radioterapia - ucm

Radioterapia

EduardoLANzos GONZÁLEZ, PedroFERNÁNDEZLETÓN

y CarmenCARPIO GARCtAServiciodeOncologíaRadioterápica.

HospitalUniversitarioDocedeOctubre.Madrid

1. AVANCES TECNOLÓGICOS

La radioterapiaactual requierecontarconequiposde alta tecnologíaycon el concursomultidisciplinarde profesionales,oncólogos,radioterapeu-tas, radiofísicos,técnicosen radioterapia,cadavez con un mayor gradodeespecialización.

Los equiposmásfrecuentementeutilizadosen oncologíaradioterápicason lossiguientes:simulador,tomógrafocomputerizado,sistemade planifica-ción de radioterapiay aceleradordepartículas.

El tratamientoradioterápicocomienzaaprepararsetodavez queel pa-ciente ha sido diagnosticadoy estadiado.El oncólogoradioterápicodecidelos volúmenesdetratamientoy las dosisquees necesariodara cadavolumenparaconseguirla curaciónde la enfermedad.

Dada la necesidadde determinarcon alta precisiónla posiciónde todoel volumena tratar,es imprescindiblequeal pacientese le realiceunatomo-grafíaaxial computarizada(TAC) sobreelvolumena tratary las zonascolin-dantes.Ya que las estructuraspelvianaspuedencambiaren función de laposiciónque adopteel paciente,el TAC serárealizadoen las mismascon-dicionesenqueel pacientevaasertratadoenlaUnidaddeTeleterapia.

Todala informaciónaportadapor elTAC debeservisualizadapor el on-cólogo radioterapeuta,y enellaevaluarála situacióndel tumory lasáreasdeposibledrenajelinfático.

La presentacióndelas imágenesde TAC es realizadaenplanostransver-sales,en cadauno de ellosseránecesariodelimitar las áreastumoralesy delvolumenblanco (incluye la zonatumoral,más un margende seguridadquepermitatrataral tumoro al lechotumoralconabsolutagarantía).

ClínicasUrológicasdela Complutense,3, 509-528,Editorial ComplutensedeMadrid, 1995

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Las imágenesde TAC se trasladana un sistema planificador de trata-mientos.Este equipo cuenta con un ordenadorcentral, y con un sistemaparaadquirir las imágenesde TAC. El másutilizado es un lector de discos,elcual, permitetrasladarlas imágenesdel TAC directamenteal planificador.Una vez en éste podemosmanejarlas imágenes,una a una.Variando lasdensidadespodemosdeterminarcon gran precisiónen cadaplano el volu-mendel tumor,volumenblancoy órganoscríticos quepuedenserexpuestosaradiación.

El sistemade planificaciónreconstruiráen tresdimensioneslos volúme-nesdeterminadosen cadaplano.Es por ello queseremoscapacesdevisuali-zaren el espacioel tumor,y losórganoscríticos. Al mismotiemposeráposi-ble visualizarestosvolúmenesdesdecualquierposiciónrelativa al paciente(Anterior, posterior,lateral,oblicuo,etc.).Todavezqueesconocidoel volu-menblanco, y los órganoscríticos el Radiofisico realizaen el planificador ladosimetría.

1.1. PanificadoresTridimensionalesdeRadioterapia

Incluye unosprogramasde cálculo que permiten reconstruiren el es-paciovolúmenesa partir de cortesdeTAC. Al mismo tiemposerán capaces,apartir de los númerosde Hansfielddel TAC, de determinarlas densidadesdelos tejidosen cadacorte,y a partir de éstosla de losvolúmenesselecciona-dos.Antesde introducir los datosdel TAC al planificador,se introducirálainformacióndosimétricade los hacesde radiaciónde las unidadesde telete-rapia(Aceleradoreslineales,unidadesdecobalto60).

Con todosestosparámetrosel planificadores capazcon suscorrespon-dientesalgoritmos,de calcularen los diversospuntosdel volumenseleccionadola dosisabsorbida.

Cuandoseutilizan doso máshaces,encadapuntose calculala dosisquerecibe;uniendopuntosde igual dosisse construyenlas líneasde igual dosis(isodosis).Cuandose reconstruyeen el espaciolos volúmenesa partir delosplanosdel TAC, el planificadorescapazde realizarunareconstruccióntridi-mensionaldelas líneasdeisodosisy podremosevaluarcon granprecisiónlasdosis que recibenel volumentumor, volumenblanco y los órganoscríticospróximosa estosúltimos.

Tambiénseremoscapacesde estudiarla homogeneidadde las dosis encadavolumen, pudiéndoseestablecerhistogramasque nos relacionencadavolumenconla dosis.

El conjuntode operacionesquenosllevan a determinarla dosisde radia-ción, debede realizarsecongran precisióny segúnlas recomendacionesin-ternacionales(ComisiónInternacionalde UnidadesRadiológicasICRU), ensuInforme número24 determinaquela incertidumbreasociadaa la dosisenun procesoradioterápicodebedesermenordel 5 %.

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1.2. Unidadesdesimulación

Todavezqueenel planificadorhemosseleccionadola técnicadeirradia-ción parael pacienteestudiado,es necesariocomprobarmedianteradiogra-fías convencionalesquelos hacesde radiaciónutilizadosen la planificaciónpasapor las estructurasquehemosdeterminadoen el TAC. Cadahazde ra-diacióntieneunascaracterísticasgeométricaslas cualesafectana la distanciadel foco de radiaciónal paciente,tamañodel haz de irradiación,ángulo deincidenciadel hazderadiacióny giro del colimadordel haz.

Las actualesUnidadesde simulacióndisponende un sistemaradiográfi-co, el cual permitela realizacióndeplacasadistintasdistanciasfoco superfi-cieenfunción delascaracterísticasdecadahaz.

Todoslos datosde cadaradiografíasonmostradosenunapantallay pue-denseralmacenadosenun ordenador,y desdeéstetransmitidosal planifica-dor deradioterapia.

En la actualidadseestánimplantandoenlos Serviciosde OncologíaRa-dioterápicaSimuladoresvirtuales,los cualespermitenen primer lugarreali-zar cortestomográficosa todos los pacientesquevan a ser subsidiariosdetratamientoradioterápico.

Un simuladorvirtual constade: un equiposimulador(TAC), deun siste-ma de planificaciónde tratamiento3D compatibleconel simuladory de unsistemade imagenen la unidad de tratamiento.Parael tratamientode pa-cientesurológicosseráprecisola realizaciónde cortestomográficostransver-sales,sobrelos cualesse van a delimitar losvolúmenesa irradiary los órga-nos críticos. A partir de estos cortes se puedenreconstruir radiografíasdigitales, las cualesseránlas placasde simulaciónde los hacesde radiaciónconsusmismascaracterísticasgeométricas.

Mediantereconstrucciónpor el propio programasepuedenver el «ojodel haz»,esdecirexactamentelo queveríaun observadorquese situaseenelfoco del hazde radiación,y por tanto se delimitaríanlas estructurasquesonobjeto dela irradiaciónparacadahaz.

Una vez realizadala planificacióndel paciente,es posiblela reconstruc-ción tridimensionalde todaslas estructuras(vejiga, recto,cabeza,femorales,etc.), y de los propios haces de radiación.

El simulador(TAC), disponede centradoresláseresparala correctaco-locacióndel pacientey de las mismascaracterísticasquelos utilizadosen lasunidadesdetratamiento.

Los simuladoresTAC tendránlas siguientescaracterísticas:a)Un anillode diámetrosuperiora los TAC de diagnóstico.Estoesabsolutamentenece-sarioparaquela posicióndetratamientono sealterecuandose realicela ex-ploración.Fundamentalmenteenlocalizacionesde tóraxendondeesnecesa-rio colocar los brazoshacia arriba para poder realizarlas tomografías,sinembargo,enel tratamientola posiciónesconlosbrazosparalelosal tórax. b)Mesasimuladorplana,como lo sonlas de las Unidadesde Teleterapia,porlo tanto,permitetenerunareproductibilidadadecuada.

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En estas condiciones se reconstruyen imágenes axiales transversales y lasimágenesdel «ojo del haz» paracualquierángulodel brazo,y con la diver-genciaadecuadaparacadahaz utilizado.

Lasventajaspor tantode utilizar estetipo deequiposson:a)El tomógra-fo se encuentraenelpropio Serviciode OncologíaRadioterápicacon lo cualno se dependede otros Serviciosy permiteconocercongran precisiónlosvolúmenesa irradiar. b) Permiterealizarcorreccionesporheterogeneidaddelostejidosparalos cálculosdosimétricos.e) Precisiónenla dosissolo asegu-radasilos algoritmosdecálculosutilizadossonaplicadosa estructurasrealescomosonlasobtenidasmediantela tomografiaaxial.

1.3. Aceleradoreslineales

Los aceleradoreslinealesde electronessoncadadía empleadosconmásfrecuenciaenlos tratamientosdetumoresurológicos.Fundamentalmentede-bido a lascaracterísticasenergéticasdelos hacesdefotonesdelos cualesdis-ponen.

Los aceleradores actuales tienen haces de fotones multienergéticos, entredosy tresenergías,congrancapacidadde penetraciónen lostejidos. Cuantomayores la energía,mayorserála capacidadde penetración.Estosequiposdisponende dispositivosinformáticos, los cualespermiten controlar todoslos parámetrosde los hacesde irradiación aumentandodía a día los nivelesde seguridadintrínsecosenlospropiosequipos.

Al mismo tiempolos controlesdosimétricosde estosequiposson talesquenospermitirándeliberardosisde radiacióncon incertidumbresigualesomenoresdeun 5 %.

Los datos tanto dosimétricos,como geométricosde cadapacientequeson determinadosen la planificacióny en la simulaciónde los hacesde ra-diación a utilizar en cadairradiaciónson almacenadosen disquetes,los cua-les sonutilizadoscuandoel pacienteva a ser sometidoa unaterapia.Es porello que cuandovayamosa irradiar a un pacienteleeremosen la UnidadCentralcadadisquetey automáticamenteel Aceleradorseleccionarála ener-gía planificada,tamañodel haz a utilizar, posicióndel brazoy colimadordelacelerador,tasade dosisy unidadesmonitoraspara cadahaz. Se situaráalpacientea la distanciafoco superficiedeterminadaen la planificacióny auto-matícamenteel aceleradorseleccionaráel restode los parámetrosgeométri-cosy dosimétricos.

Unavezqueseprocedaa la irradiaciónquedaráregistradaen el disquetede cadapacientela dosissuministradasumándoseprogresivamentecadase-sióndetratamiento.

Los nuevosaceleradoresdisponende cuñamóvil loscualespermitenuti-lizar estosdeformadoresdel haz, de formaautomáticay paracualquierángu-lo de cuñaposible.

Dado queen muchoscasoses necesarioprotegerórganosdentrode los

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hacesde radiaciónes necesarioutilizar material de altadensidadcapazdefrenar la radiaciónen losvolúmenesqueno deseemosirradiar. Paracadapa-ciente se utiliza un blindaje individualizadocon la forma y tamañoen fun-ción del órganoa protegery deacuerdoa la energíacon quees irradiado.Almismo tiempoestosblindajestienenla divergenciadel hazadecuadoal lugardondesonubicados.

Los materialesutilizadosen la conformaciónsonaleacionesdebajo pun-to de fusión que permitenla fusión a temperaturaspróximasa los 700C.Losblindajes sonsituadosa la salida de los colimadoresy fijados en el cabezaldel aceleradordeacuerdoaun sistemapropiodecadafabricante.

Actualmenteseencuentraen desarrolloun sistemade colimacióndeno-minado «multihoja»que permiterealizarconformacionesde hacesde formairregular y directamenteubicadoenlos propioscolimadoresdel accelerador,conlo cual automáticamentesepuededesarrollarunacolimaciónindividualy divergentesobrecadapaciente.Este sistemaautomáticopermitede formarápidala realizaciónde camposirregularesevitandola preparaciónde blin-dajede bajo punto de fusión conlos consiguientesahorrosdepersonaly detiempo.

Otracaraterísticade la actualgeneraciónde aceleradoresesla disponibi-lidad de un sistemaadicionalllamadodeimagenreal.Cuandoelpacienteco-mienzael tratamientoen el aceleradorlineal, es necesarioverificarmediantela realizaciónde unaexposicióna unaplacaconel propio haz de la terapiade lacoincidenciadelhaz realconelhazdela simulación.

Hoy en día los aceleradores lineales de electronespuedenaprovecharlaenergíade losfotonesparala obtenciónde imágenesatiemporeal, similarala cadena de imagen utilizada en los equipos de Rayos X. De esta forma sepuedencomprobaren cadasesiónde tratamientolosvolúmenesde irradia-ción, al mismo tiempo que se puede realizar una comprobación en tiemporeal conlosvolúmenesplanificados.Se estableceun programade control decalidadquepermiteaumentarlaprecisiónrespectode los volúmenesde tra-tamiento.

Finalmenteexistenaceleradoresde partículasque permitenla obtenciónde isotopos de vida corta, cada vez más utilizados en la exploración del meta-bolismotumoral,lo cualsuponeunagranventajatanto enel diagnósticopre-cozcomoenel estudiodeextensióndelaenfermedad.

1.4. Curieterapia

La aplicaciónde lasfuentesradiactivasen el tratamientodelos tumoresse conocedesdeprincipios de estesiglo y tienegranpredicamentoen el tra-tamientode algunostumoresurológicos(vejiga, próstata,pene,etc.). Existendostipos de fundamentalesde aplicacionesen el campoquenosocupa:cu-rieterapia intersticialo introducciónquirúrgicade fuentesradiactivasenel tu-mor,y la curieterapiametabólicacomosunombreindicamedianteel aprove-

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chamiento de una vía metabólica, y sustitución de alguno de sus átomos porun isótopodel mismo, sin modificar ninguna línea fisiológica.

La aplicaciónde un tratamientoconcurieterapiaen urologíarequieredeuna infraestructuraespecífica,dela existenciade unahospitalizaciónen con-dicionesdeprotección,y deun personala tal efectoespecializado.

En generalla aplicación tiene lugar en un radioquirófano,que es unasala de cirugía especialmenteacondicionada(equipo de rayosX con dostubosquepermitanproyeccionesortogonalesagrandesdistanciase intensi-ficador de imagen,laboratorioanexode fuentesradiactivas,monitorizaciónambientala radiacionesionizantes,y demásservidumbrede quirófano).Enestasala se practicala cirugía que es necesariaparala introducciónde lasfuentesradiactivasen el tumor,la verificacióny/o rectificacióndel implantey la toma de datosnecesariaparala dosimetría.Por tanto no existe exposi-ción superiora la de cualauierotro acto-quirúrgicoque requiera1’~ f~1~o

ción delos rayosX.El paciente, una vez recuperado de su inmediato postoperatorio y anes-

tesia, es trasladado a unas habitaciones al efecto preparadas, donde se llevaaefectola irradiación.Previamentese ha realizadoladosimetría,y preesta-blecidoel tiempoparaadministrarla dosisnecesaria.A las mismasaccedeparasus cuidadosmédicosy de enfermeríael personalespecializado,pu-diendorecibirvisitas limitadasen el tiempo para no sobrepasar dosis admi-sibles.

En generalel tiemporadiactivose realizamediantesistemasde cargadi-ferida, es decir, eyectoresde fuentes radiactivas,quetransportanéstasentreun contenedory la aplicación quirúrgica practicada. El isotopo más emplea-do es el iridio-192 que suele emplearse a baja o alta tasa de dosis con venta-jas o inconvenientes según el tipo de localización y dosis requerida.

2. APLICACIONES CLÍNICAS

2.1. Diagnósticos:Estudio de Extensión

Los estudios de extensión tumoral y la evaluación de la terapia en Urolo-gía Oncológicahanexperimentadoun avanceconsiderablecon la incorpora-ción de técnicascomola tomografiacomputarizada,resonanciamagnéticauotrastécnicasradiológicas,así comopor lacuantificaciónde marcadorestu-morales más específicos, como el PSA en cáncer de próstatay o~-fetoproteinay I3HCG en tumores germinales. Pero a pesar de los progresos, el seguimien-to y,_sobre todo, el diagnósticode extensiónt~mo~alpr~sentaaúnimportan-tes limitaciones.Es ánimogeneraldisponerde métodosclínicos,no invasi-vos, que nos den una idea precisa en cada paciente, de laextensióntumoralodela presenciao no de recidiva.Estoes importantea la horade decidirde-terminadaspautaso plantearcambiosterapeúticos.

Todo lo anteriorjustifica la investigacióndeotrostipos deexploraciones,

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capaces de estudiar el metabolismo molecular, como es el caso de la tomo-grafía por emisión de positrones (PET). Esta técnica ofreceinformaciónmuyprecisa deparámetrosde importanciadiagnósticay terapéutica,comola per-fusión y el metabolismotumoral,laactividadde replicacióndel DNA, etc.ElPETaportaventajasa la horade reconocerel tejido tumoraldel no tumoral,la fibrosis post-irradiacióno post-cirugía,o inclusodeterminadosgradosdemalignidad en algunos tumores. La tendencia actual se dirige hacia la integra-ción de la imagen metabólica dada por la PET, y la imagen anatómica, mejordefinidaporel CT o RM, prácticaqueseva incluyendoenlos protocolosdeaquelloscentrosquedisponendedichas tecnologías,por ejemplo,en el cán-cer vesical12.

Radiotrazadores. Los radiotrazadores PET deben cumplir los siguientesrequisitos:fijarse al tumor en relacióndirectaconel grado de malignidad,permanecerdentrode tumor duranteun períodosuficientementelargo,po-der distinguir heterogeneidades(necrosis,quistes,fibrosis), ofrecerunacali-dadde imagenadecuaday permitir la cuantificacióndel radiotrazadorincor-poradoal tumor.La ofertaes cadavez másamplia: entrelos compuestosconafinidad metabólica destacanla fluor-desoxiglucosamarcada con(18FDG),eloxigeno(150), la “C..metionina,el 13N-glutamatoy la 11C.timidi~~na; entre los marcadores de perfusión tumoral tenemos el agua (H

2t5O), el

dióxido de carbono (C’502) y el amoniaco (I

3NH3). También hay trazadores

de hipoxia celular (18F-MISO), de receptores hormonales y de agentes qui-

mioterápicos.

TABLA 1

Radiofármacosmásfrecuentesen oncología

Funcióndetectada Isótopo Radiofármaco

Metabolismo— Glucosa

— Oxígeno

— Proteínas: Aminoácidos

y síntesis proteica

— Poliamidas

— Ac. Nucleicos (Replicación DNA)

Perfusión vascular

Receptores hormonales

Hipoxia celular

Quimioterápicos

>F‘SO“C<‘C‘3N1 ‘C“C150‘~O‘3N‘5F‘«F<«F‘«F

FDG(’«F-GD)Oxígeno(’50)Metionina(’<C-Metionina)Leucina(”C-Leucina)Glutamato(’3N-Glutamato)Putrescina(’‘C-Putrescina)Timidina(”C-Timidina)Agua(H-,’5O)Dióxido decarbono(C’5O

2)Amoniaco(‘

3NH3)

Estradiol(‘5F-Estradiol)

Misonidazol(‘«F-FMISO)Fluoruracilio(‘8F-FU)Fluoridina(‘«F-FudR)

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La 8F-ACG es el marcadordel metabolismotumoralde usomásexten-dido. Se incorporaa la célula, comolaglucosa,paradespuéssufrir la acciónde la hexoquinasay transformarseen FDG-6-fosfato,que no es degradadapor procesosmetabólicosposteriores.Por lo tanto, el depósitotisular de15FDG es proporcionalal consumotisular exógenode glucosay refleja tantola víaglucolíticacomola glucogenoliticadentrodel metabolismoenergéticode los tejidos3.Recordemosque la mayorpartede lasneoplasiastienenunaglicolisis aeróbicaaceleradaenrelacióndirectacon el crecimientotumoral,yla-vía shuntde lapent-osamonofosfatocontribuyea un consumode glucosacuatrovecesmayoren los tejidostumoralesqueen los sanos.Tambiénenestavíasehaencontradoparticipacióndela FDG.

Cuantificaciónde losestudiosPET: Unade lasgrandesventajasdel PET,es quese tratade la únicatécnicade imagenquepermiterealizarel registrode unaseñalrepresentativade un determinadoprocesometabólico,aplican-do ademásunacorrecciónde la atenuaciónde los tejidospor medio de laimagende transmisión.Otra técnicaconsisteen medirelacúmulodel radio-trazadoren el tumor, medianteun análisis semicuantitativode imágenes4.Otrométodoalternativo,sencilloy útil, son lasimágenesparamétricascon la15FDG,capacesdedetectarlos cambiosdelosprocesosdedefosforilización.

Muchosinvestigadoressevalende un simpleanálisisvisual, con buenosresultadosprácticos.El desarrollode modelosmatemáticossegurosy fiablespor cadamarcadory tumor, es no obstante,uno de losobjetivosprincipalesdelos programasdeinvestigaciónPET.

Aplicacionesclínicas:Las posibilidadesclínicasde la PET, vanen rela-ción al diagnóstico, control y seguimiento tumoral.

Diagnóstico de malignidad: La captacióndel ‘5FDG por el tejido tumorales el indicemetabólicomásutilizadoparadeterminarelgradode malignidady establecer un factor pronóstico. Pero no siempre existe una correlación es-trecha entre este criterio metabólico y las características histopatológicas,porque los requerimientos del tumor pueden variar con factores relaciona-dos con el huésped. La ~ C-metionina parece ser más específica a la hora devalorar el grado de malignidad.Tambiénla timidina marcada,como indica-dorde la síntesisde DNA, es muyútil paradiferenciaraquellostumoresconrápidocrecimientocelular6.

Diagnóticode recurrenciatumoral: Los estudioscon 18FDG handemos-trado grandesposibilidadesa la horade detectarrecurrenciasen pacientescontumorescolorrectalesy cerebrales,perono ha sido probadoen neopla-siasurológicas2.

Control terapéutico:Los indicadoresde respuestaterapéutica,utilizadosen laprácticaclínica paratumoresurológicossonel CT, RM, ecografia,evo-lución de los niveles séricosde marcadores(PSA,a-fetoproteina,13-HCG)ovisualización de los focos metastásicos en hueso con gammagrafía. Interpre-tados individualmente tienen sus limitaciones, ya que la reduccióndel tama-ño tumoral no indica que desaparezca suactividadbiológica.

En PET confluyen las siguientes informaciones: localización,tamaño,me-

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tabolismoenergético,dependenciahormonaly perfusiónvasculardel tumor.La cuantificaciónde la actividadhormonalen el cáncerdepróstatadebeserincluidaen estudios,como ya lo ha sido enel cáncerde mama.En estecam-po, los resultados de las imágenesPET con estrógenosmarcados, han de-mostradounaexcelentecorrelaciónconla concentraciónensangrede recep-toresestrogénicos,asícomounaespecificidady un valor predictivopositivomuy altos paradetectarla presenciade enfermedad7.Su aplicaciónclínicamás interesante en el campo de la Urología, probablemente sea establecer elinterésdela terapiaantiandrogénicay la respuestaencadapaciente.

2.2. Terapia

2.2.1. Radioterapiaintraoperatoria

Entre las técnicasradioterápicas experimentales, la radioterapia intrao-peratoriaconstituyeun áreade considerableinteréscomomodalidadinno-vadoraen el tratamientode ciertasneoplasias.Consisteen la administraciónde unadosisúnica(en el rangode 10 a25 Gy) de radioterapiaconelectro-nesdadaintraoperatoriamenteal lechotumoral,áreade enfermedadresidualo de potencialextensiónmicroscópica.Teóricamente,la radioterapiaintrao-peratoriapuedemejorarel indiceterapéutico(margenentrecontrol tumoraly toxicidaddetejidossanos)por dosrazones.Primero,permiteunavisualiza-ción directadel tumor, conlo queelvolumenairradiar (volumenblanco),sepuededefinir de maneraprecisa.Segundo,puedeexcluir totalmenteo engranpartelos tejidosnormaleslimitantesdedosis,mediantemovilizacióndeórganos, protección y/ó selección de energía y bolus.

Todo lo cual suponeventajasrespectoala radioterapiaexternaconven-cional,dondeelvolumenblancoes avecesdifícil dedefinir demanerapreci-sa (estomejoraráconel desarrollode las técnicasde estereotaxiay dosime-tría tridimensional),y dondela dosis total está a menudolimitada por latoleranciadetejidossanosadyacentes8.

Objetivo:La metafinal de la radioterapiaintraoperatoriaes la consecu-cióndel control locorregionaldel tumor. La recidivalocal constituyeun su-ceso muy problemáticoy a menudocatastróficoen oncología,que ocurrecon másfrecuenciadela deseaday en el queenmuy pocasocasionessecon-siguela curación.Porello, se investigaen nuevasestrategiaso en mejoradelasya conocidas,paraincrementarel índiceterapéuticode neoplasiasen lasquela terapiaconvencionalno obtieneresultadossatisfactorios.

Indicaciones:La radioterapiaintraoperatoriaestá indicadaen el trata-mientode pacientesen los cualesun tumorlocalmenteavanzadoes conside-rado irresecable.Tambiénestá indicadacuandoel tumores resecableperohayaltas posibilidadesde que quedeenfermedadresidual(macroscópicaomicroscópica).

La radioterapiaintraoperatoriaaparececomo unaexcelentetécnicade


intensificacióndondeotrasterapiasde sobreimpresiónson máspeligrosasomenosapropiadas9.Así, en ciertasáreasanatómicascomoretroperitoneoypelvis, ningunaterapiade boostpuedecompetir con la irradiaciónintraope-ratoria,en la definición del volumena tratar, en la homogeneidaden la distri-bución de dosis y en la protecciónde órganoslimitantes de dosis. La elec-ción entrediferentesenergíasde electronesy la aplicaciónde boluspermiteconseguirla dosisprescritaa la profundidaddeseada.

Toleranciaal tratamiento:La toleranciade los tejidosadyacentesal tu-mor a menudolimita la dosisaadministrarenpelvisy abdómen.Los órganoslimitantes de dosisen estaslocalizacionesson:riñones,uréteres,vejiga,gran-desvasos,intestino,hígado,plexo lumbosacroy nerviociático.

Con la radioterapiaintraoperatoriase puedey se debeexcluir tantoste-jidos sanoscomo sea posibledel campo de irradiación.Un conocimientoprecisosobreradiobiologia-en-radioterapiaintraoperator:aes mprescindible. Diversosestudiosexperimentalessobretoleranciade tejidosnormaleshansido llevadosa caboen animales(generalmenteperros),parasimular lasituaciónclínica de su aplicación en abdómen,pelvis, retroperitoneoy me-diastino.

Respectoa la toleranciade órganosgenitourinarios,el riñón muestraatrofiaparenquimatosay necrosiscondosismayoresde 20 Gy, los uréteresdesarrollan fibrosis por encimade30 Gy (ó 20 Gy entratamientocombina-do con radioterapiaexterna),y se puededesarrollarestenosisen la uniónurétero-vesicalcon dosis mayoreso igualesa 30 Gy. En la aplicaciónde laradioterapiaintraoperatoriaen tumoresretroperitoneales,es importantesa-ber el dañopotencialen aortay venacava: fibrosis porencimade 30 Gy (20Gy si se asociaa 50 Gy de radioterapiaexterna)’’. En intestinodelgadoygruesoseproduceulceraciónmucosay fibrosis dela musculariscondosisde20 Gy. Más de 20 Gy en radioterapiaintraoperatoriaproducenestenosisdela vía biliar y cambiossecundariosde cirrosis biliar. Por último, los nerviosperiféricos,particularmenteel plexo lumbosacroy nervio ciático sontejidoslimitantesde dosis, debiéndoseexcluir en lo posible;en cualquiercasonopuedenrecibir dosissuperioresa 20 Gy.

Técnica:La radioterapiaintraoperatoriarequiereunadedicacióninstitu-cionalespecialparaproporcionarel equiponecesario.En primerlugarse ne-cesitaunamesaquirúrgica,a la quese hanañadidounosmotoresquepermi-tanel movimiento en todaslasdireccionesy frenoshidráulicosparaasegurarlaposición.

Se dispondráademásde unagamade aplicadoresde electronesparaelacelerador,realizadosen materialacrílicoy rodeadosde unacapade alumi-nio estérilcuando_seintroducenenel lechoquirúrgico.Elaplicadorseelegi-rá encadacasoparaun buenajusteala topografíadel tejido y al volumentu-moral, y medianteun adaptador,se insertaen la cabezadel acelerador.Elajustede la colimaciónse obtiene mediantepotenciómetroa cadalado deladaptador,y la atenuacióndel hazse consiguepor la interfaseacrílico-plo-mo-acrílicoenla trayectoriadel haz.

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La verificacióndel campovienedadopor unacámaradetelevisiónenfo-cadaal aplicadory espejosfueray dentrodel adaptador8.

Cirugía:Un puntoimprescindibleesla presenciadel oncólogoradioterá-pico desdeel inicio del actoquirúrgico.La exposiciónquirúrgica pararadio-terapiaintraoperatoriadebeseramplia y la manipulacióndel lechotumoralse realiza previamente,con especialcuidadoparaconseguirunabuenahe-mostasia,yaquela sangreabsorberíalos electrones,ademásde dificultar laalineacióndel campo.Cuandola resecciónse ha completado,el pacientesesuturatemporalmentey se trasladaal bunkerdel aceleradorque debeestarmuypróximo alquirófano.El campoquirúrgicoes abiertode nuevoparaqueel oncólogoradioterápicocoloquelos bolusy láminasplomadasde protec-ción,dondese considerenecesario.A continuaciónel aplicadorsemontaenel aceleradory se colocacuidadosamenteen el campoa irradiar; a suvez elaplicadorsirve paraejercertracciónsobrelos tejidos, finalmente,la mesaderadioterapiaintraoperatoriase ajustaen laposición adecuada,y visualizare-moselcampoconel sistemadetelevisión.La última fasees la deirradiación,unavez queabandonatodoelpersonalla salade tratamiento,dejandoal pa-ciente con monitorizaciónremotade anestesia.La dosimetríaes realizadapor un expertoequipodefísicos.,obviandoahoralosdetallestécnicos8.

Antes de realizarel cierre definitivo, se dejanclips metálicosquesirvandelocalizaciónparala radioterapiaexterna.

Resultadosclínicos:En EstadosUnidos,Europay Japónse hanrealizadotrabajosprospectivosqueincluyenradioterapiaintraoperatoriaenel protocoloterapéuticodel cáncergástrico,pancreáticoresecableo irresecable,colorrectalavanzadoy desarcomasretroperitoneales.Tambiénhay estudiossobresarco-mas en extremidades,cáncerde pulmóny cáncerde cabezay cuello.Hastalaactualidad,salvoel estudioensarcomasretroperitoneales,no hay publicacionesacercadel usoderadioterapiaintraoperatoriaenel campodelaurología.

En 1993 se dieron a conocerlos resultadosfinalesdelestudioprospecti-vo y randomizadode radioterapiaintraoperatoria,en sarcomasretroperito-nealesllevado a cabo en el NCI’2. El protocolo incluía reseccióncompletadel tumor comoprimer paso.Cuarentay ocho pacientesfueronrandomiza-das,de los cuales13 fuerondesestimadospor diversascausas(sarcomatosisintraperitoneal,irresecabilidad,o histología no sarcomatosa).Un brazo setratabaconradioterapiaintraoperatoria20 Gy y radioterapiaexterna35-40Gy y el otrobrazorecibía50-55 Gy conradioterapiaexternaexclusiva.

La supervivenciamediade los pacientesfue similar enambosbrazos:45mesespararadioterapiaintraoperatoriamásradioterapiaexternay 52 mesesparateleterapiaexclusiva.Asimismo, las tasasde recurrenciaresultaronse-mejantes67 % y 80 % respectivamente.Los pacientesquerecibieronradio-terapiaintraoperatoriatuvieronunatasade control local más alta; los fraca-sos localesen estegrupo fueron 6/10, mientrasque 16/16 pacientestrasradioterapiaexternasólotuvieronrecurrencialocal (p<O,O5).Ademásla tasade pacientesquesufrieronenteritisaguday crónicaes significativamentemásaltaenlospacientesqueno recibieronradioterapiaintraoperatoria.

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La radioterapiaintraoperatoria,por tanto,es unatécnicaprobablementemásefectiva como boost administradaen protocolo combinado,capaz deproporcionaraltas tasasde control local, beneficiandoa muchospacientesconcancer.Es imprescindibleparasu desarrollolaconcienciacióndelas ins-titucionessanitariasy unaexcelentecoordinaciónentreurólogosy oncólogosradioterápicos.

2.2.2. Radk»er-ap-ia-estereotáxica

Aun cuandopuedaparecerquela radioterapiaestereotáxicaes un desa-rrollo de nuestrosdías,estono es así,puesen ciertamanerayaeraconocidadesdecasi las primerasaplicacionesde losrayos(X) confinalidad terapéuti-ca. Recordemosque en un principio la disponibilidadinstrumentalcorres-pondíasolamentealo quehoy conocemoscomoradioterapiade ortovoltaje,es decir, radiaciónelectromagnéticade hasta400 Kv. Con tales equiposlaabsorciónde la radiaciónsobrelamateriasehaceprincipalmentepor efectofotoeléctricoy dependede la densidadde los diferentestejidosatravesados,lo cual quieredecirqueel porcentajede energíaabsorbidaeramayoritarioen los primerosplanoscorporales,respectode la profundidad,establecién-doselo quefue conocidocomola barrera delapiel, conel fin de alcanzarunabuenarelaciónentrela dosistumor y la dosisde superficie,es decir,aportarla mayordosisposibleenprofundidadseestablecierondoscaminos:el delacarreradelasaltasenergíasy eldela técnicademovimiento.

En cualquiersentidola aportacióneuropeafue inigualable,permitiendode unapartealcanzarmayoresenergíasqueculminanen la tésisde Wideroe,sobrela aceleracióncircular de los electrones.De otra parte, el empleodeelementosadicionalesalhaz de irradiación(filtros) permitenmejorarsucali-dad,así comoel uso de múltiplespuertasde entrada,logran aumentarla do-sis enel tumorsinsobrepasarla toleranciadelos tejidosy órganossanos.

En el viejo continentese desarrollóprincipalmentela carreracinética,mientrasqueenAméricaevolucionala de lasaltasenergías,y aceleradores,envirtud dela importacióndecerebrosyde su mejorsituacióneconómica.

Históricamenteel primer modelo de irradiaciónde movimiento fue elideadopor Kholt3, en 1986. Con estatécnica,el tubode rayosX enunade-terminadainclinación, regulablea voluntad,puedegiraralrededorde un ejeverticalde forma queelhaz centralpasasesiempresobreel tumor quecons-tituye el centrode referencia,sobrela piel siemprese describeun anillo ocoronacircular.

Pohl~3en 1913 ideóun mecanismocapazde considerarel tumor comoelcentrode referenciade un movimientopendular;el puntode concentraciónsiemprepermanecíafijo en relacióncon el vaivén del tubo, que alcanzabaunaamplitudde movimiento de 1800. En la piel se describe una banda rec-tangularmáso menosanchay ampliasegúnel tamañodel campoy recorridoangular.

Radioterapia 521

Un año más tarde, 1914, el mismo autor, Phol13 perfeccionó su primerdesarrolloe hizo que el tubo de rayosX describieseun circulo complejo,estandosituadoel pacienteen el centrogeométricodel mismo.En estecasoel haz de rayos X describía una puerta de entrada a manera de cinturón deanchuraigual alaalturadel campode irradiación.

En 1935,Dessauer13desarrollóun sistemagiratorioparael paciente,quebien sentadoo de pie, se movía y recibíaun hazhorizontaly fijo, situadoadistanciaconveniente.A este dispositivo adicionóNielsent el centrajeconfluoroscopia,avanceparasutiempocomparablea las actualesimágenestera-péuticasasistidasporordenador.

Así pues, la sumade medios tecnológicosde imagen(radiología con-vencional,arteriografia,scannery resonancianuclearmagnética),de terapia(aceleradoresde partículas,unidadesdetelerapiaconisótopos),sistemasau-tomáticosde dosimetría(en especialtridimensional)y la incorporacióndesistemasdelocalizaciónespacialhanpermitidoel desarrollodelo quecono-cemoscomoradioterapiaestereotáxica,mal llamadaradioneurocirugia.De-cimosmal llamada,porqueaúncuandoinicialmentese havenidoaplicandoa procesosneurológicos,no es exclusivade los mismos,y de otra partenoimplica enformaalgunala extirpaciónquirúrgicacomosunombrequierein-dicar.Debemosentenderpor radioterapiaesterotáxicael empleoterapéutico,de rayos(X) de altaenergía,a un volumenreducido,perfectamentelocaliza-do y reproductible,medianteunao másaplicacionesdehaceslimitadosciné-ticos en relación con un estricto y previo conocimientodosimétricotridi-mensional.

En el campo de su aplicación a la urología pueden beneficiarsediversaslocalzaciones,bien como tratamiento completo,bien como sobredosifica-ción ala teleterapia.Enelprimer casopropiciamoselmultifraccionamiento,mientrasqueenelsegundopuedesersuficienteunasolaseston.

La localizaciónmáspropicia es sin lugar aningunadudala próstataqueen estadiosiniciales se tratarámedianteradioterapiaestereotáxicay en loscasosmás avanzadoscon teleterapiaexternay radioterapiaestereotáxicaamanerade«boost».Otraslocalizacionessi bienen principiono parecenexce-sivamentealentadorasa este tratamiento,tampocodebendescartarse,puesunamayor experienciaen estecampopermitirátomardecisionesconmayory mejorcriterio.

2.3. Curieterapia

La curieterapia intersticial sedefine comola irradiación local confuentesradiactivasimplantadasenel tumor.Actualmentela fuentemásutilizadaes eliridio-192, emisorgammade bajaenergíay emisorbeta; se presentaen for-ma de hilos flexibles envueltosen platino,queabsorbelos rayosbeta, conuna vida media de 74 días.

La justificacióndel uso de la curieterapiase fundamentaenbasea inten-


tar disminuir los efectossecundariosquela cirugíaradicalsuponeen cáncerde pene,vejigay próstata.El tratamientoquirúrgicoes efectivo,peroimplicaunaamputacióndel órgano,conlas subsiguientessecuelasfuncionalesy psi-cológicas.Por estemotivo la curieterapiaha sido adoptadaen diversoscen-tros europeosen tumoresurológicosseleccionados,por preservarla funcio-nalidadconunatasadecontrol equiparablea lacirugía.

Brevementerevisaremoslas indicaciones,métodosy resultadosde estatécnica desarrolladafundamentalmenteen Francia por B. Pierquin y D.Chassagnet4y enHolandaporB. VanWerf-Messing’5.

2.3.1. Curieterapiaenelcáncerdepene

Indicaciones:La decisiónde tratarun tumordepeneconcurieterapiahade realizarsecuandocorrespondahistológicamentea un carcinomaepider-moide T, ó T

2, menor de 4 cm dediámetroy nulainvasióndelos cuerposca-vernososo mínimainvasión,siempreinferior a 1 cm.

Técnica:Se realizaprimerounacircuncisión,y unavez quelaheridaestácicatrizada,hajoanestesiageneralo epidural,secoloca-unasonda-vesí-caly -seinsertanvectoresrígidoshipodérmicosperpendicularesal eje del órgano.Elparalelismoentrevectoresesmantenidomedianteplacasde plexiglás,perfo-radasen disposicióntriangularo cuadrangular,quedandoequidistantesentresi (1 a 2 cm). El númerode vectoresdependedel tamañotumoraly la longi-tud de los mismosdel diámetrodel pene.Se colocaun tubo degomaelásticaentrela piel y la placay unaesponjaen la regiónprepubianaparaalejarlafuenteradiactivaenlostestículos

t6.Gerbaulett7ha desarrolladorecientementeun nuevosistemaqueconsis-

te en 2 placascuadradasde plásticotransparente,perforadaspreviamenteyfijadasla unaa la otrapor barrasde plomo de 6,5 x 2,8 cm en las cuatroes-quinas.Estatécnica,llamadaen caja,permiteun perfectoparalelismoduranteel períodode irradiacióny unareducciónenel riesgodeinfecciónpor la me-nor manipulación’7.

Posteriormentese realizan radiografíasortogonalesde simulaciónparacomprobacióndela colocacióndelos vectoresy cálculoinformatizadode ladosis.

La dosimetría se realizasegúnel sistemadeParis,administrandounado-sis de 60-65 Gy a la isodosis del 85 %.

Resultados: La mayor experiencia procede del Instituto Gustave-Roussy’6. Analizaron 109 pacientes con cáncer de pene (Tis, 20 T~, 54 T

2,20T3, iT4, 89 N0 y 20 N, 17) tratadosconradioterapiaintersticial. La tasade supervivencia actuarial es 74 %a 5 años y 52 %a 10 años.

La evaluación de los linfáticos regionaleses esencialparaestablecerelpronóstico: la tasa de supervivencia a 5 años es 82 % en los pacientes conganglios negativos, y decrece al 36 %si los ganglios son positivos.

En el Servicio de OncologíaRadioterápicadel Hospital Universitario

Radioterapia 523

«Docede Octubre»,se hantratado20 pacientesconcáncerdepenecontera-pía conservadora (1 Tis, 19 T, N0 M0 clínico). La supervivenciaactuarial li-bre de enfermedada5 añoses del 83 %, equiparablea los tratadosconam-putación.

El control local en la seriede Gerbaulet’5es del 82 %, en la muestraes

del 95 %, si bien no tenemos T2 ni T3. Las recurrenciaslocalestrasradiotera-

piapuedenserrescatadasconcirugía.Uno de nuestros 20 pacientespresentófracaso ganglionar a los 6 meses

del tratamiento.Fuerescatadomediantelinfadenectomíainguinal e irradia-ción de cadenasinguinalese iliacas.Falleció a los 20 mesespor metástasissistémicas.

Todos los pacientespresentantras la curieterapiadel pene, reaccionescutáneasagudastipo mucositisy edema,que desaparecenen las semanassi-guientes.La mayor parteexperimentancambioscutáneoscrónicos,comote-langiectasiasy discromía.

Entre las posiblescomplicacionescrónicasfiguran la estenosisuretral(20 %), quese resuelvecondilatacióninstrumental.Lostumoresmayoresde4 cm queinvadenlos cuerposcavernosos,podríansertratadosconcurietera-pia, peroa costade máscomplicaciones:estenosisprepucialenpacientesnopreviamente circuncidados, y necrosisfavorecidapor unamalahigiene, quereviertegeneralmenteconcuidadosmédicos.

En cuantoa los resultadosfuncionales,se ha conseguidounapreserva-ción de la función en el 88 % de nuestrospacientes.Mazerony col.’

9 hallanun porcentajedecontrol localconconservacióndelpenedel 74 %.

Se puedeconcluir, por tanto,quela radioterapiaintersticial es el trata-miento deelecciónenel cáncerdepeneT,

2 N0 por un alto índice de controllocal preservando la anatomía y función,mínimassecuelassi se realizanenloscasosindicadosconcircuncisiónpreviay bajocosteeconómico.

2.3.2. Curieterapiaen elcdncerde vejiga

El conceptodel tratamientodelcáncerde vejigaconcirugíaconservado-ra combinadacon implantación de fuentes radiactivasde radio, data de1920, pero la técnicaha sido popularizadapor B. Van Der Werf Messingdesde195115.

Esun intentode preservarla funciónurinaria,estemétodoha sidoadop-tado parapacientesseleccionados,en centrosdondela cooperaciónentreurólogosy oncólogosradioterapeúticoses estrecha.

Indicaciones: Se limitan a pacientes con tumores localizados, uni-focales,menoresde 5 cm en diámetro,superficialeso invasivos(T,, T<2,T35) y de cualquiergrado segúnMazeron

20;el grupo cooperativofran-cés2’ sólo indica la técnica en tumoresde alto grado si sonsuperficia-les (T

1).La evaluaciónpre-terapéutica debe incluir, ademásdel examenfísico,


unacistoscopiaconbiopsiay cuidadosarevisiónde la mucosavesical,uro-grafíaintravenosao ecografiarenaly CT<cib19.La endoscopiadarála infor-maciónsobrelas característicasdel tumor.Si revelaotrosfocostumoralesenel restodela vejiga,sedesestimará.La técnicaesválidaparacualquiertipohistológico,gradoyaparienciamacroscópica,perono paraaquellosconex-tensiónextravesicalmacroscópica.

Técnica:El protocolo comienzacon un curso corto de radioterapia ex-terna, segúnla técnicadescritaporVan Der ~ y seguidatam-biénpor el estudiocooperativofrancés21,se lleva acaboconunaunidaddecobaltoo fotones25 MV, enun volumenvesicalconmárgeneso pélvico.Ladosismediaes 11 Gy con5,5 Gy/fracción.En Creteil’ se irradiala pelvisconfotones25 MV enúnicasesiónde 8,5 Gy.

Al día siguientedecompletarla irradiaciónseprocedealactoquirúrgicoque comienzaconunalinfadenectomíailíacaexternaunilater-al-(obilateral siel tumor es central) para examen histológico. A continuación, y en presenciadel oncólogoradioterápico,se abrela vejigalejosdel tumor,inspeccionandoel mismo, asícomoel restode la vejigay tomandobiopsiasde zonassospe-chosas.Los uréteresson cateterizados.Se realiza cistectomíaparcial, re-secando,1 cm de tejido macroscópicamentenormal,y se sutura la vejiga.Con una aguja curva de Reverdin se implantan tubos plásticos parale-los a cadaladode la suturade la cistectomíaparcial (generalmentesondostubosplásticos,perose implantaránlos necesariosa fin de cubrir un volu-mende 1-2 cm alrededordel tumory todoel grosorde la paredvesical).Sedejanclips metálicosen el lechotumorale hilos radio opacosenlos tubos,yse retiran los catéteres ureterales (a no ser que estén muy próximos a un tubodeplástico).Se cierraelabdómeny se observaránlos dostubosatravésde laparedabdominal.

La geometríaquedadefinidapor dosradiografíasortogonalesy se haceun cálculo dosimétricocomputarizado,prescribiendola dosis indicadaa laisodosis de referencia del 85 %, segúnlas reglas del Sistema de París22.

Alrededor del séptimo día desde la cirugía,elpacientepasaráa lascamasde curieterapia y se reemplazarán las fuentes inactivas por hilos de iridio192. El implante se retira tras haber recibido 45-50 Gy (si los márgenes sonpositivosMazeronrecomienda60 Gy, y si habíaganglioscon metástasis30Gy, seguidodeotros 30 Gy apelvis contelerapia).

El periodopost-radioterapiaviene marcadopor una reacciónmucosaaguda durante 3 meses, pudiendo persistir unaapariencianecróticaasinto-mática.

El seguimiento es clínico y endoscópico a los 3, 6, 12 meses y despuésanual.

Loscambiosradioterápicostardíosse caracterizanpor depigmentaciónytelangiectasiasenla zonadel implante21>’21.

Resultados:Comprobaremosque la radioterapiaintersticial reduceelnúmero de recurrencias tardías y mejora las tasas de supervivencia de la ciru-gíaconservadora(RTUo cistectomíaparcial).

Radioterapia 525

El control local es mejorqueel conseguidoporcirugíasola:elporcentajede recurrenciasintravesicalesesdel 15-17%, apareciendoel 85 % antesde 5años.Estascifras no soncomparablesa las dadascon instilacionesvesicales,quesólose refierena T,. La apariciónderecurrenciasse relacionanegativa-menteconpTsb(el control localparaT1 y T2 es del93 % paraMazeron),altogrado,multifocalidad o RTU previa. El 71,4 % de las recurrenciaslocalesaparecen exclusivamente en vejiga, por lo que pueden ser rescatadas.

Un 10 %presentametástasisadistanciayun 4 % recurrenciaspélvicas2t.

La supervivenciaactuariala 5 añoses del 81 % paraT1 y 75 % paraT2

15.Equiparableaunasupervivenciaglobala5 añosdel 77 % paraT

1, 63 % paraT2 y 47 % para T35.

El índicede complicacionescrónicasse cifra del 6 al 17 %, y se incluyenhematuria,cistitis crónica,fístula, estenosisdel cuelloy necrosis;requierencirugía una mínima parte

20’ 2t~

2.3.3. Curieterapiaenelcáncerdepróstata

La prostatectomíaradicalconpreservaciónde nerviospudendosy la ra-dioterapiaexternasontécnicasequivalentesen el tratamientodel cáncerdepróstatalocalizado:tienenigualestasasde control y la mismaprobabilidaddeproducirimpotencia(25 %).

La curieterapiaseha desarrolladoenun intentodedisminuir losfracasoslocales,morbilidadterapéuticay porcentajedeimpotenciasexual.

Indicaciones:La radioterapiaintersticialesdeusoexclusivoparapacientesconcáncerdepróstatalocalizadocomprobadohistológicamente:T

1-T2 Nn.Se debe realizar un estudio de extensión completoque incluya CT o RM

paraevaluaciónganglionar,perotienenel inconvenientede no detectarlasmicrometástasis.Hay un trabajoque presentanormogramasconporcentajesde afectación ganglionar e invasiónde vesículasseminales,entreotros,ba-sándoseen estadiajeclínico, Gleasony PSA

23.De reciente publicación esuna ecuaciónmatemáticadeducidaa partir de los citados normogramas,conel porcentajede probabilidadde invasiónde ganglios24.Esto,junto conla futurible aplicacióndePET, podríaobviar la necesidadde lapartomíadeestadiaje.

Técnicas:Actualmente,se utiliza la implantaciónretropúblicade yodo-125 o el abordajeperinealparaimplantede iridio 192. En ambastécnicaselpacientese colocaen posición de litotomíay se realizaunalaparotomíain-fraumbilical, obteniendogangliosobturadorese ilíacosparaexamenmicros-cópico: si son negativosse sigueadelanteconla braquiterapia.A continua-ción en la técnicade implantaciónretropúblicase exponela próstata,semidey se marcaconclipsmetálicosparasimulación.Seinsertanvéctoresdealuminio paralelos y equidistantes (cada 7-10 mm), evitando su penetraciónen el recto, y se depositan las semillas de yodo-125 en los vectores25.

Si se va a utilizar la técnica de carga diferida con iridio-192, se hace un

526 E LanzosGonzález,P. FermándezLetónyC Carpio García

abordajeperinealde la próstata,con disecciónde sucaraanteriory lateral.Después se insertan tubos de plásticos a través del periné: se introducen doso tresparesde agujas,quese reemplazanporhilos de nylon, queasu vez sonreemplazadospor tubosde plástico,que se cargarándiferidamenteconhilosde iridio-1 92 (tras el cálculo dosimétrico siguiendo las reglas del Sistema deParis26).

Resultados:Usandoyodo-125 la dosisen volumenblanco es de 140-160 Gy conunasupervivenciaa5 añosdel 96 % paraT, y 76 % paraT

22’.

Con la técnicade cargadiferida de iridio-192 se recomiendaunadosisde 65-70 Gy a la isodosis del 85 %, conunasupervivenciasegúnel métododeKaplan-Meierdel 100 % a50 meses,tomandoenconjuntoT,b-T

25-T2b.La curieterapiaen el cáncerde próstatalocalizado es un métodoque

consigueun buencontrol localy supervivencia,conmínimosefectossecun-dariosy menosdeun 10 % deimpotencia.

2.4. Calidadterapéutica

La experienciade un siglo deespecialidadcontotaldedicaciónal cáncery el desarrollotecnológicoadquirido duranteeste período,se traducennosólo en unasmásprecisasy concretasindicacionesterapéuticas,sinotambiénen un crecienteincrementode la calidad.A ello indudablementeha contri-buido el desarrolloindustrial, la investigaciónaplicadaaestecampoy final-menteel desarrolloeconómicoquepermite la incorporaciónde esta tec-nología.

En el áreaurológicanuestraprácticase concentraprincipalmenteen elcáncerde próstatapor serel tumor queha suscitadomásnecesidaddetrata-mientoactínicoy portantodela evolucióntecnológica

27’28~

A finalesdelos añossesentay ladécadadelos setentase realizóla incor-poracióndelTAC en el diagnósticoy terapéuticaoncológica,determinandono sólo el mejorconocimientodel tumory áreasde diseminaciónsino tam-biénpermitiendola delimitaciónde los volúmenesdetratamientolo quesu-pusounaindudablemejora.

Poco apococonel desarrollodela informáticafue incorporándosea losplanificadores, prime-ro el-cálculo-de los tiempos de irradiación, después la

dosimetríabidimensionaly en la actualidadla tridimensional.Lo cual permi-te un conocimientoexactode la distribuciónde dosisespacial,la correcciónpor inhomogeneidado la modificacióndela incidenciay/o númerodehacesquedeterminanla mejordistribucióny evitansobrepasardosisanivel deór-ganoscríticos seleccionados.Asimismo la informáticaaplicadaa las unida-desde tratamientopermitela seleccióndelos parámetrosterapéuticosredu-ciendo notablementeel fallo humano.Permiteproducirmodificacionesdelhaz de irradiaciónmediantecuñasmóviles o delimitar losvolúmenesadap-tándose mediante los colimadores multihoja para confeccionar el campoirregularquesea necesario.

Radioterapia 527

Finalmentela incorporaciónde los sistemasde imagenreala las unida-desde tratamientopermiteverificar la imagenobtenidadel volumenblancoen simulaciónconla de launidadterapéuticay efectuarlas correccionesqueseannecesarias.

Con todaslas mejorasanterioresla incertidumbreentrela dosisteóricaadministraday la dosis real se puededecirque se encuentraen niveles degranexactitud.

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radioterapia - ucm

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