Instituto Mexicano del Seguro SocialÁrea de atención y orientación al derechohabiente

________________________, mexicano, mayor de edad, promoviendo por mi propio derecho, contando el suscrito con número de Seguridad Social _______________________, designando en este momento como domicilio para oír y recibir todo tipo de notificaciones y documentos el ubicado en la Calle __________________________________, en la ciudad de ______, y autorizando para tales efectos al C. LIC. _____________________________ ante usted con el debido respeto comparezco para exponer lo siguiente:

Que acudo por medio del presente escrito a formular QUEJA ADMINISTRATIVA EN CONTRA DEL INSTITUTOMEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, POR CONDUCTO DE LAS SIGUIENTES UNIDADES MEDICAS:________________________________, instancia que me permito iniciar con fundamento en lo dispuesto por el artículo 296 de la Ley del Seguro Social, así como los diversos numerales 1, 3, 4, 17 y demás relativos y aplicables del INSTRUCTIVO PARA EL TRÁMITE Y RESOLUCIÓN DE LAS QUEJAS ADMINISTRATIVAS ANTE EL INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL, siendo pues oportuno manifestar a continuación los datos de identificación, hechos y consideraciones jurídicas pertinentes.

NOMBRE Y DATOS DEL PROMOVENTE

- _______________________________ con número de seguridad social _________________________ y domicilio en Calle ________________________________; cuenta de correo electrónico: __________________; número telefónico__________________.

UNIDADES MÉDICAS U HOSPITALARIAS QUE OMITIERON LA PRESTACION DE SERVICIOS.

UNIDAD MEDICA QUE ACTUO CON NEGLIGECIA

- La Unidad Medico Familiar Numero____________________________(datos completos de la unidad medica)

PETICIONES.

El reembolso de gastos médicos, hospitalarios, quirúrgicos, farmacéuticos, laboratorios, y honorarios, que tuve que cubrir dada la deficiencia por parte de las unidades del IMSS para otorgarme los servicios correspondientes.

HECHOS.

1.- El día_________, aproximadamente a las _____ horas me presente a la Unidad Médica Familiar involucrada, la Clínica________________________, en el área de urgencias presentando con malestar en la parte inferior del abdomen a lo que el médico en turno me dijo que probablemente se trataba de algo que había comido, sin hacerme ningún ultrasonido u otro tipo de revisión.

2.- al siguiente dia fecha___________________ volvi a la unidad familiar clínica num.________ todavía con el dolor en el área abdominal donde me remitieron a mi medico familiar el que solo me receto un analgésico.

3.- El dia_____________ ingrese de urgencia con un fuerte dolor por lo que fui internada para ser revisada y valorada, atendida por el Dr. _______________ fui dada de alta sin que me diagnosticaran.

4.- el dia____________ tuve que ser atendida de urgencias en una clínica privada por apendicitis por lo que tuve erogaciones económicas mayores que describo a continuación:

a)___________________________

b)___________________________

c)___________________________

d)___________________________

5.- Se anexan las copias de las facturas y recibos de honorarios correspondientes.

Por tanto solicito la reposición de los gastos erogados por la atención medica privada y todos sus accesorios.

ATENTAMENTE

C._____________