Razonamiento clínico

Dr. O. Guillermo Sanchez Domenech

‘Todos los problemas clínicos en

cierto modo son raros, por el

hecho de ser únicos’

‘Un médico sensato no es el que

hace lo que puede, sino lo que

debe lo mejor posible’

Tomado de A. Agrest: ‘En busca

de la sensatez en medicina’

Incertidumbre

por variabilidad del

escenario

Razonamiento

DiagnósticoProblema clínico

Resolución de

problemas

Toma de

decisiones

Acción médica simplificada

Competencias

clínicas

básicas

Todas pueden ser aprendidas.

Ninguna es innata

Necesidad de aprendizaje por

conciencia de carencia de

conocimientos

Competencias

clínicas básicas

Gestión del

conocimiento

Comunicación y

educación

Evaluación clínicaResolución de

problemas

Comprensión de los

sistemas de salud

Toma de

decisiones

‘No hay mejor campo para el

florecimiento de la impostura

que las cosas desconocidas’

Michel de Montaigne

(28/02/1533-15/09/1592)

Razonamiento

Aprendizaje

consciente de los

hechos

Establecimiento de

conexiones

causales

ConclusionesResolución

Situación clínica

(Problema

/persona/contexto)

Extracción de Datos

(atractores)

Información

Razonamiento

ClínicoPersona / Problema

(fuente variable)

Procesamiento

Evaluación

Operación

Toma de decisiones

Persona / Problema

Persona como fuente variable de datos

Posibilidad de

interacción repetida

Fortalezas Debilidades

Análisis del lenguaje

verbal y corporal

‘Fuente primaria’ :

portador de

percepciones y signos

Comportamiento y

expresión variables

Asimetría en el

lenguaje oral

Matices perceptivos

infinitos

Sesgo en la extracción

y en la respuesta

Identificación de Problemas

En principio más de un problema

Parámetros individuales de jerarquización

No focalizarse excesivamente

Escuchar y evitar interrupciones precoces

Hacer preguntas abiertas

Listar los problemas

Tips

Paciente/contexto como fuente de conocimiento

Definición de las fuentes de datos

Sociedad Familia Paciente

Los datos

Representación simbólica, atributo o característica de algo,

que conforma una unidad de análisis con un valor que es útil

para generar información

Recolección / extracción Contenido informativo

Posibilidad de expresión

Dato

Paciente/contexto como fuente de datos y

conocimiento

Generación de datos

Sociedad Familia Paciente

Datos Datos Datos

Paciente/contexto como fuente de conocimiento

Definición de la complejidad de las fuentes

Prejuicios

Creencias

Experiencias

Afectos Expectativas

Temores

Dudas

LenguajeEducación

Situación social

¿Cuáles son los recursos básicos para la

extracción de datos?

¿La entrevista médica

Evaluación clínica en tiempo real

¿La revisión de antecedentes o registros

Evaluación clínica histórico-contextual

Entrevista medica

Vínculo médico/paciente/entorno

Definición de los problemas

Plan

EmpatíaContención

AmbienteEquilibrio

Características Peso

Diagnóstico Terapéutico

Establecimiento del vínculo Tips

Preparación adecuada

Distracciones

Interrupciones

Actividad pendiente

Información

Primer contacto

Saludo con contacto

Presentación

Respeto e interés

Familiaridad

Impresión de apuro

Extracción de datos

Representación simbólica, atributo o

característica de algo

Dato

Anamnesis y

‘escuchatorio’Examen clínico

Recordar

Evaluación clínica

Teoría del locro

Teoría de las facetas

Relevancia

Datos obtenidos por entrevista y revisión

Coherencia

Fiable

Oportuno

Coherencia

Procesamiento de los datos

Objetivo: Generar información relevante

Datos

Registro, análisis, interpretación,

integración, síntesis, agregación y

establecimiento de relaciones lógicas

Información relevante

Paciente/contexto como fuente de conocimiento

Procesamiento e integración de datos

Datos

Información

Conocimiento

Problema Definición

Respuesta

Satisfacción

Información

Información

Producto del procesamiento de datos con

contenido conceptual útil para tomar

decisiones y resolver problemas

Conjunto organizado de datos que

aporta significado o sentido

Razonamiento clínico

diagnóstico

‘En medicina no se salvan vidas,

se posponen muertes’

Tomado de A. Agrest: ‘En busca

de la sensatez en medicina’

Hipótesis

Fases del razonamiento clínico

RefinamientoVerificación

Problema = Disparador

Suposición de algo posible o

probable que implica una Solución

provisional o tentativa a un

problema dado

Hipótesis

Orden del pensamiento: Ojo

1°). Manifestación común de enfermedad común

2°). Manifestación rara de enfermedad común

3°). Manifestación común de enfermedad rara

4°). Manifestación rara de enfermedad rara

Generación de Hipótesis

Tips

No confundir: Hecho-Inferencia-Suposición

No pretender diagnosticar antes de que el paciente

se acomode en la camilla

General

Generación de

Hipótesis

De representación

Específica

De estado

De enfermedadDe síndrome

De trastorno clínico

Heurística

(‘macros’ o patrones incorporados)

De disponibilidad

De alerta

Refinamiento

Estrategia causal

Estrategia

determinística

Estrategia

probabilística

Refinamiento

Estrategia determinística: Cuidado con la

incertidumbre y las ‘excepciones al protocolo’

Tips

Verificación

Parsimonia

(explicación más simple)

Falsación

(Hipótesis alternativas)

Adecuación

(inclusión de datos)

Verificación

Incluir TODOS los datos. Evitar:

Fenómeno del Fit-In

Fenómeno de los datos huérfanos

Tips

Orden del pensamiento:

1°). Manifestación común de enfermedad común

2°). Manifestación rara de enfermedad común

3°). Manifestación común de enfermedad rara

4°). Manifestación rara de enfermedad rara

Elaboración de Hipótesis

Tips

!!!Cuidado¡¡¡

El síndrome del New England

acecha

Fase Tipo de error Mecanismo del error

Generación de

hipótesis

Heurística de

representaciónNo pensar en lo prevalente

Heurística de

disponibilidad Pensar sólo en lo conocido

Heurística de alarma Pruebas innecesarias

Refinamiento

Estrategia probabilísticaOmisión o inadecuada

estimación

Estrategia causalDesconocimiento o mala

articulación

Estrategia determinista Fundamentalismo protocolar

VerificaciónConclusión equivocada por

cierre precoz

Falta de contraste final de la

información

Razonamiento clínico y error

Toma de decisiones

Evidencia disponible

sobre riesgo y

beneficio

Preferencias,

expectativas y

valores del paciente

Costo y costo de

oportunidad

Disponibilidad y

factibilidad

Toma de decisiones

Muchas gracias