecuente la inmunodepresión y la hipoproteinemia, lo que hace a los pacientes con cáncer susceptibles de infec-ciones perioperatorias de evolución tórpida.

Debemos tener en cuenta los anestésicos que usaremos, evitando los agentes con mayor afinidad a las proteínas.

Es entonces conveniente contar con un análisis prequirúrgi-co completo, es decir hemograma, coagulograma, creatinina, urea y electrólitos; hacer una evaluación cardiológica según antecedentes de factores de riesgo y de quimioterapia previa; una evaluación respiratoria y pruebas de función si hay afec-tación hepática.

Se presenta en neoplasias de crecimiento rápido (linfoma de Burkitt, leucemia linfocítica aguda y linfoma de Hodgkin).

Puede ocurrir además en tratamientos quimioterápicos de lin-fomas y leucemias. La quimioterapia causa una significativa muer-te celular que provoca hiperuricemia, hipercalcemia e hiperfosfa-temia, pudiendo llevar a insuficiencia renal aguda, la que se puede evitar estableciendo un plan de hidratación amplio y manteniendo

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Síndrome de lisis tumoral



el ritmo diurético con medicación, si es necesario. Se puede alcali-nizar la orina para mejorar la excreción de ácido úrico.

El paciente con cáncer de cabeza y cuello debe ser reevaluado cada vez que se someta a un nuevo procedimiento, ya que los diferentes tratamientos y/o el avance de la enfermedad van a ir modificando la vía aérea.

La voz nos aporta datos valiosos: si es áspera y rasposa nos sugiere tumor glótico; si es apagada debemos pensar en un tumor supraglótico. La parálisis de cuerdas vocales puede evaluarse ante ronquera o disfonía, y debemos sospechar la infiltración tumoral del nervio recurrente.

El estridor nos indica la existencia de compresión de la vía aérea. También debemos interrogar sobre ronquidos y apnea del sueño, los que pueden ser causados por una masa que comprime la vía aérea. Si el paciente no tolera el decúbito dor-sal, la masa que ya obstruye la vía aérea estando él despierto puede, con una inducción normal, imposibilitar la ventilación y/o intubación, con resultados catastróficos.

Es habitual que las vías aéreas de estos pacientes sean difí-ciles, pudiendo ser muy difícil ventilarlos independientemente de la dificultad de intubación.

Los anestesiólogos que trabajamos con pacientes oncológicos tenemos que enfrentarnos a situaciones complejas, como el reconocimiento y manejo adecuado de la vía aérea.

Pocas situaciones presentan un riesgo potencial de cam-bios para el manejo de la vía aérea como el paciente que va a ser sometido a cirugía por cáncer de cabeza y cuello, prin-cipalmente en aquellos próximos a los 70 años de edad; no es raro que tengan como antecedentes de importancia para el anestesiólogo el ser fumadores o consumidores de bebidas alcohólicas en forma crónica. Estos antecedentes, más la edad en que ocurre este tipo de tumores, suelen dificultar el mane-jo anestésico debido a la presencia de enfermedad sistémica concomitante, como bronquitis crónica, enfisema, insuficien-cia coronaria, hipertensión arterial, daño hepático, etc.

El paciente con cáncer podrá tener dificultad de la vía aé-rea por causas diversas: movilidad limitada de la cabeza y/o el cuello; limitación de la apertura bucal; espacio limitado en cual-quier nivel de la vía aérea por edema, tumor o cirugía previa; alteración anatómica por el tumor u operaciones realizadas an-teriormente; fijación de los tejidos de la cabeza y cuello, boca, faringe o laringe, por el tumor, cirugía o radioterapia. Estudios como la laringoscopia indirecta o la laringoscopia con fibra óp-tica permitirán evaluar problemas no detectados u ocultos.

Una vez que hemos detectado la posibilidad de una vía aé-


Examen físico

Descartar una vía aérea dificultosa

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rea difícil, será muy importante comentar estos hallazgos con el paciente, su familia y el equipo responsable de la intervención quirúrgica, de manera a programar en conjunto la técnica de inducción a la anestesia y la intubación, haciendo énfasis en los riesgos existentes por las situaciones médicas del paciente.

En algunos pacientes la ventilación con mascarilla o la intu-bación endotraqueal son una dificultad muy aparente después de la inducción de la anestesia.

Es muy útil ver las imágenes (RNM, TAC, placas de cuello frente y perfil, etc.) para evaluar el compromiso de estructuras adyacentes y/o tamaño del tumor.

Se debe hacer una laringoscopia indirecta previa para de-tectar el compromiso de las estructuras de la vía aérea y la posibilidad de sangrado, ya que es indicación, en nuestro ser-vicio, de traqueotomía previa a la cirugía, la cual se realiza con anestesia local y sedación a cargo del anestesiólogo. El criterio será el uso de fármacos que reviertan rápidamente su efecto o que puedan ser antagonizados de forma reversible, ya que es-tamos hablando de pacientes con dificultad en la ventilación y/o intubación, y tal vez dificultad para realizar la traqueotomía.

Los pacientes que recibieron radioterapia preoperatoria son difíciles de valorar. La radioterapia en cara anterior de cuello provoca fibrosis de los tejidos, por lo que un paciente puede tener aspecto normal y Mallampati normal, pero puede ser dificultosa la intubación por tener retracción del espacio submandibular y presentar laringe en posición muy anterior. La radiación también hace que los tejidos estén friables.

La dificultad en la vía aérea en el posoperatorio puede ser secundaria a edema laríngeo y de otras estructuras cervicales. Debemos considerar dejar intubados a estos pacientes hasta la resolución del edema. En algunos cánceres de lengua el cirujano puede dejar una pretraquetomía, traqueotomía realizada hasta el plano de la tráquea, para no lesionarla y evitar las secuelas; pero a su vez debe preparar el cuello para una traqueotomía de urgen-cia que sea exitosa, aun realizada por médicos poco entrenados.

Ante ronquera o disfonía y dificultad ventilatoria puede eva-luarse la parálisis de cuerdas vocales, que en el posoperatorio suele deberse a edema o lesión del nervio recurrente, general-mente en vaciamientos ganglionares cervicales o tumores de mediastino anterior.

La incidencia de efectos secundarios y su gravedad dependen del fármaco utilizado, de la vía de administración, frecuencia de dosis, dosis total, interacción con otros medicamentos, edad y del daño orgánico preexistente.


Efectos de la quimioterapia


Los efectos agudos más habituales son: náuseas, vómitos, fiebre y flebitis, y otros menos frecuentes: hipersensibilidad, erupciones cutáneas y cefalea.

Las complicaciones mediatas ocurren días a semanas des-pués, y suelen ser mielosupresión, íleo paralítico, hipercalce-mia, CID, infiltrados pulmonares y retención de líquidos.

Las complicaciones tardías son leucopenia, trombocitope-nia, daño hepatocelular, fibrosis pulmonar, SIHAD, neuropa-tías, encefalopatía; insuficiencia renal, cardíaca, respiratoria; segunda neoplasia, infertilidad.

Toxicidad cardíacaLos principales agentes que la causan son doxorrubicina, ci-clofosfamida y daunomicina. No es muy frecuente la muerte súbita. Se observan alteraciones en el ECG del S-T y arritmias, generalmente debidas a la dosis acumulada y no siempre acompañadas de miocardiopatía.

Toxicidad pulmonarLos fármacos asociados a daño pulmonar son: bleomicina, bu-sulfán, metotrexato y mitomicina. Tal daño consiste en fibrosis intersticial difusa, que lleva a hipoxemia y disminución en la capacidad vital. La toxicidad se agrava en pacientes mayores de 70 años de edad, cuando hay radioterapia concomitante y en los que reciben oxígeno a altas concentraciones.

Toxicidad renalEl cisplatino es el modelo. Le siguen metotrexato, mitomicina, ni-trosoureas y ciclofosfamida. Hay hiperazoemia, hiponatremia, hi-pomagnesemia, hipocalemia, hipocalciuria. Obligan a mantener la diuresis por encima a 100 ml/h, aun forzada con diuréticos.

En sarcomas y cáncer de testículo se usa un derivado de ciclofosfamida (ifosfamida) que causa toxicidad renal en grado variable, pudiendo ser muy grave y sostenida aun al disconti-nuar el tratamiento. En pacientes monorrenos se usa un com-puesto sintético para destoxificar por reacción química.

Toxicidad hepáticaEs difícil asociar hepatotoxicidad a una sola droga, ya que por muchas circunstancias se puede lesionar al hígado. El pacien-te con quimioterapia suele estar politransfundido e inmunosu-primido, recibiendo varias drogas hepatotóxicas. Los cambios suelen ser inespecíficos, con alteraciones en las enzimas hepá-ticas, en los factores de coagulación (como la L-asparginasa, que disminuye los factores K dependientes), pudiendo haber fibrosis y cirrosis hepática (metotrexato), colestasis, degenera-ción grasa y hasta necrosis aguda.

Esto nos obliga a ser cautos en cuanto a las drogas anestési-cas, usando las que requieren menos metabolismo hepático.


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Toxicidad hemáticaLa médula ósea es frecuentemente afectada por los antineoplá-sicos. Las plaquetas, por su corta vida media (5 a 7 días), y los granulocitos, que viven 6 horas, son los más afectados; mucho menos los eritrocitos, ya que viven 90 a 120 días.

La supresión de médula ósea más relevante ocurre con al-caloides de la vinca en un lapso de 4 a 9 días, recuperándose en 7 a 21 días. En el otro extremo, las nitrosoureas se suprimen en 26 a 60 días, con una recuperación entre 35 a 85 días.

Toxicidad sobre el sistema nerviosoSe han comunicado casos de paraplejía transitoria debidas al uso de medicación intratecal. La somnolencia es frecuente después de radioterapia craneal y de administración intratecal de fármacos, y se acompaña de letargia, irritabilidad, náuseas, vómito y fiebre, pudiendo durar hasta 4 semanas.

También es frecuente la neuropatía periférica asociada a al-caloides de la vinca; suelen observarse parestesias en manos y pies, afección de pares craneales, parálisis de cuerdas voca-les, etc. La neuropatía autonómica se manifiesta como estre-ñimiento y dolor abdominal, pudiendo llegar a íleo paralítico. Puede presentarse impotencia secundaria a neuropatía.

Toxicidad sobre el tubo digestivoTambién de aparición habitual, se manifiesta clínicamente como náuseas y vómitos; según su gravedad, lleva a deshidratación y desnutrición. La mucositis causa mala absorción, diarrea y san-grado. Se presenta con la administración de mostaza nitroge-nada, cisplatino, 5-fluorouracilo, adriamicina, nitrosourea, etc.

Es de interés el posible déficit de colinesterasa plasmática, pu-diendo aparecer respuesta prolongada a los relajantes muscu-lares de eliminación dependiente de la misma.

La terapia hormonal puede ocasionar eventos tromboem-bólicos, disfunción hepática y hemorragias.

No debemos olvidar que permanentemente aparecen nue-vos medicamentos citotóxicos y adyuvantes, lo que nos obliga a estar actualizados. Hay terapias que incluyen modulación de la respuesta biológica, como citosina, vacunas e interferón, lo cual abre todo un nuevo campo de conocimientos.

Los procedimientos quirúrgicos pueden ser afectados por el retardo de la cicatrización de la herida causado por agentes antineoplásicos utilizados en el tratamiento del tumor.

Los pacientes oncológicos sometidos a tratamiento con radia-ciones ionizantes se encuentran comprendidos en dos grupos:

pacientes que recibieron tratamiento de radioterapia en •


Otros efectos tóxicos

Radioterapia


todo el organismo yaquellos que recibieron el tratamiento en regiones especí-ficas del organismo. En la actualidad, el anestesiólogo se enfrenta con pacientes

que han recibido radioterapia preoperatoria de órganos deter-minados o del sistema linfático.

Hay pocos casos publicados de pacientes quirúrgicos que hayan recibido una irradiación ionizante total.

arterias principales. Dosis altas de radioterapia pueden causar arteriosclerosis, estenosis de vasos subclavios, ilía-cos y femorales.Corazón y pericardio. La radioterapia al tórax provoca arrit-mias cardíacas, cambios en el segmento ST y la onda T, disminución de la función ventricular, pericarditis e insu-ficiencia cardíaca congestiva. A dosis altas de irradiación puede presentarse bloqueo AV completo. Existen casos de derrame pericárdico y taponamiento.Enteritis por radiación. Se pueden presentar ulceraciones de la mucosa, fístulas y perforación intestinal. Síndrome de mala absorción (glucosa, grasas y electrólitos).Glándulas suprarrenales. Existe disminución de los niveles de corticosteroides.Hígado. Puede existir hepatitis por radiación y aumentar la fosfatasa alcalina y la bilirrubina.Laringe. La radioterapia de tumores laríngeos causa edema y congestión de la mucosa, la cual se vuelve eritematosa con exudado fibroso en la hipo faringe. Esto conlleva a la posible parálisis de las cuerdas vocales, con necrosis larín-gea. Los tejidos en la cara anterior del cuello se encuentran fibrosos y friables, lo que en su momento dificulta las ma-niobras de intubación en el paciente.Riñón. Puede producirse nefritis e hipertensión arterial por aumento de los niveles de renina. Hay aumento del nitró-geno ureico y creatinina. El control anestésico en estos pa-cientes es similar a los de cualquier otro con hipertensión arterial e insuficiencia renal.Sistema nervioso central. Los síntomas posteriores a la radioterapia son irritabilidad, letargia, anorexia y somno-lencia, que puede evolucionar a cefalea, amnesia y estado convulsivo. También pueden presentarse hemiparesias, mielopatía por radiación y neuropatías periféricas doloro-sas (radioterapia Ca. mama).Tiroides. El hipotiroidismo es frecuente cuando se irradian neoplasias en el área de cabeza y cuello.Tórax. La radioterapia al tórax produce un síndrome de neu-monitis por radiación y fibrosis pulmonar progresiva, disnea e hipoxemia arterial diferente a lo observado con los agentes quimioterápicos. La incidencia de neumonitis post radioterapia es del 5 al 15%. Ocurren cambios restrictivos en los segmentos

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Consideraciones sobre el paciente oncológico con

patología agregada


pulmonares irradiados. En un porcentaje inferior, los pacientes evolucionan a insuficiencia respiratoria y cor pulmonale.

Se debe considerar la historia de administración de glucocor-ticoides exógenos como parte de un régimen de quimioterapia o antiinflamatoria. Las dosis perioperatorias dependerán de la duración y magnitud de la cirugía y del grado de estrés presen-te (la respuesta al estrés es el incremento del cortisol circulan-te, lo cual provoca retención de líquido y de glucosa).

El tratamiento crónico con glucocorticoides provoca supre-sión del eje hipotálamo-suprarrenal y disminuye la secreción de ACTH, y por consiguiente la función suprarrenal. Los pacientes tratados con corticoides deben recibir, con frecuencia, dosis adi-cionales de hidrocortisona equivalentes a las dosis habituales del corticoide que consumen, teniendo en cuenta el grado de estrés quirúrgico: en cirugías menores, 25 mg de hidrocortiso-na o su equivalente; en cirugías intermedias, 50 mg, y 20 mg de hidrocortisona cada 8 horas. En cirugías mayores, 50 mg de hidrocortisona cada 8 horas, por 48 a 72 horas. En ningún caso se debe suspender el tratamiento preoperatorio, retornando al mismo en el posoperatorio inmediato.

Síndromes paraneoplásicosSe caracteriza por:

producción de hormonas ectópicas con efectos clínicos, degeneración de la médula espinal o cerebelo, presencia de síndrome de Eaton-Lambert (síndrome mias-teniforme), presencia de síntomas dermatológicos como rubor, urtica-ria, prurito, flebitis y púrpura, disfunción tubular renal y glomerular aguda,presencia de enfermedades autoinmunes como lupus, der-matomiositis, síndrome de Sjögren,reacciones policistémicas y leucemoides.

El síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert se relaciona especialmente con cáncer de pulmón, y en la clínica se mani-fiesta como debilidad muscular secundaria a alteraciones de la placa neuromuscular, con consecuente mayor sensibilidad a los relajantes musculares.

El término de síndrome paraneoplásico se refiere a las ma-nifestaciones de la enfermedad neoplásica en sitios que no es-tán directamente afectados por la enfermedad maligna. Como ya se mencionó, la hipercalcemia es uno de los síndromes más comunes.

En el síndrome de Cushing ectópico, la ACTH es sintetizada por las células tumorales.

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Administración de glucocorticoides


El cáncer pulmonar de células pequeñas es la neoplasia ma-ligna que se asocia con mayor frecuencia a dicho síndrome.

El cáncer pulmonar de células pequeñas, y en ocasiones el de estómago y de ovario, están ligados al síndrome de Ea-ton-Lambert, el cual se caracteriza por una variante miasténica que difiere de la miastenia gravis que conocemos. Existe una pobre respuesta a la acción de las anticolinesterasas. Se debe tener precaución en estos pacientes, ya que en el síndrome de Eaton-Lambert se potencia la relajación neuromuscular con el uso de relajantes musculares del tipo no despolarizante. En su mayoría, los pacientes oncológicos cursan con debilidad extrema, y pueden presentar una relajación muscular prolon-gada con el uso de succinilcolina por una disminución en la síntesis de pseudocolinesterasa.

El paciente oncológico diabéticoEl tratamiento no difiere del de otros pacientes no oncológi-cos, teniendo como objetivos:

el control de la concentración de la glucosa sanguínea, proveer una cantidad adecuada de glucosa más insulina para inhibir el catabolismo proteico, la lisis, la cetosis y evi-tar la hipoglucemia,proveer insulina para prevenir la hipoglucemia, glucosuria, cetoacidosis,en urgencias, corregir previo a la cirugía los trastornos áci-dos base, fluidos y electrolitos.

El paciente oncológico con hipocalcemia y tumores paratiroideosEl calcio extracelular se encuentra como no ionizado, unido a proteínas (50%), como complejos calcio anión (5%) y como catión ionizado divalente (45%). La concentración de albúmina determina el efecto fisiológico de la concentración de calcio. En respuesta a la hipercalcemia, las células paratiroideas se-cretan PTH y las células C de la tiroides más calcitonina. En-tonces, el órgano efector (intestino, riñón y huesos) responde a hormonas calciotróficas con cambios en el transporte de io-nes, para restaurar el calcio a lo normal.

El hiperparatiroidismo primario se ve en NEM tipo I, y la re-gulación del calcio no se da por su concentración plasmática. En el secundario, la PTH está incrementada por una concentra-ción crónica baja de calcio; los pacientes con daño renal pue-den tener hasta hipertrofia de la glándula. El terciario aparece cuando la corrección genera una secreción autónoma de PTH.

Hipercalcemia y tumores de mamaEl 10% de los pacientes padece hipercalcemia, tengan o no me-tástasis. En el cáncer de mama por metástasis, seudoPTH, tra-tamiento hormonal. En el de pulmón, por factores activadores de osteoclastos, factor de necrosis tumoral, interleuquinas. En

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otras patologías, como mieloma múltiple, linfoma, carcinomas renales, ováricos.

En la clínica se manifiesta con trastornos neuromusculares, disminución de los reflejos osteotendinosos, letargia, confu-sión, coma. Hay aumento de la contractilidad cardíaca con arritmias, deshidratación, disminución de la tasa de filtración glomerular, pérdida de la capacidad de concentrar la orina e insuficiencia renal. El tratamiento consiste en un plan de hi-dratación muy amplio y luego diurético de asa. También se usa calcitonina o corticoides.

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuréticaEs un estado de hiponatremia normo volémica producido por se-creción inadecuada de hormona antidiurética, o sea, independien-te del estado osmótico o hemodinámico del momento. Impide la normal excreción de agua libre, por lo que es retenida, hipona-tremia y expansión del líquido intra y extracelular. El tratamiento consiste en la restricción de líquidos y una reposición controlada de sodio (no rápida por la posible mielinólisis pontina).

Paciente con hábitos tóxicosSi el paciente es tabaquista, se lo debe estimular para dejar de fumar inmediatamente, siendo ideal que lo haga al menos 4 se-manas antes de la cirugía, para conseguir un mejoramiento en el clearance mucociliar del árbol bronquial. De no ser posible, no hay diferencia significativa entre menos de 4 semanas y más de 48 ho-ras, por lo que se le solicitará que no fume desde 48 horas antes.

En caso de asociarse a alcoholismo, verificar la función he-pática y hemostasia. Puede haber signos de abstinencia, car-diomegalia, etc.

Tumores funcionantesLas células derivadas embriológicamente de los neuroblastos (cresta neural) desarrollan una variedad de tejidos endocrinos que secretan hormonas polipeptídicas o precursores. Estas cé-lulas producen aminas activas, actualmente conocidas como neoplasias endocrinas múltiples (NEM) y antes como APUD (amine and amine precursor uptake and decarboxilation).

Pueden coexistir feocromocitoma con neurinomas, carci-noma medular de tiroides y adenoma paratiroideo en las NEM tipo II, o estar asociados a displasias neurectodérmicas como en neurofibromatosis múltiple, esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge-Weber y enfermedad de Von Hippel-Lindau.

FeocromocitomaLos feocromocitomas generalmente se originan en las células cromafines de la médula adrenal, aunque un 6% se aloja en células paraganglionares del sistema simpático y en el órgano de Zuckerkandl (bifurcación aórtica). Un feocromocitoma pue-


de presentarse como tumor único o múltiple, y generalmente se desarrolla en la médula (centro o núcleo) de una o ambas glándulas suprarrenales, aunque algunas veces se presentan fuera de dichas glándulas, usualmente en alguna otra parte del abdomen. Menos del 10% de los feocromocitomas son malig-nos (cancerosos) y tienen el potencial de diseminarse a otras partes del cuerpo. El 90% son esporádicos y benignos.

Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal. Son tu-mores no inervados, por lo que la liberación de catecolaminas no es debida a la estimulación nerviosa. Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. La mayoría segrega noradrenalina y adrenalina (ésta en mayor proporción que la glándula adrenal). También almacenan y se-gregan una variedad de péptidos, como opioides endógenos, incluyendo somatostatina, polipéptido intestinal y calcitonina, que pueden contribuir a las manifestaciones clínicas. El diag-nóstico clínico se hace por crisis hipertensivas, que pueden ser paroxísticas y durar de minutos a días, o continuas con cefalalgia, palpitaciones y diaforesis acompañantes.

La morbilidad y características clínicas de estos tumores se deben principalmente a la liberación de catecolaminas. La hipertensión arterial es la manifestación más común, y los paroxismos hipertensivos o crisis, en ocasiones alarmantes, ocurren en la mitad de los pacientes. Los tumores secretores de adrenalina se encuentran, generalmente, en las glándulas suprarrenales o en el órgano de Zuckerkandl.

La preparación preoperatoria consiste en el bloqueo adre-nérgico, alfa primero y beta después, para evitar la constric-ción alfa sin oposición producida por bloqueo sólo beta.

Se recomienda empezar la terapia alfa bloqueante al menos 10-14 días antes de la intervención. La normalización del hemato-crito es signo de expansión. Si hay hiperglucemia se normaliza. La mayoría presenta congestión nasal tolerable. Como la dura-ción de su acción es de 24 horas, se recomienda discontinuar el día de la cirugía. El bloqueo alfa2 produce una taquicardia que se trata en un segundo paso con un beta bloqueante selectivo.

En casi todos los pacientes con tumores funcionantes hay hipertrofia ventricular izquierda.

Debemos tener en cuenta que en ellos la masa de glóbulos rojos y el volumen plasmático están disminuidos, por lo que el trastorno intraoperatorio más grave puede ser la hipotensión consecutiva a la resección del tumor. Se debe prevenir con expansión previa y eventual goteo de agonistas (adrenalina o noradrenalina).

En el posoperatorio, tener en cuenta la posibilidad de hipo-glucemia por privación de catecolaminas e incremento en la secreción de insulina (se debe infundir solución dextrosada).


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También puede haber hipertensión, debiendo descartarse un segundo tumor no diagnosticado.

Tumores carcinoidesSe detectan tardíamente y en general están alojados en el trac-to gastrointestinal (75%). Liberan una cantidad de agentes va-soactivos: serotonina, histamina, kalicreína, prostaglandinas. Como es de esperar, los síntomas son hipotensión, broncoes-pasmo, o hipertensión y arritmias. Solo el 5% de los tumores carcinoides hacen el síndrome.

Implicancias de los tumores de tiroidesActualmente la detección es temprana, a través de nódulos pal-pables o visibles, especialmente en el cáncer papilar. Los tipos de crecimiento más rápido (cáncer medular) se identifican prime-ramente por parálisis de las cuerdas vocales, que se manifiesta como disfonía, o por lesión del recurrente debido a crecimiento tumoral o ganglionar, a veces con desviación y obstrucción de la vía aérea, comportándose como masa mediastinal.

Ante síntomas de hiper o hipotiroidismo, se deben realizar pruebas de función tiroidea. Muchas veces los pacientes re-quieren tratamiento preoperatorio para lograr un estado euti-roideo. La incidencia es 3 veces mayor en mujeres.

Implicancias de las neoplasias pulmonaresDebemos considerar que pueden cursar con síntomas como disnea, tos, arritmias, signos y síntomas atribuibles a metás-tasis a otros órganos, síndromes paraneoplásicos (Eaton-Lam-bert: debilidad muscular), fibrosis pulmonar, neumonitis, de-rrame pleural y formación de fístula traqueoesofágica.

La quimioterapia administrada,como la bleomicina, puede causar toxicidad pulmonar.

La radiografía de tórax, TAC, y resonancia magnética (RNM) se-rán útiles para evaluar masas mediastinales y vasculares, derrame pleural y pericárdico, y obstrucción de la vía aérea y atelectasias.

Ante un procedimiento anestésico-quirúrgico torácico, se debe establecer si la lesión es resecable y si el paciente tiene la reserva pulmonar suficiente para resistir el procedimiento, para lo cual es necesario realizar pruebas de función pulmonar y el análisis de los gases arteriales. Los pacientes con un volumen de fuerza espirada en un segundo del 70% pueden tolerar una resección extensa (neumonectomía). Un valor de menos de 1 litro de VEF1 se considera limítrofe, y menos de 800, inoperable. La PaCO2 mayor a 45 mmHg aumenta el riesgo posoperatorio.

El examen ventilación/perfusión es predecible de la función pulmonar en la posresección.

El ECG y otros estudios cardíacos pertinentes ayudarán a determinar la función y el compromiso del estado cardíaco.

Conducta frente a diferentes neoplasias


La cirugía es la primera elección para localizar las lesiones, generalmente bajo anestesia general. Al tomar biopsia, se re-quieren técnicas mínimamente invasivas: toracoscopía, para resección en cuña en lesiones periféricas, y también se puede utilizar para cirugía extensa, en neumonectomía, lobectomía y segmentectomías. La cirugía con láser con broncoscopio pue-de emplearse para lesiones malignas endobronquiales.

El manejo del dolor posterior a una toracotomía es optimi-zar la función pulmonar; la analgesia peridural torácica es in-dicación para controlar el dolor, en comparación con opioides intravenosos, que dejamos como segunda opción.

Masa mediastinalPuede tener disnea relacionada con determinadas posiciones.

Examen físico: tos, disnea, estridor, edema facial, ingurgi-tación yugular, red venosa colateral en cara anterior de tórax, dolor torácico y síndrome de Horner.

Las masas mediastinales medias y anteriores generalmente son linfomas o metástasis de otras neoplasias, y representan un gran riesgo por la compresión sobre el árbol traqueobronquial, corazón y los grandes vasos. Muchas veces, para llegar a un diagnóstico es necesario hacer una biopsia mediante mediastinoscopía.

Un ecocardiograma determinará el compromiso de la arte-ria pulmonar o compresión cardíaca.

En pacientes que requieran anestesia general y con riesgo de compresión del árbol traqueobronquial se debe considerar lo siguiente:

intubación despierto con fibroscopio; ventilación espontánea a lo largo del procedimiento (aun-que no siempre es lo mejor);habilidad y rapidez para cambiar la posición del paciente a lateral, prona o posición de sentado en el momento del colapso pulmonar y/o obstrucción de la vía aérea (como re-sultado de la relajación pulmonar);tener disponible broncoscopio rígido para abrir una vía aé-rea colapsada. Ante un síndrome de vena cava superior tener en cuenta el

tratamiento previo administrado: anticoagulación o radiotera-pia de urgencia. Cuando se trate de linfoma se debe hacer un recuento de elementos sanguíneos.

Implicancias del derrame pericárdico y taponamiento cardíacoEl taponamiento cardíaco es un trastorno que amenaza la vida. Se produce por el incremento de la presión intrapericárdica y limita el llenado ventricular, lo cual disminuye el volumen mi-nuto y el gasto cardíaco.

Están asociados generalmente al diagnóstico de cáncer de pulmón, mama o sarcoma de Kaposi.

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Los síntomas del taponamiento pueden ser agudos o pro-gresivos, ya que si bien la acumulación rápida de pequeñas cantidades de líquido (100 ml) puede producir taponamiento, la acumulación gradual de mayores volúmenes en algunos pa-cientes suele ser bien tolerada. Pueden cursar con dolor torá-cico, retroesternal y disnea.

Los cambios físicos son hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental, ingurgitación yugular, disminución de los ruidos cardíacos, pulsos disminuidos y pulso paradójico.

El origen del derrame pericárdico puede ser por tumor prima-rio (mesotelioma) o por metástasis a nivel pericárdico. El tapona-miento ocurre por engrosamiento del pericardio. También puede ocurrir que la terapia radiante en la zona cause rigidez, y por lo tanto restricción, causando síntomas aun años más tarde.

El ECG muestra disminución del voltaje y alternancia eléc-trica por oscilar el corazón en el pericardio lleno. La radiografía de tórax puede mostrar un corazón en botellón.

El diagnóstico preciso se consigue con el ecocardiograma, que detecta pequeñas cantidades de líquido pericárdico (por ejemplo, 15 ml) e identifica el efecto del líquido sobre la fun-ción diastólica, lo localiza y determina la necesidad de drenar.

El tratamiento depende del compromiso hemodinámico, la etiología del líquido y la probabilidad de recurrencia. Lo más común es realizar una punción subxifoidea (pericardiocente-sis) bajo anestesia local y seguimiento ecocardiográfico, espe-cialmente cuando el cuadro es agudo y sintomático, mientras que algunos pacientes requieren un procedimiento quirúrgico definitivo, como la ventana pleuro pericárdica.

Para la anestesia general, se debe considerar la colocación de una línea arterial y un catéter en la arteria pulmonar, donde las altas presiones capilar pulmonar y en cuña mostrarán el signo de la raíz cuadrada (descenso “x” prominente con des-censo irrelevante “y”).

Lesión del tejido miocárdicoLa contractilidad miocárdica puede afectarse cuando se usan drogas tipo antraciclina (adriamicina, doxorrubicina) y ciclofos-famidas. Los pacientes que reciben busulfán pueden sufrir fi-brosis endocárdica, con signos de cardiomiopatía constrictiva. La radiación produce fibrosis y por ello miocardiopatía restricti-va. El interferón puede exacerbar una cardiopatía subyacente.

En estos casos, se debe evaluar la fracción de eyección y la función miocárdica regional y global.

Las antraciclinas también pueden producir arritmias a ve-ces severas, y la doxorrubicina prolongar el intervalo QT.

Implicancias del cáncer de mamaEs más frecuente en mujeres de edad avanzada, muchas veces con antecedentes familiares.


El temor a los tratamientos está presente. La fuerte vivencia de una mastectomía, nos lleva a pensar en cirugía reconstructiva temprana o en un segundo tiempo (según el tipo histológico de cáncer) y en la necesidad de un acompañamiento psicológico.

La quimioterapia hormonal (tamoxifen) puede ocasionar náusea, vómito, deshidratación, prurito y hasta exantema.

La combinación de varios agentes (ciclofosfamida, metro-texato y 5-fluoracilo) intensifica esta situación.

El incremento de la fosfatasa alcalina nos orienta a sospe-char de metástasis a hueso. La TAC y la radiografía identifican metástasis a pulmón, hígado y encéfalo.

Durante el procedimiento quirúrgico, tratar de proteger el brazo homoteral de compresión y del calor y evitar colocar ca-téteres venosos, para impedir infecciones o linfedema.

Se debe tomar precauciones durante la administración de azul de metileno para la búsqueda de ganglio centinela. Se pue-de presentar disminución transitoria y falsa en la oximetría.

Implicancias del cáncer del tracto gastrointestinalPresentan una serie de síntomas comunes tales como ano-rexia, pérdida de peso, diversos grados de desnutrición, ane-mia crónica, náuseas, vómitos, deshidratación, distensión, obstrucción o perforación intestinal.

Además, haremos algunas consideraciones específicas.

Tumores de esófagoAlta incidencia en alcohólicos y tabaquistas.Los pacientes pueden estar deshidratados, desnutridos, con náusea, vómito, disfagia, pérdida de peso. Muchas veces hay esofagitis por reflujo, con mayor riesgo de bronco aspiración.Si hay adenopatías mediastinales, evaluar la posible com-presión de la vía aérea.Puede presentarse síndrome de vena cava superior por propagación a ganglios linfáticos mediastinales y también a columna vertebral, cerebro, hueso y pulmón. Síndromes paraneoplásicos; puede haber hipercalcemia si hubo radiación, quimioterapia, cirugía o combinación de todas. Durante la inducción anestésica prevenir riesgo de bronco aspiración. Considerar la presencia de hepatopatía alcohóli-ca, cirrosis subyacente. La cirugía es apropiada en aquellos pacientes con enfermedad localizada. Las técnicas endos-cópicas pueden ayudar a dilatar la luz esofágica o a colocar un expansor cuando la lesión es irresecable.

Tumores de estómagoMayor incidencia en varones (3:1). Gran morbimortalidad por el mal estado nutricional del paciente, quien suele padecer pérdi-da de peso y de masa muscular, debilidad, caquexia. Puede pre-sentar deshidratación e hipovolemia por vómitos y diarreas.

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Es muy frecuente la presencia de anemia por hemorragias subclínicas. Considerar la insuficiencia respiratoria, hepática y ascitis; invasión a estructuras adyacentes, metástasis a hígado y ganglios linfáticos en peritoneo. La mayoría de los tumores son adenocarcinomas. El único tratamiento es la extirpa-ción quirúrgica completa del tumor gástrico con resección de los ganglios linfáticos adyacentes; el porcentaje de cura-ción es elevado cuando se hace un diagnóstico temprano.

Tumores de hígado Se presenta con rápido deterioro y mortalidad, y predomi-na en varones. Muchas veces hay antecedentes de hepatitis de distinto tipo y cirrosis por consumo y abuso de alcohol. Laboratorio: alteración de la función hepática con incre-mento de la fosfatasa alcalina, pruebas de coagulación alteradas por fallo hepático o secundario a la compresión de la vena cava inferior o de la vena porta (trombosis), y síntesis de moléculas proteicas anormales. TAC: la loca-lización anatómica del tumor determina si es resecable. En el 50% hay metástasis a ganglios linfáticos regionales, pulmón, glándulas adrenales, hueso y superficie perito-neal. Tratamientos: quimioterapia, radioterapia, ablación por radiofrecuencia y embolización de la arteria hepática. En la resección hepática es probable una hemorragia sig-nificativa, por lo que se debe disponer en reserva diversos productos sanguíneos.

Tumores de páncreasEs probable que el paciente esté muy sintomático, con do-lor abdominal y deshidratación debido a anorexia, náusea y vómito, y que además tenga obstrucción de la vía biliar e ictericia. Generalmente hay antecedentes de tabaquismo y abuso de alcohol. La morbilidad y la mortalidad se asocian a enfermedad cardiopulmonar, fístulas, infección biliar o hemorragia pancreática. La TAC de abdomen es muy útil para localizar la masa tumoral. El tratamiento quirúrgico implica extirpación quirúrgica completa: pancreatectomía total, con complicación inmediata de diabetes mellitus, y síndrome de mala absorción. Pancreatoduodenectomía cefálica (Cx de Whipple). El tratamiento paliativo incluye derivación quirúrgica del sistema biliar, radioterapia y qui-mioterapia.

Cáncer de colon y rectoEs probable que el paciente curse con una diversidad de síntomas que depende de la localización del tumor, como hemorragia gastrointestinal, oclusión intestinal, etc.

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La radiación posoperatoria puede producir enteritis y cisti-tis transitorias.Exámenes de laboratorio: reporte de anemia, trastornos de la coagulación. La TAC se utiliza para el seguimiento de metástasis a otros órganos. Durante la inducción de la anestesia puede pre-sentarse dificultad para la ventilación y la oxigenación por la presencia de distensión abdominal importante. Hay reportes que dicen que se debe evaluar la transfusión en estos pacientes por probable recurrencia de la enferme-dad, puesto que los productos derivados de la sangre inhi-ben al sistema inmune.El tratamiento de elección en estos pacientes es, en primer lugar, la extirpación quirúrgica radical. Muchas veces, la preparación del colon previa a la cirugía deja al paciente con déficit intravascular, lo que se debe te-ner en cuenta para evitar la hipotensión.Diagnóstico diferencial: considerar excreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), síndrome de Cushing (debili-dad muscular, hipoglicemia, hipotensión e hipocalemia).

Cáncer urogenital

Cáncer de vejigaMuchas veces se presenta con anemia por hematuria sub-clínica.

Cáncer renalSe debe evaluar la historia familiar de carcinoma de células renales y tabaquismo. Presentan hematuria, anemia, dolor en flanco o dorsal en región costovertebral, tumor palpa-ble. Tener en cuenta que se pueden presentar complicacio-nes como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, atelectasias y derrame pleural. Se puede presentar trombo en la vena cava inferior o portal. Esto, a su vez, se puede manifestar como síntomas de coagulopatías, hemorragia gastrointestinal y encefalopatía hepática.

Cáncer de próstataSe presenta en pacientes añosos con síntomas de obstruc-ción urinaria o de metástasis a distancia, más frecuentemente a hueso, con dolor de columna vertebral, fracturas patológi-cas y hasta síntomas de compresión espinal; se acompaña de fosfatasa alcalina sérica aumentada. Generalmente se asocia a enfermedades relacionadas con la edad, como anemia y a veces pancitopenia. Tratamiento adyuvante: hormonal, qui-mioterapia, radioterapia. La detección precoz del cáncer de próstata se ha incrementado en los últimos años por el uso de la detección del antígeno prostático específico.

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Cáncer de ovarioGeneralmente el diagnóstico es tardío debido a la falta de síntomas al inicio.Debuta con dolor ovárico o sensación de plenitud. La incidencia es en edad avanzada. Puede presentar metás-tasis a distancia y síntomas de distensión abdominal, asci-tis o vómito, obstrucción intestinal, masa tumoral, derrame pleural, sangrado vaginal, crecimiento de ganglios linfáti-cos, aumento de volumen en región pélvica. Síntomas: edema de extremidades inferiores y señales de su-perproducción hormonal, presencia de disfunción hepática ante la presencia de metástasis, alteración de las pruebas de coagulación y probabilidad de enfermedad tromboembólica. El manejo quirúrgico para la enfermedad temprana incluye histerectomía total abdominal (con salpingooforectomía bi-lateral). Puede necesitarse radioterapia, la cual se administra en do-sis mínimas para limitar la toxicidad aguda (enteritis), que se resuelve espontáneamente al suspender o terminar la terapia. La radioterapia también puede causar daño vascu-lar, y consecuentemente isquemia progresiva. A largo plazo produce adherencias, obstrucción, perforación, sangrado y formación de fístulas. El desarrollo de adherencias y enteri-tis por radiación es mayor en pacientes con cirugía previa.

Cáncer de endometrioLa mayor incidencia es en la post menopausia; se manifies-ta inicialmente con metrorragia y suele haber anemia. Los factores de riesgo son la exposición a tratamiento de reem-plazo con estrógenos, tamoxifeno, menarca temprana-me-nopausia tardía, nuliparidad y anovulación.

Cáncer de cuelloLa incidencia más alta es de los 16 a los 38 años de edad; frecuentemente se detecta por un PAP (frotis de Papanico-lau); asociación con HPV.

Implicancias de los tumores del SNCPueden ser primarios o metastáticos.

Se debe realizar, además de lo habitual, una completa valo-ración neurológica y detectar la existencia de hipertensión in-tracraneal. La clínica dependerá de la velocidad de crecimiento del tumor, su localización y tamaño. De haber hipertensión in-tracraneal, pueden presentarse náuseas y vómitos, cefalalgia que empeora con la tos, alteración del estado mental, dismi-nución del estado de alerta, hipertensión, convulsiones, alte-raciones visuales, papiledema, dilatación pupilar unilateral, parálisis del nervio MOE (VI) o MOC (III) y rigidez de nuca.

En los análisis de laboratorio se deben incluir, además de

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glucemia y pruebas de función hepato-renal, la saturación de O2 y electrólitos séricos, incluyendo calcio, magnesio y fósfo-ro. En pacientes con mieloma múltiple y tumores secretores de paraproteína es fundamental medir la viscosidad sérica.

El intraoperatorio se maneja según técnicas habituales de relajación cerebral.

Implicancias de las leucemiasSe asocia muchas veces a deshidratación por mucositis de la boca, sumado a náuseas, vómitos y diarrea. Las lesiones orales también ocasionan disfagia, que lleva a pérdida del apetito con debilidad muscular y fatiga. También se asocia a infecciones a repetición, equimosis, epistaxis y otras hemo-rragias, debido a la ocupación de la médula ósea con células oncológicas. Además, puede haber secuestro esplénico de plaquetas, lo cual disminuye mucho el número circulante de las mismas.

El médico anestesiólogo deberá conocer la fisiopatología de la enfermedad neoplásica y la serie de tratamientos complemen-tarios (quimioterapia, radioterapia, cirugía previa) utilizados en los pacientes con enfermedad maligna. En estudios especiali-zados se continúa investigando la interacción de los agentes antineoplásicos con la anestesia.

El enfoque preoperatorio del paciente con cáncer constituye un reto importante para el oncólogo, el cirujano y el anestesió-logo, quienes orientarán sus esfuerzos para, en estrecha co-operación y comunicación, ofrecer un tratamiento adecuado y oportuno. Por lo tanto, el conocimiento de las particularidades de estos pacientes permitirá realizar una adecuada estrategia anestésica específica para cada paciente.

En la próxima entrega se revisará la conducta intraanestési-ca y el enfoque terapéutico del dolor posoperatorio.

Referencias Bibliográficas: Sepublicaránenlasegundaparte.

Dirección Postal: Dr. Miguel A. PaladinoE-mail: [email protected]


En síntesis

estrategia anestésica en el pacienteestos antecedentes, más la edad en que ocurre este tipo de...

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