Razonamiento ClnicoWilfredoMoraznTegucigalpa, Honduras M.D.C.2014PrlogoEl procesodiagnsticoennuestrasfacultadesdemedicina, noasidouno!"eti#ode ense$an%a comouna a!ilidadcognosciti#aespec&fica. 'os estudiantes se an saturado con dominio deconocimientos de padecimientos caracter&sticos, o patrones deenfermedades, ense$(ndosele a tomar una istoria cl&nica e)austi#a* reali%ar un e)amen f&sico completo est(ndar, comparan losalla%gos * o!ser#aciones con los encontrados en los te)tos.Hemos sido testigos cuando emos participado en la e#aluacin depasantesdeMedicina, enlarotacindeMedicina+nterna, cmoestos estudiantes tienen gran dificultad en el a!orda"e de unpro!lema de salud, en una persona consultante, sus diagnsticos se!asan m(s en la intuicin -ue en un proceso de ra%onamiento lgico.'oanteriorasidoproductodelatendenciadelosdocentes-ueintroducen a los estudiantes de medicina en el diagnstico cl&nico, ae)igir asusalumnos-uerealicenunaistoriacl&nica*e)amenf&sico completos, !uscando anormalidades sin considerarposi!ilidades diagnsticas -ue se an pensado durante elinterrogatorio.Por lo anterior -ueremos con este tra!a"o, introducir a losestudiantes * profesionales, en el a!orda"e de los pro!lemas de saluden una forma ra%onada. En esta metodolog&a tomamos en cuenta lasciencias !(sicas, cl&nicas, *laepidemiolog&a, utili%(ndolas enelmomento-uesenecesitanpara conellolograr el conocimientosignificati#o -ue deseamos.El o!"eti#o es alcan%ar la suficiente certe%a -ue permita recomendaruna accin. .ecordemos -ue en cl&nica la certe%a a!soluta no e)iste.El /utor0ndice/prendamos ra%onamiento cl&nico11111111111..1Caso cl&nico11111111111111111111.. 23ases en el am!iente11111111111111111 12'e*es de los gases111111111111111111 14'e* de 5o*le11111111111111111111 126olucin de pro!lemas1111111111111111245i!liograf&a11111111111111111111.. 22Causas de fracaso en el diagnstico cl&nico1111111127DisneaErrores por falta de semiolog&a1111111111111 28Dolor en dermatomas T1 * T7 * en%imas card&acas ele#adas1. 49/!uso de prue!as diagnsticas1111111111111 4:Confundir el lado dereco con el lado i%-uierdo111111. 71+nforme /utopsia ;/ 44 09n proceso 6ist?mico1111111111111111... 845i!liograf&a11111111111111111111... 88'o Esencial en 6emiolog&a11111111111111.. 101E)amen f&sico de regin anterior del tra)11111111. 1026emiolog&a del sistema respiratorio11111111111 140Aprendamos Razonamiento Clnico/ntes de iniciarnos en el ra%onamiento cl&nico, de!emos sa!er por -u?las personas aprendemosQu es aprendizaje?El diccionario@Pe-ue$o'arousse@defineestet?rminoas&A/ccindeaprender, ad-uirir el conocimiento de algo, tiempo -ue dura estaad-uisicin.Ent?rminospedaggicossedefineaprendi%a"ecomoloscam!iosdecomportamiento o!ser#ados en un aprendi%, -ue se dan como resultadode un proceso -ue no es de!ido al crecimiento o maduracin.Qu se necesita para obtener conocimiento?Para lograr un #erdadero aprendi%a"e de!emos tener inter?s en el tema aaprender, por-ue si esta atraccin no e)iste es poco pro!a!le -uelogremos ad-uirirlo. Entonces todos nosotros de!emos tener un o!"eti#oen la #ida. 6i nuestro propsito es tener muco dinero dedi-u?monos alcomercio. 6i sentimos go%o interior cuando con nuestra accin se le sal#ala#idaosecuraunadolenciaaalguien, sinimportarlaretri!ucin,estudiemosmedicina. Estosellama#ocacin. De!emossa!ernuestra#ocacinparaacerlo-uenosgustaacer,as& tenemosaseguradoel?)ito, por-ueloaremosconpasin. Todolo-ueseaceconpasinlogra un poco m(s -ue la e)celencia.Cul es la fuente del inters?El inter?s se origina de la necesidad. 6i realmente tenemos esa #ocacinde la -ue a!lamos anteriormente, sentimos lanecesidadinterior dead-uirirel conocimiento-uenoscondu%caalograr el o!"eti#ofinal.Hemos o!ser#ado en nuestro medio, -ue los aspirantes a o!tener un1t&tulodem?dico, preguntancu(leslame"orespecialidad, refiri?ndosem(s !ien a t?rminos monetarios B 'a #erdad -ue no a* ni me"or ni peor.'a me"or especialidad es a-uella -ue escogemos por -ue nos despiertapasin. Co ol#idemos a-uella m()ima -ue diceA DEn la #ida ded&cate a lo-ue te gusta acer * as& nunca tendr(s -ue tra!a"arE.Cosotroslosdocentesde!emospercatarnosdeestasituacin, -uenolograremos -ue el estudiante aprenda lo -ue pretendemos ense$ar, si es-ue nuestro pensamiento es el tradicionalA DFer unoE, Dacer unoE,DEnse$ar unoE. Cosotros no somos los -ue #amos a ense$ar, sino -ue sonlosestudianteslos-ue#anaaprender, aprender(nlo-ueaelloslesGinteresa, * no lo -ue nosotros ense$emos.6i medit(ramos acerca de nuestro papel como facilitador del aprendi%a"ede la asignatura -ue compartimos con los estudiantes, ar&amosconciencia en ellos, * nos preguntar&amosA HCu(l es la utilidad de ?staasignatura en la consecucin de la competencia final en la profesinI Jen esa direccin lograr&amos el inter?s del estudiante, por-ue tendr&a lanecesidad de aprenderla.'aistoriacl&nicaeslaerramientam(simportanteparao!tener undiagnstico, esta es la gu&a para la solicitud de los e)(menes dela!oratorio * ga!inete, cu*os resultados ser(n interpretados a la lu% dedica istoria * e)amen f&sico pertinentes.Todo ra%onamiento cl&nico, consta de cuatro pasosA1. .ecoleccin de los datos ;toma de istoria cl&nica mm de 9" por!ue la presin baromtrica a este nivel, es de=?> mm de 9" 5o !ue %ace !ue el , pero tiene un p9 !ue se encuentra en ellado de la acidosis &=)E( esto nos su"iere una acidosis respiratoriaporacumulacindeC # EF mm de 9" 5o anterior si"nifica!uela%ipo7emiaesdebidaa%ipoventilacin, estonosindica!ue21podra %aber un proceso en el sistema nervioso central o a nivel decaja torcica o m4sculos respiratorios5a paciente adems de tener un proceso infeccioso a nivel bron!uialpor la clnica # por la neutrofilia, tambin debe tener otra lesin !ueest afectando la mecnica respiratoria por!ue %a# %ipoventilacin3na simple bron!uitis no es capaz de producir una dificultadrespiratoria de tal ma"nitud, !ue %asta amerit intubacinendotra!ueal$ota2 5os niveles de 1aC a0os?5as causas de debilidad muscular son mu# variadas, desde losproblemas !ue afectan la placa neuromuscular como la miastenia "ravis # el *ndrome de 8aton 5amber, %asta alteraciones electrolticas como la %iper e %ipoValemiaW 8l problema a!u es de m4sculo o placa neuromuscular, pues si fuera de nervios perifricos # de las clulas del asta anterior, la debilidad muscular sera distal8@ potasio se encuentra dentro de los lmites normales as !ue descartamos la posibilidad de alteracin en los electrolitosDos oras m(s tarde, se not -ue la paciente presenta!a ptosis palpe!ral !ilateral. Este nue#o alla%go, suger&a un pro!lema neurolgico o muscular por lo -ue se interrog a la ermana de la paciente -ui?n inform -ue ac&a 2 a$os a!&a tenido un episodio de se#era de!ilidad ensus !ra%os, dificultad para tragar * para !e!er con pa"illa. / #eces ella eraincapa% de cargar un !e!?.6e le e)amin la fuer%a muscular, encontr(ndose -ue la paciente ten&a moderada de!ilidad muscular en sus e)tremidades la cu(l era m(s pro)imal -ue distal. Con las prue!as repetidas, la de!ilidad fue notada entodos los grupos musculares./l final se lleg al diagnstico de Miastenia 3ra#is.235a miastenia Jravis es una entidad !ue afecta la placa neuromuscular por un proceso mediado inmunol"icamente por anticuerpos contra receptores de la acetilcolina en la placa neuromuscular Afecta ms al se7o femenino en una relacin de +2) con respecto al varn. pueden afectarse los m4sculos farn"eos # de la respiracin, aun!ue es ms frecuente la afectacin de los m4sculose7trnsecos del ojo 5as infecciones # desrdenes sistmicos pueden precipitar una crisis o aumentar la debilidad miastnica &H>,HH(*olucin de 1roblemas Problema # 1En un po!lado cu*a presin !arom?trica es de 720 mm de Hg. HDetermine la presin parcial de C) * la presin parcial de K) secos * a 22 grados C.6i consideramos -ue la fraccin de C) es de 0.9:, entoncesA0.9: ) 720S 209 mm de HgPresin de C2 a 22 grados C, a-u& tenemos -ue restar la presin de #apor de agua -ue como di"imos depende Mnica * e)clusi#amente de la temperatura como #emos en la ta!la T1 es de 24 mm de Hg entoncesA0.9: ;720 B 24na lesin en cual-uiera de estas estructuras producen dolorde la misma cualidadA mal locali%ado, profundo, #isceral. Por lo generalestedolor es m()imoenreginretroesternal oenelprecordio,confrecuenciase e)tiendeconmenorintensidadaciael cuello oaciaelemitra) dereco o i%-uierdo * acia las superficies mediales de am!os!ra%os * ante!ra%os ;2,+ &=)( D =F &Partin, HEF=(8ntonces tenemos un paciente con %ipo7emiaCada vez !ue nos enfrentamos a un paciente con %ipo7emia &1an neumlogo consultado,recomend prue!as de funcin pulmonar, o)imetr&a nocturna, mientras elpacienterespira!a100Rde02, *ungammagramatanto#entilatoriocomoporperfusin. El pacientecontinuteniendoepisodiosdedolortor(cico * disnea sin cam!ios electrocardiogr(ficos. Estudios mostrarondesaturacin de 02 en sangre arterial con el e"ercicio. 6u presinsangu&neaesta!a!iencontrolada*noa!&aipotensinpostural. 6edescarto infarto del miocardio * no se document arritmias en latelemetr&a.8l cardilo"o estaba investi"ando cardiopata is!umica # trastornosen el ritmo cardaco, al pedir monitoreo 9olter #electrocardio"ramas seriados. aun!ue esto conel monitoreo portelemetra poda investi"arse. las enzimas cardacas para determinarinfarto a"udo del miocardio, !ue no a"re"an ma#or informacin, ali"ual !uela"amma"rafacontaliocon6ipiridamol, investi"andopermeabilidad de arterias epicrdicas, siempre buscando problemasis!umicos56;aa!u %abamos determinado !ue el problema es del sistemarespiratorio o de circulacin arterial pulmonar8l neumlo"oordenapruebas defuncinpulmonar!uenos daninformacin inespecfica, lo 4nico !ue determinaramos es si elproblemaes pulmonarobstructivoono, encaso!ue%ubisemoslocalizado la lesin en el parn!uima pulmonar, lo !ue #a %abamosdescartado con la determinacin de los "ases arteriales 8ldeterminarlao7imetranocturnanosestinvesti"andoapneadelsue0o !ue fcilmente se descarta por!ue ese problema es crnico #a!u nos encontramos con un proceso cuasi a"udo 5a o7imetra conH>>M de >) nos descartara cortocircuito derec%aAiz!uierda,situacinsta!uenolapensaraenunapersonade=)a0os 5a"amma"rafa por ventilacinperfusinsera 4til para descartartromboembolia pulmonar aun!ue este estudio no es mu# especfico8l ,> Mde los pacientes con alta sospec%a clnica de tromboembolismo pulmonar, # baja posibilidad de acuerdo al "amma"rama, de %ec%o tenanembolismo pulmonar enel estudio poran"io"rafa &Jold%aber *[, HEEF(3n paciente podra tener trastornos is!umicos cardacos # no tenersi"nolo"a electrocardio"rfica, por ejemplo en cardiomiopata%ipertrficacondisminuidoflujosan"uneodereserva#elevacinde presin diastlica 8sto con el ecocardio"rama lo podemosdilucidarFarios d&as despu?s, la saturacin de 02 se ele# de :9R a 88R mientrasel paciente respira!a o)&geno al 100R. 'os resultados de las prue!as defuncin pulmonar inclu*eron un #olumen espiratoriofor%adoenunsegundode2.1litros;92Rdel #alor esperado< *unacapacidad#ital for%ada de 2.8litros ;:0Rdel #alor esperado.naarteriograf&a pulmonar demostr mMltiples defectos de llenado perif?ricocompati!les con ?m!olos pulmonares.Cmo es posible !ue este paciente no tuviera si"nos fsicos de%ipertensin arterial pulmonar con E>Q-> de presin en arteriapulmonar, encontrada con el cateterismo? Al menos undesdoblamientofijodel se"undoruidoouncuartoruidoderec%odebera %aberse detectado al e7amen fsico Realmente dic%ossi"nosestabanausentes, onofueronencontradospor laspersonas!ue e7aminaron el paciente?58