FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES CARDIACAS Y PULMONARES

Factores de riesgo

Relacionados con el paciente (pre-qx). Relacionados al procedimiento (qx). Factores post-operatorios.

Factores relacionados con el paciente (pre-qx).Fumador.Estado general de salud.Edad.Obesidad.Neumopatias Crónicas: asma, EPOC,

neumopatias restrictivas.

EDAD

ES CONTROVERSIAL.La edad avanzada per se no es razón para aplazar

la cirugía. En el estudio de pacientes mayores de 80 años, la

tasa global de mortalidad a 30 días fue del 6,2%.No predice complicaciones aun en EPOC severa. El riesgo esta más asociado a comorbilidades que

a la edad cronológica.

OBESIDAD

IMC mayor de 27kg/m2.Causa reducción volumen pulmonar,

hipoxia relativa, desajuste ventilación-perfusión, las que se acentúan después de la cirugía.

Se asocia con HTP, cor-pulmonale, sindrome pickwikian

ESTADO GENERAL DE SALUD

Clasificación ASA y el índice de riesgo cardiaco de goldman

Capacidad con el ejercicio. La incapacidad de aumentar la

frecuencia cardíaca con el ejercicio simple predijo una tasa de complicación pulmonar de 79%.

FUMADO

1er factor determinado en 1944. Incrementa el riesgo aun sin adolecer

Neumopatías crónicas. Los pacientes que fuman tienen un riesgo 2

veces mayor de complicaciones postoperatorias, incluso en la ausencia del EPOC.

FUMADO

El riesgo es aumentado en los que fuman en los últimos 2 meses.

El riesgo disminuye solo al cesar 8 semanas antes de la cirugía.

Pacientes que dejan de fumar durante más de 6 meses tienen un riesgo similar a los que no fuman, aunque el riesgo de neumonía postoperatoria parece seguir siendo elevados hasta 1 año después de dejar de fumar

EPOC

Uno de los más importantes factores de riesgo postoperatorio pulmonar.

Pacientes con EPOC grave (FEV1 menor 40% predicho) son 6 veces más probabilidades de tener una complicación postoperatoria importante.

FEV1 menor 60% resultó ser un predictor independiente de mayor mortalidad en pacientes sometidos a procedimientos de derivación de arteria coronaria del injerto.

EPOC

A pesar del aumento en el riesgo, un nivel prohibitivo de la función pulmonar para una contraindicación absoluta no es aparente.

Una evaluación cuidadosa preoperatoria de los pacientes con EPOC debe incluir la identificación de pacientes de alto riesgo y el tratamiento agresivo.

ASMA

Aumenta riesgo de broncoespasmo, hipoxemia, hipercapnia, tos inadecuada, atelectasias, infección pulmonar postcírugia.

Asma controlada se define como la ausencia de síntomas y FEV 1 mayor del 80% del predicho del mejor personal.

HTP

Pacientes con hipertensión pulmonar experimentan una mayor mortalidad y morbilidad después de la cirugía no cardíaca que otros grupos de alto riesgo.

Aumenta el riesgo postoperatorio de ICC, falla hepática y renal, eventos isquémicos, arritmias, strokes.

ENFERMEDAD INTERSTICIAL

Paciente con fibrosis pulmonar tiene alto porcentaje de morbi-mortalidad posterior a resección de cáncer de pulmón.

Disnea grado 3 o 4 al reposo, PaCo2/PaO2 mayor 0.72 y DLCO baja o FEV1 o FVC menor 60%, no son candidatos a cirugía.

INMUNOSUPRESION

Uso crónico de esteroide se asocia con aumento de neumonía posoperatoria.

Uso diario de alcohol dentro de las 2 semanas de cirugía.

Diabéticos con insulina se asocia con un aumento de falla respiratoria postoperatoria.

Factores relacionados al procedimiento (Qx).

Sitio de la cirugía. Duración de la cirugía. Tipo de anestesia. Tipo de bloqueante

neuromuscular. Tipo de incision qx. Cirugía de URGENCIA.

SITIO DE LA CIRUGIA

La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias es inversamente proporcional a la distancia de la incisión quirúrgica del diafragma.

Las tasas de complicaciones de la cirugía abdominal superior es del 17% al 76%. Para una cirugía abdominal, la tasa es de 0,5%.

Para la cirugía torácica, es del 19-59%. reparación de aneurisma aórtico abdominal se asocia con mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

DURACION DE LA CIRUGIA

Pacientes sometidos a procedimientos que duran más de 3-4 horas tienen una tasa de mayor incidencia de complicaciones pulmonares del 40%.

En comparación con aquellos sometidos a cirugías de corta duración (2 horas) con 8%.

TIPO DE ANESTESIA

Anestesia Epidural o Espinal tienen menor riesgo que la anestesia general.

La anestesia regional tiene aun menor riesgo que la espinal y general.

Anestesia espinal o epidural, puede estar asociada con un menor riesgo de neumonía en el postoperatorio, la enfermedad tromboembólica venosa, infarto de miocardio, insuficiencia renal y depresión respiratoria.

TIPO DE ANESTESIA

Larga actividad (pancuronium) = aumentan el riesgo.

Deben evitarse si existen otros factores de riesgo.

Corta actividad (atracurium o vecuronium) = disminuyen riesgo.

CIRUGIAS MINI-INVASIVAS

Cirugía laparoscopica abdominal tiene pocas complicaciones pulmonares y menor estancia en el hospital.

Este procedimiento tiene: disminución del 23% CVF y 16% del FEV 1. Pacientes con EPOC severa pueden tolerarla.

FACTORES POSTOPERATORIOS

Inmovilización. CRF disminuye 500-1000 ml. > Atelectasias. TVP > TEP Inadecuado control del dolor. Disminuye la tos y la respiración

profunda

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR La importancia de estas escalas radica en que las complicaciones

cardiovasculares son muy frecuentes en cl postoperatorio y conllevan mayor mortalidad.

Una de las escalas más ampliamente utilizada es la del “Indice de riesgo cardiaco” de Goldman.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

IAM

Perioperatorio en población gnal es menor del 0.2%. Px con IAM previo es del 6%. Revascularización coronaria, el riesgo vuelve a descender pasado 1

mes del procedimiento. Mortalidad en px con IAM perioperatorio es del 40-70%. La cirugía electiva retrasarse 6 meses tras un IAM. Cirugía semiurgente debe evaluarse la capacidad funcional.

ICC

La mortalidad aumenta marcadamente en presencia de 3er y 4to ruidos cardíacos, distensión yugular o cuando hay edema pulmonar.

HTA. Aproximadamente el 30% de los ancianos. TD mayor de 110mmHg sólo se harán cirugías de urgencias.

Px que permanecen hipertensos antes de la inducción tienen mayor incidencia de HTA e isquemia miocárdica.

La angina de pecho es una contraindicación para cirugía no cardiaca

ARRITMIAS

El 88% de los ancianos sanos presentan latidos ectópicos supraventriculares y un 80% ventriculares.

Las extrasístoles ventriculares aisladas no se asocian con mal pronóstico.

ENFERMEDAD VALVULAR CARDIACA La EA importante factor de riesgo. Sí es severa complicación del 80% de casos. La IA y la EM e IM se relacionan con pequeños incrementos del riesgo

en ausencia de disfx ventricular. Todas las lesiones se relacionan con ICC postoperatoria. Debe considerarse terapia anticoagulante con enfermedad de válvula

mitral.

Evaluacion pulmonar preoperatoria

La frecuencia de complicaciones pulmonares varia del 2 al 70%.

Objetivos Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias. Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo. Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo beneficio) de la intervención

quirúrgica. Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base.

EVALUACION INICIAL.

Historia clínica.

Exploración física

Radiografia de tórax.

GSA.

EVALUACION PULMONAR.

Todos los pacientes que seran sometidos a toracotomia deben ser estudiados con ESPIROMETRIA de forma preoperatoria.

Permite prever el riesgo de complicaciones perioperatorias y además realizar una adecuada estimación de la función pulmonar postoperatoria.

EXAMENES

Hemoglobina, hematocrito y recuento leucocitario: todo px mayor 60 años.

Controversia de valor de Hb. Para suspender cirugía programada. Bioquímica y análisis de orina: la alteraciones de la función renal y

hepática pueden variar la conducta anestésica.

EXAMENES

Rx de Tórax: importante conocer desviación de la tráquea, masas mediastínicas, nódulos pulmonares, neumonía, atelectasias, dextrocardia, cardiomegalia, fracturas.

Alteraciones raras en px asintomático menor de 74 años, pero si realizar todo px mayor de 65 años tenga o no antecedentes de patología respiratoria previa.

GSA. Se observa disminución de la PO2 en el postoperatorio ESPIROMETRIA. Son raramente necesarias, pero puede ser útil en px

que se beneficiará con tx broncodilatador.

BIBLIOGRAFIA

Perioperative pulmonary management, Update Mar 11, 2009 CHEST Recent advances in chest medicine, november, 2007 Valoración preanestésica y premedicación, Santé y L.A. del Río