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Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas

Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres "Año de la Universalización de la Salud"

R.D. N°644-2, 2020-DIGEMID/DPF/MINSA

RESOLUCION DIRECTORAL

Lima, 11 AGO. 2020

VISTOS, el expediente interno N° 20-020592-1, INFORME N° 006-2020-DIGEMID-DFAU-UFCENAFyT/MINSA del 03 de marzo del 2020, sobre seguridad de las especialidades farmacéuticas que contienen MELOXICAM;

CONSIDERANDO:

Que, meloxicam, un derivado de oxicam que está estructuralmente relacionado con piroxicam, es un agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que presenta acciones analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Los estudios in vitro e in vivo indican que el meloxicam inhibe la isoforma de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) de la prostaglandina endoperóxido sintasa (prostaglandina G/H sintasa (PGHS1) en mayor medida que la Isoforma COX-1. Sin embargo, la selectividad COX-2 de meloxicam depende de la dosis y disminuye a dosis más altas. Por lo tanto, el meloxicam a veces se ha denominado inhibidor "preferencial" en lugar de "selectivo" de COX-2. El meloxicam se metaboliza ampliamente a metabolitos inactivos en el hígado, principalmente a través de la isoenzima citocromo P-450 (CYP) 2C9, con una contribución menor por parte de CYP3A4. Meloxicam y sus metabolitos se excretan en la orina y las heces, y sufre una importante secreción biliar y recirculación enterohepática. Durante el tratamiento con meloxicam se debe emplear la dosis efectiva más baja posible y la duración más corta de la terapia consistente con los objetivos de tratamiento del paciente. La dosis de meloxicam debe ajustarse cuidadosamente de acuerdo con los requisitos y la respuesta individuales, utilizando la dosis efectiva más baja posible. Asimismo, la dosis inicial y de mantenimiento de meloxicam para el tratamiento de la osteoartritis o la artritis reumatoide en adultos es de 7,5 mg una vez al día. El ajuste a una dosis máxima de 15 mg una vez al día puede proporcionar un beneficio adicional. Dosis más altas (por ejemplo: 22.5 mg diarios o más) se asociaron con un aumento de los efectos gastrointestinales adversos, y se recomienda que la dosis de meloxicam no exceda los 15 mg diarios. Los efectos adversos asociados al uso de meloxicam en los adultos que reciben meloxicam incluyen: dispepsia, dolor de cabeza, náuseas, diarrea, infección del tracto respiratorio superior, dolor abdominal, mareos, edema, flatulencia, enfermedades similares a la influenza, signos y síntomas del tejido musculoesquelético y del tejido conectivo (dolor de espalda, espasmos musculares, dolor musculoesquelético) y erupción cutánea;

Que, la agencia reguladora de los Estados Unidos (Food and Drug Administration — FDA) presenta información actualizada de la ficha técnica del producto MOMO) (meloxicam) tablets for oral use, en la cual se incluye la siguiente información en las secciones de:

Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida (Por ejemplo: Reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas graves) al meloxicam o cualquier componente del medicamento. Antecedentes de asma, urticaria u otras reacciones de tipo alérgico después de tomar aspirina u otros AINE. Se han notificado reacciones anafilácticas graves, a veces fatales, a los AINE en estos pacientes. En el contexto de la cirugía de injerto de revascularización de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés). Advertencias y precauciones: Eventos trombóticos cardiovasculares: Los ensayos clínicos de varios AINE selectivos y no selectivos COX-2 de hasta tres años de duración han demostrado un mayor riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares (CV) graves, incluido infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales. Según los datos disponibles, no está claro que el riesgo de eventos trombóticos CV sea similar para todos los AINE. El aumento

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relativo de los eventos trombóticos CV graves con respecto al valor inicial conferido por el uso de AINE parece ser similar en aquellos con y sin enfermedad CV conocida o factores de riesgo para la enfermedad CV. Sin embargo, los pacientes con enfermedad CV conocida o factores de riesgo tuvieron una incidencia absoluta más alta de eventos trombóticos CV graves excesivos, debido a su mayor tasa de referencia. Algunos estudios observacionales encontraron que este aumento en el riesgo de eventos trombóticos CV graves comenzó tan pronto como las primeras semanas de tratamiento. El aumento en el riesgo trombótico CV se ha observado de manera más consistente a dosis más altas. Para minimizar el riesgo potencial de un evento CV adverso en pacientes tratados con AINE, use la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Los médicos y los pacientes deben permanecer alertas para el desarrollo de tales eventos, durante todo el curso del tratamiento, incluso en ausencia de síntomas CV previos. Se debe informar a los pacientes sobre los síntomas de los eventos CV graves y los pasos a seguir si se producen. No hay evidencia consistente de que el uso concurrente de aspirina mitigue el mayor riesgo de eventos trombóticos CV graves asociados con el uso de AINE. El uso concurrente de aspirina y un AINE, como el meloxicam, aumenta el riesgo de eventos gastrointestinales (GI) graves. Estado posterior a la cirugía de injerto de revascularización de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés): Dos grandes ensayos clínicos controlados de un AINE selectivo de la COX-2 para el tratamiento del dolor en los primeros 10-14 días después de la cirugía CABG encontraron una mayor incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Los AINE están contraindicados en el contexto de la CABG. Pacientes post-infarto de miocardio (post-IM): Los estudios observacionales realizados en el Registro Nacional Danés han demostrado que los pacientes tratados con AINE en el período posterior al IM tenían un mayor riesgo de reinfarto, muerte relacionada con CV y mortalidad por todas las causas a partir de la primera semana de tratamiento. En esta misma cohorte, la incidencia de muerte en el primer año post-IM fue de 20 por 100 años persona en pacientes tratados con AINE en comparación con 12 por 100 años persona en pacientes no expuestos a AINE. Aunque la tasa absoluta de muerte disminuyó algo después del primer año posterior al IM, el mayor riesgo relativo de muerte en los usuarios de AINE persistió durante al menos los siguientes cuatro años de seguimiento. Evite el uso de MOBIC en pacientes con un IM reciente a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de eventos trombóticos CV recurrentes. Si MOBIC se usa en pacientes con un IM reciente, vigile a los pacientes para detectar signos de isquemia cardiaca. Insuficiencia cardiaca y edema: El metaanálisis de ensayos controlados aleatorios de Coxib y AINE tradicionales demostró un aumento de aproximadamente el doble en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes tratados con inhibidores selectivos de la COX-2 y pacientes tratados con AINE no selectivos, en comparación con pacientes tratados con placebo. En un estudio del Registro Nacional Danés de pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de AINE aumentó el riesgo de infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte. Además, se han observado retención de líquidos y edema en algunos pacientes tratados con AINE. El uso de meloxicam puede mitigar los efectos CV de varios agentes terapéuticos utilizados para tratar estas afecciones médicas (por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina [BRAI). Evite el uso de MOBIC en pacientes con insuficiencia cardíaca grave a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Si MOBIC se usa en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, vigile a los pacientes en busca de signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Sangrado gastrointestinal, ulceración y perforación: Los AINE, incluido el meloxicam, pueden causar eventos adversos gastrointestinales (GI) graves, como inflamación, sangrado, ulceración y perforación en el esófago, estómago, intestino delgado o intestino grueso, que pueden ser fatales. Estos eventos adversos graves pueden ocurrir en cualquier momento, con o sin síntomas de advertencia, en pacientes tratados con AINE. Solo uno de cada cinco pacientes que desarrollan un evento adverso GI superior grave con el

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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres "Ano de la Universalización de la Salud"

R.D. N° 6L7(2, 2020-DIGEMID/DPF/MINSA

tratamiento con AINE es sintomático. Se produjeron úlceras gastrointestinales superiores, hemorragia grave o perforación causada por AINE en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses, y en aproximadamente el 2-4% de los pacientes tratados durante un año. Sin embargo, incluso la terapia con AINE a corto plazo no está exenta de riesgos. Factores de riesgo de hemorragia, ulceración y perforación gastrointestinal: Los pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica y/o hemorragia gastrointestinal que usaban AINE tenían un riesgo de 10 veces mayor de desarrollar una hemorragia gastrointestinal en comparación con pacientes sin estos factores de riesgo. Otros factores que aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal en pacientes tratados con AINE incluyen una mayor duración de la terapia con AINE; uso concomitante de corticosteroides orales, aspirina, anticoagulantes o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); de fumar, uso de alcohol; edad avanzada y mal estado general de salud. La mayoría de los informes posteriores a la comercialización de eventos gastrointestinales fatales ocurrieron en pacientes ancianos o debilitados. Además, los pacientes con enfermedad hepática avanzada y/o coagulopatla tienen un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. Estrategias para minimizar los riesgos gastrointestinales en pacientes tratados con AINE: Use la dosis efectiva más baja para la menor duración posible. Evite la administración de más de un AINE a la vez. Evite su uso en pacientes con mayor riesgo a menos que se espere que los beneficios superen el mayor riesgo de sangrado. Para tales pacientes, así como aquellos con sangrado gastrointestinal activo, considere terapias altemativas que no sean AINE. Permanezca alerta ante signos y síntomas de ulceración y sangrado gastrointestinal durante la terapia con AINE. Si se sospecha un evento adverso GI grave, inicie inmediatamente la evaluación y el tratamiento, y suspenda MOBIC hasta que se descarte un evento adverso GI grave. En el contexto del uso concomitante de dosis bajas de aspirina para la profilaxis cardiaca, vigilar más de cerca a los pacientes para detectar evidencia de hemorragia gastrointestinal. Reacciones adversas: Las siguientes reacciones adversas se analizan con mayor detalle en otras secciones del etiquetado:

Eventos trombóticos cardiovasculares. Sangrado gastrointestinal, ulceración y perforación. Hepatotoxicidad. Hipertensión. Insuficiencia cardíaca y edema. Toxicidad renal e hiperkalemia. Reacciones anafilácticas. Reacciones cutáneas graves. Toxicidad hematológica;

Que, la agencia reguladora Canadá (Health Canada) presenta información actualizada de la ficha técnica del producto ACT MELOXICAM - Meloxicam Tablets BP, en la cual se incluye la siguiente información en las secciones de:

Contraindicaciones: Cirugía de injerto de revascularización de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés). Aunque el meloxicam NO se ha estudiado en esta población de pacientes, un AINE inhibidor selectivo de la COX-2 estudiado en dicho entorno ha llevado a cownto,l, una mayor incidencia de eventos cardiovasculares / tromboembólicos, infecciones quirúrgicas profundas y complicaciones de la herida esternal. Advertencias y precauciones:

'o Cardiovascular: ACT MELOXICAM es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE). El uso de algunos AINE se asocia con una mayor incidencia de eventos adversos cardiovasculares (como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o eventos trombóticos) que pueden ser fatales. El riesgo puede aumentar con la duración del uso. Los

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Decenio de la igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres "Año de la Universalización de la Salud"

R.D. N° 65/5Z 2020-DIGEMID/DPF/MINSA

pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular pueden estar en mayor riesgo. Se debe tener precaución al prescribir ACT MELOXICAM a pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal, como cualquiera de los siguientes (NO es una lista exhaustiva):

Hipertensión. Dislipidemia / hiperlipidemia. Diabetes mellitus.. Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA I). Enfermedad de la arteria coronaria (aterosclerosis). Enfermedad arterial periférica. Fumar. Depuración de creatinina (<60 ml/mi o 1 ml/seg).

El uso de AINE, como ACT MELOXICAM, puede provocar nueva hipertensión o empeorar la hipertensión preexistente, lo que puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares como se describió anteriormente. Por lo tanto, la presión arterial debe controlarse regularmente. Se debe considerar la interrupción de ACT MELOXICAM en caso de que la hipertensión se desarrolle o empeore con su uso. El uso de un AINE, como ACT MELOXICAM, puede inducir retención de líquidos y edema, y puede exacerbar la insuficiencia cardíaca congestiva, a través de un mecanismo mediado por vía renal. Para los pacientes con un alto riesgo de desarrollar un evento CV adverso, primero se deben considerar otras estrategias de manejo que NO incluyen el uso de AINE. Para minimizar el riesgo potencial de un evento CV adverso, se debe usar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Gastrointestinal: La toxicidad gastrointestinal grave (a veces mortal), como ulceración péptica/duodenal, inflamación, perforación, obstrucción y sangrado gastrointestinal, puede ocurrir en cualquier momento, con o sin síntomas de advertencia en pacientes tratados con AINE, como ACT MELOXICAM. Los problemas menores del tracto gastrointestinal superior, como la dispepsia, suelen ocurrir en cualquier momento. Los proveedores de atención médica deben permanecer alertas ante úlceras y hemorragias en pacientes tratados con ACT MELOXICAM, incluso en ausencia de síntomas previos del tracto gastrointestinal. La mayoría de los reportes espontáneos de eventos gastrointestinales fatales son en pacientes ancianos o debilitados y, por lo tanto, se debe tener especial cuidado en el tratamiento de esta población. Para minimizar el riesgo potencial de un evento GI adverso, se debe usar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Para pacientes de alto riesgo, se deben considerar terapias alternativas que no involucren AINE. Se debe informar a los pacientes sobre los signos y/o síntomas de toxicidad gastrointestinal grave y se les debe indicar que dejen de usar ACT MELOXICAM y busquen atención médica de emergencia si experimentan tales síntomas. La utilidad del monitoreo periódico de laboratorio NO ha sido demostrada, ni ha sido evaluada adecuadamente. La mayoría de los pacientes que desarrollan un evento adverso gastrointestinal superior grave con el tratamiento de AINE no presentan síntomas. Las úlceras gastrointestinales superiores, hemorragia grave o perforación, causadas por AINE, parecen ocurrir en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses, y en aproximadamente el 2-4% de los pacientes tratados durante un año. Estas tendencias continúan, por lo tanto, aumentan la probabilidad

d'a"4 de desarrollar un evento gastrointestinal grave en algún momento durante el curso de la terapia. Incluso la terapia a corto plazo tiene sus riesgos. Se debe tener precaución si se

09., prescribe ACT MELOXICAM a pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica/duodenal o hemorragia gastrointestinal, ya que estas personas tienen un riesgo mayor de 10 veces mayor de desarrollar una hemorragia gastrointestinal cuando toman un AINE que los pacientes que no tienen ninguno de estos factores de riesgo. Otros factores de riesgo para la ulceración y sangrado gastrointestinal incluyen los siguientes: infección por

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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres "Ano de la Universalización de la Salud"

R.D. N° 641/2, 2020-DIGEMID/DPF/MINSA

Helicobacter pylori, aumento de la edad, uso prolongado de la terapia con AINE, consumo excesivo de alcohol, tabaquismo, mal estado de salud general o terapia concomitante con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos:_Anticoagulantes (por ejemplo, warfarina)Agente antiplaquetario (por ejemplo, ASA, clopidogrel)._Corticosteroides orales (por ejemplo, prednisona) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (por ejemplo, citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina). ACT MELOXICAM debe retirarse si se produce ulceración o sangrado gastrointestinal. No se han realizado estudios prospectivos a largo plazo clinicamente significativos para comparar la incidencia de eventos adversos graves del tracto gastrointestinal superior entre pacientes que toman meloxicam versus otros productos AINE. No hay evidencia definitiva de que la administración concomitante de antagonistas y/o antiácidos del receptor H2 de histamina prevenga la aparición de eventos adversos gastrointestinales o permita la continuación de la terapia cuando aparezcan estas reacciones adversas. Reacciones adversas: Se han reportado las siguientes reacciones adversas graves a medicamentos en asociación con el uso de meloxicam:

Ulceración, perforación o sangrado gastrointestinal. Asma, broncoespasmo. Reacciones de hipersensibilidad que incluyen angioedema, erupción cutánea, prurito. Insuficiencia renal, hematuria. Trastornos visuales incluyendo visión borrosa. Vómitos o dispepsia persistente, náuseas, dolor abdominal o diarrea. Trastornos miccionales. Edema. Ictericia. Malestar, fatiga. Meningitis aséptica. Confusión, depresión y aturdimiento. Tinnitus;

Que, en nuestro país el Centro Nacional de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia ha recibido un total de 215 reportes de sospecha de reacciones adversas asociadas al uso de meloxicam, desde el año 2008 hasta el 2019. Del total de reportes, 127 indican a meloxicam como medicamento sospechoso, entre los cuales se describen las siguientes reacciones adversas:

Infecciones e infestaciones: Faringitis. Trastornos cardiacos: Palpitaciones. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Angioedema, erupción macular, erupción cutánea, erupción eritematosa, erupción morbiliforme, erupción papular, prurito y urticaria. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Anemia. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Disfunción eréctil. Trastornos del oído y del laberinto: Vértigo y acúfenos. Trastornos del sistema inmunológico: Reacción anafiláctica y alergia. Trastornos del sistema nervioso: Cefalea, mareo, parestesia, somnolencia y temblor. Trastornos gastrointestinales: Boca seca, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, dolor en la zona superior del abdomen, estreñimiento, flatulencia, gastritis, hemorragia gastrointestinal, melenas, náuseas, úlcera aftosa, úlcera gástrica y vómitos. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Mialgia y dolor de una extremidad. Trastornos oculares: Alteración visual.

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de Salud

DirecciÓn General (le Medie dilielitos, Insun- c-rs y Drogas


R.D. N° 1972 2020-DIGEMID/DPFIMINSA

Trastornos psiquiátricos: Agitación, alucinación, ansiedad, insomnio, sueños anormales y nerviosismo. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Disnea y fallo respiratorio. Trastornos vasculares: Hipertensión y rubefacción;

Estando a lo informado por la Dirección de Farmacovigilancia, Acceso y Uso de ésta Institución;

Con la visación del Área de Eficacia, Seguridad y Calidad, Área de Asesoría Legal de la Dirección de Productos Farmacéuticos; y,

De conformidad por el Decreto Supremo N° 016-2011-SA y sus modificatorias, Decreto Supremo N° 008-2017-SA y modificatorias, Ley N°29459 Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, Decreto Legislativo N° 1161, Decreto Legislativo que aprueba la Ley Organización y Funciones del Ministerio de Salud y modificatoria, Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y modificatorias, TUO de la Ley N° 27444, aprobado por el Decreto Supremo 151° 004-2019-JUS;

SE RESUELVE:

Artículo 1°.- Disponer que los titulares de los registros sanitarios de las especialidades farmacéuticas vigentes que contengan MELOXICAM, deben modificar en la ficha técnica los siguientes apartados:

> CONTRAINDICACIONES: - Antecedentes de asma, urticaria u otras reacciones de tipo alérgico después de tomar

aspirina u otros AINE. Se han notificado reacciones anafilácticas graves, a veces fatales, a los AINE en estos pacientes. En el contexto de la cirugía de injerto de revascularización de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés). Aunque meloxicam NO se ha estudiado en esta población de pacientes, un AINE inhibidor selectivo de la COX-2 estudiado en dicho entorno ha llevado a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares/tromboembólicos, infecciones quirúrgicas profundas y complicaciones de la herida esternal.

3> ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

Eventos trombóticos cardiovasculares (CV) [Nombre de la especialidad farmacéutica] es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE). El uso de algunos AINE se asocia con una mayor incidencia de eventos adversos cardiovasculares (como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o eventos trombóticos) que pueden ser fatales. El riesgo puede aumentar con la duración del uso. El aumento relativo de los eventos trombóticos CV graves con respecto al valor inicial conferido por el uso de AINE parece ser similar en aquellos con y sin enfermedad CV conocida o factores de riesgo para la enfermedad CV. Sin embargo, los pacientes con enfermedad CV conocida o factores de riesgo tuvieron una incidencia absoluta más alta de eventos trombóticos CV graves excesivos. Se debe tener precaución al prescribir [Nombre de la especialidad farmacéutica] a pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal, como cualquiera de los siguientes (NO es una lista exhaustiva):

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Ministerio de Salud



R.D. N° éqa 2020-DIGEMID/DPF/MINSA

Hipertensión. Dislipidemia / hiperlipidemia. Diabetes mellitus. Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA I). Enfermedad de la arteria coronaria (aterosclerosis). Enfermedad arterial periférica. Fumar. Depuración de creatinina (<60 mUmin o 1 mUseg).

El aumento en el riesgo trombótico CV se ha observado de manera más consistente a dosis más altas. El uso de AINE, como [Nombre de la especialidad farmacéutica], puede provocar nueva hipertensión o empeorar la hipertensión preexistente, lo que puede aumentar el riesgo de eventos CV como se describió anteriormente. Por lo tanto, la presión arterial debe controlarse regularmente. Se debe considerar la interrupción de [Nombre de la especialidad farmacéutica] en caso de que la hipertensión se desarrolle o empeore con SU USO. El uso de un AINE, como [Nombre de la especialidad farmacéutica], puede inducir retención de líquidos y edema, y puede exacerbar la insuficiencia cardíaca congestiva, a través de un mecanismo mediado por vía renal. Para minimizar el riesgo potencial de un evento CV adverso en pacientes tratados con AINE, use la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Los médicos y los pacientes deben permanecer alertas para el desarrollo de tales eventos, durante todo el curso del tratamiento, incluso en ausencia de síntomas CV previos. Se debe informar a los pacientes sobre los síntomas de los eventos CV graves y los pasos a seguir si se producen. No hay evidencia consistente de que el uso concurrente de aspirina mitigue el mayor riesgo de eventos trombóticos CV graves asociados con el uso de AINE. El uso concurrente de aspirina y un AINE, como el meloxicam, aumenta el riesgo de eventos gastrointestinales (GI) graves. Estado posterior a la cinigla de injerto de revascularización de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés): Dos grandes ensayos clínicos controlados de un AINE selectivo de la COX-2 para el tratamiento del dolor en los primeros 10-14 días después de la cirugía CABG encontraron una mayor incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Los AINE están contraindicados en el contexto de la CABG. Pacientes post-infarto de miocardio (post-IM): Los estudios observacionales realizados en el Registro Nacional Danés han demostrado que los pacientes tratados con AINE en el período posterior al IM tenían un mayor riesgo de reinfarto, muerte relacionada con CV y mortalidad por todas las causas a partir de la primera semana de tratamiento. En esta misma cohorte, la incidencia de muerte en el primer año post-IM fue de 20 por 100 años persona en pacientes tratados con AINE en comparación con 12 por 100 años persona en pacientes no expuestos a AINE. Aunque la tasa absoluta de muerte disminuyó algo después del primer año posterior al IM, el mayor riesgo relativo de muerte en los usuarios de AINE persistió durante al menos los siguientes cuatro años de seguimiento. Evite el uso de [Nombre de la especialidad farmacéutica] en pacientes con un IM reciente a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de eventos trombóticos CV recurrentes. Si [Nombre de la especialidad farmacéutica] se usa en pacientes con un IM reciente, vigile a los pacientes para detectar signos de isquemia cardíaca.

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R.D. N° 6982- 2020-DIGEMID/DPF/MINSA

Insuficiencia cardíaca y edema El metaanálisis de ensayos controlados aleatorios de Coxib y AINE tradicionales demostró un aumento de aproximadamente el doble en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes tratados con COX-2 y pacientes tratados con AINE no selectivos, en comparación con pacientes tratados con placebo. En un estudio del Registro Nacional danés de pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de AINE aumentó el riesgo de infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte. Además, se han observado retención de líquidos y edema en algunos pacientes tratados con AINE. El uso de meloxicam puede mitigar los efectos CV de varios agentes terapéuticos utilizados para tratar estas afecciones médicas (por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina [BRA]). Evite el uso de [Nombre de la especialidad farmacéutica] en pacientes con insuficiencia cardiaca grave a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Si [Nombre de la especialidad farmacéutica] se usa en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, vigile a los pacientes en busca de signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Sangrado gastrointestinal, ulceración y perforación Los AINE, incluido el meloxicam, pueden causar eventos adversos gastrointestinales (GI) graves, como inflamación, sangrado, ulceración y perforación en el esófago, estómago, intestino delgado o intestino grueso, que pueden ser fatales. Estos eventos adversos graves pueden ocurrir en cualquier momento, con o sin síntomas de advertencia, en pacientes tratados con AINE. Solo uno de cada cinco pacientes que desarrollan un evento adverso GI superior grave con el tratamiento con AINE es sintomático. Se produjeron úlceras gastrointestinales superiores, hemorragia grave o perforación causada por AINE en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses, y en aproximadamente el 2-4% de los pacientes tratados durante un año. Sin embargo, incluso la terapia con AINE a corto plazo no está exenta de riesgos. Factores de riesgo de hemorragia, ulceración y perforación gastrointestinal: Los pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica y/o hemorragia gastrointestinal que usaban AINE tenían un riesgo mayor de 10 veces mayor de desarrollar una hemorragia gastrointestinal en comparación con pacientes sin estos factores de riesgo. Otros factores que aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal en pacientes tratados con AINE incluyen una mayor duración de la terapia con AINE; uso concomitante de corticosteroides orales, aspirina, anticoagulantes o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); tabaquismo; consumo excesivo de alcohol; edad avanzada y mal estado general de salud. La mayoría de los informes posteriores a la comercialización de eventos gastrointestinales fatales ocurrieron en pacientes ancianos o debilitados. Además, los pacientes con enfermedad hepática avanzada y/o coagulopatía tienen un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. Estrategias para minimizar los riesgos gastrointestinales en pacientes tratados con Al N E:

Use la dosis efectiva más baja para la menor duración posible. Evite la administración de más de un AINE a la vez. Evite su uso en pacientes con mayor riesgo a menos que se espere que los beneficios superen el mayor riesgo de sangrado. Para tales pacientes, así como

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R.D. N° évrz 2020-DIGEMID/DPF/MINSA

aquellos con sangrado gastrointestinal activo, considere terapias alternativas que no sean AINE. Permanezca alerta ante signos y síntomas de ulceración y sangrado gastrointestinal durante la terapia con AINE. Si se sospecha un evento adverso GI grave, inicie inmediatamente la evaluación y el tratamiento, y suspenda [Nombre de la especialidad farmacéutica] hasta que se descarte un evento adverso GI grave. En el contexto del uso concomitante de dosis bajas de aspirina para la profilaxis cardíaca, vigilar más de cerca a los pacientes para detectar evidencia de hemorragia gastrointestinal.

», REACCIONES ADVERSAS Eventos trombóticos cardiovasculares. Ulceración, perforación o sangrado gastrointestinal. Hepatotoxicidad. Hipertensión. Insuficiencia cardíaca y edema. Toxicidad renal e hiperkalemia. Reacciones de hipersensibilidad que incluyen angioedema, erupción cutánea, prurito. Reacciones cutáneas graves. Toxicidad hematológica. Trastornos visuales. Confusión, depresión, aturdimiento. Vómitos o dispepsia persistente, náuseas, dolor abdominal o diarrea.

Artículo 2°.- Disponer que los titulares de los Registros Sanitarios de las especialidades farmacéuticas vigentes que contengan MELOXICAM, deben modificar en el inserto la siguiente información:

> Los AINE pueden causar efectos secundarios graves, que incluyen: Mayor riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular que puede provocar la muerte. Este riesgo puede ocurrir al inicio del tratamiento y puede aumentar: - Con dosis crecientes de AINE - Con el uso prolongado de AINE No tome AINE justo antes o después de una cirugía cardiaca llamada "injerto de revascularización coronaria". Evite tomar AINE después de un ataque cardíaco reciente, a menos que su proveedor de atención médica se lo indique. Es posible que tenga un mayor riesgo de otro ataque cardiaco si toma AINE después de un ataque cardíaco reciente. Mayor riesgo de sangrado, úlceras y desgarros (perforación) del esófago (tubo que va de la boca al estómago), estómago e intestinos: - En cualquier momento durante el uso. - Sin síntomas de advertencia. - Eso puede causar la muerte.

.0 :0 El riesgo de contraer una úlcera o sangrado aumenta con: - Antecedentes de úlceras estomacales o hemorragias estomacales o intestinales con el

uso de AINE. %o - Tomar medicamentos llamados "corticosteroides", "anticoagulantes", "ISRS" o "IRSN".

- Dosis crecientes de AINE. - Edad avanzada. - Uso prolongado de AINE. - Salud pobre. - Fumar.

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o PERÚ Ministerio de Salud



R.D. N° éVÍZ 2020-DIGEMID/DPF/MINSA

- Enfermedad hepática avanzada. - Beber alcohol. - Problemas de sangrado.

Los AINE solo deben usarse: - Exactamente según lo prescrito.

A la dosis más baja posible para su tratamiento. Por el menor tiempo necesario.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de los AINE? Los AINE pueden causar efectos secundarios graves, que incluyen:

Hipertensión (presión arterial alta) detectada recientemente o si empeora la ya existente. Insuficiencia cardíaca. Problemas hepáticos que incluyen insuficiencia hepática. Problemas renales que incluyen insuficiencia renal Glóbulos rojos bajos (anemia). Reacciones cutáneas potencialmente mortales. Reacciones alérgicas potencialmente mortales. Otros efectos secundarios de los AINE incluyen: dolor de estómago, estreñimiento, diarrea, gases, acidez estomacal, náuseas, vómitos y mareos.

S> Busque ayuda de emergencia de inmediato si presenta alguno de los siguientes síntomas:

Falta de aliento o dificultad para respirar. Dificultad para hablar. Dolor en el pecho. Hinchazón de la cara o garganta. Debilidad en una parte o en un lado de su cuerpo.

Artículo 3° .- Disponer que en un plazo no mayor de sesenta (60) días hábiles contados a partir del día siguiente de la publicación de la presente Resolución Directoral en la dirección electrónica http://www.digemid.minsa.gob.pe/ del portal del Internet de DIGEMID, los titulares de registros sanitarios efectúen las modificaciones señaladas en los artículos 1° y 2°, según corresponda. El inserto y/o ficha técnica deberá ser modificado solo con la información requerida, considerando el resto de la información según lo último autorizado.

Artículo 4°.- La actualización de los insertos y/o ficha técnica en los apartados señalados en los artículos 1° y 2° las especialidades farmacéuticas que contengan MELOXICAM, estarán de acuerdo a las Fichas Técnicas actualizadas por las agencias reguladoras de países de alta vigilancia sanitaria en relación a los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales.

Artículo 5°.- Disponer que los procedimientos de inscripción de los registros sanitarios de las especialidades farmacéuticas que contengan MELOXICAM, deben cumplir con todo lo dispuesto en la presente Resolución Directoral.

REGÍSTRESE, COMUNÍQUESE Y PUBLÍQUESE

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