propuesta de valoración preoperatoria

7/25/2019 Propuesta de Valoracin Preoperatoria

1/9

Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

184

ISSN 1025 - 5583Vol. 61, N 3 - 2000

Pgs. 184 - 192

Anales de la Facultad de Medicina

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Copyright 2000

Correspondencia:

Dr. Vctor Macedo Pea

Centro Mdico Naval

Av. Venezuela s/n. Bellavista. Callao, Per

E-mail: [email protected]

Propuesta de Valoracin Preoperatoria

VCTOR MACEDO, PEDRO CORNEJO, ROBERTO VENTURA y HELENA HINOSTROZAServicio de Ciruga del Centro Mdico Naval, Callao - Per

RESUMENOBJETIVOS: Disear dos grupos diferentes operados con riesgos quirrgicos dismiles, uno en ellmite normal y otro de alto riesgo. MATERIALES Y MTODOS: Se evalu dos grupos de pacientesde cien casos cada uno. El primer grupo de donantes renales sanos sometidos a Nefrectoma unilateral,fue estudiado en forma completa de acuerdo a un protocolo establecido. Analizamos este protocolo yestablecimos doce tipos de riesgos quirrgicos, con una escala de riesgos de I a IV. En el segundo grupode pacientes,de Ciruga mayor abdominal de alto riesgo, establecimos un mtodo de puntuacin quenos permite establecer un pronstico del paciente. RESULTADOS: El estudio demostr diferencias

de las evaluaciones preoperatorias. El primer grupo el 99,75% present riesgo I, mientras que en el otrogrupo ms del 40% present riesgos de II a IV. La morbi-mortalidad fue significativa en diferencia: 1%en los donantes y 19% en los de ciruga mayor. Solo en el segundo grupo se present mortalidad quealcanz el 4%. CONCLUSIONES: Los pacientes del I grupo presentaron excelente evolucin, lospacientes de alto riesgo presentaron alta morbimortalidad, la valoracin de riesgo propuesta en esteestudio debe ser usada en pacientes de alto riesgo ya que nos permite establecer el pronstico demorbi-mortalidad.

Palabras claves: Complicaciones Intraoperatorias; Riesgo; Ciruga, complicaciones; Protocolos Clni-

cos; Complicaciones Postoperatorias.

PREOPERATIVE ASSESSMENT PROPOSALSUMMARYOBJECTIVES: To design two different surgical patient groups with nonsimilar surgical risks one ofthem in normal range an the other in high risk. MATERIALS AND METHODS: Two groups ofpatients of a hundred cases each were evaluated. The first group of healthy kidney donors underwentunilateral nephrectomy, were thoroughly studied in accordance to a preestablished protocol. Thisprotocol was analyzed and we established twelve types of surgical risks, having a risk scale thatranges from I to IV. In the second group of patients who underwent high risk major abdominalsurgery we established a scoring method that allows us to determine the patient prognosis. RESULTS:The study demostrated differences in the preoperative assessments.In the fisrt group 99,75% ofpatients presented risk I, in the other group more than 40 % presented risk II to IV. The morbi-mortality had a significative difference: 1% in donors and 19% in the ones of major surgery. Only inthe second group there was 4% of mortality. CONCLUSIONS: Group I patients had excellent course,high risk patients had high morbi-mortality, the here proposed preoperative assessment must be

used in high risk patients since it allows us to establish the patient prognosis.

Key words: Intraoperative Complications; Risk; Surgery, complications; Clinical Protocols; Postoperative

Complications.


2/9


185

INTRODUCCIN

Durante dcadas se ha tratado de establecer el ries-go que presenta un paciente al ser sometido a una in-tervencin quirrgica; la evaluacin del aparatocardiovascular y de los sistemas de coagulacin, no danun verdadero pronstico de riesgo.

El riesgo quirrgico incluye muchas variables y al-gunas escapan a la evaluacin, estas tienen una corre-lacin y dependen de factores del paciente, del proce-dimiento quirrgico, de la anestesia y condiciones delquirfano (1).

Frecuentemente se encuentra el cirujano en la si-

tuacin de tomar la decisin de operar a personas dealto riesgo y evaluar si los beneficios estn definidos yson mayores que los riesgos posibles. El clculo delriesgo potencial para el paciente es una tarea difcil ycompleja.

En 1963 la American Society of Anesthesiologists,cre un sistema de evaluacin del estado fsico del pa-ciente, esta clasificacin conocida como ASA, evala alpaciente en cinco situaciones o clases (2). En las cualesconsidera como clase ASA 1 a pacientes sanos y norma-les, que es solo un sentido de apreciacin, debido a queun paciente sano y normal no tiene por qu ser operado.

Esta observacin nos record que en el Servicio deCiruga si intervenimos a pacientes normales en opera-ciones de ciruga mayor tal como ocurre en lanefrectoma unilateral, en las personas que proporcio-nan su rin como donantes renales.

Estas personas fueron verdaderamente evaluadas conun protocolo de estudio preoperatorio que permite ana-lizar en forma completa al paciente y cuyos resultadosdeberan estar en los lmites normales para poder seroperados.

Analizamos el protocolo de estudio preoperatoriode los donantes renales y elaboramos un programa dedoce evaluaciones preoperatorias; este programa loaplicamos al grupo sano de los donantes renales y aotro grupo de pacientes sometidos a ciruga mayor, com-paramos los resultados en cuanto a la morbimortalidadde acuerdo al riesgo quirrgico.

La inquietud de la evaluacin preoperatoria parapacientes con intervenciones de ciruga mayor abdo-minal mediante la comparacin de dos grupos, lo hace-

mos con la idea de que desde el preoperatorio se tengauna evaluacin previa y un ndice predictivo del riesgo

de complicaciones en el postoperatorio.

MATERIALES Y MTODOS

El estudio es una revisin longitudinal desde el mesde marzo de 1998 , en que se incluyen analizan y secomparan dos grupos de pacientes en forma retrospec-tiva y prospectiva desde la fecha mencionada hastamayo de 1999.

a) Pacientes donantes renales (DR) operados denefrectomia unilateral.

b) Pacientes de ciruga general (CG) a quienes se lesrealiz operaciones de ciruga mayor electivas o deurgencia.

Se recopilan cien casos consecutivos de DR revisan-do sus historias, desde el mes de junio de 1990 a mayode 1999. Todos fueron sometidos a nefrectoma izquier-da o derecha, segn condiciones adecuadas para el tras-plante. La nefrectoma se realiz por va trans-abdomi-nal con una incisin mediana y el rin extirpado me-diante una diseccin cuidadosa, con seccin de sus va-sos al nivel de su nacimiento en la aorta y vena cava, al

igual que el urter a nivel del cruce con la arteria ilaca.

Los pacientes del grupo (b) CG adultos, operados deciruga mayor, electiva o de urgencia (gastrectomas,resecciones intestinales, colectomas, hepatectomas, vabiliar principal, trauma abdominal severo, etc.). No seincluyeron casos de ciruga mediana comocolecistectomas, apendicectomas, hernias etc. Se anali-zaron cien historias que cumplieran los requisitos del pro-tocolo desde el mes de abril de 1997 hasta mayo de 1999.

Se elabor un protocolo basado en el que se utilizpara estudiar a los pacientes DR quienes deberan estar

completamente sanos, adems de los exmenes de ruti-na, se adicionaron otros tal como figuran en la TablaN 1 en la parte de los resultados.

Estas evaluaciones fueron incorporadas a una fichade tabulacin y luego se obtienen los valores prome-dios. A criterio nuestro elaboramos una escala de valo-res de riesgo quirrgico de cada uno de los rganosvitales y otros factores adicionales de riesgo como edad,nutricin, infeccin, etc. Esta escala de valores de ries-go quirrgico, considera a 12 parmetros de evalua-


3/9


186

cin y a cada uno de ellos se les clasifica de I a IV,segn la severidad, compromiso o falla del elemento

evaluado, as tenemos:

Riesgo I igual a normal. Riesgo II compromiso leve a moderado. Riesgo III compromiso moderado a grave. Riesgo IV severamente comprometido.

Parmetros de Evaluacin del Riesgo Quirrgico.

1.-Riesgo Quirrgico Cardiovascular: La evaluacine informe por un cardilogo basado en los siguientesvalores: Riesgo I, pacientes normales. Riesgo II, pa-

ciente mayor de 40 aos o menor de 40 con arritmia,post operado del corazn, hipertenso, infarto mayor deseis meses. Riesgo III, paciente con todo lo anteriorcon antecedente de infarto menor de seis meses. Ries-go IV, funcin cardiaca descompensada, se deben eva-luar y emitir opinin de riesgo en el estudio del sistemaarterial y venoso (arteriosclerosis, vrices).

2.- Riesgo Quirrgico Neumolgico: Evaluacin einforme por el especialista: Riesgo I, normal. RiesgoII, fumador crnico, enfermedades crnicas pulmonarescontroladas, capacidad vital y volumen respiratorioaceptables. Riesgo III, todo lo anterior con pruebas fun-

cionales pulmonares limitadas. Riesgo IV, enfermedadpulmonar aguda o crnica activa, con mala funcinpulmonar, hipxia, hipercpnea.

3.-Riesgo Quirrgico Heptico.Riesgo I, normal.Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child.Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child.Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de en-fermedad aguda (Hepatitis) evaluacin segn funcinheptica.

4.- Riesgo Quirrgico Renal. Riesgo I, evaluacinnormal. Riesgo II, rea y creatinina ligeramente eleva-

das, depuracin de creatinina entre 40 a 60 ml por mi-nuto. Riesgo III, depuracin de creatinina en 20 a 40ml. por minuto. Riesgo IV, depuracin menor de 20 mlpor minuto o paciente en dilisis.

5.- Riesgo Quirrgico Hematolgico.Riesgo I, nor-mal. Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20% menor de su valor normal, factores de coagulacinligeramente alterados. Riesgo III, hemoglobina yhematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal,factores de coagulacin alterados, plaquetopenia, en-

fermedades hematolgicas activas. Riesgo IV, hemog-lobina y hematocrito menor del 40 %., ms factores de

coagulacin severamente afectados.6. - Riesgo Quirrgico Endocrino Metablico.Eva-luacin e informe por especialista (diabetes, obesidad,hipo e hipertiroidismo, estado de hidratacin, Balancede electrolitos, equilibrio cido base.). Riesgo I, nor-mal. Riesgo II, ligeramente descompensados. RiesgoIII, pacientes descompensados. Riesgo IV, severamen-te descompensados. Un ejemplo: en caso de diabetes.Riesgo I, paciente normal. Riesgo II, diabtico conantidiabticos orales. Riesgo III, insulina dependiente.Riesgo IV, diabtico descompensado.

7.- Riesgo Quirrgico Neuro-psiquiatrico.Evalua-cin por Especialista. Riesgo I, normal. Riesgo II, es-cala de Glasgow de 11 a 13, enfermedadesneurolgicas controladas, ansiedad, depresin. Ries-go III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquitricos entratamiento. Riesgo IV, Glasgow menor de 9,esquizofrenia, psicosis.

8.- Riesgo Quirrgico Nutricional.Riesgo I, normal.Riesgo II, prdida del 10% del peso corporal conhipoproteinemia sin enfermedades asociadas. Riesgo III,prdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia,asociado a enfermedad crnica, albminas entre 2 a 2,5

mg/dl. Riesgo IV, prdida del peso corporal mayor del20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de2 mg/dl.

9.-Riesgo Quirrgico de Infeccin y Sepsis. RiesgoI, normal. Riesgo II, paciente con proceso crnico con-trolado. Riesgo III, proceso infeccioso agudo, sndro-me sptico. Riesgo IV, shock sptico.

10.- Riesgo Quirrgico Inmunolgico.Riesgo I, nor-mal. Riesgo II, paciente con terapia inmunosupresorao convaleciente de enfermedad crnica. Riesgo III, pa-ciente con enfermedad crnica ms quimioterapia o

corticoterapia, insuficiencia renal o hepatopata crni-ca, SIDA asintomtico. Riesgo IV, enfermedad avan-zada con SIDA o leucemia, linfomas o neoplasias avan-zadas con quimioterapia.

11.- Riesgo Quirrgico segn la Edad. Riesgo I, de18 a 40 aos de edad. Riesgo II, de 41 a 60 aos. Ries-go III, de 61 a 80 aos. Riesgo IV, ms de 81 aos

12.- Riesgo por condicin de la intervencin Qui-rrgica.Riesgo I, operacin electiva. Riesgo II, ope-


4/9


187

racin con urgencia. Riesgo III, operacin muy urgen-te. Riesgo IV, operacin inmediata o de vida o muerte.

Con esta escala de Riesgos Quirrgicos (RQ) in-cluimos y estudiamos a los pacientes DR y los de CG.A cada uno de los grupos le obtenemos los RQ par-ciales y totales y luego revisamos la evolucinpostoperatoria inmediata hasta su alta, tabulando cadauna de las complicaciones de morbilidad y mortali-dad. Comparamos los dos grupos con el anlisis esta-dstico de diferencia de proporciones entre dos mues-tras y en el grupo de los casos de morbi-mortalidadempleamos la prueba de significancia estadstica delChi cuadrado p< 0,05. Basndose en la suma de losriesgos quirrgicos y a su relacin con la evolucin

postoperatoria establecemos valores pronsticos de lospacientes que van a ser operados.

RESULTADOS

Los pacientes DR fueron operados de nefrectomaizquierda en el 63% y derecha en el 37%, con una edadpromedio de 29 aos (18-48 aos), 68% varones y 32%mujeres. Los casos de CG la mayora de las operacio-nes fueron por neoplasias del tubo digestivo, operacio-nes electivas 82%, una edad promedio de 53 aos (19-

86 aos), varones 44% y mujeres 56%.

En la Tabla N 1, comparamos los resultados pro-medios de los anlisis preoperatorios de los dos gru-

pos. En algunos casos no fueron completos los anlisisdel segundo grupo (ciruga general), pero en nmerosuficiente para encontrar promedios. Solo depuracinde creatinina y test de embarazo, que se realiz a losdonantes renales, no fueron considerada en el segundogrupo.

Los resultados de los anlisis de los donantes rena-les, todos estuvieron dentro del rango de los valoresnormales, en cambio el promedio de los valores de lospacientes de ciruga general, un buen numero tienencifras fuera de los promedios normales.

En la Tabla N 2, de las doce evaluacionespreoperatorias el 99,75% de los pacientes DR, se en-contraron en el riesgo quirrgico I, en cambio los ries-gos quirrgicos de los pacientes de CG, fueron para losde RQ I, 56,91%. Encontrndose que el RQ IV se pre-senta en 9 pacientes evaluados por la edad y 3 en cadauno de las evaluaciones heptica, renal y hematolgicos.

En la Tabla N 3, los 04 casos de fallecidos, estnincluidos dentro del grupo de los 19 pacientes compli-cados.

La morbilidad quirrgica se present en un pacien-

te del grupo de los DR y correspondi a una

Tabla N 1.-Resultados promedios de anlisis preoperatorios de los donantes renales y de ciruga general.

N Anlisis Rango normalDonante Renal Ciruga General

n=100 n=100

1 Leucocitos 4200-9100 mm3 6800 99002 Hematocrito 36-48% 41 343 Tiempo de Sangra 130-315 200 2454 Tiempo de Coagulacin 530-1000 715 830

5 Tiempo de Protrombina 11-14 13 156 rea 13-38 mg/dl 23 457 Creatinina 0,6-1,1 mg/dl 0,8 2,28 Protenas Totales 6,2-8,0 gr/dl 6,9 6,19 Albminas 3,5-4,5 gr/dl 4,1 3,1

10 Bilirrubinas 0,6-1,3 gr/dl 0,8 2,211 TGO-TGP 14/35-11/45 15/24-13/26 25/70-30/7712 Glicemia 70-110 mg./dl 89 11813 Serolgicas negativo negativo negativo14 Test HIV negativo negativo negativo


5/9


188

Los pacientes de CG, presentaron una morbilidad re-lativamente alta, 19%, de los cuales 4 pacientes fallecie-ron por complicaciones. La prueba estadstica del Chicuadrado demuestra alto significado en la diferencia de

morbilidad entre los dos grupos y tambin en lamortalidad.

Tabla N 2.-Evaluacin preoperatoria y riesgos quirrgicos en donantes renales y en ciruga general.

N EvaluacionesRiesgos Quirrgicos Riesgos Quirrgicos

Donantes Renales n=100 Ciruga General n=100

I II III IV I II III IV

1 Cardiovascular 100 - - - 13 64 23 02 Neumolgico 100 - - - 67 32 1 03 Heptico 100 - - - 72 21 4 34 Renal 100 - - - 72 22 3 35 Hematolgico 100 - - - 81 11 5 36 Endocrinolgico 100 - - - 73 23 4 07 Neuro-psiquitrico 100 - - - 93 7 0 08 Nutricional 100 - - - 37 48 15 0

9 Infeccin-sepsis 100 - - - 52 41 7 010 Inmunolgico 100 - - - 48 43 9 011 Edad 97 3 - - 28 39 24 912 Tipo de Ciruga 100 - - - 47 35 18 0

Total (%) 99,75 0,25 - - 56,91 32,16 9,42 1,5

Tabla N 3.-Morbimortalidad en los pacientes donantes renales y de ciruga general.

Morbilidad Donante Ciruga DiferenciaRenal General Estadstica

n= 100 n=100

Morbilidad Hemoperitoneo postoperatorio 01 05Quirrgica Sepsis intraabdominal 00 03

Obstruccin Intestinal 00 02Infeccin de Herida operatoria 00 02

Morbilidad Neumopatas Agudas 00 03Asociada Cardiopatas 00 01

Hemorragia digestiva 00 01Infeccin urinaria 00 02

Total (%) 01 19 p< 0,001

Mortalidad 00 04 p< 0,05

reintervencin a las 36 hrs de una nefrectomia dere-cha, por hemoperitoneo debido al sangrado de una ramalumbar. Estos pacientes no presentaron ningn otro tipode complicacin y tuvieron un postoperatorio con ex-

celente recuperacin.


6/9


189

Tabla N 5.-Relacin de la puntuacin promedio del riesgo quirrgico y la evolucin del paciente.

Tipo de Paciente Buena evolucin Complicaciones Mortalidad

n Puntuacin n Puntuacin n Puntuacin

Donantes Renales 99 12,00 1 13,00 0 0n=100

Ciruga General 81 16,14 15 20,66 4 27,75n=100

Tabla N 4.-Anlisis y puntuacin de riesgo quirrgico en relacin a la mortalidadde pacientes de ciruga general.

N Diagnstico y Puntaje del ComplicacinOperacin Riesgo Quirrgico

1 Insuficiencia Renal Crnica Terminal I = (4) 4 - Shock SpticoPielonefrtis II = (4) 8 - Coagulopata de ConsumoNefrectoma Bilateral pre-trasplante III = (2) 6 - Distres respiratorio

IV = (2) 8Total 26

2 Tumor de Klatskin I = (2) 2 - Shock HipovolmicoTrauma heptico II = (5) 10 - HemoperitoneoHepatectoma atpica III = (4) 12 - Coma Heptico

IV = (1) 4 - Disfuncin orgnicaTotal 28

3 Cirrosis Heptica I = (0) 0 - Coma HepticoHemorragia digestiva II = (8) 16 - Hemorragia Masiva altaDesconexin Porto-cigos III = (3) 9 - Shock hipovolmico

IV = (1) 4Total 29

4 Ictericia obstructiva I = (5) 5 - Shock hipovolmicoDesnutricin II = (2) 4 - HemoperitoneoDerivacin bilio-digestiva ms III = (3) 9 - I.R.A.esplenectomia IV = (2) 8 - Disfuncin metablica

Total 26

La puntuacin del riesgo quirrgico de los pacien-tes fallecidos es de 26 hasta 29 y consiste en la suma delos doce riesgos quirrgicos. Como ejemplo, en el pri-mer caso fallecido, tiene dos RQ IV, que sumados dan8, a esto se adicionan los otros riesgos dando una pun-tuacin de 26 de RQ, total (Tabla N 4).

Segn se desprende del anlisis de los datos presen-tados en la Tabla N 5, observamos que el promedio dela puntuacin total de los riesgos quirrgicos esta enrelacin directa a la evolucin, a menor puntuacin,mejor evolucin, e inversamente, a mayor puntuacin,mala evolucin.


7/9


190

DISCUSIN

Segn Collins (1

) el paciente que va a ser operado,tiene posibilidades o riesgos de problemas en la inter-vencin o despus de esta y estn relacionados con fac-tores propios del paciente, anestesia, el acto quirrgicoy el equipo que opera.

Los anestesilogos (3) analizaron los factores de ries-gos de la anestesia, consideran una mortalidad aproxi-mada de 1/10,000 casos promedios, especificando quecuanto menos son los problemas del paciente, menoressern los riesgos anestsicos.

Los estudios preoperatorios de los pacientes DR sonamplios y completos; personas completamente sanasque fueron operados de ciruga mayor una nefrectomaunilateral, completaron un programa de evaluacionespreoperatorias que deberan estar en el rango normalde acuerdo a un protocolo establecido. Teniendo comobase dicho programa nosotros establecimos un proto-colo de doce evaluaciones preoperatorias con una es-cala de gravedad de riesgo de I al IV para cada uno deellos. Los riesgos evaluados fueron: Cardiolgicos,neumolgicos, hepticos, renal, hematolgicos,endocrinolgicos, neuro-psiquitrico, nutricional, infec-cin-sepsis, inmunolgico, edad y tipo de ciruga.

La mayora de estos riesgos fueron evaluados porlos especialistas respectivos, que emitieron su opininy recomendaciones. Como ejemplo el RQcardiovascular, esta basado en la historia clnica, exa-men clnico y ECG. Solicitando un examen adicionalde acuerdo a opinin del especialista. Savino (4), pro-pone estudios cardiovasculares ms amplios, con m-todos invasivos para tener datos ms cercanos a lo real,pero segn nuestro criterio esto se aleja de lo prctico.El aparato respiratorio es evaluado por el Neumlogo,teniendo la directiva de suspender una operacin en casoexista un alto riesgo pulmonar.

Otros riesgos pudieron ser evaluados por el servicio,como el RQ heptico, basado en la clnica, bilirrubinas,transaminasas, fosfatasas, protenas, etc. Es importanteel riesgo heptico sobre todo en aquellas enfermedadescrnicas tipo cirrosis (5). El estado renal y hematolgicopueden ser evaluados igualmente por el servicio, a noser que existan evidencias clnicas y de laboratorio querequieran de una evaluacin del especialista (6,7).

La infeccin y el estado de sepsis es un procesoimportante de evaluar en el paciente que va a ser ope-

rado. Muchas veces este estado no se puede corregirpara mejorar las condiciones preoperatorias y por lo

tanto operamos a un paciente con un alto grado demorbi-mortalidad (8-10). La escala de riesgo la estable-cemos segn el sistema uniforme para definir los tras-tornos asociados con sepsis segn Roger C. Bone (11).

El estado de nutricin lo evaluamos con parmetrossimples; prdida de peso, dosaje de protenas,albminas, hemoglobina, adems de evaluar la enfer-medad del paciente y otros problemas crnicos. En unestudio para evaluar el estado nutricional en pacientesde ciruga general (12) analizan mltiples parmetroscomo el de espesor del pliegue tricipital, transferrinasrica, etc. Encuentran cifras de un 75% de desnutri-

cin, en nuestros casos encontramos un 63% con m-todos ms fciles de utilizar. Se puede afirmar que elpaciente con menor peso de lo normal, tiene mayor ries-go de complicaciones postoperatorias (13). La situacinInmunolgica del paciente, no se debe dejar de eva-luar, preferencialmente aquellos con enfermedad cr-nica, con uso de inmunosupresores o enfermedades deinmunodeficiencia (14).

Los riesgos de la edad fueron evaluados teniendoen cuenta que se considera como pacientes de alto ries-go, aquellos mayores de 80 aos de edad (15,16), a estos

pacientes se les califico de grado IV de riesgo y luegoen forma descendente de 20 aos los otros grupos deriesgo. La ltima evaluacin se consider a la urgenciade la intervencin; las intervenciones urgentes, mayorriesgo, a mayor urgencia, mayor probabilidad de morbi-mortalidad (17).

En referencia a los grupos estudiados, tenemos queen la Tabla N 1, muestra la diferencia en algunos va-lores de laboratorio, mientras que en el primer grupoDR se encuentran en el rango normal, en el segundogrupo CG hay resultados con valores fuera de lo nor-mal, relacionado a que un buen numero de estos pa-

cientes, fueron operados en estado crtico.En la Tabla N 2, observamos que de los doce RQ

de los DR, presentaron un 99,75% de promedio de eva-luacin de riesgo I, solo un 0,25% para riesgo II, quecorrespondi a pacientes mayores de 40 aos. En cam-bio en el grupo de pacientes de CG, 43% presentaronriesgo quirrgico II o ms, coincidiendo un promedioalto de riesgo en este grupo sometido a ciruga mayor.RQ IV presentaron 18 pacientes, de los cuales 9, a pa-cientes mayores de 80 aos, otros 9 pacientes con gra-


8/9


191

do IV correspondieron a riesgo heptico, renal yHematolgico, riesgos importantes y condicionantes de

morbi-mortalidad. Sin embargo en estudios rutinariosde evaluaciones preoperatorias, no son evaluados sis-tema por sistema, sino en forma global, dando prefe-rencia a los riesgos convencionales.

De los resultados de la Tabla N 3, permite obser-var que entre los pacientes DR con un riesgo operatoriode I, en sus doce evaluaciones, presentaron una solacomplicacin dependiente del acto quirrgico, unhemoperitoneo por sangrado de una vena lumbar, locual motiv una reintervencin. Sin embargo se obser-v que estos pacientes presentaron una recuperacinpostoperatoria excelente, 0% de morbilidad asociada.

El grupo de CG present 19 casos de morbilidad, delos cuales 4 de ellos fallecieron; las complicacionesfueron variadas y estuvieron en relacin directa con elrgano o sistema comprometido y de mayor riesgo.Muchos autores recomiendan en lo posible controlarestos riesgos antes de ser operados, sobre todo en pa-cientes con cncer (18,19). Las comparaciones de las dosmuestras dieron diferencias, lo que confirma que amayor RQ mayor numero de complicaciones. Es unhecho evidente que en pacientes sanos sometidos a ci-ruga mayor, no deberan tener complicaciones.

En el anlisis de los casos fallecidos, 4%, observa-ron pacientes con problemas severos de algunos siste-mas y que les correspondieron grado IV, uno de fallarenal y los tres restantes por problemas hepticos seve-ros, complicados con shock sptico, disfuncin org-nica, shock hipovolmico, etc. La indicacin quirrgi-ca de estos pacientes fue correcta, pero no se pudo co-rregir el dficit orgnico por la cronicidad de estos. Porlo mismo la puntuacin de RQ de estos pacientes esalta, mayor de 26.

Si un paciente DR, a quien se le evalu doce riesgos

quirrgicos y cada uno de ellos tiene el grado I, la pun-tuacin total de riesgo seria 12. Igualmente a los pa-cientes fallecidos les sumamos su puntaje de sus RQtal como aparece especificado en la Tabla N 4, la sumada valores de 26 a 29, que corresponden a mas del do-ble de un paciente sano.

Existiendo una tendencia actual de estimar median-te clculos los ndices de riesgo, ya sea por un sistemaespecial (20) o el sistema propuesto por Knaus en 1985(21), conocido y aplicado como el APACHE II, que co-

rresponde a una puntuacin para predecir el pronsticode vida en pacientes crticos. Gagner (22), utiliza este

sistema para predecir el riesgo de complicaciones omortalidad en pacientes que sern operados de cirugaabdominal.

Utilizando estos criterios y teniendo como base quelos pacientes DR, personas sanas con una puntuacinde 12 no presentaron complicaciones y los casos de CG,que presentaron buena evolucin, su suma promediode puntuacin fue de 16. En cambio los casos compli-cados, el ndice promedio de fue de 20 puntos y loscasos que fallecieron presentaron un promedio de 27puntos (Tabla N 5).

Considerando estos resultados y como objetivo deltrabajo, proponemos que los pacientes de alto riesgo ode ciruga mayor abdominal que van a ser operados,deben ser evaluados en el preoperatorio con los doceriesgos quirrgicos propuestos por nosotros y sumar losgrados de riesgo de cada uno de ellos, con el fin detener un ndice predictivo de la evolucinpostoperatoria. Aquellos que su puntaje sean alrededorde 16, deben tener buena evolucin. Los de una pun-tuacin de 20 o ms pueden presentar complicacionespostoperatorias y aquellos con ms de 26 puntos, suriesgo de mortalidad ser alto.

CONCLUSIONES

1.- Los pacientes sanos donantes renales, con riesgoquirrgico I, presentaron muy buena evolucin y sincomplicaciones asociadas.

2.- El grupo de ciruga general, present riesgos qui-rrgicos variados y alto ndice de morbi-mortalidad.

3.- La morbi-mortalidad fue en relacin directa al ries-go quirrgico estudiado, a mayor riesgo quirrgico,mayor morbi-mortalidad.

4.- Los pacientes de alto riesgo o de ciruga mayor ab-

dominal, deben ser evaluados preoperatoriamente enforma completa, con los doce riesgos quirrgicospropuestos.

5.- La puntuacin promedio de los riesgos quirrgicosda un ndice predictivo de resultados de evolucinpostoperatoria: alrededor de 16 se espera una buenaevolucin; un promedio de 20 puntos o ms, com-plicaciones postoperatorias; valores de puntuacinpor encima de 27 puntos o ms, alto riesgo de mor-talidad.


9/9


192

6.- En auditoras mdicas de casos quirrgicos compli-cados, se puede emplear esta escala de riesgos a fin

de determinar el pronstico del paciente.

BIBLIOGRAFA1) Collins V. Anestesiologa. Tercera Ed. Mac Grow- Hill.

Interamericana 1996; 1: 29-64.2) Jewell E, Persson A.Evaluacin preoperatoria del paciente de

alto riesgo. Clin Quir Norte Am 1985; 1: 3-20.3) Miller R.Anestesia. Segunda ED. Editora Doyma. S.A. Espaa

1993; 1: 647-73.4) Savino J, Del Lous A.Valoracin preoperatoria del individuo

con alto riesgo quirrgico. Clin Quir Norte Am 1985; 4: 779-809.5) Carbo J, Garca J y colab. Liver cirrosis and mortality by ab-

dominal surgery. Rev Esp Enfm Dig 1998; 90(2): 105-12.

6) Bland R. Shoemaker W.Parmetros fisiolgicos comunes ensujetos sometidos a ciruga general. Clin Quir Norte Am 1985;4: 811-28.

7) Wolfe B, Moore P.Preparation of the Intensive care patient formayor surgery. World J Surg 1993; 17: 184-91.

8) Shaw J, Koea JB.Metabolic Basis for management of the septicsurgical patient. World J Surg 1993; 17: 154-64.

9) Mc Gill S, Ahmed N, Chistou N.Endothelial Cell: Role ininfecction and inflamation. World J Surg 1998; 22: 171-8.

10) Bohon J.Antibiothic therapy for Abdominal infection. World JSurg 1998; 22: 152-7.

11) Bone R.Patogenesis de la Sepsis. Ann Of Internal Med 1991;115: 457-69.

12) Novoa A, Ferreyra M, Maldonado G.Evaluacin del estadonutricional en pacientes de Ciruga General. Rev Ciruga Diges-tiva 1999; 1: 8-19.

13) Windsor J. Underwigth patients and the risks of mayor surgery.World J Surg 1993; 17: 165-72.

14) Yee J, Chistou N.Perioperative care of the Inmunocompromisedpatient. World J Surg 1993; 17: 207-14.

15) Reiss R, Deutsh A, Nudelmon I. Surgical problems inoctogenarians . World J Surg 1992; 16: 1017-21.

16) Djokovic J.Hedley W. Prediction of ousteoma of surgery andanesthesia in patieiens over 80. JAMA 1979; 242: 2301.

17) Tiret L, and et al.Complications asociated with anesthesia. CanAnesth Soc J 1986; 33: 336-44.

18) Kelly C, Daly MJ.Perioperative care of the oncology patient.

World J Surg 1993; 17: 199-206.19) Ewer M, Ali MK. Surgical treatment of the cancer patient:

preoperative assesment and perioperatic medical menagement.J Surg Oncol 1990; 44: 185-9.

20) Goldman L.Cardiac risks and complications of nondcardiacsurgery. Ann Surg 1983; 198: 789-91.

21) Xnaus WA and et al. APACHE II: A aseverity of diseaseclassification system. Crit Care Med 1985; 13(10): 818-29.

22) Gagner M. Value of preoperative physiologic assesment inoutcome of patiens undergoing mayor surgical procedures. SurgClin Norte Am 1991; 71(6): 1141-50.

propuesta de valoración preoperatoria

Documents