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Revista de Docencia Universitaria,Vol.10 (Nmero especial, 2012), 177 - 199

ISSN:1887-4592

Fecha de entrada: 26-07-2012Fecha de aceptacin:15-09-2012

Desarrollo del Razonamiento Clnico en Medicina

Clinical Reasoning Development in Medicine

Claudia Gormaz BardavidUniversidad Mayor, Santiago, Chile

Carlos BrailovskyColegio de Mdicos de Familia de Canad, Toronto, Canad

Resumen

Elmdicoclnicamentecompetenteesunprofesionalquesedestacapor laeficienciayeficaciadesu

razonamientoclnico

(RC).

Diversos

estudios

han

demostrado

que

el

RC

del

experto

se

logra

cuando

los

conocimientospertinentesseorganizanenredescognitivasquesonutilizadasparahacerdiagnsticosydecidir conductas de manera no analtica y luego pueden ser corroborados mediante el mtodohipotticodeductivo (analtico e iterativo). En cambio el novato, aunque posea los conocimientosnecesarios,nohadesarrolladoanlasredescognitivasquefacilitanelaccesoaestosconocimientosenforma rpida, eficaz y precisa. Por lo tanto, el proceso de diagnstico de un novato se realizaprincipalmenteatravsdeunrazonamientoclnicodetipoanalticosolamente.EstetipodeRCsebasaenunprocesamientodelainformacinmslento detipohipotticodeductivo queapelatantoalosconocimientosbiomdicoscomoclnicos,conpredominiodelosprimeros.

Dada la trascendenciadelRCen laprcticamdica,es importante tener laposibilidaddemedirestacapacidadduranteeldesarrolloprofesional.Elobjetivodeesta revisinesanalizarelestadodelartesobreeltemaderazonamientoclnicoysuevaluacinenlaCarreradeMedicina.

Palabras clave: Razonamiento clnico, evaluacin, Test de Concordancia de Script, Examen OralEstandarizado,competenciaclnica.

Abstract

The competent clinician excels in efficient and effective clinical reasoning (CR). Modern cognitivetheories propose that the experts CR is achieved by the organization of pertinent knowledge intoadequatecognitivenetworksthatallowtheselectionofdiagnostichypothesisandappropriatedecisionmakinginanonanalyticalmanner.Afterwards,hypotheticdeductivereasoningisusedtocorroborateorrejecttheconsideredhypothesis.

However,the

novice

one,

who

may

have

the

adequate

and

necessary

knowledge,

has

not

yet

developed

theappropriate cognitivenetworks that facilitatea fastandefficientaccess toknowledge. Thus, the


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Claudia Gormaz y Carlos Brailovsky . Desarrollo del Razonamiento Clnico en Medicina

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novicescometodiagnosesbyusinganalyticalreasoning(hypotheticdeductiveanditerativereasoning),whichisaslowerwaytocometodiagnosis. NoviceCRinvolvesbiomedicalandclinicalknowledgewithpredominanceoftheformer.

EfficientCRconstitutesacrucialcharacteristicforcompetentclinicians;hencecertificationofCRisoftheutmost importance inMedicalEducation.Thereby, thedevelopmentofdependable clinical reasoning

(CR)evaluations

constitutes

an

important

goal.

This

review

focuses

on

the

state

of

the

art

in

clinical

reasoninganditsevaluationalternativesinMedicine.

Key words: Clinical reasoning, evaluation, Script Concordance Test, Standardized Oral Exam, clinicalcompetence.

Introduccin

La formacin clnica del mdico involucra mucho ms que la acumulacin deconocimientos.EsteconceptosehainstaladoenformaglobalyconmuchafuerzaenlaEducacinMdicadesdehaceporlomenoscuatrodcadas.Esascomoelaprendizajede lascompetenciasclnicasdelmdicoconstituyeun temacentraldeanlisisen lasEscuelas de Medicina de prestigio. Sin embargo, la propia definicin del trminocompetencianocuentaanconunconsensogeneral.Enestarevisinutilizaremos ladefinicin de competenciaclnica enunciada por RonaldM. Epstein (2007), quien ladefinicomo,

(el) uso habitual y juicioso de la comunicacin, del conocimiento, las habilidades

tcnicas,elrazonamientoclnico, lasemociones, losvaloresy lacapacidaddereflexin

en la prctica diaria que es realizada para el beneficio de los individuos y de las

comunidadesqueelmdicosirve.

Esta definicin se completa con la definicin de competencia enunciada porJacquesTardif(2006),quienafirmaquelacompetenciaestrepresentadatambinporla capacidad de resolver problemas ambiguos e indefinidos, la tolerancia a laincertidumbreyporlacapacidaddetomardecisionesandisponiendodeinformacinlimitada.

Unaproporcin del ejerciciomdico est compuestopor casosbien definidosquesezanjansiguiendocaminosclaramenteestablecidos.Estetipodesituacionesseobservan,principalmente,aniveldemdicosespecialistasdebidoaqueescomnque

tratenapacientes

con

un

diagnstico

ya

establecido

derivados

de

otros

mdicos.

Este

tipodecasosclnicosseresuelvenmediantelaaplicacindeunaracionalidadtcnica(Charlin&vanderVleuten,2004).Sinembargo,existeunaproporcin importantedelejercicio de la Medicina, por ejemplo, de los mdicos de Atencin Primaria o delServiciodeUrgencia,queseenfrentanamenudoacasosclnicosmaldefinidosenloscualesnoestdisponibletoda la informacinnecesariapararesolverelproblemaencuestin. En estos casos, los datos deben ser recolectados en forma selectiva paradefinir y solucionar el problema del paciente. Los problemas tienen a menudoinformacinconfusaycontradictoriaymuchasveces,secuentacondatosimprecisos(Charlin& van der Vleuten, 2004). Es la sorpresa o el desconcierto el elemento

desencadenantede

la

reflexin

(Mann,

Gordon

&Macleod,

2009;

Mamede&

Schmidt,

2004). En ese momento el clnico debe reflexionar en la accin, es decir, debe


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Revista de Docencia Universitaria, Vol.10 (Nmero especial, 2012)

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visualizarunaomssolucionespotenciales,implementarlasyversuresultado(Schon,1995;Mamede&Schmidt,2004).Posteriormente,elclnicopuedereflexionarsobrelaaccinpararealizarunanlisisdelasituacinyextraerenseanzasparafuturoscasossimilares(Schon,1995;Mamede&Schmidt,2004).Elexpertosecaracterizaporauto

evaluarsedurante

su

actuar

mdico

ybuscar

deliberadamente

validaciones

externas

que informen su reflexin, en otras palabras, dirige su propia autoevaluacin (Eva&Regehr,2008).

No hay que olvidar que la competencia clnica es un constructo que, pordefinicin,noesaccesiblenicuantificabledemaneradirecta.Lacompetenciaclnicasedemuestra en la accin cuando se establece una relacin entre la capacidad delindividuoyelproblemaaresolverolaactividadarealizar,enunasituacinparticularen el mundo real (Epstein, 2007). Por este motivo, la competencia clnica esintrnsecamente contextual, dependiendo demltiples elementos del entorno en elcual seejerce laaccinmdica.Porejemplo,del lugarde laatencinmdica,de laprevalencia

de

las

enfermedades

del

lugar,

de

los

sntomas

del

paciente,

del

nivel

de

educacin del paciente, entre muchos otros elementos (Epstein, 2007). Otracaracterstica importante de la competencia clnica es que se puede adquirir ydesarrollar a travs de la prctica mdica y de la reflexin intencionada sobre laexperiencia(Epstein,2007).

Razonamiento Clnico (RC).

Alanalizardetalladamenteculessonlascaractersticasdeunmdicocompetente,es

posible

identificar

varias

sub

competencias

que

lo

componen.

A

modo

de

ejemplo,

se

pueden mencionar habilidades de comunicacin, capacidad de trabajo en equipo,formacintica,entreotras.Sinembargo,existeunacompetenciatransversalqueescentral para elmdico, cual es el razonamiento clnico (RC). Se entiende por RC alconjuntodeprocesosmentalesmedianteloscualeselmdicoplanteaundiagnsticoydecidelosplanesdemanejoyelpronsticoenuncasoparticular(Norman,2000).

Una caracterstica del RC es que posee un componente contenidodependiente. Dichodeotramanera,significaqueel tenerunRCcompetentenoesgeneralizable a toda situacin clnica (Elstein, 2009). Por ejemplo, un mdicocompetenteensuespecialidad,nonecesariamenteloesenotraespecialidad.Porotra

parte,el

poseer

un

conocimiento

cabal

de

una

especialidad

tampoco

es

suficiente

para

obtenerunRCcompetente.VariosautoreshanpostuladoquelacapacidaddeRCestmuy relacionada con la capacidad delmdico (o del estudiante deMedicina) paraorganizar sus conocimientos. A modo de ejemplo, en el estudio realizado porBrailovskyet al (Brailovsky, Charlin, Beausoleilet al, 2001) se correlacionaron losresultadosobtenidoscondistintosinstrumentosdeevaluacinaplicadosaunacohortedeestudiantesdeMedicinaantesdeempezarydespusdeterminarsuformacinenMedicinadeFamilia.Antesde iniciarsuresidencia,a losestudiantesse lesaplicunTestdeConcordanciadeScript(TCS)basadoen4temasdeciruga(tumordemama,tumorde tiroides,hemorragiagastrointestinalydolorabdominalagudo). ElTCSes

unaevaluacin

escrita

especialmente

diseada

para

examinar

el

RC

(Pleguezuelos,

Brailovsky& Hornos, 2008). Luego de terminada su residencia, se compararon los


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resultados del TCS con los resultados que obtuvieron estosmismos residentes dosaos despus en tres evaluaciones correspondientes a la Certificacin de laEspecialidaddeMdicodeFamiliaenQuebec,Canad. Losexmenes fueron: (a)unexamenclnicoobjetivoestandarizado(ECOE)queposeeun30%depreguntasdeRC,(b)unexamendeproblemasclnicosderespuestacorta(SAMPs),quetieneun60%de

preguntasde

RC

y(c)

un

examen

oral

de

entrevista

simulada

(SOOs),

que

posee

un

80% de preguntas de RC. Los SAMPs consisten en vietas clnicas con informacinrelevante sobre el paciente: edad, historia mdica, presentacin del problemaseguidas de una serie de preguntas acerca de la investigacin, diagnstico yseguimiento de los pacientes as comomanejo de situaciones psicosociales que loscandidatos responden por escrito (HandfieldJones, Brown, Biehn et al,1996). LosSOOs,estncompuestodeconsultasestructuradasde15minutosdurante lascualesseabordalaidentificacindelproblema,elcontextosocial,elmanejoyelseguimientodelpaciente (HandfieldJones,Brown,Biehnetal,1996). Loscontenidosexaminadosenestasltimas tresevaluacionescorrespondieronambitoscognitivosdiferentesa

losevaluados

con

el

TCS.

No

obstante,

se

demostr

una

correlacin

significativa

entre

losresultadosdelTCSylosresultadosdelSOOydelSAMP,quesonlosdosexmenesquemidenelRCenmayorproporcin.No sedemostrunacorrelacin significativaentreTCSyelECOE,loqueseatribuyeaqueslounterciodelostemsenesteltimoexamenmidenRC.LosautoresconcluyeronquelacorrelacindelTCSconlaspruebasdeRC(oralSOO yescrito SAMP)pudieranestarreflejandounahabilidaddelpropiadel sujeto para organizar su conocimiento, independiente del contenido al cual serefiera.Porotraparte, tantoTimAllen (2005)comoBordageetal (1995)observaronqueexisteunaaltacorrelacin intercasosalaplicarexmenesoralesestandarizadosutilizando problemas clnicos basados en elementos claves (keyfeatures). De sus

resultados,los

autores

infirieron

que

la

habilidad

de

RC

es

generalizable

para

una

serie

de problemas clnicos dentro de un rango de exigencias similares que sonidentificables ymedibles. Siendo as, entonces es posible generar evaluaciones conmenos tems y con resultadosms confiables,es decir,evaluacionesmseficientes(Allen,2005;Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995; Allen, Bethune, Brailovskyet al, 2008; Allen, Bethune, Brailovskyet al, 2011;Bordage,Brailovsky,Cohenetal,1996).

Intuitivamente, se consideraexperto a un clnicoque soluciona losproblemaspropiosdesuespecialidadenformaeficiente, loque implicaqueutilizaunmejorRCqueelnovato.Larazndel lugarpreeminentequeocupaelRCen laMedicinaradica

enque

es

la

gua

de

toda

accin

mdica:

el

diagnstico,

el

estudio

de

casos

clnicos,

la

conducta teraputicay laelaboracindelpronsticodeunpaciente.Por lo tanto, laevaluacin vlida y confiable del RC durante proceso de formacinmdica debieraconsiderarseindispensable.

Por qu se considera importante evaluar el RC?

Epstein(2007)hadefinidotresrazonesprincipalesquejustifican laevaluacindelRCdelestudiante:

Esuna

forma

de

estimular

la

motivacin

yoptimizar

el

desarrollo

de

las

capacidadesdelestudiante.


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Parabrindarproteccinalpaciente,identificandoalestudianteincompetente.

Paraproveerunabaseconfiabledeseleccindeloscandidatosmsadecuadosparaprofundizarsuentrenamientoenunreadeterminada.

Parapoder

evaluar

el

RC

es

necesario

definir

indicadores

de

buena

omala

competenciayapartirdelavaloracindeestosindicadores,llegarainferirelniveldedesarrollo de la competencia en cuestin (Brailovsky, 2001). En otras palabras, unindicador corresponde a un aspectomedible, pero que refleja slo una parte de lacompetencia(Brailovsky,2001).

Los estudios iniciales sobre el RC partieron del postulado que el RC era unahabilidadintrnsecaydeusogeneral,portanto,laspersonasquetenanestahabilidadla utilizaban para resolver problemas de toda ndole. Segn este postulado, unindividuo aplicaba el RC en forma permanente, inconsciente e independiente delcontenido del problema a resolver. Es decir que el RC se consideraba una facultad

mental(van

der

Vleuten,

1996;

Norman,

2005)

ylos

instrumentos

de

evaluacin

desarrollados bajo este prisma reflejaban este mismo principio (van der Vleuten,1996).Unejemplodeinstrumentodeevaluacinconcordanteconlapremisaanterior,esel instrumento llamadopatientmanagementproblemoPMP,queconsistaenunexamenescritodondesepresentabauncasoclnicoyelestudiantedebaescogerdeuna lista, los elementos claves de la historia, el examen fsico y los exmenesmsrelevantes (vanderVleuten,1996).Elsistemaconsistaenunesquemaarborescentede respuestasescritascon tinta invisiblequeeranreveladasconun lpizespecial.Dependiendodecadarespuestadada,elcandidatoeradirigidohaciaunauotradelasramasdelrbolyterminaballegandoaunabuenaomalasolucindelproblema(van

derVleuten,

1996).

Sin

embargo,

de

la

aplicacin

del

PMP

yotras

pruebas

similares

surgieron resultados inesperados (Goran,Williamson&Gorella,1973;Norman,2005).Primero, los resultados obtenidos en un caso clnico no eran predictivos de losresultados en los siguientes casos clnicos, es decir, el desempeo delRC era casodependiente(vanderVleuten,1996)ysegundo,alsometeraclnicosexpertosaestetipodeexmenesseobservqueobtenanpuntajes igualeso, inclusopeoresque losresidentes (aunquemejores puntajes que los alumnos preclnicos; van derVleuten,1996),loqueseconsiderunaanomaladeltestquesedenominefectointermedio(Schmidt &Rikers, 2007). Tercero, no se encontr una buena correlacin entre elmanejodecasosclnicosmedidoporPMPcomparadoscon losresultadosdemanejo

clnicoreal

investigado

por

auditora

de

las

fichas

clnicas

(Goran,

Williamson&Gonella,

1973). Por lo tanto, se lleg a la conclusin de que estos exmenes nomedan laexperticia

1queseesperabamedir,dadoqueera lgicopostularque lacapacidadde

RC aumentaba (y no disminua) con la experticia clnica. Esto significa que si uninstrumento realmente mide el RC, los mdicos con ms experiencia y mejordesempeodebieranobtenermejores resultadosen lasevaluacionesdeRCque losresidentes o estudiantes con menos experticia (Brailovsky, Charlin, Beausoleilet al,2001).

1La palabra experticia no se encuentra en el Diccionario de la Real AcademiaEspaola. Sin embargo en este estudio

se utilizar este trmino como traduccin del ingls expertise basado en que este es el trmino utilizado en el rea dela Educacin en Espaa.


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ElcuestionamientoquesurgifuequeprobablementeelRCnoeraunahabilidadgeneral, sino algo ms complejo que tena que ver con el conocimiento y suorganizacin mental (Norman, 2005). Entonces, se consider que el desafo querepresenta la valoracindelRCdebierabasarseen instrumentosdeevaluacinqueconsiderenvarioselementostalescomolosconocimientos,lacapacidadreflexivayla

capacidadde

resolucin

de

problemas

clnicos.

En

resumen,

ya

no

es

sostenible

pensar,porejemplo,que lasevaluacionesconpreguntasdeseleccinmltipleperseson tiles para formar ni para evaluar las competencias clnicas porque estametodologaapuntaaevaluarunconocimientotericoqueesslounelementodelacompetencia clnica del mdico y que de ninguna manera predice que esteconocimientovayaaserutilizadoporelsujetoen laresolucindeuncasoclnico.Elefectointermedioesunaclararepresentacindeloanterior.

En relacin a la importancia que tiene el desarrollo de instrumentos deevaluacinadecuados,diversosautoreshandemostradoque lamaneradeevaluara

los

estudiantes

influye

en

forma

crtica

sobre

el

contenido

y

la

organizacin

de

lo

aprendidoporlosestudiantes(Epstein,2007).Fredericksen(1984)afirmque:Oneofthemostpotentmethodstochangethewaystudentslearn and

thewayfacultyteachistochangethe test (El mtodo ms poderoso para cambiar lamaneradeestudiardelosestudiantesy lamaneraenquelosprofesoresensean,escambiarlamaneradeevaluar).

Es posible evaluar el RC?

Dada la complejidad de los procesos de razonamiento, esmuy difcil lograr que un

instrumentode

evaluacin

mida

exclusivamente

RC.

Algunos

de

los

mtodos

desarrolladosparamedirelRCde la formamenos contaminadaposibleporotroselementosquepudieranalterarsumedicinson:

Pruebasorales:

- Mtodothinkaloud

- Mtodostimulatedrecall

Pruebasescritas:TestdeConcordanciadeScript(TCS).

Mtodo thinkaloud

Elmtodo thinkaloud consisteenqueelexaminado va relatandoelprocesomentalque est siguiendo durante la resolucin de un caso clnico (Norman, 2005;Boshuizen&Schmidt,1992).

ApesardequeesunametodologaquehasidopropuestaparalaevaluacindelRC de estudiantes de Medicina de distintos niveles (Boshuizen& Schmidt, 1992;Banning, 2008), su implementacin prctica adolece de ciertos problemas,compartidos tambin con otros tipos de exmenes orales, que analizaremos acontinuacin(Memon,Joughin&Memon,2010).


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Enunexamenoralhabitualmenteseinterroganpocoscasosclnicosotemas,loque implica un sesgo demuestreo. Tcnicamente, esta metodologa de evaluacinpresentaunserioproblemadevalidezdecontenidoquesedacuandoelmtododeevaluacinnopermitequeelestudiantedemuestreel grado de conocimientosque

tieneen

relacin

alas

exigencias

porque

slo

se

explora

un

subconjunto

pequeo

y

arbitrario del total que se exige (Memon, Joughin&Memon, 2010). Adems,habitualmentelosexmenesoralesconpacientereal,sloexaminanuncasoclnico(eldelpacientequelefueasignado)ymsan,losestudioshandemostradoquemsdel70% de las preguntas realizadas al estudiante son de conocimientos y dememoria(McGuire,1966;Evans,Ingersoll&Smith,1966).

Otro inconvenientede lamodalidaddeexamenoraleselrecursodocentequerequiere.Largasjornadasdelosexaminadoreshacenquelasvariablesafectivas,tantode la Comisin Examinadora como de los estudiantes, cobren mayor importanciahaciendoquelascondicionesnoseanequivalentesparatodoslosexaminados.Existenfactores

no

controlables

que

influyen

sobre

la

apreciacin

de

la

nota

de

los

examinadores,comoson:lainteraccindelosexaminadoresentrescuandohayunaComisindeExaminadores conelconsiguienteefectodominantedealgnmiembrode laComisinporsobreel resto;elcansancioacumuladode losexaminadores; losefectos dehalo que provocan sesgoso errores sistemticos, entreotros elementos(AlvesdeLima,2012).

En el caso de los estudiantes, su desempeo tambin est influenciado porfactoresnocontrolablescomo:suestadoemocionaldeese instante;elmomentoenque le tocadarsuexamen (siestenelprimer lugarversusenelltimo lugarde la

lista);

la

empata

que

se

produzca

con

la

Comisin;

los

prejuicios

sobre

su

desempeo

clnico(llamadotambinefectohalo);lascaractersticaspersonalesdelestudiante,porejemplo, su capacidad de enfrentar el estrs del examen oral; su habilidad deexpresarseen pblico,entreotros factores (Touchie,HumphreyMurto,Ainslieetal,2010).Aunque,enlateora,elexamenoralmideelRCenformaeficaz,loselementosconflictivos mencionados nos hacen pensar que su confiabilidad y su validez soncuestionables.

Eldesarrolloe implementacindeExmenesOralesEstandarizadosbasadosenla metodologa thinkaloud constituyen formas de disminuir los inconvenientesmencionados,aumentandolaconfiabilidadyvalidezdelexamenoral(Jacques,Sindon,

Bourqueetal,

1995;

Brown,

Handfield

Jones,

Rainsberryet

al,

1996).

Mtodo stimulatedrecall

El otro mtodo de estudio del RC en forma oral es el examen de casos clnicosmediante stimulatedrecall (recordacin estimulada) que consiste en que, una vezresuelto el caso clnico, se le solicita al examinado recordar y relatar cmo razonmientrasresolvaelcaso(anlisisdeRCposthoc;Norman,2005;Boshuizen&Schmidt,1992).Este tipodeexamenesms complejoporque involucra lamemoriade cortoplazo del examinado en una situacin de estrs, constituyndose como una

metodologade

investigacin,

ms

que

de

evaluacin

de

RC

(Boshuizen&

Schmidt,

1992).


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Test de Concordancia de Script (Script Concordance Test)

El Test de Concordancia de Script (TCS) es uno de los instrumentos ms nuevosdesarrollados para evaluar el RC (Charlin, Brailovsky, Leducet al, 1998; Charlin,Brailovsky,Royetal,2000).Setratadeunexamenescritocuyoobjetivoprincipales

evaluarla

organizacin

del

conocimiento

en

redes

cognitivas,

en

vez

de

evaluar

el

conocimientoaislado (Charlin,Tardif&Boshuizen,2000;Charlin,Brailovsky,Royetal,2000;Charlin,Brailovsky,BrazeauLamontagneetal,1998;Charlin,Tardif&Boshuizen,2000;Charlin,Brailovsky,Leducetal,1998)ylorealizamediantelacomparacindelasdecisiones clnicas de los examinados con las de un grupo de expertos (panel dereferencia). Amayorconcordanciaderespuestasdelexaminadoconlosexpertos, seinfierequeeldesarrollodelRCesmayor.LaelaboracindelTCSsebasenestudiosrealizados con las metodologas thinkaloud y stimulatedrecall, anteriormentedescritas(deBruin,Schmidt&Rikers,2005)yposeealgunasventajassobreelmtodotradicionaldeexamenoralfrenteaunaComisinExaminadora.

Esun

examen

escrito

que

evala

atodos

los

examinados

simultneamente,

por

lo tanto, requieremenos tiempo y adems, las condiciones ambientales sonhomogneasparatodoslosexaminados.

Requieremenorrecursodocenteporquebastaconundocentepara tomarelexamen.

LasvariablesafectivasycognitivasdelexaminadorquetomaelTestnoinfluyenen el rendimiento del examen TCS porque el docente no interviene en lasrespuestasdelexaminado.

Enresumen,elTCSofrecegarantasdemayorobjetividaden lamedicindeRC

queel

examen

oral

tradicional.

Sin

embargo,

se

debe

tener

en

cuenta

que

el

TCS

tambin tiene limitaciones,yaquenopuedeevaluarotrasdimensiones importantesde lacompetenciaclnicaquessonposiblesdeabordarmedianteexmenesorales,comoson:

habilidadescomunicacionales

habilidadesactitudinales

manejodesituacionesdeestrs

Teoras Cognitivas aplicadas a la Evaluacin del RC

Lainvestigacineducativa,queesconsideradaunadisciplinadelasCienciasHumanas(Sandn, 2003), presenta dos grandes tendencias o perspectivas de investigacin, asaber,laperspectivaempricoanalticaquebuscarelacionescausalesylaperspectivahermenutica que busca interpretar y comprender los procesos de enseanzaaprendizaje.

Parainvestigaracercadecmosedesarrollan losaprendizajescomplejos,comoes el saber actuar (Schn, 1983) del mdico, la perspectiva hermenutica particularmentelateoraconstructivista nosofreceunmarcotericoadecuadopara

elaborarexplicaciones

coherentes

acerca

de

cmo

se

va

desarrollando

la

competencia

delmdico.


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Comoyasemencion,elmdicocompetenteesaquelprofesionalqueescapazde desenvolverse en forma eficaz en situaciones correspondientes a su prcticaprofesional (Brailovsky, 2001). Su actuar revela la adecuada movilizacin de susrecursosinternos(juiciocrtico,conocimientos,actitudesyaptitudes)ydesusrecursos

externos(uso

de

instrumentacin,

otros

profesionales

del

equipo

mdico,

recursos

de

biblioteca).Elactuardelmdicocompetentesemanifiestaensituacionesquenosonhabituales en las cuales debe resolver problemas ambiguos e indefinidos querequierentoleranciaalaincertidumbreydecapacidaddetomardecisionesapesarde

disponerdeinformacioneslimitadas(Brailovsky,2001;Tardif,2006).Loqueimplicasercapazdedemostrarflexibilidad cognitiva y capacidaddeadaptacin cuando seestconfrontadoanuevassituacionesenunreaenparticular,encontrasteconunaserieritualizadaderespuestasaunconjuntoprevisibledeestmulos(Tardif,2006).

El ser un mdico clnico competente incluye diversas subcompetencias talescomotenerhabilidadesreflexivas (conocimientodesuspropios lmites,capacidadderesolver

problemas,

autonoma,

capacidad

cognitiva,

tica

yprofesionalismo);

habilidades organizacionales (como el trabajo en equipo y las capacidadescomunicacionales)yhabilidadestcnicas(comocapacidadderealizarprocedimientosespecficos). Sin embargo, la competencia central y ms importante del mdicoconsiste en el razonamiento clnico (RC) que posibilita la toma de decisiones queconducen a la resolucin del problema en cuestin. El mdico competente en RC,segnBowen(2006)escapazde:

1. Recogerlahistoriaclnicadelpaciente

2. Seleccionarlainformacinmsrelevantedelpacienteencuestin

3. Elaborarunaadecuadarepresentacindelproblemadelpaciente

4. Generarunahiptesisrelevante

5. Buscaryseleccionarelolosconocimiento(s)compilado(s)pertinente(s)

6. Contrastarestosconocimientoscompiladosconlosnuevosdatosobtenidosdelpaciente

7. Realizarundiagnstico

8. Decidirunaconductateraputica

Debidoalo

complejo

del

modo

en

que

estos

factores

se

conjugan

en

distintos

gradossegnelindividuoysegnelproblemaatratar,esnecesariobuscarelementosobservables o indicadores que reflejen el grado de desarrollo de la competenciamdica.

Loquessesabeesqueeldesempeodeunmdicomejoraconlaexperienciaclnicayvaadquiriendomayoresnivelesdeeficacia,loquesedenominaexperticia.Sinembargo, an el concepto de experticia no se encuentra claramente definido en laliteratura(Norman,Eva,Brooksetal,2006).En lamayorade losestudios,a faltadeun mejor recurso, se considera los aos de prctica mdica como indicador deexperticia,peroestaesunamedidamuysubjetivaymuypococonfiable(Brailovsky&

Allen,2011).


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Posibles indicadores de experticia.

Losestudiosquehan indagadoen las caractersticasdistintivasdelRCexperto,hanencontradoqueunadiferenciafundamentalentreunnovatoyunexpertoradicaensu

precisindiagnstica

(Chiniara,

2009).

En

cambio,

no

se

han

demostrado

diferencias

entrenovatosyexpertosenotrosaspectoscomo lavelocidaddelRC,elnmerodediagnsticos diferenciales considerados o la calidad del procesamiento de lainformacin(Elstein,Shulman&Sprafka,1978).

En relacinalmododeprocesamientode la informacinoderazonamiento,sehandescritotresmodalidades,asaber,elrazonamientohaciadelante,elrazonamientohaciaatrsyelrazonamientocclico.

1. El razonamiento hacia delante (forward reasoning) se define como labsquedadeevidenciapara formularunahiptesissinteneruna ideaprevia.

Esdecir,

el

estudio

del

caso

parte

de

tabla

rasa

para

llegar

auna

hiptesis

de

trabajo.

2. El razonamiento hacia atrs (backwardreasoning), que significa que elestudioclnicocomienzayaconunahiptesisqueespuestaapruebacon lainvestigacinsubsiguiente.

3. elrazonamientocclico.Estetipoderazonamientoeselquecorrespondealrazonamiento hipotticodeductivo, en que la hiptesis inicial se reformula,verificaodescartasegn loshallazgosclnicosenunprocesodeidayvuelta(iterativo).

Sinembargo,

tanto

los

expertos

como

los

novatos

utilizan

los

tres

tipos

de

razonamientomencionados,raznpor lacualladiferenciaen lacalidadylaprecisindelprocesamientodelainformacinnoradicaenlasmodalidadesutilizadasporunouotrogrupo(Chiniara,2009).

Otrahiptesisexplicativade ladiferenciaentreexpertosynovatosserefierealcontenidodelconocimientomdico.Enestalneadetrabajo,sevioquelosresultadosde lamedicindeconocimientosmdicosa travsdepruebasdeseleccinmltiplesonmejoresen los residentesqueen losexpertos.Este resultado concuerda conelhechoqueel residenteadiferenciadelexperto estenunaetapade adquisicinaceleradadeconocimientomdico. Sinembargo, estenabiertacontradiccinconel

nivelde

desempeo

profesional

de

ambos

que,

sabemos,

es

mejor

en

los

expertos.

Como se mencion anteriormente, Schmidt denomin a este fenmeno efectointermedio(Schmidt&Rikers,2007).Delosresultadosobtenidosenestosestudiossepuede inferir que la experticia clnica requiere de capacidades adicionales a laadquisicinde conocimientospuros. Estas capacidadesestaran relacionadascon lamovilizaciny lautilizacinde losconocimientos. Porestarazn,eldesempeoenpruebasdeseleccinmltiplenoesunbuen indicadorde laexperticiaclnica.Comohemos visto, ni la forma de procesar, ni el contenido de la informacin permitendiferenciar el RC experto del RC novato. Entonces, la atencin se dirige hacia laorganizacindelosconocimientos.


11/24


187187

Existen diferencias entre novatos y expertos en el abordaje del caso

clnico?

Diversosestudioshanaportadoevidenciasdequesexistendiferenciasen lamanerade abordar los casos clnicos segn el grado de experticia. Los expertos recurrenprincipalmente al conocimiento clnico, mientras que los estudiantes preclnicos(novatos)recurrenalconocimientobiomdico.Asimismo, losexpertosenfrentadosaun caso clnico atpico cambian su forma de razonar recurriendo al conocimientobiomdico cuando es necesario. En otras palabras, los expertos no pierden suconocimientobiomdico,sinoqueloaplicanslocuandolosconocimientosclnicosnoson suficientes para representar el caso (de Bruin, Schmidt &Rikers, 2005). Esteconocimientobiomdicooculto,esdecir,queestpresenteperoquenoseutilizanormalmente, fue denominado conocimiento encapsulado (Schmidt &Boshuizen,1993).SchmidtyBoshuizen(1993)postulanqueexistentresfasesconsecutivaseneldesarrollodelaexperticiaclnica,caracterizadasportiposdiferentesdeconocimiento

funcional.La

primera

fase,

que

corresponde

ala

etapa

preclnica

de

la

carrera,

el

estudiante utiliza para el anlisis clnico una acumulacin de conocimiento causalsobre lasenfermedadesysusconsecuencias.Esdecir,elconocimientofuncionalestcompuestosloporconocimientosbiomdicos.

Posteriormente,unavezquecomienza laprcticaclnica,viene lasegundafasedonde el conocimiento funcional se va transformando en estructuras deconocimientos compilados. En la prctica, los conocimientos compilados sobreenfermedadesfuncionaranas:elmdico,alenfrentarseasupaciente,pasaporunasecuenciarpidadeeventosestimuladaporlapercepcindeloselementosclavesdel

caso

(Bordage,

Brailovsky,

Carretieret

al,

1995;

Lawrence,

Allen,

Brailovskyet

al,

2011).

Luego, en forma inconsciente y automtica, se seleccionan y se activan las redescognitivas que contienen los conocimientos pertinentes a los hallazgos clnicossignificativos(elementosclaves).Entonces,stospasanalamemoriafuncional,dondeelaccesoaellosesmsrpido.Posteriormente,severificanlossntomasysignosqueconfirmano descartan el diagnstico propuesto y se determina un curso de accinracional para investigar y tratar al paciente (Brailovsky, 2001; de Bruin, Schmidt&Rikers, 2005; Schmidt&Boshuizen, 1993; Schmidt,Norman&Boshuizen, 1990). Enotraspalabras,elrazonamientoclnicoesunprocesodereconocimientodepatronesde enfermedades. En esta segunda fase, el conocimiento biomdico se encuentraencapsulado y el conocimiento funcional es principalmente de tipo clnico (Schmidt&Rikers,2007;Custers,Regehr&Norman,1996).

La tercera fase se caracteriza por la incorporacin de experiencias clnicaspasadas similares. En cada etapa, los conocimientos funcionales de las fasesprecedentespuedenserutilizadosencasodesernecesitadoscuandonoselograunarepresentacin mental adecuada del problema clnico en cuestin (Schmidt&Boshuizen,1993;Schmidt&Rikers,2007).

Teora de Scripts

Enpsicologa

cognitiva,

se

define

un

script

(guin)

como

una

estructura

de

conocimientos organizados especficamente para ciertas tareas o eventos (Nendaz,


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188188

Charlin, Leblancet al, 2005; Mandler, 1984). Un script permite entender unasituacin familiarcualquierayanticiparacontecimientosesperables.Sonunidadesdeorganizacinde lamemoriaypermiten laconstruccindemodelosmentales(Schraw,2006;Lipshitz&BenShaul,1997).

Illness Scripts (IS o guiones de enfermedad)

LaaplicacindelaTeoradeScriptparaexplicarelprocesodeRCfuesugeridaporFeltovitch&Barrows (1984, citado en Schmidt, Norman &Boshuizen, 1990) quienesdefinieron los Illness Script (IS) como estructuras de conocimiento formadas porinformacin sobre enfermedades que incluyen a lo menos datos sobre signos ysntomasrelevantes. LosISsonutilizadosparacategorizarelcuadroclnicoenestudioy para guiar la toma de decisiones (Schmidt &Boshuizen, 1993; Charlin,Tardif&Boshuizen,2000;Schmidt&Rikers,2007). Lo interesanteesque losISnosonestructurasestticas sinoque sevanhaciendomscomplejos y refinadosamedidaque

aumenta

la

experiencia

clnica

(Charlin,

Tardif&Boshuizen,

2000)

.As,

el

sello

de

laverdaderaexperticiaeselconstanteperfeccionamientoyajuste finodeliberadodelactuarmdico (Ericsson,2004),siendo lareflexin laestrategiaclaveparaqueelmdicoaprendadesusexperiencias(Schon,1995;Mann,Gordon&Macleod,2009).

La presencia de estas estructuras de conocimientos llamadas IS, se activaninconscientemente y en bloque lo que permite al clnico generar una hiptesisdiagnstica en muy poco tiempo y sin mayor esfuerzo (Charlin, Tardif&Boshuizen,2000; Charlin, Boshuizen, Custerset al, 2007). Estudios posteriores ampliaron elconcepto de IS para incluir tambin las experiencias de casos clnicos previos,

reduciendo

la

preeminencia

de

los

conocimientos

abstractos

(Charlin,

Tardif&Boshuizen,2000).

Durantelainteraccindelmdicoconun(a)pacienteocasoclnico,stepercibeevidencias,llamadascondicionesdesencadenantesoprecipitantes(enablingconditions)queseleccionanyactivanautomticamenteunoomsIS.

La seleccin del IS se realiza en base a reconocimiento de patrones(patternrecognition)queconsisteen lacomparacindeciertoselementos clavesdelproblemaclnicocon los ISalmacenadosen lamemoria.Loselementosclaves (Allen&Brailovsky,2002;Bordage,1999;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995;Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011;Page&Bordage,1995)reconocidospuedenserdediverso

tipo,asaber,

pueden

ser

caractersticas

semejantes

aun

caso

tipo

estudiado

(llamado

razonamiento en base aprototipos)(Bordage& Zacks,1984; Nendaz&Bordage, 2002;Norman, Young & Brooks 2007; Bordage, 2007) o bien pueden ser caractersticassimilaresaotroscasosclnicosexperimentadosanteriormente(razonamientoenbaseaejemplos).Entodocaso,elelementomsrelevanteesqueelISseactivaatravsdeasociaciones de la memoria, en contraste con razonamientos causales (Charlin,Tardif&Boshuizen,2000).

Existendistintos tiposde IS,el ISdediagnstico,el ISde tratamiento,el ISdeestudiodecasosclnicos(Nendaz,Charlin,Leblancetal,2005).Cadaunodeellossirve

un

propsito

especfico

y

se

activan

slo

cuando

el

mdico

los

requiere

al

enfrentarse

alproblemaaresolver.


13/24


189189

Cmo se construye la experticia mdica segn la teora del IS?

LosISseempiezanaformartempranamenteeneldesarrollodelconocimientomdico

delestudiante.

Al

comienzo,

los

IS

contienen

slo

un

conocimiento

abstracto

de

la

enfermedad.Pero rpidamente el IS se vaenriqueciendo a travsde laexperienciaclnica loquemejoracadavezms laefectividaddel IS.Algunascaractersticasdel ISquesonreconocidascomomarcadorasdeexperticiason:

Factores condicionantes de la enfermedad (enablingconditions): se definencomocondicionesconciertarelacincausalconalgunaenfermedad(Gilhooly,1990;Schmidt&Rikers,2007).Losexpertosposeenensumemoriaunamayorcantidaddefactorescondicionantesencomparacincon losnovatos(Custers,Boshuizen& Schmidt, 1998; van Schaik, Flynn, van Werschet al, 2005;Custers,Boshuizen&Schmidt,1996).

Faseprobatoriade lahiptesis (faseanaltica): losexpertos llegan conmayorrapidezyprecisinaunahiptesisdiagnsticadefinitivacomparadoscon losnovatos.Aqusereflejalamayorconfianzadelosexpertosensusdiagnsticosseleccionadosa travsdel razonamiento clniconoanaltico (Patel,Arocha&Zhang, 2005), debido a que la eficacia de la fase analtica del diagnsticodependemuchodelashiptesisdetrabajogeneradasprecozmentedurantelafase noanaltica (Elstein, Shulman&Sprafka, 1978; script triggering), esinnegablelaimportanciadelaexperienciadecasospreviosqueenriquecenlosIScondatospertinentes(Chiniara,2009).

Organizacin del conocimiento mdico

ElprocesodedesarrollodelconocimientomdicoestcaracterizadoporlaadquisicindeIS(Patel,Arocha&Zhang,2005).SegnBrailovsky(adaptadodeBordage,1999)elconocimientoenMedicinasevaconstruyendoencuatroetapas:

Adquisicindelconocimientodeclarativo:elestudiantealleertextosadquiereel conocimiento biomdico y elabora algunos conceptos. Sus conocimientosson escasos y los sntomas y signos no activan asociaciones a diagnsticos(Schmidt&Rikers,2007).

Logro de un conocimiento disperso. Luego de cierta elaboracin de lainformacin,elestudiante logra tenerconocimientosdispersos.En laetapade conocimientos dispersos, los sntomas y signos permiten activar listas dediagnsticos,perosinmayorintegracin(conocimientoclnicoincipiente).

Desarrollodeunconocimientoelaborado.Enestaetapa,existeunamayorintegracinde losconocimientosadquiridos,entonces lapresenciadeciertossntomas y signosactivan los conocimientosque sonpertinentesal caso yelestudianteescapazdereinterpretarelconjuntosegnlainformacinadicionalque vaya apareciendo (predominio del conocimiento clnico por sobre el

conocimientobiomdico).


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190190

Establecimientodelconocimientocompilado.Enestaetapa,elconocimientomdicosehareorganizadoenISparasolucionarlosproblemasclnicos(Charlin,Tardif&Boshuizen,2000).Elmododeorganizacindeestosconocimientosesunaconstruccinpersonaldecadamdico,porlotantoesnica.Sinembargo,aunque los IS sean diferentes, pueden ser similarmente eficaces (Nendaz,Charlin,

Leblancet

al,

2005).

La

experiencia

clnica

va

enriqueciendo

los

IS

facilitandoelreconocimientodepatronesdeenfermedad(Charlin,Boshuizen,Custersetal,2007;Boshuizen&Schmidt,2008).

La evaluacin en la Carrera de Medicina.

An es comn que los estudiantes de Medicina sean evaluados principalmentemediante pruebas de seleccin mltiple. Para responder este tipo de pruebas, elexaminadoapelaprincipalmentealconocimientodeclarativopurodetipobiomdico(Chiniara,2009)puesnorequieredelusodelrazonamientoclniconide laactivacinde

IS.

Si

bien

es

cierto

que

los

IS

incluyen

tambin

conocimientos

biomdicos,

solamente est incorporado aquel conocimiento bsico que la experiencia hademostrado ser til para resolver un determinado caso clnico. Por esta razn, losconocimientosbiomdicosqueseaprendenenrelacinacasosclnicostienenmayorprobabilidaddeserincorporadosenlosISparaqueelmdicotengaaccesoaellosdeformamsfcilyrpidaqueutilizandoelrazonamientocausal(vanderVleuten,1996;Chiniara,2009).

Cmo evaluar el RC?

Comovimosanteriormente,losconocimientosmdicosseorganizanenISqueseactivanenformanoanalticadurantelosprimerosmomentosdelcontactodelmdicoconelproblemaclnico.UnISactivadoabreunagamadeconocimientosabstractosyexperiencialesqueguan laconductaaseguir.Esteproceso,denominadoactivacindelIS(scripttriggering)implicacolocarenlamemoriadetrabajo(workingmemory)lasredesconceptualespertinentes,detalmaneraqueseencuentrenlistasparasuusorpido.

Elpasosiguienteconsisteenelrazonamientoanaltico,detipocclico,queponeapruebala(s)hiptesis.Estaetapa,llamadaprocesamientodelIS(scriptprocessing),

consiste

en

la

bsqueda

dirigida

de

signos

o

sntomas

que

pueden

tener

mayor

o

menorprobabilidaddeestarpresentesenelscriptactivadoyque finalizacuandoelclnicollegaalaconfirmacinorechazodelahiptesis(Meterissian,2006).

Se postula que los IS de diagnstico contienen el conjunto de hallazgosrelevantespara el diagnstico de determinada patologa (los que incluyen factorescondicionantes,sntomas,signos,exmenesyexperienciasprevias).Esteconjuntodehallazgos relevantes se asemeja a un conjunto de casilleros donde se colocan losvalores presentes en el caso clnico problema. Por ejemplo: en el casillerodeintensidaddeldolor,sepuedenencontrarvaloresquevandesde intensidad leveaintensidadmximayenelcasillerodeduracindeldolorlosvalorespuedenirdesde

undolor

agudo

aun

dolor

crnico.


15/24


191191

LoscasillerosdeunIStienenunvalorpredeterminado(valordefault),queeselvalor ms probable de encontrar en esa patologa y otros valores que sonconsiderados ms o menos aceptables, indiferentes o inaceptables para un ISdeterminado. Cuando un IS contiene hallazgos clnicos con valores inaceptables,

entonces,este

IS

es

descartado

yse

activa

otro

que

logre

una

representacin

mental

adecuadadelproblemaclnico.

Enresumen,elRCconsisteenelanlisisdeunoomsISatravsdeunconjuntodemicrodecisionesparacadaunode loscasillerosque locomponen, llenndolosconvalores correspondientesal casoen cuestin y siendo clasificados comoaceptables,indiferenteso inaceptables. Finalmente,el resultadodeestasmicrodecisioneses loquedeterminalaaceptacinorechazodelIScompleto.

Pararealizarunavaloracin(cuantificacin)delRCsedebetenerencuentaestaorganizacin del conocimiento, ya que as es posible evaluar al estudiante con un

mtodocongruente

con

el

modo

de

razonar

en

la

prctica

clnica

verdadera.

Adems,

haceposible laevaluacinde lacapacidadde tomardedecisionesdiagnsticasydemanejodesituacionesclnicasreales.Esdecir,seaproximamejora laestimacindeesta dimensin de la competencia profesional (Charlin, Brailovsky, BrazeauLamontagneetal,1998;Gagnon,Charlin&Lambert,2009).

Base conceptual del Test de Concordancia de Script (TCS).

El TCS fue concebido bajo el supuesto de que los IS (o guiones de enfermedad) serevelanenlatomadedecisionesyenlasconductasdelmdicoenunasituacinclnica

especfica(Charlin,

Tardif&Boshuizen,

2000).

Como

se

seal

antes,

el

diseo

del

TCS

consiste en comparar las redes conceptuales clnicas de un grupo de examinados(estudiantes de pre o postgrado) con las de un grupo de expertos. A mayorconcordanciaentre las redes conceptualesdelexaminado y deexpertos, seasumequeelexaminadoposeeunamayorexperticiaclnica.Como losISson idiosincrticos,andentrodelgrupodeexpertosnoexisteunarespuestanicaconsensuadaporquecadaunodeellos se aproximaen formadiferenteaunmismoproblema (Lubarsky,Charlin,Cooketal,2011).Porlotanto,lapuntuacindelTCSsebasaenlaponderacinde la concordancia entre las respuestas de los examinados y las respuestas de losexpertos(Lubarsky,Charlin,Cooketal,2011;Fournier,Demeester&Charlin,2008).

Descripcin general de la elaboracin del TCS.

EnelTCSsedescribensituacionesclnicaslomsrealistasposibles.Enlaprcticaclnicahabitual, los casos son frecuentemente mal definidos y no contienen todos loselementosdelaenfermedadprototipo(odelibro).Porlotanto,escomnquelosproblemas clnicos no puedan ser resueltos slo mediante conocimientosmemorizadosysedeba recurriralRCparasuanlisis (Fournier,Demeester&Charlin,2008;Lubarsky,Charlin,Cooketal,2011;Charlin,Gagnon,Lubarskyetal,2010). Porotraparte,dadoqueelTCSseenfocaenproblemas,comosedijo,mal definidos,se

requiereel

uso

de

juicio

clnico

donde

muchas

veces

no

existe

una

sola

respuesta

de

consenso. El uso de puntajes proporcionales a la frecuencia de respuesta de los


16/24


192192

expertos permite evaluar estas situaciones, otorgndose el mayor puntaje a larespuesta ms frecuentemente contestada por los expertos y un puntajeproporcionalmente menor de acuerdo a la fraccin de expertos que escogierondeterminada respuesta.

Tomandocomo

base

situaciones

clnicas

representativas

de

la

prctica

diaria,

un

grupodeexpertosdelreaaevaluarconfeccionalaspreguntasdelTCS.Laspreguntasdel TCS constan de una vieta clnica y a continuacin, cuatro o cinco temsrelacionados con esta vieta. En cada tem se consigna un diagnstico posible, unexamen a realizar o una conducta teraputica plausible, la cual debe serjuzgadaconsiderando el efecto que tiene la nueva informacin clnica que es aportada.Entonces,elexaminadodeberazonarculesel impactoqueestanueva informacintienesobreeldiagnsticooconductaqueselepropuso.Elgradodeimpactosemidecon una escala de Likert de 5 puntos que va desde un impacto nulo hasta unimpactomximo (Park,Barber,Bentetal,2010).Elsistemadepuntuacin delTCS

utiliza

el

siguiente

esquema.

Un

grupo

de

al

menos

10

expertos

(distintos

a

los

que

elaboraron las preguntas) contesta el TCS completo (Gagnon, Charlin, Colettiet al,2005). Luego se contabiliza la frecuencia de las respuestas dadas por ellos.Habitualmente no se alcanza un consenso en todas las respuestas, as es que elresultadomsfrecuentementeotorgadoporlosexpertossecalificaconunpuntoylasdems alternativas se califican proporcionalmente al nmero de expertos que lacontestaron (Fournier,Demeester&Charlin, 2008). En resumen, el puntaje obtenidopor el examinado esmayor cuantoms se acerque a las respuestas dadas por losexpertos en cada caso. Finalmente, se suman los puntajes de todos los casos(aggregate score) y se llevan aunaescala convenida (Charlin,Brailovsky,Roy etal,2000;Charlin,Brailovsky,BrazeauLamontagneetal,1998;Charlin,Tardif&Boshuizen,2000;Charlin,Brailovsky,Leducetal,1998).

Al aplicar este instrumento a estudiantes en distintos niveles de formacinmdica y a expertos, se observ que el efecto intermediono se presenta (Charlin,Brailovsky,Royetal,2000). EstosresultadospuedenexplicarseporqueelTCSevalala interpretacindedatosclnicosparatomardecisionesensituacionesrealesyno laaplicacinalgortmicadeconocimientosmemorizados.Enotraspalabras,elTCSmidelamaneraderazonarqueutilizan losexpertosensuprcticareal (Carriere,Gagnon,Charlinetal,2009)

Resumiendo,comolavietaclnicadelTCSnoentregatodoslosdatosnecesarios

parala

solucin

del

problema

clnico

planteado,

no

existe

una

respuesta

nica

aceptableyesestasituacinlaquegatillaelusodelRC.

Hayenestemomentotodaunaseriedeproyectosdeinvestigacinquefocalizansobreunadelasdebilidadesdelmodelodescriptsyqueconcierneelestablecimientodeunanotadecorteestableparaelusodeesteinstrumentoenevaluacinsumativa.Se tratadeunproblemapsicomtricocomplejoquedeber ser resueltoparapoderutilizarelTCSenexmenes sumativos tantoen losestudiosdepregradoqueen losestudiosdeposgrado.Estosproyectosnecesitanelusodelateoraderespuestaalostem(ITR)yseestnefectuandoactualmente.

Impacto de la evaluacin del RC en la Educacin Mdica


17/24


193193

La evaluacin del RC realizada en forma rigurosa y confiable permite innovar conseguridad en EducacinMdica, porque el efecto de una intervencin educativa sejuzgasobre labasede instrumentosmsobjetivos.Lanecesidaddeevaluarelefectodecualquier intervencin sobreeldesarrollodelRC sedesprendedeque la tasade

erroresdiagnsticos

no

disminuye

realizando

anamnesis

yexmenes

fsicos

exhaustivosydetalladosporssolos (Bordage,1998).Esnecesarioqueelestudiantecomprendaporqucometielerrorydarunaretroalimentacincognitivaadecuadaparaquetransfiera loaprendidoasuprctica.Laretroalimentacincognitiva implicadestacar loselementos clavesdel caso clnico yponderarlosparaqueelestudiantepuedajuzgar la importancia de cada hallazgo y tambin implica que se le sealencules son los hallazgos redundantes e irrelevantes en cada situacin clnica(Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995).

Bordage (1998) propone entonces que desde los primeros cursos de semiologa sedebe:

Introducirrepertoriossignificativosdecasosclnicosprototiposyejemplares.

Ensear a buscar y reconocer elementos claves (Page&Bordage, 1995). Sepueden ver ejemplos de elementos claves elaborados por otros autores enhttp://www.cfpc.ca/EvaluationObjectives).

Ensear a elaborar esquemas conceptuales que le den herramientas alestudianteparaquepuedaconstruirrepresentacionesmentalesdeproblemasclnicos.

Deestamanera,losestudiantesdispondrndeunmarcodereferenciabsicoqueles

permitirincorporar

rpidamente

nuevos

conocimientos

yexperiencias

de

forma

significativa.

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