radioterapia holocraneal
TRANSCRIPT
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL Mª Teresa Muñoz Migueláñez
MIR 4 Oncología Radioterápica.
HGUGM 7/07/2010
INDICACIONES
Tumores SNC primarios.
Profiláctica en el CPCP.
Metástasis cerebrales.
INDICACIONES
Tumores SNC primarios.
Profiláctica en el CPCP.
Metástasis cerebrales.Metástasis cerebrales.
METÁSTASIS CEREBRALES
Son muy comunes (25% de los pacientes)
Edad más común: 50 - 70 años Localización:
Hemisférica en 35 -40%
Fosa posterior.
Incidencia anual EEUU: 170.000 - 200.000. Aumento de la incidencia sobre todo por:
> supervivencia gracias a los avances terapéuticos.
Mejora en técnicas diagnósticas (RMN, TAC con CIV)
INCIDENCIA
INCIDENCIA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DOS CONCEPTOS A TENER EN CUENTA
Metástasis cerebral:Metástasis cerebral:
Única:Única: Lesión cerebral aparentemente única, pero sin valorar la
posible extensión tumoral en órganos fuera del SNC.
Solitaria:Solitaria: Describe la rara incidencia de una lesión cerebral aislada
sin evidencia de lesión a otro nivel.
Es importante diagnosticarla y diferenciarla dada su
trascendencia en cuanto a la supervivencia y a la calidad de
vida del paciente.
TRATAMIENTO
Sintomático:Sintomático: Corticoides.
Anticonvulsionantes.
Específico:Específico: Irradiación Holocraneal.
Cirugía.
Radiocirugía.
Radiosensibilizadores.
Quimioterapia.
Combinaciones.
Reirradiación: Reirradiación: Irradiación Holocraneal.
Radiocirugía.
TRATAMIENTO
Grupo muy heterogéneo: No todos los pacientes con MC tienen el mismo
pronóstico.
Es importante hacer una buena clasificación para individualizar el tratamiento.
Existen distintas clasificaciones de los grupos pronósticos.
GRUPOS PRONÓSTICOS
RTOG: Gaspar et al:Gaspar et al: (1997)
Derivada de la utilización de un método de Análisis de
Particiones Repetidas (RPA) establece un árbol de
decisiones que origina varias clases de pacientes atendiendo
a las sucesivas particiones realizadas.
Los factores de > relevancia son:
El estado general (IK-KPS).
La edad
La situación del tumor primario.
GRUPOS PRONÓSTICOS
RTOG: Gaspar et al: Gaspar et al: (1997)
Derivada de la utilización de un método de Análisis de
Particiones Repetidas (RPA) establece un árbol de
decisiones que origina varias clases de pacientes atendiendo
a las sucesivas particiones realizadas.
Los factores de > relevancia son:
El estado general (IK-KPS).El estado general (IK-KPS).
La edad
La situación del tumor primario.
FACTORES PRONÓSTICO
FACTORES PRONÓSTICO
RPA Clase I Clase II Clase III
Supervivencia (meses) 7,1 4,2 2,3
FACTORES PRONÓSTICO
RTOG: Sperduto et al: Sperduto et al: (2008)
GPA (Graded Prognostic Assessement).
Contempla el nº de MC.
Determinada por la suma de puntuaciones (0, 0.5 y 1) para
cuatro variables:
Edad, KPS, nº MC y presencia o no de Mts
extracraneales
Concluyen que es el menos subjetivo, más cuantitativo y
fácil de usar.
FACTORES PRONÓSTICO
RTOG: Sperduto et al: Sperduto et al: (2008)
GPA Clase I Clase II Clase III Clase IV
Puntos 3-4 3 1,5-2,5 0-1
Supervivencia (meses)
11 6,9 3.8 2.6
MEDIANA DE SUPERVIVENCIA
Sin tratamiento: 1 mes
Con corticoides: 2 - 3 meses
Con irradiación holocraneal: 3 - 6 meses
Con cirugía o radiocirugía: 8 -16 meses.
10 % viven más de un año.
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
La supervivencia no debe constituir el único parámetro: Un % importante fallece por la progresión del tumor
primario u otras localizaciones mts.
Probablemente las variables de interés para evaluar su eficacia son: Su impacto en la calidad de vida del paciente.
El control de los síntomas y signos NL
El intervalo libre de progresión NL (recidiva, nuevas
lesiones…)
Causa de muerte (NL o sistémica)
TRATAMIENTO MÉDICO
Edema Edema corticoides: corticoides: Dexametasona.
En el caso de edema y clínica importante:
Bolo inicial de 10-12 mg y luego 4 mg/ 6-8 h + IBP
48-72 h antes de RT.
Supresión gradual.
Usar la mínima dosis que resuelva los síntomas. Si asintomático no poner.
Efectos 2º: Sdme cushingoide, miopatía esteroidea (si > 3
sems), alt. cognitivas, disfunción GI, infecciones oportunistas.
TRATAMIENTO MÉDICO
Crisis comiciales:Crisis comiciales: 20-40%
Anticomiciales:
No usar de forma profiláctica.
Es una de las causas más prevenibles de deterioro
neurológico.
Importante monitorizar los niveles en sangre y vigilar las
interacciones medicamentosas.
Fenitoína, ácido valproico…
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECÍFICOESPECÍFICO
IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
Indicaciones:Indicaciones: En pacientes que tienen MC que implican áreas
elocuentes del SNC (nervio óptico, tronco cerebral, cerebelo
y médula espinal)
Lesiones demasiado grandes, numerosas o diseminadas para cirugía o radiocirugía.
Adyuvante tras la cirugía o la radiocirugía:
Con la RMN se ha visto que ~ 80% de los pacientes tienen ≥
3 MC.
70% recidivan tras la cirugía si se omite la IH
IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
Con la IH:Con la IH: Se pueden prevenir o retrasar los déficits
neurológicos.
Restaurar la función NL.
Disminuir la dependencia de los corticoides.
A veces se obtiene una respuesta radiológica importante.
Media de supervivencia de 3 a 6 meses.
IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
En relación con la mejoría sintomática relacionada con la IH se han publicado resultados resultados muy diversos:muy diversos: Algunos obtienen beneficio en un 70-80% (Coia et al,
Engenhart et al.) de los pacientes mientras que otros sólo lo consiguen en el 50% (Bezjack et al)
Técnica:Técnica: Se recomienda la planificación 3D:
GTV: Todo el parénquima cerebral (holocráneo)
PTV: Margen de error e incertidumbre, generalmente 5mm
FRACCIONAMIENTO
No está claro cuál es el más adecuado.
El de 30 Gy en 10 fracciones es el más utilizado.El de 30 Gy en 10 fracciones es el más utilizado.
Un fraccionamiento más corto:
20 Gy en 5 fracciones.
Puede considerarse en pacientes RPA de clase III, con MC
múltiples que no responden al tto QT (incluso en algunos casos
con peor px puede plantearse un tratamiento sintomático)
No en los pacientes que no han comenzado el tto con QT .
Puede que vivan más tiempo y no debemos arriesgarnos a la
toxicidad que podríamos provocar.
CIRUGÍA:
Objetivos:Objetivos: Diagnóstico AP:
10-15% puede ser un primario o un absceso.
Mejoría inmediata de la sintomatología NL: Soluciona el problema del efecto masa; Corrige hidrocefalia
Influye en la mejora el control local y el aumento de la supervivencia.
Condicionada generalmente por:Condicionada generalmente por: Expectativa de vida ( >6 meses). Localización. Nº MC
CIRUGÍA:
Generalmente indicada si ES ausente o limitada.
>70% operados de una MC solitaria mueren de progresión sistémica y/o causas no neurológicas.
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
En MC únicas la Cx seguida de IH incrementa el control local y prolonga la supervivencia en un grupo seleccionado de enfermos.
Aunque no aumente la supervivencia global, la IH es importante porque reduce el riesgo de fallo local.
Debe considerarse como el estándar después del estándar después del tto con Cx o RC.tto con Cx o RC.
RADIOCIRUGÍA
Indicaciones:Indicaciones: Lesiones < de 3-4 cms nº ≤ 3 Distancia a la vía óptica > 4-5mm Recidivas tras IH
Dosis:Dosis: En función de:
Tamaño. Localización. Si asocia o no IH
15 – 25 Gy. Mejor si > 18 Gy o si se asocia IH al menos de 45 Gy.
RADIOCIRUGÍA
Mejores resultados:Mejores resultados: Lo que más influye es la ES. Supervivencia:
3 – 4 meses si ES.
22 meses en MC solitarias.
Ventajas RC:Ventajas RC: Mínimamente invasiva. Áreas donde no es accesible la cirugía (3-3,5cm) Similar control local a cirugía cuando se combina con
IH 80-90% De elección si lesiones elocuentes e inoperables. Efecto similar a la cirugía pero < coste, con < nº de
limitaciones por lo que puede tratar > nº de pacientes
QUIMIOTERAPIA
Estudios muy limitados. Escasa penetración de la BHE. Depende más de
la quimiosensibilidad del tumor que de la BHE. Más quimiosensibles: Mama, CPCP, T. germinales.
Generalmente estudios fase II: Temozolamida.
Está mejorando en los últimos años
RADIOSENSIBILIZADORES
No se ha demostrado una mayor supervivencia pero sí una mayor respuesta.
Se puede plantear el uso de la temozolamida en los pacientes con mucha carga tumoral que podrían ser candidatos a tratamiento con RC
REIRRADIACIÓN
Radiocirugía:Radiocirugía: Siempre que se pueda para salvar tejido sano.
Irradiación Holocraneal:Irradiación Holocraneal: Si > 3 MC, ES limitada, buen KPS y tumor primario
controlado. Con seguimiento de 9 m no necrosis sintomática. Wong et al (Clínica Mayo en 1996):
Primero: 30 Gy y luego: 20 Gy.
70% mejoría NL.
Mínimo 20 Gy a 1,8 -2 Gy / fx.
Se puede considerar por la limitada supervivencia de los
pacientes.
IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA EN EL CPCP
Incidencia MC en CPCP:Incidencia MC en CPCP: ~ 15% se presentan con MC al diagnóstico; hasta un
20% con RM.
Autopsias: 50-65%
El cerebro es el sitio donde metastatizan con > frecuencia.
Si aparecen MC tienen un gran impacto en la CV Si aparecen MC tienen un gran impacto en la CV del paciente:del paciente: Incluso después de la mejoría tras la IH, la mitad
muere por progresión intracraneal a los 3 – 6 meses.
IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA EN EL CPCP
Numerosos estudios aleatorizados (EL). Todos demuestran una disminución en la
incidencia de MC pero no un beneficio significativo en la supervivencia.
Fraccionamientos:Fraccionamientos: Múltiples. 36 Gy en 18 fx; 25 Gy en 10 fx; 40 Gy en 20 fx… El que se recomienda es el de 25 Gy en 10 fx en el
caso de EL que responden a la 1ª línea de QT. En el caso de EE que responde a 1ª línea de QT,
donde la supervivencia suele ser < 12m, se recomienda un fx de 5 x 400cGy, pero no está estandarizado
IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA EN EL CPCP
Con la IH profiláctica se observa un impacto negativo en las escalas funcionales (Slotman et al).
Existe un empeoramiento significativo en la CV a las 6 semanas con tendencia a no ser significativo a partir de los 3 meses.
Otras alteraciones: Anorexia, náuseas y vómitos, cefaleas, alt motoras,
debilidad de los MMII…
IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA EN EL CPCP
Pero la IH Profiláctica ofrece una mejor CV ajustada a la esperanza de vida.
Si aumenta mucho la esperanza de vida o la neurotoxicidad es más frecuente o severa habría que replanteársela. (RTOG 0214)
TOXICIDAD RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
Toxicidad aguda: Toxicidad aguda: (< 90 días)
Alopecia.
Fatiga.
Naúseas y vómitos.
Eritema cutáneo.
Somnolencia.
Irritabilidad.
Determinados tr. NL transitorios que se resuelven en unas semanas
TOXICIDAD RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
Toxicidad tardía: Toxicidad tardía: (> 90 días)
Infrecuente por su corta supervivencia en el caso de las MC, es más frecuente en la IH profiláctica.
Cefalea.
Alteración de la memoria reciente.
Convulsiones.
Más extraño: ataxia y demencia severa.
TOXICIDAD RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
Cambios radiológicos en TAC:Cambios radiológicos en TAC:
Dilatación ventricular.
Atrofia.
Hipodensidad de la sustancia blanca.
La QT y la dosis por fracción incrementan el riesgo de la aparición de toxicidades y acorta el período de latencia.
EL DETERIORO COGNITIVO EN EL PACIENTE TRATADO CON IH
Influyen muchos factores: Influyen muchos factores:
Fármacos (anticonvulsionantes, BZDs, opiodes)
QT.
RT (fraccionamiento, dosis total, volumen irradiado)
Procedimientos qx (craneotomía)
Variables del paciente (edad, DM…)
El más importante, el tumor cerebral y los síndromes paraneoplásicos.
Khuntia et al JCO 2006
EL DETERIORO COGNITIVO EN EL PACIENTE TRATADO CON IH
Pacientes tratados sólo con RT : A los 3 m las escalas neurofuncionales estaban iguales o
ligeramente reducidas. Sin embargo a los 4 meses se observa una recuperación gradual (coincidiendo con una mayor reducción del tamaño tumoral).
Hay que valorar la función neurológica inicial (MMSE).
Khuntia et al JCO 2006
MECANISMO DE DISFUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
Aguda: Aguda: (primeras semanas)
Suele originarla el edema cerebral y puede mejorar con corticoides.
Subaguda: Subaguda: ( 1– 6 meses)
Puede ser causada por la desmielinización difusa.
Tardía:Tardía: ( > 6 meses)
Puede ser el resultado de alteración de la sustancia blanca debido a un daño vascular, desmielinización, y necrosis.
Generalmente irreversible y progresiva.
Khuntia et al JCO 2006
Khuntia et al JCO 2006
MECANISMO DE DISFUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
Fisiopatología del daño inducido por la RT:Fisiopatología del daño inducido por la RT: Compleja:
Apoptosis oligodendrocitos (TNF α),
Lesión endotelio vascular (agregación plaquetaria, acumulación
colágeno…)
Las funciones dependientes del hipocampo parece que se ven alteradas con la RT:
Función de aprendizaje, memoria, orientación espacial
En ratas con dosis ≤2 Gy se puede inducir la apoptosis de
las células del hipocampo.
Khuntia et al JCO 2006
Khuntia et al JCO 2006
MECANISMO DE DISFUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
Fisiopatología del daño inducido por la RTFisiopatología del daño inducido por la RT: Se está investigando en utilizar las nuevas
tecnologías para disminuir el daño del hipocampo, con IMRT
Khuntia et al JCO 2006
CONCLUSIONES
Grupo muy heterogéneo de pacientes, es muy importante individualizar el tratamientoimportante individualizar el tratamiento.
Plantearse la posibilidad: Fraccionamientos más cortos (5 x 400cGy) en casos
RPA clase III.
Tratamiento meramente sintomático.
La toxicidad neurológica está influida por múltiples factores, no sólo la RT, siendo el más importante el propio tumor.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN¡GRACIAS !¡GRACIAS !