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66MUJER CON INSUFICIENCIA

CARDIACA CRÓNICA YFIBRILACIÓN AURICULAR

Dr. Gonzalo Barón

CASO CLÍNICO 8CASO CLÍNICO 8

Casos clínicos ficticios

CASO CLÍNICO - Mujer con Insuficiencia Cardiaca Crónica y Fibrilación Auricular

MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS

• Mujer de 83 años. Acude a Urgencias por haber presentado, desde hace 48 h, palpitaciones asociadas a ligera disnea de esfuerzo que no limita su actividad.

• Refiere episodios previos de palpitaciones desde hace 6-8 semanas, siempre autolimitados y de duración variable.

HISTORIA CLÍNICA

• HTA en tratamiento con diurético tiazídico e IECA desde hace 10 años, con control subóptimo.

• Miocardiopatía dilatada con FE 47% con SPECT normal y coronarias normales desde en 2009.

• En su último ingreso 3 meses antes se comprueba FE = 43% y coronarias normales.

• Tratamiento: lisinopril 20/HCT + carvedilol 6,25/12 h.


1ER PASO: EVALUACIÓN CLÍNICA

• 165 cm, 72 kg. IMC 26,4.

• TA 135/62 mmHg.

• Corazón arrítmico a 120-125 lpm.

• Buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

• Abdomen blando depresible sin masas ni megalias.

• MMII con pulsos conservados y sin edemas.

ECG

En el primer ECG realizado en Urgencias a la paciente se objetiva FA con respuesta ventri-cular rápida (110-115 lpm).


Análisis de sangre

• Glucemia: 93 mg/dl.

• Urea: 37 mg/dl.

• Creatinina: 1,0 mg/dl.

• Hematíes: 4,320,000.

• Hemoglobina: 12,8 g/l.

• Leucocitos: 8.000.

• Plaquetas: 187.000.

Síntomas clínicos asociados a la FA

Los pacientes con FA pueden padecer múltiples síntomas clínicos:

• La mayoría de los pacientes refieren en alguna ocasión palpitaciones, dolor en el pecho, disnea, fatiga o mareos.

• No obstante, los registros ambulatorios de ECG y la supervisión basada en dispositivos revelan que los individuos pueden presentar períodos tanto de FA sintomática como asintomática.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906

FA

Mareo

Disnea

Cansancio o fatiga

Desvanecimientos

Dolor en el pecho de moderado a agudo

Palpitaciones descritas como punzantes, rápidas o intermitentes

FIGURA 1. SÍNTOMAS CLÍNICOS ASOCIADOS A LA FA

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906


Razonamiento para la toma de decisiones siguiendo recomendaciones ESC

• Grado Funcional EHRA II. Padece una HTA bien controlada, una insuficiencia cardiaca estable y el ECG de 12 derivaciones muestra una FA a 115-125 lpm.

• No es preciso el ingreso de la paciente si se puede controlar la arritmia de forma ambulatoria.

FIGURA 2. MANEJO TERAPÉUTICO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

(p.ej., b-bloqueantes,cardioversión)

Cambios en el estilo de vida, tratamiento de las condiciones cardiovasculares subyacentes

Anticoagulación oral enpacientes en riesgo de Ictus

Estrategia de control de frecuencia

Fármacos antiarrithmicos,Cardioversión, Ablación con

cateter, cirugía de la FA

Estabilidadhemodinámica

Reducción del riesgo cardiovascular

Prevención del ictus

Mejoría de los síntomas preservación de la función VI

Mejoría de los síntomas

Control de frecuencia y ritmo Agudo

Manejo de los factores

precipitantes

Evaluar el riesgo de Ictus

Evaluar elcontrol de frecuencia

Evaluar lossíntomas

Mejoría de la calidad de vida, autonomía, funcionamiento social

Mejoría de las expectativas de vida

Las Guías Europeas de Cardiología de Fibrilación Auricular de 2016 recomiendan al diagnosticar una fibrilación au-ricular la realización de un acercamiento global. Para ello recomienda un esquema de trabajo que comienza en la fase aguda por establecer un control de frecuencia y ritmo utilizando BB o Cardioversión con el objetivo de conseguir estabilidad hemodinámica. En segundo lugar recomienda realizar un control de los factores precipitantes, haciendo cambios en el estilo de vida y tratamiento de las patologías cardiovasculares que puedan estar detrás de la aparición o desestabilización de la FA, lo cual redundará en una reducción del riesgo Cardiovascular. En tercer lugar se debe eva-luar el riesgo de Ictus del paciente, evaluar la necesidad de anticoagulación según el riesgo de embolia que presente y decidir entre no añadir tratamiento, o la anticoagulación oral. Estos tres primeros pasos del tratamiento van enca-minados a mejorar las expectativas de vida. A partir de aquí hay otras dos consideraciones para mejorar la Calidad de Vida, Autonomía del paciente y su Funcionamiento social. La primera de ellas, que ocuparía el cuarto lugar se basa en analizar como es el control de frecuencia del paciente con idea de mejorar los síntomas. En último lugar debe evaluar los síntomas que refiere el paciente y decidir si es posible o no un adecuado control de ritmo, usando fármacos, car-dioversión, ablación de venas pulmonares o incluso la cirugía.

Tratamiento Objetivo deseado Beneficio en el paciente


2º PASO: EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ICTUS

TABLA 1. CHA2DS2-VASC

FACTORES DE RIESGO PARA AVC Y TROMBOEMBOLISMO EN LA FA NO VALVULAR

Factores de riesgo ‘Mayores’ AVC previo, AIT,o embolismo sistémicoEdad ≥75 años

Factores de riesgo ‘no-mayores pero

clínicamente relevantes’

Fallo cardíaco o disfunción sistólica moderada o severa del VI (p.ej. FEVI ≤ 40%)Hipertension – Diabetes MellitusEnfermedad VascularEdad 65 – 74 añosSexo femenino

Para evaluar el perfil de riesgo usamos la escala CHADSVASc que tiene factores de riesgo mayores y no-mayores para predecir el riesgo de embolia.

La paciente tiene 83 años (2 puntos), tiene insuficiencia cardiaca (1 punto), tiene antece-dentes de Hipertensión Arterial (1 punto) y es una mujer (1 punto). Se trata por tanto de una puntuación CHADSVASc = 5.

CHADS2 score Patients (n= 1733)

Adjusted stroke rate (%/year)95% CI

0 120 1,9 (1,2 – 3,0)

1 463 2,8 (2,0 – 3,8)

2 523 4,0 (3,1 – 5,1)

3 337 5,9 (4,6 – 7,3)

4 220 8,5 (6,3 – 11,1)

5 65 12,5 (8,2 – 17,5)

6 5 18,2 (10,5 – 27,4)

CHA2DS2-VAScscore

Patients (n= 7239)

Adjusted stroke rate (%/year)

0 1 0%1 422 1,3%2 1230 2,2%3 1730 3,2%4 1718 4,0%5 1159 6,7%6 679 9,8%7 294 9,6%8 82 6,7%9 14 15,2%

Clasificación de la FA en relación a los síntomas (EHRA score)

Risk factor Score

Congestive heart failure/LV dysfunction 1

Hypertension 1

AGE ≥ 75 2

Diabetes Mellitus 1

Stroke/TIA/thrombo-embolism 2

Vascular disease 1

Age 65-74 1

Sex category (i.e. female sex) 1

Maximum score 9


FIGURA 3. SCORE DE RIESGO EMBÓLICO CHA2DS2-VASC

CHADS2 SCORE ≥ 2†

NO

NO

NO

NO

Edad ≥ 75 años

≥ 2 otros factores de riesgo*

1 otro factor de riesgo*

SÍ

SÍ

ACO

ACO (o A.A.S.)

Nada (o A.A.S.)

SÍ

SÍ

www.escardio.org/guidelines

Seguimos este sencillo algoritmo recomendado por las guías europeas de cardiología. Así, una vez descartado estenosis mitral o protesis metálica y teniendo un CHADSVASc elevado, la recomendación es anticoagular a la paciente con ACOD.

Si usamos la escala CHADS2, veremos como su puntuación es = 3, y si usamos la escala CHADSVASc su puntución es = 5, por tanto en ambos casos esta paciente se clasifica como riesgo embolígeno elevado.


TABLA 2. FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO

FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO INCLUIDOS EN LAS ESCALAS HASBLED, HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT y ABC

Hipertensión Arterial (sobre todo TAS > 160 mmHg)

INR lábil o TRT < 60% bajo tratamiento con AVK

Uso concomitante de Antiagregantes o AINEs

Consumo excesivo de alcohol

Anemia

Función Renal afectada

Función hepática afectada

Recuento o función plaquetaria reducida

Edad (> 65 ó > 75)

Antecedentes de sangrado mayor

AVC previo

Enfermedad Renal en diálisis o Trasplante Renal

Enfermedad hepática cirrótica

Malignidad

Factores genéticos

Factores de riesgo hemorrágicos según biomarcadores

Troponina de alta sensibilidad

Factor 15 de diferenciación de Crecimiento

Creatinina Sérica/Acl Creat estimado

Una vez que se ha estratificado el riesgo de embolia, las guías europeas de 2016 establecen un grado de recomendación I (es decir existe evidencia y/o acuerdo general que un trata-miento o procedimiento es beneficioso, útil y eficaz) y, por tanto, es recomendable e indicado con un nivel de evidencia A (es decir, los datos se derivan de múltiples ensayos clínicos alea-torizados o de metaanálisis) con fármacos anticoagulantes directos en preferencia sobre los fármacos antiVitamina K.


3º PASO: ¿ANTICOAGULACIÓN?

TABLA 3. RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES CLASEa NIVELb

Se recomienda el tratamiento anticoagulante para la prevención de tromboembolias en pacientes varones con FA y CHA2DS2-VACs ≥ 2 I A

Se recomienda el tratamiento anticoagulante para la prevención de tromboembolias en pacientes de sexo femenino con FA y CHA2DS2-VACs ≥ 3 I A

Se debe considerar el tratamiento anticoagulante para la prevención de tromboembolias en pacientes varones con FA y CHA2DS2-VACs -1, teniendo en cuenta las características individuales y las preferencias del paciente

IIa B

Se debe considerar el tratamiento anticoagulante para la prevención de tromboembolias en pacientes varones con FA y CHA2DS2-VACs -2, teniendo en cuenta las características individuales y las preferencias del paciente

IIa B

Se recomienda el tratamiento con AVK (INR 2,0 - 3,0 o superior) para la prevención de los ACV en pacientes con FA y estenosis mitral de moderada a grave o válvula cardiaca mecánica

I B

Cuando se inicia la anticoagulación oral de un paciente con FA candidato a tratamiento con NACO (apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán), este tratamiento es preferible a un AVK

I A

Cuando los pacientes reciben tratamiento con AVK, se debe mantener lo más alto posible el TRT y monitorizarlo regularmente I A

Se debe considerar a los pacientes con FA que reciben tratamiento con un AVK para tratamiento con NACO si el TRT no se controla adecuadamente a pesar de una buena adherencia o si lo prefiere el paciente, siempre que no haya contraindi-caciones para los NACO (p. ej., válvula protésica)

IIb A

Kirchhof P et al. Eur Heart J 2016;37:2893–2962


• El riesgo de embolia de la paciente es de 5 puntos, pues tiene los siguientes factores de riesgo: Mujer (1), > 75 años (2), HTA (1), ICC(1). El riesgo de sangrado de la pacientes es de 2 puntos (> 65 años (1) HTA (1). Por este motivo es candidata al uso de anticoagulación oral.

• Debido a que en España, las autoridades sanitarias permiten sólo el inicio del tratamiento anticoagulante con fármacos antivitamina K, en esta paciente se recomendó iniciar trata-miento con acenocumarol, que es el fármaco recomendado por el servicio de hematología de nuestro hospital.


4º PASO: EVALUAR EL CONTROL DE FRECUENCIA

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ADECUADO

Persistente de larga duración

EVALUACIÓN CLÍNICA

Control de rítmo Control de frecuencia

Paroxística Persistente Permanente

Fallo de control de rítmo

Persistencia de síntomas

FIGURA 4. CONTROL DE RITMO Y FRECUENCIA CARDIACOS


• Esta paciente tiene una Fibrilación Auricular persistente y, tal como se ve en la gráfica, este tipo de arritmia puede tratarse mediante control de frecuencia. (Figura 4)


Mínima o no hay cardiopatía Presencia de cardiopatía significativa

Sin HVI Estable NYHA

I/II

HVI NYHA III/IVo ‘inestable’

NYHA II

¿Prevención de remodelado?IECA/ARAII/Estatinas

β bloqueantes si apropiado

Tratamiento de la enfermedad de base y Prevencion/reversión del remodelado

si apropiadoIECA/ARAII/Estatinas/β bloqueantes

Amiodarona Amiodarona Amiodarona

CI

Dronedarona Flecainida

PropafenonaSotalol

Dronedarona Dronedarona DronedaronaSotalol

HTA ICC

En el caso de que a la paciente se le recomiende control de ritmo, hay que pensar que tiene una cardiopatía significativa, que es una insuficiencia cardiaca (ICC), por eso el fármaco de elección es la amiodarona. (Figura 5)

Entre control de frecuencia y control de ritmo la decisión en esta paciente se debe evaluar de manera global. De entrada al llevar más de 48 horas en FA no se debe realizar cardioversión directa a no ser que se realice previamente una ecocardiografía transesofágica que descarte trombos en la orejuela izquierda, por tanto se podría optar por control de frecuencia, frenando a la paciente mediante el aumento de la dosis de BB o añadiendo digoxina.

Al tener 83 años, y en base a los estudios que demuestran que en pacientes mayores de 65 años la estrategia de control de ritmo y de frecuencia son similares se decidió en esta paciente seguir una estrategia de control de frecuencia con digoxina añadida al carvedilol que ya toma.

Se decidió frenar a la paciente administrándole digoxina intravenosa y añadiendo digoxina 1/2 comprimido al día al alta.

FIGURA 5. ELECCIÓN DEL FÁRMACO PARA EL CONTROL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA



• Al tratarse de una enferma con ICC, se debe derivar al especialista en cardiología para que re-evalue a la paciente, realice nueva ecocardiografía y optimice el tratamiento.

• Se decidió darla de alta una vez estabilizada en Urgencias y solicitar cita en Cardiologia de zona.

5º PASO: EVALUAR LOS SINTOMAS

• Manejo en Urgencias mediante estrategia de control de frecuencia.

• Anticoagular a la paciente con acenocumarol y HBPM, por tener criterios CHA2DS2-VASc = 5, pero precaución con el riesgo de sangrado por tener 3 criterios de riesgo para ello.

• Frenar a la paciente con digoxina i.v. y después añadir digoxina ½ comprimido al día.

• Dar de alta a la paciente una vez estabilizada y solicitar cita en CardiologÍa de zona.

RESUMEN DE LA ACTITUD QUE SE TOMÓ EN URGENCIAS

VALORACIÓN EN CONSULTA DE CARDIOLOGÍA

A los 15 días acude a la consulta de Cardiología de zona. Desde su estancia en Urgencias no ha presentado nuevos síntomas. No refiere disnea, palpitaciones ni dolor torácico. Ausencia de síntomas neurológicos. Ha perdido algo de peso, probablemente por eliminación de líqui-dos al controlar la FC.

Exploración general

• Destaca una PA elevada, y ausencia de signos de insuficiencia cardiaca.

• Refiere haber realizado correctamente el tratamiento.

• Los 2 controles de INR están por debajo del nivel deseado:

- INR: 19/1: 1,4; 29/1: 1,7.

• Continua usando HBPM.


Exploración física

• TA: 149 / 95 mmHg. FC: 92 lpm. 165 cm, 70 kg. IMC: 25,7.

• Sin aumento de PVY.

• AC: Arrítmica, soplo sistólico suave en ápex.

• AP: normal sin crepitantes.

• Abdomen: normal, sin masas ni organomegalias.

• MMII: Pulsos palpables. No edemas.

ECG en consulta

La paciente permanece en FA con una frecuencia ventricular sobre 85-90 lpm.


Prevención de la tromboembolia

El control del INR en estos 15 días es deficiente, por lo que sigue usando HBPM.

Se puede optimizar el tratamiento aumentando dosis de acenocumarol aunque la posi-bilidad más segura dado el elevado nivel de riesgo CHA2DS2VASc que presenta debe ser cambiar a los anticoagulantes directos.

Ha pasado a tener un riesgo alto de sangrado: HASBLED 3. Como tiene 83 años y una creatinina = 1 mg/dl en el análisis de Urgencias, se podrían usar dosis altas de los cuatro anticoagulantes, dabigatran 150/12, rivaroxaban 20/24, apixaban 5/12 o edoxaban 60/24.

Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular

Ecocardiografía

• Aurícula Izquierda: 51 mm.

• DTDVI: 58 mm, VTDVI: 147 cc, FEVI: 40% (Simpson).

• Contracción VI deprimida globalmente y asincrónica.

• Válvula aórtica: trivalva fibrocalcificada y competente.

• Válvula mitral: fibrosada con apertura normal, llenado VI monofásico e insuficiencia grado II “funcional”.

• Cavidades derechas: ligeramente dilatadas. TAPSE 16 mm.

• Regurgitación tricuspídea: ligera. PAPs 48 mmHg.


FIGURA 6. FIBRILACIÓN AURICULAR E INSUFICIENCIA CARDIACA

Alteración de las propiedades del periodo

refractario auricularRemodelado estructural

Agrandamiento e hipertrofia de la cámara

auricular

Pérdida de la sincronía del nódulo

auriculoventricular

Fibrosis intersticialRespuesta ventricular

rápida

Sobrecarga de volumen y presión

Variabilidad del R-R(respuesta ventricular

irregular)

Fibrilación auricular

Insuficiencia cardiaca

Factores de riesgo comunes (hipertensión,

diabetes, isquemiamiocárdica,

valvulopatía, miocardiopatía)

Las alteraciones en la activación neurohormonal, los parámetros electrofisiológicos y los factores mecánicos crean un entorno en el que la IC predispone a la FA y la FA agrava la IC.*En efecto, muchos de los procesos patológicos que predisponen a la IC, como la hipertensión, la diabetes, la enfermedad coronaria y la enfermedad valvular, también son factores de riesgo para el desarrollo de FA.†

Asimismo, muchos de los hallazgos ecocardiográficos que son frecuentes en pacientes con IC, y que incluyen agrandamiento auricular izquierdo, aumento del espesor de la pared del ventrículo izquier-do y reducción de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo, predisponen a los pacientes al desarrollo de FA.‡

* Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D-8D † Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946-952

‡ Vaziri SM et al. Circulation 1994;89:724-730


FIGURA 7. MANEJO ÓPTIMO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Zannad F et al. N Engl J Med 2011;364:11-21

Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms N Engl J Med 2011;364:11-21

00

10

20

30

40

50

60

100

Mor

talid

ad C

V u

hosp

italiz

ació

n po

r IC

(%) HR = 0,63

(IC 95% 0,54-0,74)p<0,001

Placebo

Eplerenona

1 2 3

FIGURA 8. OBJETIVO PRIMARIO (MORTALIDAD CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC)


00

10

20

30

40

50

60

100

Hos

pita

lizat

ion

for

Hea

rt F

ailu

re o

r D

eath

fr

om C

ardi

ovas

cula

r Ca

uses

(%)

Years since randomization

HR = 0,63(IC 95% 0,54-0,74)

p<0,001

A

Placebo

Eplerenona

1 2 3

No. at Risk

Placebo 1373 848 512 199

Eplerenone 1364 925 562 232

00

10

20

30

40

50

60

100

Dea

th fr

om a

ny c

ause

(%)


HR = 0,76(IC 95% 0,62-0,93)

p<0,008

B

Placebo

Eplerenona

1 2 3

No. at Risk

Placebo 1373 947 587 242

Eplerenone 1364 972 625 269

FIGURA 9. ESTIMACIONES ACUMULATIVAS DE KAPLAN- MEIER DE LOS RATIOS DE RESULTADO PRIMARIO Y OTROS RESULTADOS, DE ACUERDO CON LA COMISIÓN DE ESTUDIO

00

10

20

30

40

50

60

100

Hos

pita

lizat

ion

for

any

Rea

son

(%)


HR = 0,77(IC 95% 0,67-0,88)

p<0,001

C

Placebo

Eplerenona

1 2 3

No. at Risk

Placebo 1373 742 403 146

Eplerenone 1364 795 451 179

00

10

20

30

40

50

60

100

Hos

pita

lizat

ion

for

Hea

rt F

ailu

re (%

)


HR = 0,58(IC 95% 0,47-0,70)

p<0,001

D

Placebo

Eplerenona

1 2 3

No. at Risk

Placebo 1373 848 512 199

Eplerenone 1364 925 562 232

Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms N Engl J Med 2011;364:11-21


Control de la frecuencia cardiaca

• La frecuencia cardiaca en reposo es de 92 lpm. (Las guías recomiendan que la frecuencia cardiaca basal se mantenga en reposo por debajo de 110 lpm).

• Toma carvedilol 6,25 / 12 h + digoxina ½ comprimido al día.

• No precisa aumentar el tratamiento para optimizar la FC.

• Si quedan dudas se puede realizar un Holter de 24 que de momento no se solicita al estar la paciente asintomática.

CVE

CVE CVE

CVE CVE CVE

CVE CVE CVE

1ER EPISODIO

PAROXISTICA

PERSISTENTE

PERMANENTE

Años N +1 +2 +3 +4

FIGURA 10. PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA FA


Control del trastorno del ritmo

En la población mayor de 65 años, se demostró en los ensayos AFFIRM y RACE que la estra-tegia de control de frecuencia era tan segura como la estrategia de control de ritmo, y además se reducían los ingresos hospitalarios. Por ello en una persona mayor, si se mantiene asinto-mática, la estrategia de control de frecuencia es válida.

• Presenta una Fibrilación Auricular que es persistente.

• La paciente se encuentra asintomática y con FC controlada.

• Se decide mantener control de frecuencia como estrategia.

ANTE ESTA SITUACIÓN…

• ¿Qué debemos hacer?

1. Seguimiento del INR mucho más estrecho (La Ley no permite cambio a ACOD aún).

2. Añadir eplerenona 25 mg cada 24 horas.

3. Control de la TA después de añadir este fármaco.

4. Mantener carvedilol y digoxina.

5. Seguimiento clínico.

6. Revisión en 2-3 meses para reevaluación.


SEGUIMENTO

A los 3 meses acude a la consulta de Cardiología de zona. La pacientes se mantiene estable y asintomática realizando una vida activa. Presenta un mal control del INR:

INR: 8/2: 2,4; 23/2: 2,9; 16/3: 4,3; 30/3: 3,5; 6/4: 3,4.

Refiere haber realizado correctamente el tratamiento.

Exploración física a su llegada

• TA 130/78 mmHg. FC 86 lpm. 165 cm, 70 kg. IMC 25,7.

• Sin aumento de PVY.

• AC: Arrítmica, soplo sistólico suave en ápex.

• AP: normal sin crepitantes.

• Abdomen: normal, sin masas ni organomegalias.

• MMII: Pulsos palpables. No edemas.


El control del INR en estos 3 meses y medio es deficiente, por lo que sigue se debe cambiar a los anticoagulantes directos.

• Tiene 83 años y un riesgo alto de sangrado: HASBLED 3.

• La función renal está conservada, la creatinina = 1 mg/dl en el análisis de Urgencias de hace 3 meses, lo que representa un IFG de 48 ml/mion en esta paciente.

• Se decide usar: edoxaban 30/24 h.


Ahora se puede afirmar que el tratamiento de esta paciente es óptimo y que está bien controlada

Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular

Cuando una paciente tiene indicación de utilizar ACOD, hay que evaluar la dosis adecuada y tener en cuenta la adherencia. Por eso, esta paciente independientemente de la edad, al tener un FG disminuido,< 50 ml/min, la dosis de edoxabán debe ser de 30 mg al día.

El tratamiento de la ICC es óptimo en este momento.

• Mantiene la pérdida de peso inicial.

Control de la frecuencia cardiaca

• La frecuencia está bien controlada, se decide mantener tratamiento.


• La anticoagulación que era deficiente es ahora óptima con el uso de edoxabán 30 mg/24.

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