PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL MANEJO DEL PACIENTE

ANTICOAGULADO Y ANTIAGREGADO

Cristina Embid Romn

Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital General de Elda.

ACTITUD EN LA CONSULTA de PREANESTESIA:

A.- PACIENTE QUE TOMA AINES:

Mecanismo de accin de los AINES: inhibicin de la COX 1 y COX 2, o AINES

selectivos de la COX 2. Actividad reversible.

VIDA MEDIA 2-6 h VIDA MEDIA 7-15 h VIDA MEDIA > 20 h

Ibuprofeno

Diclofenaco.

Indometacina.

Ketoprofeno

Naproxeno

Celecoxib

Meloxicam.

Piroxicam.

Poder antiagregante de los AINES:

KETOROLACO IMPORTANTE

IBUPROFENO MODERADO

NAPROXENO MODERADO

DEXKETOPROFENO MODERADO

DICLOFENACO MODERADO

METAMIZOL DBIL

AAS IMPORTANTE

FLURBIPROFENO IMPORTANTE

Recomendacin: Mantenimiento.

B.- PACIENTE QUE TOMA ANTICOAGULANTES ORALES.

La recomendacin con este tipo de pacientes es la suspensin de la anticoagulacin

oral 3 5 das antes y valorar sustituir o no por HBPM profilctica, teraputica o

tratamiento con HNF, segn el riesgo tromboemblico del paciente.

RIESGO TROMBOEMBLICO. ESTRATIFICACIN:

BAJO RIESGO Ciruga menor en menores de 40 aos sin otros

factores de riesgo

MODERADO RIESGO

Ciruga menor en pacientes con FR adicionales.

Ciruga menor en pacientes entre 40- 60 aos sin

otros factores de riesgo.

Ciruga mayor en pacientes menores de 40 aos sin

otros FR.

ELEVADO RIESGO

Ciruga menor en paciente mayor de 60 aos o con

factores de riesgo adicionales.

Ciruga mayor en mayores de 40 aos o con FR

adicionales.

RIESGO MUY

ELEVADO

Ciruga mayor en mayores de 40 aos y con

antecedente de TVP/ TEP.

Cancer.

Estado de hipercoagulabilidad.

Artroplastia de cadera y rodilla.

Fractura de cadera.

Traumatismo mayor.

Trauma o ciruga espinal.

FACTORES DE RIESGO:

Edad.

Obesidad.

Historia previa de ETEV.

Enfermedad cardiovascular: valvulopatas, arritmias auriculares.

Intervenciones previas sobre miembros inferiores.

Fracturas.

Diabetes.

HTA.

Alteraciones congnitas/ adquiridas de la coagulacin.

MANEJO DE LA ANTICOAGULACIN ORAL:

RIESGO TE BAJO HBPM profilaxis en el postoperatorio.

RIESGO TE MODERADO HBPM profilaxis preoparatoria y

postoperatoria

RIESGO TE ALTO

HBPM teraputica o HNF iv antes de la

ciruga. HBPM teraputica o HNF iv

postoperatoria.

Introduccin de los antocoagulantes orales en las primeras 24 horas del postoperatorio.

Solicitar pruebas de coagulacin antes de la ciruga.

Realizar anestesia locorregional slo si INR < 1.5.

C.- PACIENTE BAJO LOS EFECTOS DE LOS ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS.

TIPOS DE FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:

Inhibidores de la adhesin plaquetaria Inhibidores del FvW.

Dextrano ( FvW).

Inhibidores de la activacin plaquetaria

Inhibidores de la produccin de TXA2:

AAS, trifusal.

Antagonistas del receptor ADP:

Clopidogrel, ticlopidina.

Inhibidores de la fosfodiesterasa:

Dipiridamol, pentoxifilina.

Inhibidores de la agregacin

plaquetaria

Bloquedores del receptor IIb-IIIa:

Abciximab.

Eptifibatida.

Tirofibn.

Anlogos de los inhibidores naturales

de la agregacin ( ntrico, prostaciclina)

Epoprosterenol.

Iloprost

INDICACIN DE LA ANTIAGREGACIN:

1.- ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA:

Tratamiento del SCA.

Prevencin del reinfarto y muerte.

2.- CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CORONARIA:

Prevencin de la oclusin de los puentes de la safena.

3.- ICTUS ISQUMICOS NO EMBOLGENOS:

4.- ANGIOPLASTIA, STENT CORONARIO: convencional, liberador de frmacos.

5.- STENT DE CARTIDA.

6.- FIBRILACIN AURICULAR CRNICA: con contraindicacin de ACO.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN PROFILAXIS PRIMARIA:

Paciente de alto riesgo coronario.

En mayores de 50 aos asintomticos sin FR valorar riesgo-beneficio.

Fibrilacin auricular en menores de 65 aos y sin FR.

Fibrilacin auricular con 65-75 sin FR.

Pacientes mayores de 75 aos o cualquier edad con FR ( de eleccin

anticoagulacin y en caso de recurrencia aadir antiagregantes).

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN LA PROFILAXIS SECUNDARIA:

Cardiopata isqumica.

ACV/ TIA ( AAS, clopidogrel, AAS 25 mg y dipiridamol 200 mg/da).

TEA carotdea (inicio preoperatorio y luego indefinido).

Enfermedad arterial perifrica.

By-pass aortocoronario

RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO PLAQUETARIO:

SCASEST ( AAS + clopidogrel 12 meses, luego 1 AP indefinido).

Intervencin coronaria percutnea ( AAS + clopidogrel): tras la ICP la

recomendacin es el mantenimiento de doble antiagregacin durante al menos

un mes si el stent es metlico y de al menos un ao si el stent es farmacolgico.

Infarto cerebral ( AAS versus clopidogrel ).

MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO: Siempre

valorar el riesgo trombtico del paciente y riesgo hemorrgico de la intervencin

quirrgica.

El manejo de los antiagregantes plaquetarios ir en funcin sobre todo, del riesgo

hemorrgico de la intervencin y la valoracin del riesgo trombtico del paciente,

haciendo principal mencin al elevado riesgo de una intervencin quirrgica durante los

primeras 6 semanas despus de un SCA, o durante el primer mes o primer ao de la

colocacin de un stent desnudo o frmacoactivo respectivamente.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO TROMBTICO:

RIESGO TROMBTICO

BAJO

Prevencin primaria en pacientes con factores de

riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensin,

insuficiencia renal,

RIESGO TROMBTICO

MODERADO

Patologa estable, transcurridos ms de 3 meses

tras:

Infarto de miocardio ( IAM).

Ciruga de revascularizacin coronaria (CRC).

Intervencin coronaria percutnea (ICP).

Implante de Stent coronario convencional ( SC).

Accidente cerebrovascular (ACV)

Todo esto se convierte en 6-12 meses en pacientes

con FR como diabetes, desarrollo de

complicaciones en los eventos, o baja fraccin de

eyeccin.

Transcurridos 12 meses tras Stent Farmacoactivo

(SFA).

RIESGO TROMBTICO

ELEVADO

Transcurridos menos de 3 meses tras todo lo

anterior.

Adems riesgo muy elevado si es menos de 6

semanas.

Menos de 6 meses si complicaciones.

Transcurridos menos de 12 meses tras implante de

Stent Farmacoactivo.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO HEMORRGICO SEGN EL TIPO DE

CIRUGA:

RIESGO HEMORRGICO

BAJO

Cirugas que permitan una hemostasia

adecuada.

Un posible sangrado no supone un riesgo vital

para el paciente, ni compromete el resultado de

la ciruga.

Habitualmente no requiere transfusin.

Ciruga menor: perifrica, plstica, ortopdica

menor, otorrino,endoscpica, cmara anterior

del ojo, procedimientos dentales.

RIESGO HEMORRGICO

MODERADO

Intervenciones asociadas a hemorragia

importante que suele aumentar la transfusin o

la reintervencin.

En las que la hemostasia quirrgica puede

estar comprometida.

Ciruga mayor visceral, cardiovascular,

ortopdica mayor, amigdalectoma,

reconstructiva, ciruga urolgica endoscpica.

RIESGO HEMORRGICO

ALTO

Aqulla ciruga cuya hemorragia derivada

comprometa la vida del paciente.

Ciruga en espacio cerrado: neurociruga,

cmara posterior del ojo y canal madular.

ALTO RIESGO HEMORRGICO:

RIESGO TROMBTICO ALTO-

MODERADO

A.- Siempre que sea posible posponer la

ciruga.

B.- En caso contrario:

AAS: mantener hasta 24 h antes de la

ciruga.

Clopidogrel: Retirar 7 das antes y

sustituir por AAS ( valorar riesgo-

beneficio ).

RIESGO TROMBTICO BAJO

A.- Retirar antiagregantes:

AAS: retirar 5 das antes.

Clopidogrel: retirar 7 das antes

MODERADO RIESGO HEMORRGICO.

RIESGO TROMBTICO ALTO-

MODERADO

A.- Siempre que sea posible posponer la

ciruga.

B.- En caso contrario:

AAS: mantener hasta 24 h antes de la

ciruga.

Clopidogrel: Mantener hasta 24 horas

antes de la ciruga, retirar 5 das antes o

sustituir por AAS 10 das antes de la

ciruga ( valorar riesgo-beneficio ).

RIESGO TROMBTICO BAJO

A.- Retirar antiagregantes:

AAS: retirar 5 das antes.

Clopidogrel: retirar 7 das antes

BAJO RIESGO HEMORRGICO.

RIESGO TROMBTICO ALTO-

MODERADO

A.- Siempre que sea posible posponer la

ciruga.

B.- En caso contrario:

AAS: mantener hasta 24 h antes de la

ciruga.

Clopidogrel: Mantener o sustituir por

AAS. Mantenimiento en ambos casos

hasta la ciruga.

RIESGO TROMBTICO BAJO Valorar el riesgo beneficio de la retirada

de los antiagregantes plaquetarios.

En todos los casos y siempre que sea posible, la administracin de la primera dosis del AAG en el postoperatorio se debe hacer no ms tarde de

las 24 horas posteriores a la ciruga.

MANEJO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO POR UN STENT CORONARIO

RECIENTE.

Se deber retrasar la ciruga mnimo 6 semanas despus de la implantacin de un stent coronario metlico ( BMS ) ( SC, stent convencional ) o mnimo hasta un

ao en pacientes que sean portadores de un stent farmacolgico.( SFA)

El paciente se considera de ALTO riesgo trombtico y como tal debe ser manejado manteniendo la antiagregacin en la medida de lo posible.

CIRUGIA DE ALTO RIESGO HEMORRGICO: Se valorar la posibilidad de mantener como antiagregante hasta 24 horas de la

ciruga la AAS, retirando clopidogrel 5 das antes.

Sin embargo en los casos de la realizacin de ciruga en espacio cerrado, como

por ejemplo neurociruga, ciruga del polo posterior del ojo, y del canal

intramedular, o ciruga de prstata, se deber valorar de manera individual el

riesgo beneficio del mantenimiento de la AAS.

Considerar la terapia puente segn el riesgo-beneficio del paciente: HNF

administrada iv hasta 4-6 horas antes de la ciruga con o sin la administracin

concomitante de un antiagregante de vida media corta administrado iv.

CIRUGA DE MODERADO/BAJO RIESGO HEMORRGICO. Mantenimiento de la doble antiagregacin en la medida de lo que sea posible

hasta 24 horas antes de la ciruga.

REINTRODUCCIN DEL AAG ( antiagregante): Reestablecer AAS, Clopidogrel o ambas lo antes posible.

En pacientes con riesgo bajo-moderado de hemorragia, la primera dosis podra ser

administrada en las primeras 24 horas, con o sin dosis de carga en el caso del

clopidogrel.

Si el paciente tiene alto riesgo de sangrado, la primera dosis de clopidogrel debe

retrasarse hasta que sea posible, si fuera necesario en 3- 4 das y entonces valorar la

administracin de una dosis de carga.

MANEJO CONCRETO DEL PACIENTE DOBLEMENTE ANTIAGREGADO POR

IMPLANTACIN DE STENT CORONARIO:

Solicitar informe cardiolgico completo: averiguar tipo de tcnica realizada,

tipo de stents coronarios y el tiempo de implantacin.

Conocimiento de la antiagregacin plaquetaria tipo y tiempo de la misma.

AAS: tiempo de la recuperacin plaquetaria a los tres das del 50% y a los 4

das del 80%.

Clopidogrel: efectos del clopidogrel se atenuan a partir del 2 da de la

suspensin y la agregabilidad plaquetaria se recupera a partir de los 5 das de la

suspensin del frmaco.

Se recomienda el mantenimiento de la doble antiagregacin, con AAS a dosis

bajas ( 100 mg) y clopidogrel, tras la colocacin del stent coronario desnudo

durante 4-6 semanas, y durante 6-12 meses tras un stent farmacolgico,

idealmente 12 meses salvo que exista un alto riesgo de sangrado. El

tratamiento con AAS se mantendr indefinidamente.

El cardilogo deber valorar antes de la colocacin del stent si el paciente

podr cumplir o no el periodo de doble antiagregacin en los 12 meses

siguientes. En caso de no ser as deber implantar stent coronario convencional.

Adecuada informacin al paciente!!!.

Toda ciruga electiva deber posponerse hasta haber completado el tratamiento

con clopidogrel, es decir 1 mes tras stent convencional y 1 ao tras stent

farmacolgico.

CIRUGA PROGRAMADA + SC IMPLANTADO > 6 SEMANAS / SFA

IMPLANTADO > 1 AO: Mantener AAS segn riesgo de sangrado.

SI SC IMPLANTADO < 6 SEMANAS / SFA IMPLANTADO < 1AO:

CIRUGA URGENTE: INTERVENCIN SIN MS.

CIRUGA ELECTIVA: DEMORAR LA CIRUGA.

CIRUGA NO DEMORABLE:

VALORAR RIESGO DE SANGRADO:

ALTO

SUSPENSIN CORTA DE LA MEDICACIN

ANTIAGREGANTE 2 DAS LA AAS Y 5 DAS

CLOPIDOGREL.

VALORAR SUSTITUCIN POR FLURBIPROFENO.

VALORAR INGRESO DAS PREVIOS E

INSTAURAR:HNF/ HBPM +/- ANTI IIb-IIIa.

MODERADO

VALORAR TIEMPO DE ANTIAGREGACIN

DOBLE. SE SUSPENDE CLOPIDOGREL Y SE DEJA

AAS SI DOBLE ANTIAGREGACIN > 6 MESES EN

SFA.

SI EL TIEMPO DE DOBLE ANTIAGREGACIN ES

INFERIOR A DOS MESES SC Y 1 AO SFA: DEJAR

DOBLE ANTIAGREGACIN.

BAJO CONTINUAR TRATAMIENTO CON DOBLE

ANTIAGREGACIN.

CONSULTA MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIA, CIRUGA,

CARDIOLOGA Y HEMATOLOGA

En general no se suspender el tratamiento con AAS excepto en cirugas en las

que la hemostasia quirrgica pueda ser difcil o pueda tener graves

consecuencias: neurociruga, ciruga de aorta, amigdalas, ciruga de retina,

ciruga de prstata, en estos casos debe valorarse el riesgo.

Si se decide el tratamiento sustitutivo con flurbiprofeno, la ltima dosis de

dicho frmaco deber ser administrada 24 horas antes de la ciruga.

Slo estara indicada la transfusin de plaquetas en el caso de que el sangrado

sea incoercible, nunca de manera profilctica.

D.- PREVENCIN DEL HEMATOMA ESPINAL EN CASO DE REALIZAR

TCNICAS LOCORREGIONALES EN PACIENTES CON CIERTO

COMPONENTE DE ANTIAGREGACIN U ANTICOAGULACIN:

Informar del posible riesgo adicional. Realizar bloqueo perifrico frente a axial. Realizar bloqueo intradural frente a epidural. Realizar tc de puncin nica frente a con cateter. Introduccin maxima de 5

cm.

Utilizar la aguja de menor dimetro posible. Practicar abordaje medial frante al lateral. Si analgesia contnua neuroaxial, bajas concentraciones de anestsico. Evaluacin neurolgica contnua cada 2h durante el periodo de riesgo.

E.- ATENUACIN DEL SANGRADO PERIOPERATORIO POR EL USO DE

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS en caso de ciruga urgente:

Desmopresina 0,3 mcg/kg iv en 20-30 min.

cido tranexmico: 10-15 mg/kg.

Efectos beneficiosos de Factor VII recombinante.

En muy raras ocasiones debe plantearse el uso de transfusin de plaquetas

como medida profilctica, slo se considera una medida alternativa en pacientes

que estuvieran sangrado de forma activa durante la intervencin.

D.- INTERVALOS DE SEGURIDAD PARA TCNICAS LOCORREGIONALES

TRAS EL USO DE LOS FRMACOS ANTICOAGULANTES:

1.- HNF: tiempo de espera de 4 a 6 horas con control de la coagulacin posterior.

Valorar Protamina en intervenciones urgentes.

2.- HBPM profilaxis : ltima dosis 12 horas antes de la ciruga.

3.- HBPM teraputica: ltima dosis 24 horas antes de la ciruga.

4.- Tratamiento en profilaxis postoperatoria con Fondaparinux:

Tras anestesia general y puncin subaracnoidea nica se administra

Fondaparinux 6 horas posteriores a la ciruga en caso de hemostasia correcta.

Siguiente dosis se administra a las 24 horas.

Tras anestesia epidural igualmente se administra la dosis profilactica de

Fondaparinux a las 6 horas teniendo en cuenta que la retirada del cateter epidural

o insercin del mismo debe realizarse 36 horas despus de la ltima dosis del

frmaco y la siguiente dosis debe realizarse a las 12 horas de la retirada del

cateter.

5.- Antiagregantes plaquetarios:

Los pacientes tratados con AAS slo no presentan riesgo de hematoma espinal.

El paciente que recibe clopidogrel, se recomienda posponer la anestesia

neuroaxial hasta que transcurra el tiempo de seguridad recomendado, 7 das.

Si reciben ms de un frmaco que altere la hemostasia tienen ms riesgo de

desarrollo de un hematoma espinal

J. V. LLAU PITARCH ET AL. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional

neuroaxial Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 7, 2005.

NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL.

NUEVOS ANTICOGULANTES:

XARELTO ( RIVAROXABAN ):

Inhibidor directo del factor Xa de la coagulacin. Administracin oral. Aprobado para la prevencin de la ETV en pacientes con artroplastias de

cadera y rodilla.

Absorcin oral es cerca del 100%. Biodisponibilidad 80%. Pico plasmtico: se alcanza a las 2-4 h Vida media: 5-9 horas. Eliminacin fecal-renal tras su degradacin ( 2/3 partes. El resto se elimina

sin degradar por orina.

Dosis recomendada: 10 mg vo comenzando 6-8 h despus del cierre de la herida.

Prolongacin de TP y APTT dosis dependiente. No es necesario ajuste de dosis con aclaramientos de creatinina entre 15-80

ml/min.

S est contraindicado en : ClCr < 15 ml/min. Enfermedad heptica severa con coagulopata. Precaucin en Estado B Child Pugh

NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESY ANESTESIA LOCORREGIONALY ANESTESIA LOCORREGIONAL

ANESTESIA INTRADURAL:ANESTESIA INTRADURAL:

PunciPuncin n atraumatraumticatica

6/8 horas

Administracin de Rivaroxaban

PunciPuncin n traumtraumtica/hemorrtica/hemorrgicagica

Administracin de Rivaroxaban

24 horasCIRUGA

NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESY ANESTESIA LOCORREGIONALY ANESTESIA LOCORREGIONAL

ANESTESIA EPIDURAL:ANESTESIA EPIDURAL:

6/10 horas

CIRUGA

RETIRADA DEL CATETER

18 horas

Administracin de Rivaroxaban

Administracin de Rivaroxaban

4 horas

El tiempo entre la administracin del Rivaroxaban y la retirada del cateter debe ser de 22-26 h en personas de edad avanzada debido a su mayor vida media.

PRADAXA ( DABIGATRAN ETEXILATE)

Inhibidor directo de la trombina. Aceptado para prevencin del tromboembolismo en artroplastias de cadera

y rodilla.

Pendiente de otras indicaciones. Prodroga de administracin oral (dabigatran etexilato). Dabigatran: molcula activa, a travs de las esterasas plasmticas. Pico plasmtico tras 30min- 2 horas tras la ingesta. Biodisponibilidad del 5-6%. Vida media tras administracin nica 8h, tras administracin mltiple 17 h.

Excrecin, sin cambios, renal. Dosis recomendada: 220 mg vo/ 24 horas. Comenzando 1-4 horas despus del final de la ciruga, dando la mitad de la

dosis ( 110- 75 mg).

Ajustar a 150 mg/ da en pacientes de edad avanzada y en pacientes con dao renal moderado o pacientes en tratamiento concomitante con

amiodarona.

No se recomienda en pacientes con elevacin de transaminasas dos veces por encima del valor normal.

Prolonga APTT, TT, INR. El mximo efecto anticoagulante ocurre a la vez que el pico plasmtico.

No tiene antagonistas.

NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESY ANESTESIA LOCORREGIONALY ANESTESIA LOCORREGIONAL

ANESTESIA INTRADURAL:ANESTESIA INTRADURAL:

PunciPuncin n atraumatraumticaticaCIRUGA

1-4 horas

Administracin de Dabigatran

PunciPuncin n traumtraumtica/hemorrtica/hemorrgicagica

24 horas

Administracin de Dabigatran

NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESY ANESTESIA LOCORREGIONALY ANESTESIA LOCORREGIONAL

ANESTESIA EPIDURAL: ANESTESIA EPIDURAL:

DABIGATRAN NO PUEDE SER ADMINISTRADO SI SE REALIZA UNA

ANESTESIA EPIDURAL CON CATETER PERMANENTE PARA

ANALGESIA POSTOPERATORIA.

EL PERIODO DE TIEMPO RECOMENDADO ENTRE LA

ADMINISTRACIN DE UNA DOSIS DE DABIGATRAN Y LA

RETIRADA DEL CATETER SE ESTIMA EN 36 H PERO ESTA

PRCTICA NO HA SIDO VALIDADA.

OTRA POSIBILIDAD SERA LA ADMINISTRACIN DE UNA TERAPIA

PUENTE CON HBPM USADA DURANTE 2-3 DAS Y ADMINISTRAR

LA DROGA DESPUS DE LA RETIRADA DEL CATETER.

BIBLIOGRAFA:

J. V. LLAU PITARCH ET AL. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 7, 2005.

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