psicoterapia, principios y técnicas

Ezequiel Nieto-Cardoso

PSICOTERAPIAPSICOTERAPIAPrincipios y técnicas

EDITORIAL PAX MÉXICO

1994

PsicoterapiaPrincipios y técnicasEzequiel Nieto-Cardoso

Índice general

Presentación 4

Introducción 6

Capítulo 1 11

La psicoterapia: qué es y quién la ejerce

Definiciones y precisiones

Enfoques teóricos y niveles psicoterapéuticos

Profesionales que ejercen la psicoterapia

El psicólogo clínico como psicoterapeuta

Investigación en psicoterapia

Bibliografía recomendada

Capítulo 2 20

La persona del psicoterapeuta

Descripción de cualidades básicas

Integración personal de vida y trabajo

La psicoterapia personal

Supervisión y actualización en psicoterapia


Capítulo 8 77

Psicoterapia y farmacoterapia

Antecedentes

El escenario desde 1950

Metas, criterios e interacciones

El modelo compartido


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Capítulo 9 86

Psicoterapia en marco hospitalario

La institución hospitalaria psiquiátrica

Criterios para el internamiento de pacientes

Actividades del psicoterapeuta

Coordinación con médicos y psiquiatras


Capítulo 1La psicoterapia: qué es y quién la ejerce.

Definiciones y precisionesEn beneficio del lector y para señalar el enfoque general de la obra, conviene anticipar varias definiciones y precisiones pertinentes para dichos objetivos. La psicoterapia es un campo definido de acción dentro de la psicología. La psicología es el estudio científico del comportamiento de los organismos vivos; por ello, sus límites se extienden a todos los aspectos del comportamiento: animal y humano, físico y mental, instintivo e intencional, normal y anormal, individual y social. La psicoterapia, expresada en forma amplia, aborda sólo el comportamiento humano en sus manifestaciones físicas y mentales, instintivas e intencionales, individuales y sociales, bien sean éstas normales o anormales, aplicando en cada caso tecnologías específicas de intervención terapéutica. Dado lo anterior, la psicoterapia puede revestir dos formas básicas amplias. La primera se aplica a comportamientos normales del desarrollo humano; es decir, comportamientos exhibidos no alta o gravemente disfuncionales ni alterados, sin patología aguda o severa. La finalidad de esta forma de psicoterapia es poner énfasis en el desarrollo del potencial humano creativo y constructivo, y aumentarlo, más que centrarse en la capacidad destructiva del comportamiento. A esta forma de psicoterapia se le llama orientación psicológica (counseling), y a los profesionales que la ejercen, orientadores o consejeros psicológicos. La segunda forma se enfoca al comportamiento humano grave o moderadamente disfuncional, con cierto rango o grado de patología, y a la solución de problemas psicológicos o conductuales que afectan al individuo y(o) a los demás. La finalidad de esta forma de psicoterapia es ayudar y propiciar en la persona, en la medida de lo posible, cambios emocionales, cognitivos y de comportamiento para aliviar los problemas que la aquejan. A tal tratamiento se le llama específicamente psicoterapia y a los profesionales que la practican, psicoterapeutas. En los tratados o manuales de psicoterapia se utilizan conceptos como enfermedad o desorden mental, desórdenes orgánicos, paciente, etc. Desafortunadamente, dichos términos perpetúan el concepto inapropiado de la dualidad alma - cuerpo sobre el ser humano y se alejan de la realidad existencial del hombre como una unidad

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operativa, como lo postularan hace siglos Aristóteles (3 84-322 a.C.) y Tomás de Aquino (1224-1274). A través de la historia, la dicotomía alma/mente versus cuerpo/organismo ha llevado a escollos, embrollos y posturas irreconciliables en la filosofía, la teología y las ciencias del comportamiento humano. La palabra misma, psicoterapia (curación o tratamiento de la psique/mente/alma), es producto de la mencionada dicotomía. En nuestros días aún se dan posturas conceptuales y tratamientos cerrados o antagónicos entre la neurología/ neurocirugía y la psicoterapia, surgidos de tal dicotomía. Además, se observa la pugna entre los neurólogos y psiquiatras organicistas (orientados exclusivamente a la cura de los males que aquejan a la persona, con base en intervenciones quirúrgicas y/o fármacos para el cuerpo) y los psicoterapeutas (que ponen énfasis en la dimensión y caracterización psíquica de los males). Los propios psicoterapeutas se dividen en mentalistas (que se ciñen a los fenómenos de la mente) y behavioristas o conductistas (que se centran exclusivamente en el comportamiento del organismo humano que es comprobable y medible). El término paciente desafortunadamente lleva la connotación peyorativa (estigma) de enfermedad; así, al sumergirse en un trastorno dado y no abrir la comprensión total, integrada, del ser humano, en su situación existencial de vida, se limita el alcance de la psicoterapia a los vulgarmente llamados «locos». En este libro, cuando hay una necesidad imprescindible, se utilizan los términos psicoterapéuticos clásicos: enfermedad o desorden mental, desórdenes orgánicos, paciente. Sin embargo, en la medida de lo posible y conveniente, se emplean términos alternos equivalentes que reflejen más adecuadamente, sin estigmas, la condición humana y su dignidad: alteraciones o comportamientos disfuncionales, persona o individuo, etcétera. ¿Podría alguien dar un vuelco a los conceptos y terminologías psiquiátricas y psicoterapéuticas, para expresarlos en palabras más acertadas y adecuadas para el contexto esencial unitario del ser humano? Lo anterior no es sólo asunto de semántica o vocabulario (Milton 1991: 245- 26 1), sino de una comprensión cabal de lo que el hombre es sustancial y realmente: una unidad operativa existencial. Más todavía, la misma ciencia psicológica necesita un paradigma unificado para conceptualizar al hombre y transmitirlo a todos sus campos de aplicación. En la actualidad, el debate sigue abierto y se principia a perfilar alguna solución al problema (Scott 1991: 975-976).

Enfoques teóricos y niveles psicoterapéuticosLos enfoques teóricos para la psicoterapia se pueden clasificar en cuatro rubros amplios: 1. Biológicos, por ejemplo, las terapias somáticas como la farmacoterapia, la

electroconvulsiva, la psicocirugía;2. Psicológicos, como las terapias psicoanalíticas, las terapias conductuales o

behavioristas, las terapias humanistas fenomenológicas, la terapia gestáltica, la

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hipnoterapia; 3. Sociológicos, por ejemplo, las terapias de grupo, el psicodrama, las terapias de

pareja y familia, el análisis transaccional, la terapia ecológica; 4. Filosóficos, como la meditación trascendental, las terapias existenciales, el

budismo Zen, la Yoga, la terapia religiosa. Asimismo, se reconocen tres niveles de tratamiento psicoterapéutico, según el grado de profundidad de la intervención sobre la estructura de la personalidad: 1. Nivel de soporte o ayuda, en el que se fortalecen las defensas sanas que existen

en el individuo; 2. Nivel reeducativo, en el que se hacen esfuerzos deliberados de reajuste psíquico

—con o sin introspección profunda (insight) de los conflictos—, modificación de metas de vida y(o) trabajo, autorrealización de las potencialidades creativas existentes; y

3. Nivel reconstructivo, en el que se persigue el insight de los conflictos inconscientes, con esfuerzo para lograr cambios o modificaciones importantes de la estructura del carácter, mayor crecimiento de la personalidad con desarrollo de nuevas potencialidades de adaptación personal y social.

Entre las terapias utilizadas se encuentran la hipnosis, la relajación muscular, la hidroterapia, la meditación trascendental, la orientación psicológica, para el nivel de soporte o ayuda. Las terapias de Modificación del Comportamiento o Behavioristas, la terapia Centrada en la Persona, la terapia Racional Emotiva, las terapias existenciales, la terapia Gestáltica, para el nivel reeducativo. El Psicoanálisis y las terapias psicoanalíticamente orientadas, para el nivel reconstructivo. En la actualidad existe una polémica conceptual y profesional que cuestiona dichos niveles de tratamiento; se alega que algunos enfoques psicoterapéuticos pueden ubicarse no sólo en uno sino en varios de ellos; por ejemplo, las terapias humanistas fenomenológicas (concebidas por Carl R. Rogers y Abraham Maslow), las existenciales (creadas por Rollo May y Viktor E. Frankl), incluso las psicoanalíticamente orientadas (desarrolladas por Sigmund Freud, Karen Horney, Melanie Klein, Erich Fromm, Wilhelmn Reich y Fritz Perls). Se arguye en la polémica, que es arbitraria la distinción de niveles en referencia a dichos enfoques psicoterapéuticos pues éstos pueden ser tanto de soporte como reeducativos o reconstructivos. El debate continúa abierto. La única manera de validarlos o comprobarlos es a través de los resultados de la investigación científica, que corroboren el cambio de comportamiento adecuado y esperado en los individuos que se someten a ellas. Al examinar los enfoques teóricos y los niveles psicoterapéuticos, observamos que el término psicoterapia conlleva varios significados; puede denotar un tratamiento, una ayuda, dar consejo, guiar, educar, incluso influir sobre la(s) persona(s) que es, o son, sujeto de ella. Por ello, las posturas conceptuales entre los profesionales y usuarios de la psicoterapia pueden sesgarse, ser imprecisas y ambiguas. Las definiciones de la psicoterapia a menudo emanan de los diversos enfoques de

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los campos profesionales en los que se utiliza: la psiquiatría, la psicología clínica, el trabajo social, la educación, el servicio pastoral de sacerdotes o ministros de culto. Por lo anterior, se desprenden diversas definiciones que involucran diferentes teorías y técnicas propias para cada profesión. La definición de psicoterapia que aquí se ofrece es amplia y aplicable a los diversos enfoques teóricos y niveles de tratamiento. Psicoterapia, en la definición de Wolberg, «es el tratamiento por medios psicológicos de los problemas de naturaleza emotiva, en el cual una persona entrenada deliberadamente establece una relación profesional con el paciente, con el objeto de:1. Remover, modificar o aminorar los problemas que existen, y 2. Actuar en los esquemas perturbados del comportamiento, 3. Para promover un crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad» (Wolberg ,1977: 3). Hasta hace pocos años, relativamente, la psicoterapia y la profesión de psicoterapeuta se han confundido con la tarea psicoanalítica; ahora tienden a presentar una identidad y perfil propios, que se consolidan a través de las exigencias necesarias para la profesión (Marín, Kennedy y Bruce 1987, Sexton y Misiak 1976, Velasco el al. 1991, Rosenzweig 1992).

Profesionales que ejercen la psicoterapiaLa psicoterapia es ejercida por tres tipos de profesionales entrenados específicamente para ello: los psiquiatras, los psicoanalistas y los psicólogos clínicos. El psiquiatra es un doctor en medicina que ha completado, al menos, tres años de entrenamiento residencial en psiquiatría. Se especializa en el diagnóstico, tratamiento y prevención de los desórdenes mentales y emocionales. Trabaja en hospitales psiquiátricos, departamentos psiquiátricos de hospitales generales, clínicas de pacientes externos, centros de salud mental y en práctica privada independiente. El psicoanalista es un psiquiatra, o psicólogo clínico con grado doctoral en psicología clínica, que ha recibido entrenamiento adicional en la técnica psicoanalítica, y ha sido analizado por un psicoanalista certificado por la Asociación Psicoanalítica. Su tarea es el logro de una reconstrucción de la personalidad del paciente, tanto como sea posible. El psicoanalista, generalmente, trabaja en práctica privada e independiente. El psicólogo clínico debe poseer un grado académico doctoral en psicología clínica y haber completado al menos un año de internado en entrenamiento psicoterapéutico, en una institución profesionalmente reconocida. Sus tareas se enfocan tanto a las técnicas diagnósticas como a la psicoterapia de individuos con desórdenes emocionales o mentales. Trabaja en hospitales psiquiátricos, centros de salud mental, y en práctica privada independiente. En la sección siguiente se señalan su identidad, formación académica y rol profesional como psicoterapeuta.

El psicólogo clínico como psicoterapeutaEl psicólogo clínico necesita, antes que nada, establecer su propia identidad

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profesional (Schraml 1975: 646) por medio de: Una formación curricular sólida y adecuada en una institución de reconocido

prestigio académico y profesional, lo cual proporciona el Yo teórico Experiencias de práctica supervisada por expertos, lo cual proporciona el Yo

empírico El desarrollo personal armónico e integral de vida y trabajo, lo cual

proporciona el Yo individual (Harrsch 1991: 19-29). Las funciones del psicólogo clínico son:

1. Administrar e interpretar tests psicológicos, por ejemplo, de inteligencia, de intereses, de habilidades, de personalidad, etc., los cuales son auxiliares útiles para la evaluación clínica de pacientes en psicoterapia

2. Conducir procesos psicoterapéuticos, tanto por sí mismo como en colaboración con otros profesionales de la salud mental

3. Conducir o colaborar en investigaciones científicas, tanto en ciencias básicas como en niveles clínicos

A los psicólogos clínicos, como tales, no se les permite ni autoriza legalmente administrar fármacos, u otro tipo de medicamentos, ni dar tratamientos somáticos; si lo hacen, deben estar entrenados y certificados académica y legalmente para ello (Gitlin 1990). En México, los requisitos mínimos exigidos al psicólogo clínico, en el campo profesional, para ejercer la psicoterapia son: 1. Grado universitario mínimo de maestría en psicología clínica 2. Especialización en psicoterapia 3. Experiencia de psicoterapia personal 4. Entrenamiento mínimo de práctica supervisada, o internado, equivalente a una

duración de 500 horas 5. Tesis o disertación original sobre un tema de interés Además, se destaca la necesidad de que el psicoterapeuta esté al día en sus conocimientos y práctica profesional, participando en congresos, seminarios, simposios y con la lectura de revistas y libros de su especialidad. Ello se debe a que se da como un hecho que la obsolescencia profesional aparece a los cinco años de haber egresado de los estudios profesionales.

Investigación en psicoterapiaEn el campo de la psicoterapia la investigación resulta de suma importancia; por tal motivo, el psicoterapeuta no debe limitar su investigación a la que realizó para su graduación profesional. Las ciencias avanzan sólo en la medida en que se propicie la investigación sobre los aspectos que les concierne. En el caso de la psicoterapia9 las investigaciones pueden adoptar modelos cuantitativos, cualitativos, fenomenológicos y participativos (Surwillo 1980).

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Cada modelo posee características propias; por ejemplo los modelos cuantitativos se basan en la medición concreta de eventos o comportamientos objetivos y medibles; los modelos cualitativos se enfocan a apreciaciones —en gran medida subjetivas— de los cambios del comportamiento los fenomenológicos se abocan a la descripción pura de los comportamientos y sus resultados; y los participativos involucran las percepciones, relaciones y conclusiones del sujeto, o sujetos, de investigación, y del experimentador. Dichos modelos, como sus metodologías, tienen sus pro y contra, sus fuerzas y debilidades (De Schutter 1983, Isaac y Michael 1982, Padua 1979). En este apartado no se entra en la descripción explicita de dichos modelos, pero se pide al psicoterapeuta que los conozca y se entrene en su utilización. Cada en foque psicoterapéutico adopta su propia modalidad de investigación: el psicoanalítico es de corte cualitativo, el humanista es de énfasis fenomenológico y el behaviorista o conductual es cuantitativo. La realidad que presenta el comportamiento humano no puede restringirse a un modelo de investigación psicoterapéutica. Todos los modelos coadyuvan, de una manera u otra, a captar dicha realidad en forma más completa y no necesariamente son contradictorios o contrarios entre sí sino, más bien, complementarios. Por ello, el psicoterapeuta debe abrir su abanico de metodologías de investigación en la medida de lo posible o, al menos, enriquecer su propio modelo investigativo, absorbiendo los elementos plausibles de otros modelos afines al suyo; además, no debe descontar, minimizar o ignorar a priori, la seriedad y validez de aquellos diferentes al propio, cuando revistan las condiciones científicas necesarias para su validez. Las investigaciones en psicoterapia son abundantes, sobre todo en los países altamente desarrollados; entre ellos, los Estados Unidos de América. Como evidencia tenemos las publicaciones de reseñas de investigación en las revistas de psicoterapia de las diversas organizaciones de profesionales: la Asociación Americana de Psicología (APA), la Asociación Americana de Orientación (ACA), la Asociación Psicoanalítica, etcétera. En México existen varias revistas profesionales que reseñan las investigaciones de los psicoterapeutas mexicanos; entre ellas, la Revista de la Asociación Psicoanalítica Mexicana (APM), la Revista del Consejo Nacional para la Enseñanza e Investigación en Psicología (CNEIP), la Revista de la Sociedad Mexicana de Psicología (SMP), la Revista de la Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría (SMNP), la Revista Mexicana de Análisis de la Conducta. Igualmente, varias facultades, escuelas o departamentos de psicología de las universidades del país y otras asociaciones de psicoterapeutas publican con cierta regularidad sus revistas (Marín, Kennedy y Bruce 1987: 118-119). Sin embargo, en el panorama mexicano se observa una relativa escasez de investigaciones, en comparación con los países altamente desarrollados, debido a múltiples factores, tales como falta de fondos y financiamiento para la investigación, falta de investigadores, deficiente preparación profesional para la labor de investigación. Uno de los asuntos que más atrae el interés en la investigación psicoterapéutica es el relacionado con la eficacia de la terapia en los diversos enfoques

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psicoterapéuticos (Wallerstein 1972). Ya desde la década de los sesenta del presente siglo, Hans Eysenk (1966) y Charles B. Truax y Robert R. Carkhuff (1972) concluyeron que: 1. el trabajo psicoterapéutico, como promedio, es ineficaz; 2. la terapia no es un fenómeno unitario para la cura, pues inciden otros factores alternos; 3. algunos terapeutas son significativamente «ayudantes», mientras que otros son significativamente dañinos, con el resultado promedio de nulidad de ayuda, lo cual demuestra que no tiene mayor efecto el haber recibido ayuda profesional o no haberla recibido; 4. a través de la investigación sí es posible identificar las variables, destrezas e ingredientes mayores, o básicos, de la psicoterapia que ayuda versus la deteriorante; y 5. por lo tanto, es factible desarrollar o incrementar dichas variables, destrezas o ingredientes para la eficacia promedio de la terapia, a través del entrenamiento de los psicoterapeutas en ellas. Lo interesante de dichas investigaciones fue que se comenzó a dar gran importancia a las variables psicoterapéuticas más predecibles del buen resultado de la terapia, en sus diversos enfoques, y al entrenamiento de los psicoterapeutas en el conocimiento, desarrollo y manejo concreto y adecuado de ellas. (Nieto-Cardoso 1975)

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Capítulo 2

La persona del psicoterapeutaDescripción de cualidades básicas e integración personal de vida y trabajo

La descripción de cualidades básicas e integración personal de vida y trabajo del psicoterapeuta que aquí se ofrece como un «retrato hablado» se basa en investigaciones de varios expertos: Carkhuff (1969), Egan (1981), Ivey (1971), Jourard y Ladsman (1987), Maslow (1968), Rogers (1975). El terapeuta es una persona intencional que vive verdaderamente en forma transparente y actualizada. Está, antes que nada, comprometido con su propio crecimiento físico, intelectual, emocional, social y trascendente, pues sabe que debe ser un ejemplo de la conducta que él espera que, gracias a la ayuda que les brinda, alcancen los demás.Muestra respeto hacia su cuerpo a través de una dieta y ejercicios físicos apropiados; hace que su cuerpo trabaje para él y no en su contra. Posee una inteligencia adecuada básica y está consciente de sus propias posibilidades y limitaciones intelectuales. Respeta el inundo de las ideas, por ello, lee activa y ávidamente para ampliar su visión del mundo y de su profesión. Aprecia las artes y valora la buena literatura y el mundo del mito y la metáfora. Conoce las teorías e investigaciones serias, relacionadas con su profesión, y es un diestro traductor de ellas en su práctica profesional. Posee un buen sentido común, humor alegre, carácter socioafectivo sano y atractivo que manifiesta en sus relaciones interpersonales. Atiende a las personas que lo consultan tanto física como psicológicamente; por ello, puede «leer» y comprender su lenguaje verbal y no verbal; escucha con atención y responde adecuadamente desde el marco referencial de la persona que lo consulta, sin juzgarla. Confía en las fuerzas constructivas que quien le pide ayuda posee para vivir su vida tan eficazmente como pueda. Se interesa por la persona sin mostrarse defensivo; es espontáneo y está siempre dispuesto a decir lo que piensa y siente cuando esto redunda en beneficio de quien recibe la ayuda, siendo concreto en sus expresiones y evitando generalidades o formulaciones vagas u oscuras de corte psicodinámico. Guía a la persona en la exploración de su mundo de experiencias, sentimientos y conductas y la ayuda a integrar esos datos de una manera que le facilite el entenderse a sí misma y comprender su comportamiento. No teme compartir adecuadamente sus propias experiencias si considera que esto contribuirá al avance del proceso de ayuda. No teme confrontar con tino y cuidado a la persona, ni hacerle demandas razonables si éstas emergen de la experiencia del individuo y no de las necesidades del terapeuta; tampoco se amedrenta por tratar abiertamente el tema de su propia relación con la persona que lo consulta, de forma que la ayude a entender su propia conducta y el estilo interpersonal de relación que establece. Todo ello lo hace el terapeuta con precaución y respeto, sin olvidar que la ayuda es para la persona que lo consulta y evitando que sus propias necesidades interfieran en el proceso psicoterapéutico. El terapeuta sabe que los planes o programas de acción que conduzcan a cambios

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de conducta constructivos para la vida cotidiana de quien pide ayuda, son imprescindibles si se quiere que la terapia sea integral. Está consciente de que la comprensión de la persona que lo consulta no es suficiente y que el proceso de ayuda será incompleto hasta que ella actúe según su propio entendimiento; por ende, debe ser práctico al proponerle los recursos posibles y accesibles para la acción y consecución de las metas que se proponga. El terapeuta debe sentirse a gusto con la gente; no teme entrar en el mundo ajeno, con intensidad sana; no se amedrenta ante la problemática que presenta la vida de los demás. Sin embargo, el proceso de intimidad con otro no debe ser un sustituto vicario para la propia intimidad, sino una guía sana para la comprensión de sí mismo y de otras personas; cuando se enfrenta a problemas similares a los suyos, puede sentir cierta identificación personal con ellos y experimentar ciertos tintes del fenómeno contratransferencial que debe resolver satisfactoriamente. No es alguien que nunca haya conocido problemas humanos y no huye de la problemática de su propia vida. Explora su conducta y sabe bien quién es, sabe lo que significa ser ayudado y tiene un profundo respeto por el proceso de ayuda y su potencial para lo mejor o lo peor. Es un ser en proceso de convertirse en una persona cada día más humana y completa en su desarrollo integral; no ayuda a otros para satisfacer sus propias necesidades, pero sabe que cuando hace posible que alguien escoja su vida, aumenta las propias posibilidades de continuar escogiéndola por sí mismo.

La psicoterapia personalLa pregunta que se impone en este punto es: ¿son necesarios la psicoterapia personal o el psicoanálisis para el psicoterapeuta? La respuesta reviste varios matices que a continuación se exponen. Obviamente, es imposible para cualquier individuo poseer la totalidad de rasgos positivos de personalidad que hagan de él un terapeuta ideal. Las deficiencias personales no obstruyen el trabajo psicoterapéutico, habida cuenta que el terapeuta no esté seriamente inhabilitado y dañado por perturbaciones graves de su personalidad. El terapeuta, como todo ser humano, posee un cierto monto de tendencias neuróticas y éstas se manifiestan en su vida personal cotidiana, fuera de la situación terapéutica. Pero ello no siempre significa que esté imposibilitado o inhabilitado para manejar procesos psicoterapéuticos en el escenario de la relación terapeuta-paciente, y que en esta relación juegue un papel diferente al que desempeña en su interacción social con otra gente. Las neurosis moderadas, o menores, no necesariamente interfieren con la eficacia del proceso psicoterapéutico, si el terapeuta es consciente de ellas y las maneja acertadamente en sus problemas personales e interpersonal es, y es capaz de inhibir o controlar adecuadamente su influencia en el encuentro con sus pacientes.Evidentemente, el terapeuta puede mostrar alguna inseguridad o ansiedad más con algunos pacientes que con otros; por ello, al tratar cierto tipo de problemas o a cierta clase de pacientes, aparecerán —e influirán— varias defensas del Yo. Frente a

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esto, es imprescindible que todo psicoterapeuta sea consciente y tenga control adecuado sobre Sus reacciones psicológicas interpersonales en el campo de la Psicoterapia. Por todo lo anterior, la psicoterapia personal siempre es necesaria, aun cuando el psicoterapeuta se limite a un trabajo de soporte, educativo o reeducativo. Así vivirá en sí mismo la experiencia terapéutica y sabrá lo que es ser ayudado y ayudar; revisará o descubrirá los impedimentos destructivos de su personalidad que afecten o dañen su desempeño profesional y ayudará a su propio desarrollo humano. Además, tener experiencias personales de psicoterapia en cualquier modelo terapéutico de apoyo, educativo o reeducativo, permite al terapeuta en formación vivenciar en sí mismo el proceso psicoterapéutico, ser consciente de los dinamismos psíquicos que se dan y manejarlos adecuadamente, observar el impacto de las técnicas que se utilizan, y absorber prácticamente el modelo y la tecnología terapéuticos a las que él mismo se expone y pretende utilizar en su trabajo profesional.Si el psicoterapeuta que se dedica a procesos de reconstrucción psíquica exhibe conflictos inconscientes no resueltos que se movilizan y afectan su práctica profesional, es imprescindible que los resuelva para poseer mayor libertad de neurosis que la gente común y corriente. En forma categórica, se debe señalar que todo terapeuta que se dedica a dichos procesos de reconstrucción, debe someterse a una psicoterapia personal. Ésta le beneficiará grandemente, pues le dará la oportunidad de detectar los propios dinamismos psíquicos, a través de la auto-observación detenida y detallada de sus conflictos emocionales, su origen genético, su proyección en la vida cotidiana. Le ayudará a liberarse o a manejar adecuadamente los problemas y perturbaciones personales que interfieren con el establecimiento y mantenimiento de la relación terapéutica.Si el terapeuta se especializa en psicoanálisis, es obligatorio que se someta a un proceso psicoanalítico, llamado psicoanálisis didáctico. El mismo Sigmund Freud estableció que un psicoanálisis personal es vital para llevar al analista en entrenamiento a la normalidad psíquica y a un desarrollo propio similar al que pretende instaurar en sus pacientes. Además, el análisis didáctico le proporcionará un modelo psicoterapéutico de intervención.Una de las exigencias de la profesión psicoterapéutica es que el terapeuta revise siempre adecuadamente su crecimiento humano, su equilibrio psíquico y su trabajo psicoterapéutico. En consecuencia, amén del necesario autoanálisis sistemático y cotidiano, como parte de su desarrollo humano y profesional, deberá someterse oportunamente, de tiempo en tiempo, a una terapia personal con un psicoterapeuta experimentado, principalmente cuando confronta crisis personales o de desempeño profesional.Una exposición del terapeuta en formación a una terapia personal, por un tiempo conveniente, es de gran utilidad y resulta una inversión de alto rendimiento para su desarrollo humano y su profesión.Es necesario advertir que someterse a un proceso personal psicoterapéutico no

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garantiza en sí mismo el buen éxito del esfuerzo, ni el éxito profesional; existen otras exigencias para el trabajo en psicoterapia, las cuales se mencionan en varias partes de este libro.

Supervisión y actualización en psicoterapia La supervisión en psicoterapia se puede definir ampliamente como un proceso de enseñanza-aprendizaje, en el cual un terapeuta experimentado ayuda a un individuo en su proceso de formación como psicoterapeuta para que adquiera un cuerpo de conocimientos y habilidades prácticos, encaminados a un manejo más apto de la situación terapéutica. De tal manera, el terapeuta supervisor observa el trabajo del aspirante a terapeuta con la finalidad de que éste adquiera las destrezas esenciales, mediante una comprensión de los dinamismos involucrados en los trastornos de la salud mental, y a través de la resolución de los factores de personalidad del entrenando que bloquean el desempeño de su trabajo para una psicoterapia eficaz.Las funciones de la supervisión son, fundamentalmente, de enseñanza, modelaje y evaluación de conocimientos y destrezas. Dichas funciones presentan complejidades e implicaciones teóricas, emotivas y de interrelación humana, que deben ser resueltas tanto por el supervisor como el supervisado, para que la supervisión sea de provecho. Dicha supervisión tiene una cierta semejanza con el proceso psicoterapéutico, por varios dinamismos psíquicos involucrados en ella; por ejemplo, la relación empática, la apertura de mente, la capacidad de introspección o insight, la motivación, las transferencias, el deseo y la posibilidad de cambio, etcétera.La supervisión presenta algunos problemas concretos, además de los ya implícitos en los fenómenos de enseñanza - aprendizaje. Por ello, debe llevarse a cabo con un psicoterapeuta experto que funcione como supervisor del entrenamiento y que comparta básicamente marcos referenciales teóricos y metodológicos similares o no contradictorios con los del entrenado. De lo contrario surgirán diferencias de criterio acerca de lo que es importante observar para diagnosticar, trabajar e intervenir en cada caso. También pueden surgir diferencias en el lenguaje técnico utilizado, como neologismos o vocabulario que al otro le parezcan ininteligibles, por surgir de enfoques teóricos diversos. De modo similar, los diferentes enfoques psicoterapéuticos dificultan el acuerdo para establecer metas y planes de acción terapéuticos; por ejemplo, un individuo de la díada supervisor-supervisado puede poner énfasis en que lo primero que debe obtenerse de la persona es que los bloqueos inconscientes se tornen conscientes para facilitar la cura; o bien, que se debe trabajar sólo con el material consciente en el aquí y ahora, y que esto es lo más importante.El trabajo de supervisión abarca el tratamiento de casos de neurosis, trastornos límite (borderline), psicosis funcionales y síndromes orgánicos que exhiban las personas, sean éstas niños, adolescentes, adultos o de edad avanzada; el supervisado debe también ser expuesto, fundamentalmente, a experiencias de conducción de terapias de grupo, de pareja o de familia, para drogadictos y casos de emergencia.La supervisión puede realizarse a través de escenificación de roles (rote-playing),

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Cámara de Gesell, grabaciones magnetofónicas, grabación de vídeos, reportes escritos de entrevistas, películas, conferencias y análisis de casos, etcétera.Se considera que es necesario llevar el proceso de supervisión durante un lapso que oscile entre los tres y los seis años, si el aspirante a psicoterapeuta pretende dedicarse a terapias reconstructivas. En caso de dedicarse a terapias de apoyo o reeducativas, es conveniente que la supervisión tenga una duración mínima de 500 horas reloj, que pueden distribuirse en nueve horas semanales durante un año. El proceso de supervisión generalmente se lleva en las etapas media y final del entrenamiento en psicoterapia.Con referencia a la actualización de conocimientos, habilidades y destrezas del psicoterapeuta, debe señalarse que, como ya mencionamos, el proceso de obsolescencia profesional suele suscitarse a los cinco años de su certificación o acreditación profesional. Éste es el criterio que expolien los expertos en psicoterapia; por ello, todo terapeuta debe ser consciente de que su preparación profesional prácticamente nunca termina. En consecuencia, asume el deber personal de estar actualizado en los avances en psicoterapia y de refrescar o enriquecer su vida, sus ideas y tecnología, mediante su participación en congresos, simposios, estudios de casos, colaboración con otros profesionales del campo, revisión personal de su proceso existencial con ayuda psicoterapéutica, supervisión ocasional y oportuna de su mismo trabajo por otro psicoterapeuta experimentado, lectura intensa y digerida de sólidos manuales y revistas profesionales que aborden la temática de la práctica psicoterapéutica. En este aspecto, ningún esfuerzo sensato por actualizarse es inútil o prescindible.

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Capítulo 8

Psicoterapia y farmacoterapia

Antecedentes

La psicoterapia y la farmacoterapia han surgido de diferentes bases teóricas, y tratan dos aspectos separados del ser humano, el psicológico y el biológico. Sin embargo, ambas son enfoques de la realidad del hombre en su situación de unicidad existencial concreta. La farmacoterapia utiliza la visión externa, u orgánica, del individuo; la psicoterapia emplea la visión interna o introspección empática con él. Se sabe que la vida interior del hombre no es aprehensible a través de la extrospección orgánica, aunque no debe descartarse la posibilidad de que algún día llegue a descifrarse mediante datos físicos corporales, como los trazos electromagnéticos de la actividad cerebral, las experiencias sensibles y los contenidos del pensamiento (Klivington 1989). Por lo tanto, el principio de unicidad de la naturaleza del hombre demanda que se le trate tanto psicológica como orgánicamente, respecto a varias de las perturbaciones de su conducta.

Hasta el momento en que se llegó a sintetizar por vez primera una teoría global de la psicología del desarrollo humano, gracias a las teorías psicoanalíticas de Sigmund Freud (1856-1939), se había postulado la creencia que atribuía a causas orgánicas todas las enfermedades mentales; de ahí que se buscaran drogas capaces de modificar o alterar las funciones psíquicas para aliviarlas. La farmacoterapia (palabra acuñada en 1920 por el farmacólogo norteamericano David Match) se enfocó a dicha tarea. Cabe advertir que Freud no descartaba del todo el componente orgánico que subyace en varias perturbaciones mentales y por ello admitía la posibilidad de tratarlo también por medio de sustancias químicas, o fármacos (Freud 1938/1973: 3402).

A pesar de la intuición freudiana, en el pasado existían pocos planteamientos clínicos que se dirigieran al enfoque de amalgamar la farmacoterapia con la psicoterapia. Lo que se daba entonces, de manera constante y repetida pero no comprobada, era que algunas sustancias psicotrópicas resultaban a veces útiles para la curación de algunas enfermedades mentales, porque hacían a los pacientes más aptos y maleables para la psicoterapia. La coexistencia de las teorías psicoterapéuticas y las teorías farmacoterapéuticas para la curación de desórdenes mentales, se dio sin lazo alguno entre ellas.

Los expertos en psicoterapia y farmacoterapia se hallaban inseguros y con dificultades para manejar la combinación de psicoterapia con fármacos, o viceversa. Además, observaban que los métodos de tratamiento, fármacoterapéuticos o psicoterapéuticos, eran aplicados cruel o insensiblemente por los clínicos, particularmente por los «novatos clínicos».

Existía, en los profesionales de la salud mental, ambivalencia hacia los esfuerzos por reducir los costos y el cuidado de los individuos con desórdenes psiquiátricos eliminando los tratamientos con tiempo y trabajo intensivo, como la psicoterapia

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individual y ofreciendo la sola opción de un tratamiento farmacoterapéutico. Existía también la preocupación de que, en el futuro, la psicoterapia llegara a aislarse y restringirse al tratamiento de los individuos que exhiben perturbaciones psicológicas menores.

Por otro lado, las discusiones entre psicoterapeutas y farmacoterapeutas reflejaban actitudes conflictivas entre ellos, debidas a sus incuestionables lealtades con su particular enfoque terapéutico. Con frecuencia se oía decir a algunos psicoterapeutas: «No creo en los fármacos, porque sólo se dirigen a los efectos somáticos, o externos, de la perturbación psíquica y no a su causa profunda» y ciertos farmacoterapeutas declaraban: «No creo en la psicoterapia, pues en ella sólo se paga por comprar amistad y no se ataca de raíz la enfermedad».

Por lo anterior, se dio una segregación teórica y t operativa de la psicoterapia de la farmacoterapia, y viceversa, que ha sido desafortunada no sólo para la práctica de los profesionales en la salud mental, sino también para la gente que sufre una enfermedad reconocida. Sin embargo, varios expertos en la salud mental principiaron a poner en tela de duda dicha segregación. Heinz Kohut, al examinar las psicosis y estadios fronterizos (borderline), desafió su sola explicación psicológica y postuló la necesidad de tomar en consideración los factores etiológicos orgánicos que subyacen de una manera u otra en dichas alteraciones, para curarlos adecuadamente (Kohut 1990: 22-24). Como ejemplo de lo anterior, Kohut discutió el caso del pintor Vincent Van Gogh (1853-1890).

El escenario desde 1950

Con la introducción, a mediados de la década de los cincuenta, de la terapia de fármacos para varios desórdenes psíquicos (Thuillier 1981), los psiquiatras y los psicoterapeutas se dividieron en sus posiciones respecto a los tratamientos de las alteraciones psíquicas del comportamiento humano. Aun cuando los tratamientos psicoterapéuticos y los farmacológicos se derivan de diferentes campos teóricos, deberían al menos ser neutrales entre sí; sin embargo, suelen ser competitivos o antagónicos. Gerald L. Klerman cataloga y describe a cuatro grupos de terapeutas, en referencia a sus posiciones frente a los fármacos y la psicoterapia: los que abogan por la terapia de fármacos, los escépticos, los críticos radicales y los pragmáticos (Klerman 1991:7-9)

Los que abogan por el uso de fármacos declaran que las nuevas drogas no sólo mejoran el tratamiento de los pacientes, sino vuelven a dar carta de ciudadanía a la psiquiatría en la medicina moderna. En ocasiones presentan, al menos implícitamente, un sesgo antipsicoterapéutico y consideran el éxito de la farmacoterapia como un apoyo a la crítica sostenida contra el Freudismo, las psicoterapias psicoanalíticamente orientadas y otros enfoques psicoterapéuticos.

Los escépticos cuestionan que los nuevos fármacos tengan algún efecto real en el tratamiento de desórdenes psíquicos. Señalan que el Efecto Hawthorne (relacionado con los efectos positivos en la modificación del comportamiento de los individuos, debidos a la atención y el entusiasmo que se generan en los sujetos con los que se

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experimenta) sólo contribuye a un efecto placentero o fenómeno de «placebo» (resultado de una sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si éste la recibe convencido de que posee realmente tal acción) de los fármacos que se une al celo del terapeuta, e interactúa positivamente sobre la participación y expectativas del paciente.

Los críticos radicales argumentan que los fármacos no sólo proporcionan placebos, sino más aún, son nocivos para el bienestar de los pacientes y poseen efectos adversos sobre él, su terapeuta y su familia. Señalan que la farmacoterapia disminuye, debilita y daña la cantidad, la calidad, el valor y la fuerza del proceso psicoterapéutico porque incrementa la dependencia del paciente hacia el tratamiento biológico y hacia el terapeuta, lo hace más pasivo, disminuye o estropea su capacidad de introspección y da cabida a su pensamiento mágico; limita las destrezas del terapeuta al propiciar sus tendencias latentes de ansiedad, para encontrar soluciones rápidas a problemas complejos del comportamiento humano; la familia ve al tratamiento farmacológico como un remedio para la verdadera enfermedad del paciente, debida a «sus nervios», sin confrontar el conflicto, la culpa y otros aspectos psicológicos que pueden implicar la responsabilidad personal del paciente y la necesidad de cambiar el estilo de vida y prácticas de la familia. Los críticos radicales retan al enfoque farmacológico por considerarlo autoritario y biológico reduccionista, porque vuelve a poner la camisa de fuerza sobre los individuos y mantiene la conformidad de la sociedad represiva.

Los pragmáticos, en el enfoque terapéutico que manejen, con frecuencia aceptan el uso de fármacos. Combinan drogas con la psicoterapia sobre la base de ensayo-error, pero su justificación teórica es vaga. Al prescribir fármacos en combinación con la psicoterapia, esperan que las drogas reduzcan los síntomas manifiestos de la enfermedad mental y abatan el sufrimiento o dolor subjetivo del paciente, y así se facilite la comunicación, la reducción de la resistencia al insight terapéutico y se acelere el progreso psicoterapéutico.

En las décadas de 1970 y 1980 se dio un cambio notable en el uso de los fármacos y su aplicación en la psicoterapia debido a los estudios de investigación sobre el uso de drogas en los problemas de la salud mental y al valor mismo de la psicoterapia (Beitnam y Klerman 1991, Gitlin 1990). La disputa sobre los fármacos versus la psicoterapia ha dejado de ser, en gran medida, sujeto de debates ideológicos, profesionales y públicos. Actualmente se reconoce la necesidad de colaboración entre psicoterapeutas y farmacoterapeutas en el tratamiento de varias enfermedades mentales; dicha colaboración, entre clínicos bien informados, es más demandante que la aplicación única de psicoterapia o farmacoterapia. Así, no es de extrañar que terapeutas psicoanalíticamente orientados y terapeutas con otros enfoques psicológicos, compartan adecuadamente el tratamiento de perturbaciones psíquicas de los pacientes que recurren a sus servicios.

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Metas, criterios e interacciones

Michael J. Gitlin señala tres metas en el tratamiento farmacoterapéutico:

1. Tratar el desorden agudo para aliviar sus síntomas

2. Prevenir una recaída en el mismo episodio para el cual el tratamiento se inició, luego de una mejoría clínica;

3. Prevenir futuros episodios de desorden psíquico en la vida del paciente (Gitlin 1990: 11-13).

Al decidir cuándo un paciente en psicoterapia debe ser referido para consulta farmacológica, el problema más difícil es obtener toda la información válida, relevante, necesaria y posible, para tomar la decisión. De acuerdo con Gitlin, los criterios clínicos que sugieren una consulta farmacológica son:

1. Síntomas psiquiátricos, como perturbaciones del sueño o del apetito, fatiga, ataques de pánico, conducta ritualista

2. Síntomas cognoscitivos, como memoria deficiente, dificultades para concentrarse, confusión

3. Síntomas o desórdenes físicos importantes y significativos desde el punto de vista médico

4. Riesgos y potencialidad de suicidio

5. Historia familiar de desórdenes psiquiátricos mayores

6. Ausencia de respuesta adecuada a la psicoterapia (Gitlin 1991: 12)

Las interacciones posibles, positivas y negativas, de la psicoterapia y la farmacoterapia, señaladas por Gitlin (1990: 329-330) y por Klerman (1991: 13-17) son:

A. Posibles efectos negativos de la farmacoterapia sobre la psicoterapia

1. Descontinuar la terapia por la reducción de síntomas debido al uso de fármacos. Se aduce que la motivación del paciente para la reflexión y la introspección sobre los problemas que le aquejan disminuye al curarse los síntomas de su enfermedad; al sentirse satisfecho con la reducción o desaparición de los síntomas, ya no prosigue la psicoterapia y deja de trabajar en los cambios necesarios de su personalidad, carácter y comportamiento.

2. La farmacoterapia bloquea prematura e indebidamente los mecanismos yoicos de defensa del paciente, produciendo a su vez síntomas sustitutivos o la formación de otros mecanismos defensivos conductuales. Los síntomas mantienen un balance operativo entre el conflicto psíquico y las defensas, pero la rápida reducción de la ansiedad, la depresión o la tensión por medio de fármacos, puede dañar dicho equilibrio y soltar conflictos más profundos del psiquismo del paciente

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3. Se pueden dar efectos dañinos de la farmacoterapia en las expectativas psicoterapéuticas. Si al paciente se le prescriben fármacos en vez de psicoterapia y él espera un proceso psicoterapéutico únicamente, es posible que su reacción sea negativa; puede sentir que no es un candidato idóneo para la psicoterapia, o es menos «interesante» para el terapeuta, o no posee la introspección necesaria. Puede darse el caso en que se dañe la autoestima del paciente, especialmente si pertenece al grupo de gente que valora la psicoterapia, pone énfasis en la autocomprensión y autorrealización y considera que el uso de fármacos es sólo para los «locos de remate».

B. Posibles efectos positivos de la farmacoterapia en la psicoterapia

1. Los fármacos facilitan el acercamiento a la psicoterapia haciendo al paciente más accesible a ella. La acción farmacológica de los medicamentos mejora la disfunción del sistema nervioso central que subyace en la formación de síntomas y tiene efecto en la reducción de la sintomatología patológica y el malestar afectivo del paciente; por ello, lo hace más apto para comunicarse con el terapeuta y beneficiarse de la psicoterapia. Es sabido que un monto adecuado de ansiedad o de alguna sintomatología es necesario para la motivación en la psicoterapia, pero los niveles excesivos de tensión ansiedad o intensidad de síntomas, se traducen en una disminución de la capacidad del paciente para participar eficazmente en la psicoterapia.

2. Los fármacos pueden influenciar las funciones psicológicas del Yo (Ego) requeridas en el proceso psicoterapéutico, a través de la acción farmacológica que ejercen sobre el sustrato neurofisiológico para las funciones yoicas necesarias en la participación psicoterapéutica. De tal manera, algunos fármacos influyen en la habilidad verbal, mejoran el funcionamiento cognoscitivo y la memoria, reducen las distracciones, promueven la atención y la concentración del paciente.

3. Los fármacos propician la apertura psíquica del paciente; por ello, son capaces de desbloquear la memoria, quebrantar defensas y traer a la conciencia material (recuerdos, vivencias afectos, pulsiones) del cual la persona se defiende inconscientemente.

4. Los fármacos pueden tener un efecto positivo en las expectativas y reducir el estigma asociado con la enfermedad que sufre el paciente. Además del alivio rápido que proporcionan para los síntomas y de su efecto positivo de placebo, pueden contribuir a una actitud general de optimismo y confianza en el paciente hacia el proceso psicoterapéutico. Y cuando el individuo se libera del estigma de enfermedad mental y acepta los medicamentos, se hace más fácil sugerirle un proceso de ayuda psicoterapéutica; de tal forma, quien inicialmente pidió medicinas para su mal, puede dirigirse a un psicoterapeuta e iniciar un proceso terapéutico.

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C. Posibles efectos negativos de la psicoterapia en la farmacoterapia

1. Para los clínicos que se adhieren a las teorías del desequilibrio bioquímico en las enfermedades mentales y comparan el tratamiento de drogas psicotrópicas con el uso convencional, no psiquiátrico, de drogas en la medicina, la rectificación de la disfunción o deficiencia neurofisiológica asumida es el factor crítico que hay que atacar. Consideran que la psicoterapia es innecesaria, irrelevante y puede aun estropear la curación del mal que aqueja; o que, en el mejor de los casos, es «neutral» para el tratamiento.

2. La psicoterapia puede ser sintomáticamente perturbadora y dañina para el tratamiento farmacológico, pues los síntomas pueden agravarse por el inadecuado o excesivo descubrimiento, análisis e interpretación del problema y de los mecanismos de defensa del paciente. Por tanto, se pueden incrementar los niveles de tensión emotiva y física hasta el punto de ser extremadamente dañinos para la salud emocional y corporal de la persona.

D. Posibles efectos positivos de la psicoterapia en la farmacoterapia

1. La psicoterapia se ve y valora como un componente elegido y un proceso de rehabilitación en la curación de varios desórdenes mentales, más que como un tratamiento único.

2. La psicoterapia facilita la adhesión y aquiescencia o consentimiento para la farmacoterapia. La ayuda psicoterapéutica, al menos a nivel de apoyo, el interés personal y la educación del paciente, la explicación e instrucciones claras para él, aumentan su actitud positiva y su cooperación para la farmacoterapia.

En síntesis, el valor del tratamiento combinado de psicoterapia y farmacoterapia, por clínicos bien informados, no sólo es pragmático por su potencialidad para incrementar los beneficios terapéuticos para el paciente, sino también sirve como un valioso moderador del celo ideológico profesional de psicoterapeutas y farmacoterapeutas. En consecuencia, se hacen intentos prudentes de integración, en teoría y praxis, de la psicoterapia con la farmacoterapia, a través de un proceso psicoterapéutico adecuado y una aplicación cuidadosa de fármacos.

El modelo compartido

Las tareas terapéuticas con pacientes que exhiben desórdenes psico-psiquiátricos, son cada vez más compartidas por dos profesionales del campo de la salud mental: el psicoterapeuta y el farmacoterapeuta. Al primero le compete el proceso terapéutico per se, y al segundo, el diagnóstico médico para poder recetar, administrar fármacos, y la vigilancia, seguimiento y evaluación del tratamiento farmacológico.

La alianza y cooperación entre ambos profesionales es necesaria e imprescindible en la ayuda terapéutica para el paciente. El tratamiento mancomunado por dichos profesionales es relativamente nuevo en el campo de la salud mental. Recientemente, se ha venido postulando un modelo compartido (The Split

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Treatment Model) descrito por Michael J. Gitlin (1990: 327-352). Dicho modelo presenta ventajas e inconvenientes:

A. VENTAJAS

1. Mantiene a la psicoterapia enfocada en los aspectos psicológicos.

2. Permite estilos de intervención diferentes, entre psicoterapeuta y farmacoterapeuta, que pueden usarse más eficazmente en forma complementaria.

3. Ayuda al trato exageradamente demandante o no manejable de las transferencias y contratransferencias en el proceso terapéutico.

4. Permite al paciente ser ayudado simultáneamente por el psicoterapeuta, mediante las intervenciones microcósmicas en el psiquismo del individuo, y por el farmacoterapeuta, mediante la acción macrocósmica sobre el desorden orgánico que subyace en el desequilibrio psíquico de la persona.

5. Disminuye los costos de curación para varias perturbaciones mentales, en términos de tiempo y dinero, en comparación con la consulta aislada a un psicoterapeuta o un farmacoterapeuta.

B. DESVENTAJAS

1. Se puede generar resistencia hacia una u otra de las modalidades del tratamiento.

2. Se puede exacerbar la escisión psíquica que se observa en pacientes con defensas yoicas primitivas.

3. Se puede retardar o entorpecer la habilidad del paciente para integrar varias dicotomías en sí mismo: biológicas/psicológicas, herencia/medio ambiente, dominio de la enfermedad a través de la psicoterapia/dominio de la enfermedad a través de los fármacos.

4. La interacción limitada entre el psicoterapeuta o fármaco terapeuta y el paciente puede llegar a ser una experiencia frustrante para ambos.

5. En el modelo compartido, es más difícil el manejo de los aspectos que rodean al suicida potencial, y la posibilidad de ingestión de sobredosis de medicamentos prescritos.

En síntesis, el modelo compartido debe manejarse sobre las bases de: 1. una colaboración profesional, sabia y respetuosa, entre psicoterapeuta y farmacoterapeuta, y 2. la calidad de relación empática humana y profesional que debe establecerse entre ellos y el paciente.

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Capítulo 9

Psicoterapia en marco hospitalario

La institución hospitalaria psiquiátrica

Desde la década de los sesenta, la institución hospitalaria psiquiátrica ha recibido fuertes críticas por parte de notables médicos psiquiatras (David Cooper 1975, 1979, David lngleby 1982, Ronald D. Laing 1978, Thomas S. Szasz 1973, 1974). Michel Foucault (1967) hace un severo y atinado análisis histórico crítico de dicha institución y sus concomitantes socioculturales para enjuiciar a la Stultífera Navis («La Nave de los Locos»).

Sin embargo, la situación contemporánea del hospital psiquiátrico y la psiquiatría han evolucionado significativamente, como lo afirma el doctor Jean Thuillier (1981):

Comparando a la psiquiatría con una continuación de la Inquisición de la Edad Media, han acusado a los médicos de recurrir a un arsenal aun más temible que la pesada calderería medieval: internamientos arbitrarios, electrochoques, comas insulínicos, cirugía cerebral y, sobre todo, camisa química.

Por tanto, el psiquiatra se ve acusado de drogar a los agitados, de transformar a los violentos en corderos aterrorizados, de convertir a los homosexuales en impotentes. Una «farmacocracia del cerebro» ejercería su opresión favoreciendo oficialmente el consumo de «drogas conformes», de «honorables venenos» que circulan alegremente en nuestros ristros sociales. La verdad es bien distinta. Gracias a los nuevos medicamentos descubiertos hacia los años cincuenta, y a una nueva rama de la medicina, la psicofarmacología, la imagen que se tenía de la locura ha cambiado en unos cuantos años. Una verdadera revolución, llevada a cabo con gran rapidez, ha transformado la psiquiatría y le ha concedido un lugar entre las disciplinas médicas de las que había sido excluida. No sólo se ha visto desaparecer en los manicomios el uso de la camisa de fuerza, sino también disminuir las curas de Sakel (comas insulínicos), las intervenciones psicoquirúrgicas y un gran número de aplicaciones de electrochoque. Las estancias de los enfermos mentales en los centros psiquiátricos se han visto considerablemente reducidas y un gran número de internos han sido devueltos a una vida activa (Thuillier 1981: 9-10).

Las críticas han surtido su efecto para transformar la naturaleza y la estructura del hospital psiquiátrico, haciéndolas más humanas, atinadas y eficaces, creando modelos de comunidades terapéuticas (Kernberg 1987b: 284-310), que brindan mejores servicios. Por ello, se recurre a dichas instituciones para el alivio, mejoramiento y restablecimiento del enfermo mental.

En México, según lo declara Héctor Sánchez (1974:19-21), el programa actual de salud mental comunitaria se ha estructurado partiendo de 10 directivas básicas del movimiento llamado Psiquiatría de la Comunidad. Dichas directivas son:

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Primera. Transformación total de los hospitales psiquiátricos, de instituciones carcelarias en establecimientos abiertos, con un número limitado de camas y nuevos sistemas terapéuticos, en estrecha conexión con la comunidad.

Segunda. Creación del concepto de ambiente terapéutico, logrando con este nuevo enfoque de puertas abiertas una mayor participación del enfermo en su propio tratamiento.

Tercera. Intensificación de los nuevos tratamientos farmacológicos que, utilizados en forma adecuada, abrevian la estancia de los enfermos, mejorando su conducta y relaciones personales.

Cuarta. Incremento del número de camas psiquiátricas en hospitales generales.

Quinta. Creación de servicios de emergencia y de internamiento parcial, que permitan al enfermo un tipo de convivencia múltiple, tanto con la comunidad como con las instituciones encargadas de su tratamiento terapéutico.

Sexta. Organización de centros comunitarios de salud mental, que promuevan la educación de la comunidad, faciliten la detección temprana de casos y el control de la poscura, y permitan así mismo la investigación de los problemas (le salud mental y la utilización de programas idóneos para resolverlos. Todo ello, en contacto estrecho con la comunidad y utilizando los recursos profesionales y no profesionales de la misma (maestros, sacerdotes, voluntarios).

Séptima. Fomento del establecimiento de talleres protegidos que permitan ofrecer trabajo adecuado y debidamente supervisado a los enfermos que han mejorado en sus problemas psiquiátricos. Habitualmente, éstos son vistos con desconfianza por la comunidad, que no les brinda la ayuda amplia conducente a su rehabilitación social. Asimismo, fomento de la instalación de hogares sustitutos para los enfermos que lo requieren.

Octava. Integración de los problemas de salud mental a los programas generales de salud pública, con el objeto de utilizar al máximo todos los recursos oficiales. Igualmente, coordinación estrecha con la iniciativa privada, en beneficio del enfermo mental.

Novena. Organización funcional de todos los elementos disponibles que pueden ser útiles en la lucha por la salud mental, buscando la distribución geográfica más adecuada por medio de la sectorización, con miras a ofrecer las mayores facilidades de recuperación del paciente.

Décima. Elaboración de programas eficaces e incremento de la comunicación con los diferentes sectores de la comunidad, con el objeto de lograr la utilización más razonable de todos los recursos disponibles, siempre en beneficio de la salud mental.

Criterios para el internamiento de pacientes

Cuando llega el momento de tomar la decisión de hospitalizar a un enfermo mental, con frecuencia los familiares del paciente, en particular la madre o el padre, desarrollan sentimientos de culpa porque «dejan al enfermo en manos ajenas» y

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piensan que en cierto sentido abdican de la responsabilidad hacia él para depositarla en otros. En tal caso es necesario ayudarles a sobrepasar dichos sentimientos y enseñarles a considerar la situación desde una perspectiva más objetiva. Internar a una persona no significa liberar a la familia de la responsabilidad sino ubicarla en una actitud real y objetiva. Esto se traduce en ayudar al enfermo en una forma eficaz que muestra el afecto, el cuidado y la responsabilidad que tienen hacia él; además, la atención debida y adecuada del enfermo desborda la actuación y los recursos de la misma familia. Por otro lado, el internamiento del paciente nunca debe hacerse como un castigo impuesto por su comportamiento, pues así lo percibirá y resentirá. Más aún, este tipo de actitud dificulta el proceso de ayuda terapéutica y su curación.

El internamiento se hace necesario e imprescindible cuando existen severos aspectos disfuncionales de la estructura de la personalidad del paciente, síntomas, signos y rasgos asociados, situación de vida y(o) actitud hacia su enfermedad que hacen prácticamente imposible cualquier forma de psicoterapia como paciente «externo».

Existen dos modalidades de tiempo para el internamiento de pacientes. Una es a corto plazo, el cual puede oscilar entre varios días a tres meses; la otra, es a largo plazo, el cual puede durar más de tres meses (Kernberg 1987b: 294-297).

La hospitalización a corto plazo está indicada para los pacientes que presentan una o varias de las siguientes características:

1. Gravedad extrema de aspectos de debilidad del Yo

2. Riesgos de acting-out destructivo o auto-destructivo

3. Sentimientos paralizantes de caos existencial con crisis en el funcionamiento social

4. Conductas peligrosas para el paciente o para los demás

5. Rasgos de personalidad que predisponen el desarrollo de reacciones terapéuticas negativas

6. Rasgos sintomáticos de regresión aguda transferencial

7. Episodios psicóticos agudos

8. Colapso temporal de los sistemas social y de apoyo del paciente

9. Un círculo vicioso del comportamiento derivado de los efectos desorganizadores de la personalidad del paciente en su familia

10.Reacciones patológicas, inadaptativas o inapropiadas de la familia hacia la enfermedad del paciente

11.Crisis agudas situacionales que propician el primer episodio psicótico

12.Crisis social y desarrollo de un empeoramiento sintomático

13.Episodios de ansiedad o depresión graves

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La hospitalización a largo plazo es la indicada para pacientes que presentan una o varias de las siguientes características:

1. Regresiones crónicas e incapacidad para funcionar en escenarios humanos normales

2. Episodios psicóticos frecuentes y prolongados

3. Patología grave del carácter y trastornos límite extremadamente auto-destructivos

4. Comportamiento tan desorganizado que se requiere la protección del hospital

5. Actitudes inadecuadas del paciente hacia su enfermedad y hacia el tratamiento psicoterapéutico, como las ganancias secundarias importantes de la enfermedad, falta de introspección, motivación escasa para el tratamiento

6. Tendencias antisociales graves

7. Deterioro o ausencia de buenas relaciones objetales, residuales internalizadas

8. Rechazo del paciente a aceptar la propia responsabilidad de sus actos o conductas de alto riesgo, para sí mismo o para los demás

9. Acting-outs crónicos y graves

10.Conducta antisocial grave

Por lo general, los servicios intensivos de hospitalización se encaminan a tratar casos de trastornos emocionales severos de personalidad, esquizofrenia, psicosis y depresiones agudas o profundas, drogadicción, alcoholismo, etcétera.

Actividades del psicoterapeuta

Dada su preparación, certificación y desempeño profesional, el psicoterapeuta debe tener y desempeñar un papel profesional paritario, de status profesional similar al de los demás colegas, médicos y psiquiatras.

Las actividades propias del psicoterapeuta son, fundamentalmente:

1. Valoraciones de la personalidad de los pacientes mediante la aplicación y evaluación de pruebas psicológicas de varios tipos; por ejemplo, tests proyectivos, medición del nivel intelectual —o cociente intelectual—, y los varios tipos de inteligencia, actitudes e intereses, etcétera.

2. Elaboración de reportes psicológicos e historias clínicas

3. Conducción de terapias individuales y(o) de grupo, ya sea por sí mismo o en colaboración con otros profesionales de la salud mental

4. Comunicación oportuna con los familiares del paciente

5. Relaciones con la comunidad de entorno

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6. Fungir como un recurso profesional para el mismo staff hospitalario. Se advierte que el psicoterapeuta no está facultado, por su sola profesión, para prescribir medicamentos al enfermo (Beitmnan y Klerman, 1991).

Además, el psicoterapeuta deberá colaborar con sus colegas en grupos de trabajo donde se centre la atención en las tareas terapéuticas que deben realizarse en beneficio de la salud mental de los pacientes. Las áreas de trabajo se refieren al estudio, las artes o trabajo creativo, la recreación, la orientación vocacional y personal, etc., que permitan actividades más íntimamente ligadas con los intereses de los pacientes que, al dejar el hospital, retornarán a su vida normal. Los grupos de trabajo pueden también incluir los planteamientos o cuestionamientos sobre las políticas hospitalarias, las implicaciones sociales, morales, económicas y políticas que conllevan o que inciden en la institución psiquiátrica.

Asimismo, el psicoterapeuta debe participar en juntas de equipo con médicos, psiquiatras y enfermeros, para recabar información adecuada y oportuna sobre los pacientes, hacer el seguimiento de los programas y planes de acción terapéuticos para cada paciente, y formular hipótesis útiles de trabajo específico para orientación de todo el personal del hospital.

Más aún, debe participar con sus colegas en reuniones de crecimiento personal para avanzar en su desarrollo humano y profesional, cuidando que dichas juntas no se conviertan en psicoterapias de grupo para ellos.

Coordinación con médicos y psiquiatras

El psicoterapeuta debe coordinarse con los médicos y psiquiatras sobre la base de su propia disponibilidad oportuna y alta pericia profesional, para encaminar los esfuerzos conjuntos en la cura o rehabilitación de los pacientes. Por ende, deberá organizar adecuadamente su tiempo y actividades, para amalgamarlos con los requerimientos de coordinación con sus colegas, en el trabajo hospitalario. Deberá mostrar respeto hacia los demás profesionales, el cual se traducirá en brindarles estima, atención, servicio y colaboración oportunos. Además, deberá evitar aislarse de ellos y establecer su propia torre de marfil, o reino inexpugnable, lo cual suscita distancia emotiva, profesional y sospechas y da pie a susceptibilidades o antagonismos entre los demás miembros del staff hospitalario. Siempre deberá observar y ceñirse al código ético de su profesión, en todos sus aspectos y circunstancias.

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Ezequiel Nieto-Cardoso

Doctor en Psicología (Loyola University of Chicago); estudios de posgrado (The Catholic University of America, Washington, D.C.). Poseedor de diversos reconocimientos profesionales y académicos, ha sido profesor de planta de la Universidad de Monterrey y la Universidad Iberoamericana y Presidente del Consejo Nacional para la Enseñanza e Investigación en Psicología. Autor de numerosos artículos de investigación en revistas de medicina, psicología y educación, es miembro de las principales asociaciones profesionales de su especialidad, en México y el extranjero.

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psicoterapia, principios y técnicas

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