Valoración preoperatoria del paciente con enfermedad pulmonar

crónica.

Jennifer Carolina Ramírez MuñozResidente Primer Año, Anestesiología. Universidad Del Sinú - Cartagena

ANESTESIA – MILLER – SEPTIMA EDICION.

• Incluye a todos los pacientes con:• Fiebre y Síntomas respiratorios:

• Tos productiva• Roncus • Disminución de los sonidos respiratorios

• Cambios en la radiografía de tórax (por ejemplo, atelectasia, consolidación o expansión incompleta)

• Pacientes que desarrollan CPP disminuye la supervivencia a largo plazo.

COMPLICIONES PULMONARES POSOPERATORIAS

Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg 2005;242:326–41.

• La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) es alta y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad y estancias hospitalarias prolongadas.

• Las CPP se pueden predecir en pacientes sometidos a cirugía electiva.

• Identificación de pacientes con factores de riesgo para CPP y el manejo de los FR modificables es esencial.

• Estrategias para prevenir complicaciones en el POP son pocas.

INTRODUCCION

• CAPACIDAD DE PREDECIR CPP: BUENA• Comprensión inadecuada de lo que

exactamente tal evaluación puede predecir

• Ausencia de directrices específicas que describen las pruebas que deben realizarse y en que pacientes

• Indecisión sobre si el cuidado postoperatorio debe incluir enfoques para la reducción de las CPP en todos los pacientes, independientemente de su riesgo potencial.

• INCIDENCIA:Cx no cardiotoracica: 2-19%

Cx cardiotoracica: 8-39%

• Cx no electiva: • Valoración del riesgo pulmonar no es útil.

† Hemoptisis masiva (sin control pese a embolizacion de arteria bronquial o pulmonar)

† Obstrucción grave o enfermedad pulmonar restrictiva

• Tienen un riesgo suficientemente alto de mortalidad postoperatoria que la cirugía debería considerarse.

• Cambios en los volúmenes pulmonares que se producen en respuesta a la disfunción de los músculos de la respiración y otros cambios en la mecánica de la pared torácica.

• Procedimientos quirúrgicos abdominales y torácicas causan grandes reducciones en la CV y más pequeños pero cruciales en la reducción de la CRF

• CRF disminuye• Cx abdominales inferiores en un 10 a 15%,

• 30% después de operaciones abdominales superiores

• 35% después de la resección pulmonar y toracotomía

FISIOLOGIA

VALORACION PREOPERATORIA.

Historia clínica• Tabaquismo• Exposición Ocupacional• Síntomas respiratorios• Capacidad de ejercicio

reducida• Enfermedades pulmonares

preexistentes• Infecciones recientes• Edad• Enfermedad Cardiaca (ICC)• Asma – Epoc – AOS• Tipo de Cx• Complicaciones en otras CX

Examen físico

Paraclínicos

• estertores, sibilancias, roncus, disminución del murmullo vesicular, fase espiratoria prolongada, crepitantes, S3, S4 y edemas

• Ya no están indicadas las pruebas de rutina

CPP

Complicaciones generales Atelectasias Infecciones : Bronquitis – Neumonía Broncoespasmo TEV Exacerbación de enfermedad pulmonar crónica Falla respiratoria AOS ARDS

Complicaciones en Cx Cardiotoracica injuria del nervio Frénico Derrame pleural Fistula Bronco-pleural Arritmias posoperatorias Infección de herida esternal y empiema

COMPLICIONES PULMONARES POSOPERATORIAS

FACTORES DE RIESGO PARA CPPS

FR PREOPERATORIOS EPOC Edad Fumador HTP NYHA clase II OSA Estado nutricional Albumina < 3,5 gr/dl

FR INTRAOPERATORIOS Sitio quirúrgico Anestesia general Uso de pancuronio Duración de la cirugía Cirugía de Emergencia Secreciones en VA

FACTORES DE RIESGO

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Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.

From: Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery: A Guideline from the American College of Physicians

Ann Intern Med. 2006;144(8):575-580. doi:10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00008

American Society of Anesthesiologists Classification

Figure Legend:

• Las PFP deberían ser vistas como herramienta de manejo para optimizar la función pulmonar preoperatoria no como medida de riesgo.

• PFP: generalmente en ptes cx pulmonar (reseccion-supervivencia)

• PFP: ptes cx no pulmonar es menos clara

• No hay limite inferior de FEV1 por el cual se producirá una CPP y pueden existir CPP en FEV1 normal.

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

• Comúnmente ordenadas con independencia de enfermedad pulmonar pre-existente.

• Menor tasa de las CPP en los pacientes que recibieron radiografías preoperatorias del tórax (12,8% vs 16%), pero, curiosamente, los resultados sólo alteró la gestión en el 1 al 4% de los pacientes.

Joo HS, Wong J, Naik VN, et al. The value of screening preoperative chest x-rays: a systematic review. Can J Anaesth 2005; 52:568–567

RX DE TÓRAX

Valorar riesgo preoperatorio

SIMPLE: Tras una inspiración máxima el pte realiza una espiración máxima durante todo el tiempo que necesite.

FORZADA: Tras una inspiración máxima el pte realiza una espiración máxima en el menor tiempo posible

ESPIROMETRIA

ABSOLUTAS RELATIVAS

NeumotóraxÁngor inestableDesprendimiento de retinaAneurisma

TraqueostomiaProblemas bucalesHemiplejia facialNauseas por boquillaEstado mental deteriorado

CONTRAINDICACIONES

• CVF• Volumen que es capaz de expulsar el pte desde la

inspiración máxima hasta la espiración máxima

• FEV1• Volumen que es capaz de expulsar durante el 1° seg

de la espiración forzada.

• FEV1/CVF• Indica la proporción de la CVF que se expulsa

durante el primer segundo en una espiración forzada

• FEF 25-75%• Relación entre el volumen espirado entre el 25 y

75% de la CVF y el tiempo que se tarda en hacerlo

MEDIDAS DE ESPIROMETRIA

PATRON OBSTRUCTIVO:

• Indica una reducción del flujo aéreo y es producido bien por aumento de la resistencia de las vías aéreas (asma, bronquitis), O por la disminución de la retracción elástica del parénquima (enfisema). 

• Reducción del flujo espiratorio máximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relación FEV1/FVC, que será menor del 70%. 

• Los valores espirométricos nos darían: • CVF normal

• FEV1 disminuido

• FEV1/FVC disminuido

PATRON RESTRICTIVO:

• Reducción de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parénquima (fibrosis, ocupación, amputación), del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su inervación.   Sospecharemos restricción cuando en la espirometría aparezca:• FVC disminuida

• FEV1 disminuido

• FEV1/FVC normal

PARAMETRO RESULTADO

FEV1/CVF < 70% N : >70%

CVF N: ≥ 80 % < 80% < 80% N

FEV1 < 80% N o <80% N

PATRON OBSTRUCTIVO

MIXTO RESTRICTIVA

NORMAL

ESPIROMETRIA

Manual of Procedures on Spirometry. Chilean Society of Respiratory Diseases, 2006

PBD: ≥ a 12% y 200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valor BASAL

• The National Veterans Affairs Surgical Risk Study

BUN Y ALBUMINA

ALBUMINA< 3,5 gr/dl

Predictor de mortalidad a 30 días

Incidencia de 22 a 44% de las CPP

ALBUMINA CPP

BUN < 8 mg/dl o >21 mg /dl también se asocio a CPP

PASOS PARA EVALUACION PULMONAR PREOPERATORIA

Cx torácica urgente o emergente

Enfermedad pulmonar muy

severa (vascular, inflamatoria, restrictiva u obstructiva)

Cirugía Inútil.

Proceda a Cirugía

SI SI

NONO

IR PASO 2

PASO 1:

PASO 2:

Cx Electiva de resección

torácica

FEV1> 80% pp ó >2L

Lobectomía

FEV1>1.5 L, DLCO >40% pp

SI NO NO

Proceda a Cirugía

Proceda a Cirugía

Pruebas adicionales

(V/Q) ejercicios, etc.

Pruebas adicionales

(V/Q) ejercicios, etc.

SISI

SI

NO

NO

IR PASO 3

PASO 3:

Proceda a Cirugía

Cx Electiva NO torácica FR para

CPP

Modificación agresiva de los FR

Proceda a Cirugía

NO NO

SI SI

FACTORES DE RIESGO PARA CPPS

FR PREOPERATORIOS EPOC Edad Fumador HTP NYHA clase II OSA Estado nutricional Albumina < 3,5 gr/dl

FR INTRAOPERATORIOS Sitio quirúrgico Anestesia general Uso de pancuronio Duración de la cirugía Cirugía de Emergencia

Dejar de fumar durante > 6 semanas si es fumador actual

B2 agonista de acción corta y corticosteroides para la reactividad bronquial

• Indicaciones: Hipoxemia o necesidad de O2 suplementario sin

etiología conocida.

HCO3 > 33 PaCO2 > 50 en paciente con enfermedad pulmonar que no ha sido evaluada.

Historia de Falla Respiratoria.

Plan de Lobectomia.

Difícil identificación de función pulmonar con signos clínicos

Determinación de prueba a broncodilatador.

Sospecha de HTP

Patología pulmonar no controlada

REMISION A NEUMOLOGIA O PFP

• ASMA• Se sugiere como FR para CPP pero en los últimos estudios

no ha sido confirmado

• IOT: BRONCOESPASMO GRAVE CON HIPOXIA

• Continuar con tto para obtener el mejor flujo pico antes de la Cx.

• Estos pacientes pueden beneficiarse B2 agonistas de acción corta y corticoides sistémicos previos a Cx durante 5 días.

• Sibilancias inducción anestésica: CPP

• Gravedad del asma: Empleo de medicamentos para el asma, visitas al servicio de urgencias o a la consulta en los 30 días previos a la cirugía, influye en los índices de CPP

FR RELACIONADOS CON EL PTE

Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. B. D. Woods and R. N. Sladen* British Journal of Anaesthesia 103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65 (2009)

• El asma bien controlada se caracteriza por no más de dos episodios a la semana con síntomas diurnos y síntomas nocturnos durante no más de dos veces al mes.• prednisona 0,5 a 1 mg/kg por vía oral de 1 a 4 días

antes de la cirugía

• SALBUTAMOL

• Antes de la cirugía electiva, los pacientes deberían estar sin sibilancias, tos o disnea y tener un flujo espiratorio máximo superior al 80% de lo previsto o su mejor flujo personal.

• Cx mayor toracica: Fisioterapia preoperatoria.

•  Paciente ansioso: premedicación adecuada. Salbutamol nebulizado o 2 puff 30 min antes de Cx.

• Evitar medicamentos con liberación de histamina (morfina, la d-tubocurarina, atracurio mivacurium). (En los asmáticos bien controlados, la morfina y atracurio en dosis habituales son de bajo riesgo.)

•  La intubación puede provocar broncoespasmo y debe ser llevado a cabo bajo anestesia adecuada, por lo general con opiáceos. Anestésico local en las cuerdas puede ayudar.

•  Cuando el asma no está bien controlada, técnicas regionales son ideales para la cirugía periférica. La anestesia espinal o del plexo / bloqueos nerviosos en general son seguros.

CONSIDERACIONES ANESTESICA

• Si la anestesia general: agentes anestésicos de acción corta. Analgésicos opioides de acción corta (alfentanilo o fentanilo) son apropiados para los procedimientos con mínimo dolor postoperatorio.

• Los pacientes con asma severa (ingresos en UCI anteriores) sometidos a cirugía abdominal o torácica deben ingresar en UCI para observación postoperatoria.

• Extubar y recuperar en posición sentada, respirando oxígeno.

• Después de la operación los pacientes con asma tienen las mismas necesidades de analgésicos como pacientes normales y no son normalmente un mayor riesgo de depresión respiratoria de los opiáceos. En algunos pacientes los AINE pueden producir broncoespasmo si el paciente es sensible a ellos.

CONSIDERACIONES ANESTESICA

DIS

NE

AFR RELACIONADOS CON EL PTE

• EPOC• FR conocido para CPP tanto para Cx torácica

como no torácica.

SEVERIDAD

LIMITACION DEL FLUJO

- Cx Torácica

• No hay un grado de gravedad que prohíba la cirugía.

• RIESGO/BENEFICIO: CURSO DE ENFERMEDAD

FR RELACIONADOS CON EL PTE

Riesgo

• Espirometria preoperatoria: • Evaluar la gravedad de la enfermedad y la adecuación del

tratamiento broncodilatador, pero sólo en pacientes en los que es difícil determinar esto a partir de los antecedentes y la exploración física.

• Espirometría generalmente no añade ninguna información más allá de la obtenida por una anamnesis y exploración física.

• Riesgo de Complicaciones extrapulmonares:• Arritmias, infecciones en herida

• ATB preoperatorios no disminuyen las CPP• Solo en ptes con Inf. Respiratorias bajas.

• Los anticolinérgicos inhalados de acción prolongada, los agonistas b de acción prolongada y corticoides inhalados pueden cada uno mejorar la función pulmonar de los pacientes sintomáticos

• FUMADORES• Historia de tabaquismo aumenta riesgo para CPP

y aumenta mas en fumadores actuales.

• Se recomienda espirometria si el consumo es superior a 20 paquetes/año en pacientes mayores de 40 años

• > 60 PAQUETES/AÑO : 2X RIESGO DE CPP Y 3X RIESGO DE NEUMONIA

FR RELACIONADOS CON EL PTE

Paquetes/año =( número de cigarrillos al día x años de fumador) /20 cigarrillos que contiene cada paquete

FR mas importante para desarrollo de EPOC y de muerte por

enfermedad pulmonar.

• EDAD• >65 años : Cx torácica y no torácica

• HIPERTENSION PULMONAR • SISTOLICA VENTRICULAR

DERECHA > 35 mm Hg

• NYHA >II

• Historia de TEP

• AOS

FR RELACIONADOS CON EL PTE

ICC , Isquemia, arritmias, ACV, insuficiencia respiratoria (la morbilidad más frecuente),

disfunción hepática, disfunción renal, o la

necesidad de inotrópico postoperatorio o soporte

vasopresor

HTP + test de caminata (6 min) : mayor mortalidad que los que si pueden

ECOCARDIOGRAMA: derrame pericárdico o HAD: POBRE PRONOSTICO POP

• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO• Todos los pacientes sometidos a Cx deben ser valorados

clínicamente para AOS

• Prevalencia AOS: MUJERES 9% - HOMBRE 24%

• AOS: > morbimortalidad POP – CPP

• TEMPRANA VPP

• Circunferencia del cuello grande (>43 cm en hombres,>40 cm en mujeres o >60 cm en cualquiera)

• DX: Polisomnografía

• La ventilación con mascarilla, la laringoscopia directa, la intubación Endotraqueal e incluso la visualización de fibra óptica de la vía aérea es más difícil en los pacientes con AOS que en los pacientes sanos

FR RELACIONADOS CON EL PTE

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=F4CEAUkrhr9dFM&tbnid=nWVYeKqcpkjIyM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.todobrackets.com/ronquido-y-apnea-obstructiva-del-sueno/&ei=TX1zUZOUIIS88wTE2IDYAQ&bvm=bv.45512109,d.eWU&psig=AFQjCNFPLtiWt1aQOFWe5qYrpcP-sCoi1g&ust=1366609592654594

• CA Pulmón: • Tipo y extensión

• Reserva cardiopulmonar

• Mayor mortalidad:• Enfermedad cardiaca

• Edad

• Duración de Cx.

• Extensión del tumor.

PREOPERATORIO EN PTE PARA CX TORACICA

Estimar probabilidad máxima de

Supervivencia

PACIENTE PROGRAMADO PARA CX DE RESECCION PULMONAR DEBE SER

VALORADO POR NEUMOLOGO

• Deben realizarse desde el preoperatorio y continuar en el peri y POP

• SUSPENDER CIGARRILLO: >6 semanas.

• CORTICOIDES Y BRONCODILATADORES: • B2 AGONISTAS de acción corta y corticoides x 5 días

• BRONCOESPASMO : IOT hiperreactividad bronquial• Salbutamol - metilprednisona

REDUCCION DE RIESGO PARA CPP

Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction arkedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology 2004; 100:1052–1057

• ANESTESIA Y ANALGESIA• Disminución del tono de los músculos respiratorios – cierre

VR – atelectasia.

• Ketamina: único anestésico que no causa atelectasias.

• AG: mayor CPP (depresión respiratoria posoperatoria) que con anestesia Regional ( espinal – epidural)

• Pancurio: Bloqueo NM residual POP (neumonía)

• AI: rápidamente eliminados. • Disminuyen respuesta vasoconstriccion hipoxica : shunt

• Analgesia adecuada: menor incidencia de Atelectasia. • Analgesia controlada por pte vs por enfermera. • Opioides : Depresion Respiratoria.

REDUCCION DE RIESGO PARA CPP

• Mantener adecuados volúmenes pulmonares

• Tos efectiva

• Ejercicios de respiración profunda

• Incentivo respiratorio

• Terapia respiratoria

MANEJO EN POP

NEJM : PREOPERATIVE PULMONARY EVALUATION – Review Article

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