Por: • Buñay Ma. Priscila

• Naranjo Felipe

• Muñoz Fabián

• Satán Anita

Docente • Dr. Alarcon

Introducción

BIENESTAR FETAL

Durante el embarazo, el cuidado estaba orientado a la vigilancia de la madre, el feto estuvo en 2do termino, pero en los últimos años, el feto dejo de ser un ente pasivo y paso a ser un “paciente”.

Actualmente existe la disciplina medica de “medicina materno infantil” que esta encaminada a la evaluación del bienestar fetal en su estado intrauterino.

Conceptos:BIENESTAR FETAL

Presencia de movimientos

fetales

aceleración de frecuencia

cardiaca fetal

ph cuero cabelludo mayor

7.

Estado de homeostasis fetal

Conceptos:

COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL

Disminución del intercambio materno fetal

de oxigeno

Que se caracteriza por falta de movimientos fetales

Además presenta alteraciones de frecuencia

cardiaca y acidosis fetal

Si es severo puede ocasionar muerte fetal.

Sospecha o confirmación de perturbación del estado

metabólico del feto

Conceptos: COMPROMISO AGUDO DE BIENESTAR FETAL

Compromiso permanente o transitorio

Del bienestar fetal que evidencia durante el

trabajo de parto

Bioquímicamente se traduce en hipoxia,

hipercapnia, acidosis

Manifestándose clínicamente con alteraciones de la

frecuencia cardiaca fetal

Conceptos:COMPROMISO CRONICO DEL

BIENESTAR FETAL

Es el compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta antes del labor de parto.

Donde existe una reducción del flujo materno fetal de oxigeno y nutrientes

A través de la placenta generando deficiencias que llevan a restricción del crecimiento fetal

Conceptos:

SUFRIMIENTO FETAL

Termino inespecífico e inadecuado utilizado para designar un

”riesgo de perdida o compromiso del biénestar fetal”

No describe de manera adecuada los

acontecimientos fetales

La denominación propuesta designa

con mas certeza

Un estado fetal en el que no se puede asegurar su

bienestar pero se sospecha su compromiso

PRUEBAS O VIGILANCIAEstas pruebas son llamadas en conjunto “pruebas de bienestar fetal”.

Algunos prefieren el termino de “pruebas de vigilancia fetal”

Esto es debido a que después del análisis de cada una de ellas se llego a conclusión de que ninguna prueba por si misma es confiable para el diagóstico de asfixia.

Y que únicamente podemos interferir el estado fetal si se conocen sus valores predictivos y se interpretan en función de las características clínicas de cada paciente individual.

OBJETIVOS

Mejorar calidad de

vida

Disminuir el índice de

morbimortalidad perinatal

OBJETIVOS

Emplear la mejor

conducta para

solucionar problemas obstétricos

Concepto

Prueba de bienestar fetal

Es la evaluación del crecimiento y vitalidad fetal

Durante el embarazo

Y el trabajo de parto.

PARA QUE !!!!!

Para detectar y vigilar estados de disfunción o

incapacidad placentaria o patología materna que

repercutan en el bienestar del feto

CUANDO DEBEN REALIZARCE

Se realiza en mujeres embarazadas que presentan factores de riesgo

Se denomina así a todas circunstancias

Que determinan que un embarazo no curse con

normalidad

Y generalmente se asocian dos o mas factores.

FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES

Pacientes con antecedentes de mal historial obstétrico o situaciones patológicas bien establecidas.

“FR PRECONCEPCIONALES”

Paciente que con control de su embarazo o sin el, desarrollan una complicación.

”F.R EMBARAZO”

“FR PRECONCEPCIONALES”

Malos antecedentes obstétricos

Madre adolecente menor de 15 años

Edad materna avanzada mayor de

40 años

Bajo nivel socio económico

Analfabetismo, mal nutrición

Obesidad

Multípara Patologías crónicas

Hipertensión arterial

Diabetes.

“F.R EMBARAZO”Mal control prenatal

Poca ganancia de peso

Alcoholismo

Drogadicción

Tabaquismo

Pre eclampsia

Hemorragias:

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de

placenta

Rotura prematura de membranas

menor a 34semanas

Incompatibilidad sanguínea

Anemia embarazo múltiple

“FR DE PARTO”Parto

prematuro

Presentación podálica

Distocia uterina

Macrosomia fetal

Liquido meconial

T de P prolongado

Inducción del parto

FCF sospechosa a

la auscultación.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

• Autocontrol demovimientos fetales

Métodos invasivos

• Amnioscopia• Amniocentesis

Pruebas bioquímicas

• Dosificación de ALFA FETO PROTEINA - En suero: 10-200ng/mL entre la 13-28sem)- En líquido amniótico: 7000-20000ng/mLentre la 14-16sem

• Dosificación de ESTRIOL URINARIOSegún la edad gestacional

Monitoreo fetal electrónico

• Test no estresante• Test estresante o

prueba de tolerancia a las contracciones.

• Perfil biofísico

• Ecografía doopler color

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También pueden dividirse según el periodo del parto en el cual se

aplican:

PERIODO PRUEBA

PREPARTO

•MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE•MONITOREO FETAL ESTRESANTE•PERFIL BIOFISICO•ULTRASONIDO DOPPLER

INTRAPARTO

•MONITOREO ELECTRONICO CONTINUO DE LA FCF•AUSCULTACION INTERMITENTE DE LA FCF•OXIMETRIA DE PULSO FETAL•PH SANGUINEO DEL CUERO CABELLUDO FETAL•MECONIO

POSTPARTO

•APGAR•GASOMETRIA CORDON UMBILICAL•PRUEBAS NEUROCONDUCTUALES

I: AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES

Durante el 3er trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe implementarse la

evaluación de los movimientos fetales en todas las gestantes.

En las pacientes con una gestación de alto riesgo se recomienda la cuantificación de

los movimientos fetales durante 2 horas al día, en condiciones de reposo,

preferiblemente en decúbito lateral.

MOVIMIENTOS FETALES

• Se valora en forma indirecta la función del SNC• NORMAL: Mínimo 3-7 movimientos en una hora• Durante 12 horas: mínimo 10 movimientos.

MOVIMIENTOS FETALES

PATOLOGIA

• Anemia severa• Oligoamnios• Anomalías del SNC• Disfunción muscular• Malformaciones congénitas• Drogas sedantes.

¿CÓMO CONTABILIZAR LOS MOVIMIENTOS FETALES?

• VACIAR LA VEJIGA

• DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

• RELAJADA

• COLOCACIÓN DE LA MANO DE LA PACIENTE SOBRE EL ABDOMEN

• LUEGO DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

• CONTAR EN UNA HORA, LUEGO DE LOS ALIMENTOS, MINIMO 3-7 MOVIMIENTOS FETALES

Se realiza después de la semana 34 del embarazo.

Indicado en :

Embarazos prolongados.

Enfermedad hipertensiva.

Insuficiencia placentaria

a) Amnioscopia

Consiste en observar las características del liquido amniótico a través de las membranas ovulares, empleando un amnioscopio que se introduce a través del cuello del útero.

II: MÉTODOS INVASIVOS

AMNIOSCOPIA

Liquido claro y serosos

Normal

Liquido verdoso o

amarillento

Sufrimiento fetal

De acuerdo a la consistencia del liquido

Es una prueba que consiste en extraer una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto para examinarlo.

Se utiliza para diagnosticar, y descartar la presencia de ciertos defectos congénitos y trastornos genéticos. b) Amniocentesis

INDICACIONES PARA LA PRUEBA DE AMNIOCENTESIS

Estimación de madures fetal.

Estimación de vitalidad fetal.

Isoinmunización Rh.

Información genética: diagnostico intrauterino de anomalías cromosómicas.

Niveles de alfafetoproteina

AMNIOCENTESIS• Riesgos maternos incluyen: metrorragias, infección microbiana,

punción de la víscera abdominal, punción de vejiga, hemorragia feto-materna.

• Riesgos fetales implican: perdidas fetales o abortos, lesión fetal por punción, que se derivan por perdida de liquido amniótico, complicaciones del parto, complicaciones neonatales o tardías.

PROCEDIMIENTOS PARA APLICAR LA AMNIOCENTESIS

AMNIOCENTESIS PRECOZ

Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad es un diagnostico de enfermedades cromosómicas

hereditarias.

AMNIOCENTESIS INTERMEDIA

Se realiza entre las semanas 20 a 35 justificada sobre todo con un problema RH.

AMNIOCENTESIS TARDIA

Después dela semana 35 para evaluar la madurez de la gestación y del posible sufrimiento fetal.

Dosificación de ALFA FETO PROTEINA

Dosificación de ESTRIOL en

orina 24 horas

III: PRUEBAS BIOQUÍMICAS

a) Alfa Feto proteína

Es la proteína fetal plasmática principal

Producción: saco vitelino embrionario y

en hígado fetal.

Luego de la 12 a 14 semana pasa a la circulación materna e inicia un aumento en la alfa proteína

sérica materna y que persiste hasta las 32 semanas, luego desciende lentamente.

Rango de

Referencia

En suero: 10-200ng/mL entre la 13-

28sem

En líquido amniótico: 7000-20000ng/mL entre la

14-16sem

ALFA FETO PROTEINA

Su elevación indica malformaciones fetalesque comunican directamente con el liquidoamniótico, tales como los defectos del tuboneural, los de la pared abdominal, así comopulmonares y renales

Una concentración baja de alfa-fetoproteína materna se ha vinculado conmayor riesgo de anomalíascromosómicas.

• Su medición entre las16-18 semanas es elmarcador sérico másutilizado para valorar atemprana edad elbienestar del producto.

b) Estriol materno urinario

Es una prueba útil.

Su disminución indica la posibilidad de

compromiso en la unidad feto-placentaria

Debido a que el feto interviene en la

formación de estriol placentario al aportarla

Dehidroepiandrosterona

(precursor de esteroides que se forma en la

suprarrenal del feto )

Rango de Referencia

Basado sobre la edad gestacional

28-31 semanas: 5.1-23.0 ng/mL

32-35 semanas: 6.1-26.2 ng/mL

36-37 semanas: 7.8-30.4 ng/mL

38-40 semanas: 9.1-33.5 ng/mL

IV: MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

¿Qué otros nombres tiene?

• Monitoreo Fetal Anteparto• Test Basal• Monitorización Fetal No Estresante• Test No Estresante ( TNS)• Cardiotocografia Basal ( CTGB)• Non Stress Test ( NST )

HISTORIA

Test basal empieza aesbozarse como métodoclínico de la evaluaciónfetal durante el embarazoa partir del trabajo deRochard y Schiffrin en1976 .

OBJETIVO

Es la evaluación del estado de la salud fetal durante la gestación, identificando a

los fetos que presuntamente esta sano y el fetoque posiblemente pueda estar en situación

comprometida.

INDICACIONES

MATERNAS

• Hipertensión crónica o inducida x el embarazo

• Diabetes (gestacional o insulinodependiente)

• Anemia severa /otras enfermedades hematológicas

• Enfermedad Tiroidea

• Ansiedad materna

• Mala historia obstétrica

FETALES

• Disminución de movimientos fetales

• Sospecha de RCIU

• FCF anormal x auscultación

• Embarazo Múltiple

• Iso-inmunización Rh

• Amenaza de parto pretermino

• RPM pretermino

• Polihidramnios u oligoamnios

• Hemorragia 3er trimestre

• Embarazo prolongado

¿Qué es la monitorización electrónico fetal?

Es la evaluación de la frecuencia cardiaca fetaly su variación en relación con los movimientosFetales y la dinámica uterina para lo cual se utiliza

…el cardiotocografo

Riesgos y Beneficios de la Cardiotocografía

Beneficios

Detección temprana del

riesgo de pérdida de bienestar fetal

Control estrecho de pacientes con embarazo de alto

riesgo.

Riesgos

Falsos positivos

Errores de interpretación

CARATERÍSTICAS

Es un método de evaluación fetal sencillo, fácil

de realizar, rápido, cómodo para la paciente, no

invasivo, de bajo costo, de fácil interpretación,

reproducible y sin efectos secundarios ni

contraindicaciones.

Monitoreo fetal intraparto

• El objetivo principal de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidadfetal y materna Identificar oportunamente el riesgo de hipoxia cerebral y prevenir laasfixia fetal

Monitoreo fetal intraparto

Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal

Monitoreo electrónico continuo

pH sanguíneo del cuero cabelludo fetal

Oximetría del pulso fetal

Monitoreo electrónico continuo de la FCF

EXTERNO

• Se basa en el uso de Doppler.

• Es un sistema no invasivo, que puedeusarse con membranas íntegras.

• El transductor de ultrasonidos se fijasobre la pared abdominal materna en elcorazón fetal.

Monitoreo electrónico continuo de la FCF

INTERNO

• Se basa en la electrocardiografía.

• La FCF se obtiene midiendo los intervalosentre las ondas R consecutivas del ECGfetal.

• La señal eléctrica del corazón se obtienemediante un electrodo colocadodirectamente sobre la presentación fetal.

Ph sanguíneo del cuero cabelludo fetal

Esta técnica requiere una pequeña muestral de sangre obtenida de la presentación fetal.

El pH de la muestra de sangre de cuero cabelludo fetal es aproximado al pH arterial umbilical.

Normal: >7.25 es considerado normal.

Valores entre 7.20-7.25 está en la zona denominada preacidótica o prepatológica.

Valor <7.20 se considera acidótico o patológico.

Oximetría de pulso fetal

Determina la saturación arterial de

oxígeno (SaO2) en sangre fetal.

Refleja la cantidad de

oxígeno disponible para el metabolismo

fetal.

Saturación inferior al <30 %

por mas de 10 minutos es

indicativo de pérdida del

bienestar fetal.

Evaluación de liquido amniótico y meconio

• La liberación de meconio se debe al efecto de la hipoxia, cuando la saturación de oxigeno en la sangre de la vena umbilical es inferior al 30 %, lo cual:

Liberación de meconio.

Dilatación del esfínter anal.

Produce un aumento de peristaltismo.

TÉCNICA

a) Posición de la paciente:semisentada o en decúbitolateral izquierdo, evitandosiempre la posición de decúbitosupino, a fin de que no seproduzca el síndromehipotensivo supino y lasalteraciones consiguientes dela FCF.

b) La paciente no debeacudir en ayunas a larealización del test basal,ya que se ha demostradoque los movimientosfetales son másfrecuentes tras la ingesta,sobre todo de glucosa.

c) Si la paciente es fumadora,

debe transcurrir un intervalo

entre el último cigarrillo y el

test basal de al menos una

hora, ya que se ha

demostrado que el tabaco

produce efectos negativos

en la FCF y en los

movimientos fetales

d) Si la paciente está

sometida a un

tratamiento

farmacológico sedante,

debe indicarlo, y, si

fuese posible, debe

realizarse la prueba

antes de la toma de

dicho fármaco

VARIABLES ESTUDIADAS

• Línea de base

• Variabilidad

• Aceleraciones transitorias

• Desaceleraciones

• Mov. Fetales

• Contracciones Uterinas

Trazado

FCF

M.F.

AU

DR = DETERMINE RISK(DETERMINE EL RIESGO)

• Antecedentes de la paciente

• Reserva fetal: Rn a termino, bajo riesgo, RCIU, Líquido meconial.

• Distocia asociada

• Tipo de parto

El monitoreo electrónico fetal usa un transductor a presión (sea externo o un catéter de presión interno) para medir la amplitud y frecuencia de las contracciones.

C = CONTRACTIONS (CONTRACCIONES)

Tono basal

• Se define como la presión intraamnioticaexistente entre dos contracciones, durante el periodo de diastoleuterina

• Oscila entre 8 a 12 mmhg

Intensidad

• Es la diferencia entre el punto máximo de la contracción y el tono basal

Frecuencia

• Se define como el número de contracciones existentes en un periodo de tiempo determinado

Duración

• Es el tiempo que transcurre desde el inicia la contracción hasta que se recupera el tono basal

Forma de onda

• Es una curva, consta de una fase ascendente, el acmé y la fase descendente o de relajación

¿CUÁLES SON LOS COMPONENTES DE UNA CONTRACCIÓN UTERINA?

¿CÓMO CONTABILIZAR CONTRACCIONES UTERINAS?

Para cuantificar las contracciones uterinas se valora elnúmero de las mismas en una ventana de 10 minutos,promediando a lo largo de un período de 30 minutos.

A. Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventanade 30 minutos (fig. 1).

B. Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una

ventana de 30 minutos (fig. 2.1 y 2.2).

C. CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES

UTERINAS:

• En la taquisistolia hay que valorar la presencia o ausencia

de deceleraciones de la FCF asociadas.

•El término taquisistolia se aplica igual a las contracciones

espontáneas que a las estimuladas.

• Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad

se deben abandonar.

Es la frecuencia estable registrada entre contracciones durante un período de por lo menos 10 minutos.

Normal TaquicardiaBradicardia

FCF basal Normal: 110 – 160 lpm.

Taquicardia: más de 160 lpm.

Bradicardia: menos de 110 lpm.

BRA = Baseline Rate(FRECUENCIA DE LA LINEA BASAL)

¿Cómo es? Debe haber segmentos de línea de base identificable de al menos 2min (no necesariamente continuos) en una ventana de 10 min

La bradicardia se produce por un aumento del tono vagal y su objetivo es disminuir el gasto energético cardíaco. Las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin alteraciones de hipoxia, sin embargo la bradicardia de menos de 100 lat/min está significativamente asociada a estado fetal no asegurable.

La taquicardia es consecuencia de la estimulación simpática sobre el miocardio fetal.

El sistema simpático se estimula más precozmente que el parasimpático frente a la hipoxia fetal y acidosis láctica, por lo que la taquicardia sería un signo muy precoz de sufrimiento fetal. Sin embargo hay causas no explicables de taquicardia fetal

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Es la variación latido a latido de la frecuencia cardiaca por la interrelación simpático parasimpático.

Edad Gestacional

*Bradicardia Basal

*Respuesta inicial a hipoxia.

Taquicardia basal*Feto Pretermito

*Daño Cerebral

*Respuesta Tardía a Hipoxia

*Diabetes Mellitus

V = VARIABILITY (VARIABILIDAD)

Características• Se la determina en una ventana de 10min, excluyendo aceleraciones y

desaceleraciones

• Se define como las fluctuaciones en la FCF de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia

• Hoy no se establece distinción entre variabilidad a corto y el de largo plazo

• Se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en lpm

INHIBICION:

Se transmite por el nervio vago

al nodo sinusal.

EXCITACIÓN:

Se transmite por los nervios que

nacen en los cuernos laterales

de la porción toráxico superior

de la médula espinal y que se

conectan con los nervios

simpáticos

Ausente

Amplitud indetectable

Mínima

Amplitud entre >

indetectable y ≤ 5 lpm

Moderada

Amplitud entre 6 y 25

lpm

Marcada

Amplitud > 25 lpm

¿Cómo se lo clasifica?

CLASIFICACION DE HAMMACHER:0: 0-5 lpm ( silente )I: 5-15 lpm ( ondulatoria baja )II: 15-25 lpm ( ondulatoria normal )III: > 25 lpm ( saltatorio )

Ausente

Amplitud indetectable

Causas:

• Acidosis metabólica

• Anormalidad neurológica

• Prematuridad marcada

• Anemia cardiaca

• Efecto farmacológico

• Sueño fetal

Mínima

Amplitud entre > indetectable

y ≤ 5 lpm

Moderada

Amplitud entre 6 y 25

lpm

Marcada

Llamada “saltatoria”

Amplitud > 25 lpm

Son ascensos de la FCF de 15 a 25 latidos durante 15 segundos o mas en relación a la FCF basal. Reflejan bienestar fetal precedido de un movimiento fetal o contracción.

A = ACCELERATIONS(ACELERACIONES)

Características

Son aumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo relativamente corto, al cabo del cual la FCF retorna a su nivel previo

Son de inicio abrupto, no ascienden más de los 30 latidos y no duran más allá de los 15seg

Se asocian a MF y representan la integridad del sistema nervioso autónomo

Aceleración prolongada la que dura entre 2-10min

Cambios de más de 10min se convertiría en una taquicardia

AT Omega

Incremento (13 ±5 lat/min ) +

Duración de 27 ±12 segundos

AT Lambda

Incremento (13 ±6 lat/min) +

descenso (10 ± 4 lat/min) de la FCF

Relacionado a patología funicular

Duración de 34 ±14 segundos

AT Elípticos

Incremento (17 ±5 lat/min) +

Duración de 87 ±40 segundos

AT Periódicos

Incremento (14 ±6 lat/min ) +

Duración de 83 ±39 segundos

¿Cómo lo clasifica Aladjen?

Son descensos de la FCF de 15 a 25 latidos durante 15 segundos o más enrelación a la FCF basal. Se asocian a movimientos fetales o a contracciones:

D = DECELERATIONS (DECELERACIONES)

Se determinan La amplitud es la diferencia entre la FCF basal que precede al dip y la FCF

registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos

El decalage es el tiempo medido en seg que existe entre el vértice de la

contracción y el fondo del dip

La duración es el tiempo medido en seg que existe entre el fondo del dip y el

momento en que la FCF retoma la línea de base

Tardías

• Disminución gradual y recuperación simétrica, debida a una contracción

• Tarda ≥ 30 segundos desde el comienzo hasta el nadir

• NADIR después del ACMÉ

Precoces

• Ídem

• Ídem

• NADIR Al mismo tiempo que el ACMÉ

Variables

• Disminución brusca de la FCF

• Tarda < 30 segundos

• Patrón variante

• La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos

Prolongadas

• La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 2 minutos, pero < 10 minutos

¿Cómo se clasifican?

Precoces

•Llamadas “Tempranas”

•NADIR Al mismo tiempo que el ACMÉ

DIP I

Imagen en espejo en relación a la contracción

Mecanismo de producción: Compresión del polo cefálico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con disminución de la FCF, se acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresión neonatal y no requieren tratamiento.

Tardías

• Disminución gradual y recuperación simétrica, debida a una contracción

• Tarda ≥ 30 segundos desde el comienzo hasta el nadir

• NADIR después del ACMÉ

DIP II

• Debido a insuficiencia útero-placentaria

Mecanismo de producción: Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contracción uterina, se produce una disminución en el contenido de oxígeno de la sangre fetal.

Cuando se presenta desaceleración tardía se deben efectuar las siguientes acciones:

Lateralización materna a izquierda

Suspensión de la infusión oxitócica si procede

Administración de oxigeno por mascarilla

Corrección de la presión arterial materna si procede

Evaluación de la progresión del trabajo de parto ( descenso, dilatación

Variables

• Disminución brusca de la FCF

• Tarda < 30 segundos

• Patrón variante

• La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos

DIP III

• Llamadas también Distocias funiculares

• Se debe sospechar asfixia

• Son variables en amplitud, duración, forma (V, W, U) y en su inicio con relación al acmé de la contracción

¿Qué características tienen las atípicas?• Recuperación lenta de la línea de base

• Variabilidad “intradip” disminuida

• Pérdida del ascenso primario y secundario

• Ascenso secundario prolongado

• Continuación de la línea de base a un nivel más bajo

• Desaceleración bifásica

Mecanismo de producción:

Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída del débito cardíaco, con hipotensión arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular periférica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.

Prolongadas

•La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 2 minutos, pero < 10 minutos

• Evaluación del estado fetal

• No preocupante

• Preocupante

• Manejo del plan

• Basado en el contexto clínico

• Debe incluir un plan para vigilancia posterior

O = OVERALL ASSESSMENT (APRECIACION COMPLETA)

Primero… La FCF es un proceso dinámico y único en tiempo, lo que precisa revaloración frecuente

Los trazados han de interpretarse en contexto clínico

La variabilidad moderada predice fiablemente la ausencia de acidemia fetal

La variabilidad mínima o ausente no predice fiablemente la presencia de hipoxia fetal o acidemia metabólica

La variabilidad marcada no está claro

Las aceleraciones (sean espontaneas o estimuladas) predice fiablemente la ausencia de acidemia metabólica fetal

La ausencia de aceleraciones no predice fiablemente la acidemia fetal

EVALUACIÓN!!!!!!

Trazado # 0

Línea de Base: cerca de los 140 lpm Variabilidad: Moderada (6-25 lpm)

Aceleración: 15 lpm, a los 15 seg en comenzar

Trazado # 1

Línea de Base: cerca de los 130 lpm

en la mayoria de los segmentos

Variabilidad: Moderada (6-25 lpm)

Aceleración: 15 lpm en los 15 seg

Trazado # 2

Línea de Base: cerca de 180 lpm Variabilidad: Mínima (< 5 lpm)

Trazado # 3

Línea de Base: cerca de 135 lpm Variabilidad: Moderada (6-25 lpm)

Desaceleración variable: Abrupta (<30 seg), tiene ≥ 15 lpm por ≥ 15

seg, dura menos de 2 min

Línea de Base: cerca de 150 lpm Variabilidad: Mínima (≤ 5 lpm)

Desaceleración variable:

Abrupta (<30 seg), tiene ≥

15 lpm por ≥ 15 seg, dura

menos de 2 min

Desaceleración tardía:

Graduales (≥30 seg), tiene

15 lpm por 15 seg, NADIR

después del ACMÉ

Trazado # 4

Trazado # 5

Línea de Base: Indeterminada Variabilidad: Marcada (> 25 lpm)

FCF: 130-170 lpm

Trazado # 6

Línea de Base: cerca de 135 lpm Variabilidad: Moderada (6-25 lpm)

Desaceleración prolongada: Puede ser gradual o abrupta, la

clave de esta desaceleración es su duración de 2 minutos o más

Línea de Base: 180 lpm Variabilidad: Ausente (indetectable)

Desaceleraciones tardías: Graduales (≥30 seg), tiene 15 lpm por 15 seg, NADIR

después del ACMÉ

Trazado # 7

Trazado # 8

Línea de Base: cerca de los 130 lpm Variabilidad: Mínima (≤ 5 lpm)

Desaceleración temprana: Graduales (inicio 30 seg o más), después

de contracción, nadir coincide con el pico de contracción, retorno a

línea de base cuando la contracción termina

Trazado # 9

Línea de Base: cerca de los 125 lpm Variabilidad: Moderada (6-25 lpm)

Aceleración: 15 lpm, a los 15 seg en comenzar

Trazado # 10

Línea de Base: cerca de los 170 lpm Variabilidad: Moderada (6-25 lpm), o sinusoidal?

Trazado # 11

Línea de Base: cerca de los 185 lpm Variabilidad: Ausente (indetectable)

Desaceleración tardías: Graduales (≥30 seg), tiene 15 lpm por 15

seg, NADIR después del ACMÉ

Trazado # 12

Línea de Base: cerca de los 160 lpm Variabilidad: Moderada (6-25 lpm)

Desaceleración variable: Abrupta (<30 seg), tiene ≥ 15 lpm por ≥ 15

seg, dura menos de 2 min

Trazado # 13

Línea de Base: cerca de los 155 lpm

en la mayoria de los segmentos

Variabilidad: Moderada (6-25 lpm)

Desaceleración tardías: Graduales (≥30 seg), tiene 15 lpm por 15

seg, NADIR después del ACMÉ

Desaceleración variable: Abrupta (<30 seg), tiene ≥ 15

lpm por ≥ 15 seg, dura menos de 2 min

NST y CST

Objetivo principal:

Reconocer los fetos en los que la intervención

oportuna eviten la muerte.

Objetivo secundario:

Evitar la lesión neurológica fetal.

SEMANA GESTACIONAL ESTRUCTURA EN FORMACIÓN

5 ss Esbozos de vasos sanguíneos que comunican el embrión con el saco vitelino.

6 ss Inicio del latido de tubo cardiaco primitivo.Posible visualizarlos con ecógrafos en tiempo real transvaginal.

16 ss Se pueden registrar señales electrocardiográficas del feto por auscultación a través de la pared abdominal. RITMO EMBRIOCÁRDICO.

• El corazón fetal y su sistema de conducción se desarrollan entre 5 a 8 ss de EG.

La reducción de la oxigenación fetal puederesultar de una variedad de fuentes: Trastornos maternos ( insuficiencia

respiratoria, hipotensión). Disfunción placentaria aguda o crónica

(desprendimiento de placenta). Factores uterinos (ruptura, taquisistolia) Factores fetales (arritmia, hidropesía fetal,

compresión del cordón umbilical).

Oxigenación fetal depende de:• Adecuada oxigenación materna.• Flujo sanguíneo uteroplacentaria y

fetoplacentaria.• Distribución de sangre oxigenada a los

tejidos fetales.

• Hipoxemia transitoria, asociada con contracciones provoca:1) Estimulación de los quimiorreceptores en las arterias carótidas

del feto.2) Estos receptores dan señal al tallo cerebral fetal para desviar la

sangre a los órganos vitales (cerebro, el corazón, las glándulassuprarrenales, placenta). El tronco cerebral responde con alfa-estimulación simpática se contraigan lechos arteriales periféricas,lo que resulta en la hipertensión sistémica.

3) Barorreceptores responden mediante el envío de una señal altronco cerebral que conduce la estimulación del nervio vago y laconsecuente ↓ FCF relacionado con las contracciones.

4) La bradicardia puede manifestarse como desaceleraciones tardíaso variable, dependiendo de la etiología de la hipoxia transitoria(fetoplacentaria o compresión de la médula).

• Como resultado directo de la hipoxemia se estimula la producción de hormonasvasoconstrictoras, liberados de la suprarrenal(adrenalina y noradrenalina).

• A medida que empeora la hipoxemia, la respuesta normal eferente simpático disminuye losmovimientos fetales, de manera que las aceleraciones de la FCF desaparecen. Esta etapa serefleja no reactividad de la prueba sin estrés.

• Hipoxemia prolongada o severa resulta en una bradicardia persistente o repetitiva, condesaceleraciones tardías relacionadas con la depresión del miocardio. La variabilidad tambiénse pierde. En última instancia hay una pérdida de actividades biofísicas fetales como larespiración, el movimiento y el tono del cuerpo. En esta etapa, el feto puede estar acidótico.

• La FCF y la variabilidad de las aceleraciones son hallazgos tranquilizadores que sugierenque el feto no se encuentra en acidosis hipoxémica.

• Desaceleraciones cortas y poco profundas están mediadas por quimiorreceptores fetales ypor lo general reflejan una leve reducción en la tensión de oxígeno fetal.

• Desaceleraciones repetitivas, profundas y prolongadas reflejan una anormalidad más graveque eventualmente puede llegar a ser asociado con el desarrollo de acidosis metabólica ehipotensión.

• Técnica: desde las 30 semanas.

Indicaciones:

• Disminución de movimientos fetales.

• Perdida de liquido

• RPM sin trabajo de parto.

• Preeclampsia

Test No Estresante (NST)

TEST NO STRESANTE

Detectar las variaciones que la FCF experimenta habitualmenteen condiciones normales y ante el exclusivo movimientoespontáneo fetal.

La FCF no es lineal sino que una acción sincrónica del simpático yel parasimpático, alterna disminución y aumento de la frecuencia,lo que la hace variable, como asimismo reacciona con brusca,rápida y corta elevación de la frecuencia ante movimientos delfeto, lo que la hace reactiva.

Si la prueba resultara dudosa, se deberá repetir en horariodistinto al efectuado en 4 horas.

A. PRUEBA REACTIVA: 2 o más ascensos de la FCF asociados a movimientosfetales en un período máximo de 20 minutos.

B. PRUEBA NO REACTIVA: 1 o ningún ascenso de la FCF.

C. PRUEBA INSATISFACTORIA: la nitidez del registro no permite calificar laprueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

TEST NO STRESANTE

Los resultados de la cardiotocografía basal o non stress test (NST) sepueden clasificar como :

NST REACTIVO

Características:

• Línea de base de la FCF.............. 120-160 latidos/minuto

• Variabilidad.................................. > 6 latidos/minuto

• Movimientos fetales .................... Presentes, > 5/20 minutos

• Aceleraciones de la FCF .............. Presentes

• Amplitud ..................................... > 15 latidos/minuto

• Duración...................................... > 15 segundos

NST NO REACTIVO

Características :

• Línea de base de la FCF.............. 120-160 latidos/minuto

• Variabilidad.................................. > 6 latidos/minuto

• Movimientos fetales .................... Ausentes, < 5/20 minutos

• Aceleraciones de la FCF .............. Ausentes

• Amplitud ..................................... < 15 latidos/minuto

• Duración...................................... < 15 segundos

• Objetivo probar la reserva de oxígeno fetal al producir artificialmentecontracciones uterinas que simulan el trabajo de parto.

• En la insuficiencia placentaria, la reserva fetal de oxígeno puedeestar comprometida, por lo que la disminución de la PO2 luego decada contracción uterina sobrepasa su nivel crítico (18 mmHg),desencadenando las desaceleraciones de la FCF.

Test Estresante

TEST ESTRESANTE

INDICACCIONES

• Test No Estresante no reactivo

• Test no estresante con patrones patológicos de la FCF

CONTRAINDICACIONES

• ABSOLUTAS

• Ant. de cesárea

• RPM pretérmino

• Placenta previa

• Desprendimiento prematuro de placenta.

• RELATIVAS

• Antecedente de trabajo de partopretermino

TEST ESTRESANTEConsiste en una estimulación de las contracciones uterinas, administrando

oxitocina en goteo hasta alcanzar por lo menos 10 contracciones de 30 mmde mercurio.

Si con las contracciones se produjeran Dips II en una proporción del 50% omás se considera que las contracciones uterinas, son potencialmentenocivas para un feto con capacidad de reserva respiratoria disminuida,

Por lo tanto durante un trabajo de parto que conlleva gran cantidad decontracciones, y seguramente de intensidades superiores, provocarían SFA,por hipoxia y acidosis, con lo que contraindicaría el parto vaginal.

TEST ESTRESANTE

Puede evaluarse como:

1. Prueba Negativa: ausencia de desaceleraciones tardías durante elestudio.

2. Prueba Positiva: Se evidencian DIPS II tardíos, en mas del 50% de lascontracciones.

3. Prueba no concluyente o Sospechosa: desaceleraciones tardíasocasionales o desaceleraciones variables significativas.

NST CON EVA

REGISTRO CONTINUO DE FCF EN 10´.

EVA DE 2” DE DURACION CON INTENSIDAD DE 80 - 120DECIBELES Y FRECUENCIA APROXIMADA DE 1.000 Hertz.

REGISTRO CONTINUO DE FCF EN 10 MIN LUEGO DE EVA.

NST CON EVA

REACTIVA

Incremento de FCF de 15lat./15 seg.

NO REACTIVA

No cambios de FCF o esta incrementa por debajo de 15 lat.

PRUEBA DE OXITOCINA (POSE)

VALORA RESERVA FETAL

• OBTENER CONTRACCIONES 3x10´x 30 -40 seg.

• PO2 FLUCTUA 18 - 25 mmHg TOLERA

• PO2 BAJO 18 - ESTIMULA VAGO

- DESACELERACIONES

CLASIFICACIÓN

• POSITIVA

• 3 O + DIPS TARDIOS EN 10 CONTRACCIONES

• NEGATIVA

• NO HAY DIPS TARDIOS

• SOSPECHOSA

• 1 O 2 DIP II EN 10 CONTRACCIONES

• NO SATISFACTORIA

• TRAZADO DE FCF DE MALA CALIDAD INTERPRETACION DIFICIL.

TEST ESTRESANTE PATOLOGICO POSITIVODESCALERACIONES TARDIAS, HIPERTONIA UTERINA

PATRON NEGATIVOACELEACIONES, NO HAY DESCACELERACIONES

CONTRACCIONES CADA 2-3 MINUTOS

Monitoreo Fetal Electrónico

PATRON NORMALACELEACIONES, NO HAY DESCACELERACIONES

CONTRACCIONES CADA 2-3 MINUTOS

C

V: PERFIL BIOFISICO FETAL

Perfil Biofísico Fetal (PBF)

- Introducida por Manning y col. En

1980.

-Método basado en ultrasonido, para

evaluar el aporte de O2 a

determinados órganos blanco.

- Ante la sospecha de hipoxia fetal

crónica o SFC

• Embarazos de alto riesgo

• Prueba sin contracción No Reactiva

• Parto Vaginal

• Disminución movimientos fetales

Uso de NST sin variables biofísicas

anormales

• Rastreo de 30 minutos

• Evaluar anatomía fetal y entorno

• Frecuencia de acuerdo a situación

clínica

Indicaciones

Método

- FCF Basal

-Cantidad de líquido amniótico

- Tono muscular fetal

-Movimientos respiratorios

fetales

-Movimientos corporales.

- Cada uno de estos parámetros

tiene una puntuación de 0 y 2

puntos

- Mínimo puntaje será 0 y el

máximo 10.

Parámetros

VARIABLE BIOFISICA NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos)

1.- Movimientos respiratorios

fetales

Mínimo un episodio de 30 seg en

30 mi

Ausentes o episodios menores de

30 seg. en 30 minutos

2.- Movimientos corporales Mínimo 3 movimientos

cuerpo/extremidades en 30 min

Menos de 3 mov-mientos

cuerpo/extremidades en 30 min

3.- Tono fetal

Mínimo un episodio de extensión

activa, con recuperación de la

flexión. Abrir y cerrar la mano se

considera tono normal.

Ausencia de movimiento de

extensión. Extensión lenta con

recuperación parcial de la flexión.

4.- Líquido Amniótico

Mínimo un bolsillo de líquido

amniótico, que mida 2 cm. o más

en dos planos perpen-diculares.

Líquido amniótico ausente, o

bolsillo inferior a 2 cm. en dos

planos perpendiculares.

5.- Frecuencia cardíaca fetal

basal De tipo reactivo De tipo no reactivo.

VI: DOPPLER COLOR

ULTRASONIDO DOPPLER:

• Es una nueva tecnología que permite la medición del flujo sanguíneo en la

circulación fetal y uteroplacentaria.

• La premisa para el empleo de velocimetría Doppler para vigilancia fetal es que la

respuesta homeostática del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por

cambios en el riego sanguíneo de órganos vitales (corazón, glándulas

suprarrenales y cerebro) que causa redistribución de riego sanguíneo con

patrones Doppler característicos.

• La ausencia de flujo telediastólico o la inversión de éste se relacionan con

pronósticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalías

cromosómicas, cardiopatías congénitas y enfermedad renal.

146

DOPPLER COLOR

Es útil en casos desospecha de hipoxiacrónica: RCIU,hipertensión

El color refleja la direccióndel flujo sanguíneorespecto al transductor

• El flujo que se acerca al

transductor : ROJO

• El flujo que se aleja al

transductor: AZUL

• Flujos turbulentos:

VERDE, AMARILLO

NARANJA

DOPPLER COLOR

INDICE DE PULSATIVILIDAD

• Es importante determinara el índice de

pulsatibilidad de la arteria umbilical

relacionada con la pulsatibilidad de la arteria

cerebral media

148

Considerando la secuencia de deterioro antes mencionada, se utilizara la siguiente clasificación Doppler:

• Considerando la secuencia de deterioro antes mencionada, se

utilizara la siguiente clasificación Doppler:

Tipo I: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos

de redistribución (arteria umbilical con IP >p95).

Tipo II: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de

redistribución (arteria umbilical con flujo diastólico negativo).

149

150

Tipo I: signos de redistribución hemodinámica (vasodilatación

cerebral = ACM con IP < p 5).

Tipo II: alteraciones hemodinámicas grave (AU con flujo revertido y/o

VU pulsatil y/o DV con flujo negativo).

En caso de deterioro de Vmax – ACM de definirá como normal, o <2

DE, o > 1,5 MoM.

Arteria Umbilical Normal

Doppler de arteria cerebral media:

polígono de Willis

DOPPLER COLOR

INDICES:

• Nos dan una información cualitativa del flujo.

• Existe un flujo sistólico y flujo diastólico

• Índice de Resistencia o Pourcelot (IR)

• Índice de Pulsatilidad (IP)

• Índice Sístole/Diástole (S/D)

• Índice de Conductancia (IC)

DOPPLER COLOR

INDICE

CEREBRO/PLACENTARIO

(ICP):

• Resistencia cerebral media/

Resistencia umbilical

• Lo normal es mayor que 1

• En gestación patológica: hipoxia

crónica el ICP disminuye

pudiendo ser menor a 1

Cociente cerebro placentario normal >1.0

DOPPLER COLOR• La relación S/D, puede considerarse un parámetro de las resistencias que debe vencer el

flujo diastólico y no debe superar los 2.6 luego de la semana 24, en la arteria uterina.

• Notch, se denomina a una muesca interpuesta entre la onda sistólica y la diastólica. Puede ser fisiológica o patológica según la edad gesica o patológica según la edad gestacional en que se presenta. Si lo hace antes de las 24 semanas se considera normal, si aparece luego de la semana 24 se considera patológico, en la arteria uterina .

• El Flujo Reverso, que es una inversión del flujo, es siempre patológico.

• El signo más ominoso es la ausencia de fin de diástole.

• Los vasos que se estudian son; la arteria uterina, aorta, la renal y la cava inferior de la madre y la cerebral media, anterior y posterior, la carótida interna y la umbilical del feto, siendo la de elección la cerebral media.

• La patología obstétrica que mayor indicación tiene de uso del método es la hipertensión, como asimismo todas las causas de SFC.

DOPPLER COLOR

• EFECTO PROTECTOR CEREBRAL:

• En hipoxia crónica como RCIU, preeclampsia, HTC crónica

• Aumenta flujo cerebral mediante una disminución de la resistencia

vascular intracraneal

• Disminuye el flujo mediante un aumento de la resistencia en el resto

del territorio fetal y cordón umbilical

DOPPLER COLOR

ECO DOPPLER EN RCIU:

• Muy útil si la causa de RCIU es insuficiencia placentaria

• Es complemento de la biometría fetal para el Dx de RCIU

• Predice la capacidad del feto para soportar una situación de stress (

trabajo de parto)

DOPPLER COLOR

HIPOXIA FETAL:

• DISMINUCION , AUSENCIA O

INVERSION DEL

COMPONENTE DIASTOLICO

DOPPLER COLOR

HIPOXIA FETAL:

• PRESENCIA DE MUESCA

O NOTCH EN

COMPONENTE

DIASTOLICO

El estímulo parasimpático condiciona una disminución en la frecuencia cardiaca, mientras que el estímulo simpático produce un aumento de la frecuencia, debido a la respuesta aceleradora de los receptores beta adrenérgicos

La influencia del sistema nervioso autónomo en la frecuencia cardiaca basal, en la presión arterial y en el flujo sanguíneo en la arteria aorta y pulmonar se ha demostrado tan precozmente como a los 65 días de vida fetal y su importancia varía a lo largo de la gestación.

El bloqueo parasimpático aislado produce un aumento en la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, con un aumento mínimo no significativo en el flujo sanguíneo umbilical.

SISTEMA SIMPATICO - PARASIMPATICO

El bloqueo beta adrenérgico produce una disminución en la frecuencia cardiaca fetal y en el

flujo sanguíneo umbilical

El cambio de frecuencia cardiaca del feto normal

sometido a bloqueo completo del sistema nervioso autónomo contrasta con la respuesta en el

feto hipoxico

que presenta marcados cambios en su frecuencia basal, cuando se halla sometido al mismo tipo

de bloqueo.

Esta diferencia en la respuesta demuestra, que el feto hipoxico

se halla sometido a una actividad parasimpática y beta

adrenérgica aumentada, sin existir un equilibrio entre ambas

La frecuencia cardiaca fetal depende de la actividad del

sistema nervioso autónomo y el grado de dicha actividad

depende a su vez del nivel de oxigenación fetal.

Un descenso brusco en la oxigenación fetal produce una disminución inmediata y rápida de la frecuencia cardiaca.

en ausencia de contracciones uterinas es difícil la evaluación del feto sometido a asfixia parcial prolongada

a través de la valoración exclusiva de la frecuencia cardiaca basal.